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Traducido por Cesáreo Fernández. Revisado por Gillian N. Robertson.
La Iniciativa Escolar/Comunitaria para Reducir el Riesgo para el Embarazo en Adolescentes en Tres Comunidades de Kansas.1
Antecedentes y Contenido
La Iniciativa de Replicación Escolar/Comunitaria para la Reducción de Riesgo Sexual era un modelo para la prevención del embarazo en adolescentes desarrollado en Carolina del Sur 2 y replicado en varias comunidades de Kansas 3. Este ejemplo describe la evaluación de las Iniciativas Escolares/Comunitarias implementadas en la replicación, su efectividad, y usos de los hallazgos para la mejora.
La Iniciativa de Replicación Escolar/Comunitaria para la Reducción de Riesgo Sexual es un abordaje amplio para reducir el embarazo en adolescentes mediante la implementación de una intervención multi-componente a través de los sistemas comunitarios y escolares. Sus metas incluían no solamente reducir el embarazo en adolescentes, sino también retrasar el inicio y reducir la prevalencia de actividad sexual entre adolescentes. Las metas de la iniciativa amplia incluían mejorar el acceso a servicios sanitarios para adolescentes, aumentar la función de los colegios en la mejora de la salud en adolescentes, y formar uniones comunitarias para promover la salud en adolescentes.
1. Identificar interesados:
Los interesados en el proceso incluían los jóvenes de las comunidades implicadas, padres, organizaciones escolares y sanitarias locales, y residentes y contribuyentes de la comunidad. La Fundación para la Salud de Kansas proporciona ayudas económicas para apoyar el esfuerzo. Las Iniciativas Escolares/Comunitarias fueron financiadas en los distritos de Geary, Franklin, y en barrios seleccionados de Wichita, Kansas. El Grupo de Trabajo de la Universidad de Kansas para la Promoción de la Salud y el Desarrollo Comunitario proporcionó asistencia técnica de apoyo a la evaluación.
2. Describir la Iniciativa del Programa:
La Iniciativa Escolar/Comunitaria fue creada para reducir el embarazo en adolescentes en comunidades de Kansas. El embarazo en adolescentes tiene resultados negativos para la madre adolescente, sus hijos, y puede resultar en costes económicos y sociales considerables para la comunidad más amplia. Como el embarazo en adolescentes es un asunto complejo, es improbable que cualquier intervención individual (ej., educación sexual) sea suficiente para afectar a los indicadores de nivel comunitario. Un modelo para la reducción de riesgos de embarazo en adolescentes había sido implementado previamente en dos comunidades rurales de Carolina del Sur. La intervención de múltiples componentes demostró ser efectiva en disminuir la tasa de embarazos estimada en esas comunidades. La iniciativa de replicación, iniciada en 1994, fue un intento de repetir este éxito en tres comunidades de Kansas. El Distrito de Geary, una comunidad militar que tenía la tasa más alta de embarazos en adolescentes de Kansas, una tasa estimada de embarazos entre mujeres de 15-19 años de edad de 159,7 por 1000 en 5-años. La agencia líder del programa fue el distrito escolar de la zona. El Distrito de Franklin, una comunidad rural, tenía una tasa estimada de embarazos a lo largo de 5 años del 80,5 por 1000 entre mujeres de 15-19 años de edad. La agencia líder en su programa fue una oficina satélite de un centro regional de prevención del alcohol y drogas. Los barrios pobres en el Noreste de Wichita servidos en este proyecto tenían tasas de nacimientos (nacimientos y muertes de neonatos) de 141,9 por 1000 para mujeres entre 15-19 años de edad. (Las tasas de embarazos estimadas no estaban disponibles debido a falta de datos sobre el aborto en el área objetivo.) La agencia líder en el barrio de Wichita fue una organización comunitaria de base basada en y para miembros de la comunidad Afro-Americana. Los objetivos generales de la iniciativa incluyeron: a) reducir el embarazo en adolescentes, b) retrasar la edad de la primera relación sexual completa, y c) aumentar el uso de anticonceptivos entre adolescentes sexualmente activas. Los componentes de la intervención elegidos para alcanzar esas metas fueron a) aumentar la educación sexual para padres y profesores; b) proporcionar educación sexual amplia y adecuada a la edad desde el jardín de infancia hasta el doceavo grado (K-12); c) aumentar el acceso a servicios de salud; d) colaborar con administradores de colegios para promover la comunicación acerca de decisiones y valorar los conocimientos, actitudes y conductas de los estudiantes sobre salud escolar; e) incrementar la conciencia e implicación de la comunidad global en la iniciativa de prevención a través de los medios de comunicación y otros medios; f) proporcionar formación para crear apoyo de iguales y programas de educación; g) proporcionar actividades alternativas para jóvenes; y h) promover la implicación de la comunidad religiosa. La Fundación para la Salud de Kansas proporcionó aproximadamente 400000$ durante cuatro años para las tres comunidades para reducir los riesgos asociados con el embarazo en adolescentes. Además, ellos financiaron equipos de investigación y evaluación en la Universidad de Kansas y la Universidad de Carolina del Sur para apoyar y evaluar la iniciativa. Los objetivos amplios y actividades elegidas para alcanzarlos están basados en un modelo lógico que formula la hipótesis de que existe una relación entre el cambio ambiental (la implementación de los componentes y el cambio en la comunidad/sistemas) y resultados más lejanos (la tasa estimada de embarazos). Específicamente, se asume que los cambios ambientales y las intervenciones, tales como una educación sexual aumentada y el aumento de las horas de clínica para aumentar el acceso afectarán a un cambio conductual amplio (ej., abstinencia, sexo seguro) y a los resultados a nivel poblacional (ej., tasa de embarazos extinguida).
