Organización Comunitaria X y Y

Calle Central # 10
Ciudad X

Consentimiento para la publicación de información

Yo, por este medio  otorgo permiso para que (Nombre de la organización o individuo que puede publicar la información) le ceda a (Nombre de la persona responsable), de la Organización Comunitaria X y Y de la Ciudad X, cualquier información recopilada sobre mí durante mi inscripción o trabajo con (Nombre de la organización o individuo que puede publicar la información) _______________desde (fecha) ______hasta (fecha) _______.  También otorgo permiso para que (Nombre de la organización o individuo que puede publicar la información) discuta con la parte responsable nombrada más arriba cualquier información que fuese beneficiosa para  que  la Organización Comunitaria X y Y provea servicios para mí.

Alternativamente, Yo otorgo permiso solamente para la publicación del material indicado con un círculo más abajo.

Registros escritos    Notas    Notas de grabaciones    Resultados de exámenes   Discusiones Verbales

Otros (por favor especifique)__________________________

Yo entiendo que la Organización Comunitaria X y Y y sus empleados no pueden compartir esta información con cualquier otra organización o individuo sin mi permiso.

Nombre (en letra de imprenta)  ___________________________________________________

Firma __________________________________________ Fecha _________

Para uso exclusivo de  la Organización Comunitaria X y Y

Nombre (en letra de imprenta) ___________________________________________________

Firma __________________________________________ Fecha _________

Organización Comunitaria X y Y

Calle Central # 10
Ciudad X

Forma de consentimiento informado  

Yo entiendo que al estar de acuerdo en formar parte de los programas de la Organización Comunitaria X y Y, también entiendo y concuerdo con lo siguiente:

1. Toda información, conversaciones, registros, resultados de exámenes y cualquier otro material relacionado a mi participación en los programas de la Organización Comunitaria X y Y, serán mantenidos estrictamente confidenciales y no serán cedidos a ninguna otra organización o individuo sin mi permiso EXCEPTO:

a. Si contiene evidencia real o potencial de maltrato infantil o negligencia;

b. Si contiene evidencia de daño potencial para mí u otros;

c. Si es requerido como evidencia en un caso judicial.  

2. Si yo siento que he sido injusta o ilegalmente tratado o privado de los servicios de la Organización Comunitaria X y Y, yo puedo recurrir al procedimiento de quejas de la organización e informarle al director que deseo presentar una queja. He recibido una copia del procedimiento de quejas de la Organización Comunitaria X y Y, y éste, me será nuevamente en el momento que yo solicite presentar una queja. Puedo buscar ayuda de alguien a quien yo escoja para llenar las formas correspondientes y puedo estar acompañado(a) en cualquiera de las reuniones sobre el procedimiento de quejas por alguien de mi elección  y quien podrá hablar o negociar a mi favor si yo así lo designara.

3. No me presentaré a ninguna reunión, clase, viaje de campo u otra actividad de la Organización Comunitaria X y Y bajo los influjos del alcohol o cualquier otra substancia controlada.  

4. No fumaré durante las reuniones, clases, viajes de campo u otra actividad de la Organización Comunitaria X y Y.  

5. Estoy de acuerdo en informar a la Organización Comunitaria X y Y sobre cualquier cambio de dirección durante los cinco años después de haberme retirado del programa y en ser contactado una vez al año por ese mismo periodo de tiempo y con propósitos de seguimiento.  

Nombre (en letra de imprenta) ___________________________________________________

Firma __________________________________________ Fecha _________  

Para uso de Organización Comunitaria X y Y

Nombre (en letra de imprenta) ___________________________________________________

Firma __________________________________________ Fecha _________  

Formulario de divulgación de un conflicto de interés para el Consorcio CUIDADO

El Consorcio CUIDADO del SIDA Ryan White, tiene miembros que están profesional o personalmente afiliados con organizaciones que han recibido, o que pueden solicitar fondos autorizados bajo el Titulo I y/o Titulo II del Acta CUIDADO de Ryan White.  Debido a los potenciales conflictos de intereses, este formulario de divulgación ha sido adoptado por el Consorcio y debe ser completado por todos los miembros actuales y aspirantes a la membresía del Consorcio.  

A través de mi firma abajo, yo certifico que:  

(1) He recibido, leído y entendido y que me atendré a las Secciones 3.1 hasta la Sección 3.4 del reglamento del consorcio; y    

(2) Estoy sirviendo (o he servido dentro de los pasados doce meses) en función de empleado, consultor, funcionario, miembro de la junta directiva o consejero a la siguiente organización(es) que recibe, ha recibido o planea solicitar fondos bajo el Título I o Título II del Acta CUIDADO de Ryan White de 1990.   _______________________________________________________________________

Nombre del miembro del consorcio  

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Organización  

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Titulo del puesto  

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 Período de afiliación          

(3) Un miembro de mi familia está sirviendo (o ha servido dentro de los pasados doce meses) en función de empleado, consultor, funcionario, miembro de la junta directiva o consejero a la siguiente organización(es) que recibe o planea buscar fondos bajo el Título I o Título II del Acta CUIDADO de Ryan White.  

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Nombre del familiar  

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Relación  

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Organización  

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Titulo del puesto  

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Periodo de afiliación  

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Nombre familiar  

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Relación  

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Organización  

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Titulo del puesto  

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Periodo de afiliación  

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(Anexe páginas adicionales si es necesario)  

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Miembro del consorcio (escriba su nombre en letra de imprenta)  

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Firma  

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Fecha