3. Enfoque del Diseño de Evaluación:
El enfoque de la evaluación actual es determinar si las Iniciativas Escolares/Comunitarias implementadas en las tres comunidades fueron efectivas en lograr los objetivos amplios que la iniciativa estableció alcanzar tras un periodo de cuatro años (1994-1997). Con el fin de valorar esto, se recogió información sobre los servicios suministrados y nuevos programas, prácticas y/o políticas establecidas para reducir el riesgo o aumentar la protección. Además, se recogió información de encuestas sobre conocimientos, actitudes, y conductas sexuales entre adolescentes. Las tasas de embarazos estimadas fueron obtenidas del departamento de salud del estado. Los hallazgos en cada una de las tres comunidades fueron comparados con distritos postales o distritos con tasas de embarazos estimadas o tasas de nacimientos en mujeres adolescentes entre 14-17 años similares. Se identificaron dos áreas objetivo o distritos de barrio en el Noreste de Wichita. Se compararon las tasas previas a la intervención con aquellas durante la intervención. Los resultados de la evaluación fueron revelados a la comunidad, las agencias que aportaron fondos, y utilizados por los equipos de investigación y evaluación al examinar ¿cómo se adaptó el modelo original de reducción del riesgo de acuerdo a las comunidades? Las necesidades y preferencias afectaron a la replicación y efectividad. La evaluación utilizó un diseño de comparación de grupos pretest - postest para valorar el impacto global de los componentes del programa/cambios puestos en práctica sobre los objetivos más amplios en las tres comunidades.
4. Obtener Evidencia Creíble:
Se utilizó un diseño de estudio de caso múltiple para examinar los efectos sobre medidas de proceso y resultados intermedios. Las medidas de proceso (y métodos relacionados) incluyeron la importancia de las metas según tasadas por los electores (identificadas mediante encuestas), la satisfacción de los miembros con el funcionamiento del proyecto (encuesta), y medidas de implementación del proyecto (documentación del número/tasa de acciones comunitarias, cobertura de los medios de comunicación, servicios suministrados, educación sexual y de salud, recursos generados) determinados a través de un sistema de monitorización/feedback y entrevistas semiestructuradas. Los entrevistados incluyeron miembros de la comunidad que habían participado en actividades del proyecto, o sirvieron en comités o juntas directivas, y aquellos a los cuales el personal quiso informar o tuvieron una historia de haber apoyado. Las medidas de resultados intermedios incluyeron la tasa de cambios comunitarios (el inicio de nuevos o modificados programas, políticas, o prácticas consistentes con la misión que fueron facilitados por el proyecto; monitorizados mensualmente). Ellos también incluyeron la importancia de los cambios según fueron valorados por los electores (encuesta), y eventos críticos identificados como importantes para el desarrollo de la iniciativa (relacionados mediante entrevistas semiestructuradas). Las medida de resultados más lejanos incluidas informaron cambios comportamentales en actividad sexual, uso de condones, y edad del primer coito, y tasas estimadas de embarazos o nacimientos (encuestas comportamentales) para mujeres de edades entre 14-17 años. Los datos sobre el cambio comportamental fueron recogidos mediante la Encuesta de Conductas de Riesgo en Jóvenes y la Evaluación Curricular de Adolescentes en los Distritos de Geary y Franklin. Los lugares de Wichita rehusaron participar en la encuesta, de modo que no hubo datos disponibles para el cambio comportamental en aquellos barrios. Las tasas estimadas de embarazos y nacimientos fueron obtenidas de archivos de registro disponibles en el departamento de salud del estado. Estas medidas fueron consideradas como evidencia creíble para evaluar la iniciativa comunitaria amplia.
5. Justificar las Conclusiones
En general, los hallazgos de la replicación del modelo escolar y comunitario en Kansas fueron alentadores. Aunque la mayoría de los valores no fueron estadísticamente significativos, se detectaron pequeñas disminuciones en las tasas estimadas de embarazos y nacimientos. Hubo cambios en la conducta autoinformada en adolescentes, y las tasas de cambios en la comunidad y sistemas en todas las comunidades fueron fuertes a lo largo de la intervención. La falta de significación estadística en el nivel de cambio no es inesperada tras este corto periodo de tiempo de intervención. Es alentador que se vio cambio en la dirección esperada para la mayoría de las medidas de resultados en muchas de las comunidades. Aquellos cambios que fueron estadísticamente significativos incluyeron la proporción de alumnos de noveno y décimo grado informando que habían tenido sexo alguna vez en el Distrito de Geary, con un descenso desde el 51% hasta el 38% entre mujeres y un descenso desde el 63% hasta el 43% en varones. En el Distrito de Franklin, más alumnos varones de onceavo y doceavo grados informaron de utilizar condón en 1996 (55%) de lo que habían hecho esto en 1994 (39%). Entre las medida de resultados más lejanos, las tasas de embarazos estimadas disminuyeron tanto en los Distritos de Geary como de Franklin y las tasas de nacimientos disminuyeron en uno de los lugares de Wichita, mientras los lugares de comparación fueron mixtos. En comparación, a nivel del estado, las tasas estimadas de embarazos crecieron en Kansas entre el periodo previo a la intervención y la intervención. Las medidas de proceso indicaron que diferentes comunidades encontraron diferentes metas como más importantes, con tasas de respuesta para las encuestas variando entre el 25% y el 50%. Las encuestas de satisfacción fueron distribuidas desde año y medio hasta los tres años posteriores al inicio de los proyectos de intervención, con tasas de respuesta que variaron entre el 35% hasta el 58%. No está claro si aquellos que eligieron no responder sintieron de modo significativamente diferente que aquellos que lo hicieron o simplemente si los métodos de la encuesta (ej., la longitud de la encuesta) pueden haber influido las tasas de respuesta. Además, las encuestas fueron enviadas a miembros de la comunidad identificados como activos en la iniciativa en oposición a miembros de la comunidad aleatorios, lo cual puede haber influido en las valoraciones. En general, la satisfacción comunitaria con el funcionamiento del proyecto fue alta, y los cambios facilitados por cada proyecto fueron considerados importantes. Globalmente, los proyectos fueron bien recibidos en sus respectivas comunidades aunque se encontró oposición relativa a la naturaleza controvertida de algunas estrategias (ej., acceso aumentado a anticonceptivos para personas jóvenes y proporcionar educación sexual amplia).
6. Asegurar el Uso y Compartir las Lecciones Aprendidas:
La actual evaluación amplia fue diseñada para apoyar y evaluar el proceso, resultados intermedios, y resultados más lejanos de tres proyectos multicomponentes basados en la comunidad. La evaluación continuada fue utilizada en múltiples fases de la intervención. Fue utilizada en fases tempranas para establecer la dirección futura del proyecto, identificar fuerzas y desafíos al funcionamiento del proyecto, y rastrear el progreso del esfuerzo de replicación desplegado. Más tarde, los datos de la evaluación del cambio en la comunidad y sistemas condujeron la dirección de nuevos esfuerzos, especialmente hacia áreas que habían sido abandonadas por esfuerzos anteriores. Finalmente, la evaluación proporcionó feedback acerca de si la iniciativa había sido efectiva y si había replicado el éxito experimentado en Carolina del Sur, a pesar de cambios significativos hechos para acomodar las diferencias en comunidades. La evaluación fue diseñada para rastrear iniciativas multicomponentes complejas en respuesta a contextos y asuntos locales y que podrían responder a las necesidades tanto de la iniciativa y de los interesados. Las cuestiones de evaluación fueron creadas específicamente para dirigirse al interés de los miembros de la comunidad, el liderazgo de la iniciativa, y los que financiaron. La evaluación comenzó pronto en el proceso para ser útil en la comprensión y mejora del esfuerzo a medida que se desplegó y cambió. Los datos de la evaluación fueron utilizados para sostener las iniciativas, ayudándolas a conseguir recursos adicionales para continuar sus esfuerzos. Finalmente, la evaluación fue parte de un sistema de apoyo más grande diseñado para construir capacidad local para reducir los riesgos para el embarazo en adolescentes en esa comunidad. Como un resultado de los cambios prometedores en medidas de resultados intermedios y más lejanos evidenciados en los hallazgos, la Fundación para la Salud de Kansas subvencionó una segunda generación de Iniciativas Escolares/Comunitarias en las tres comunidades de Kansas.
Fuentes/Referencias:
- Paine-Andrews, A., Harris, K.J., Fisher, J.L., Lewis, R.K., Williams, E.L., Fawcett, S.B., & Vincent, M.L. Effects of a replication of a multicomponent model for preventing adolescent pregnancy in three Kansas communities. Family Planning Perspectives. 1999; 31(4): 182-189.
- Vincent, M.L., Clearie, A., & Schluchter, M. Reducing adolescent pregnancy through school and community-based education. Journal of the American Medical Association. 1987; 257(24): 3382-3386.
- Paine-Andrews, A., Vincent, M.L., Fawcett, S.B., Campuzano, M.K., Harris, K.J., Lewis, R.K., Williams, E.L., & Fisher, J.L. Replicating a community initiative for preventing adolescent pregnancy: From South Carolina to Kansas. Family and Community Health. 1996; 19(1): 14-30.
