الأداة رقم 1: الفئات المحتملة للأسئلة في هموم المسوح
يمكنكم استخدام الفئات التالية لمساعدتكم على إجراء عصف ذهني حول أسئلة محتملة للاستطلاع :
- الأيدز والأمراض المنقولة جنسيّاً
- الإدمان على المخدّرات والكحول
- السرطان
- أمراض القلب
- الوقاية من الإصابات المنزليّة والأمان خلال فترات الترفيه
- الوقاية من إصابات العربات
- الوقاية من الإصابات والسلامة العامة
- صحة الأم والطفل
- التدخين واستخدام التبغ
- الحَمل المبكر وحمل الأمهات المراهقات
- مسائل صحيّة أساسية
- العنف المنزلي
الأداة رقم 2: الاختيارات المحتملة لقسم المعلومات الديموغرافيّة في استطلاع الهموم
1.
ما هي المنطقة (البلدة / المدينة) التي تقيم فيها؟
2.
الجندر (النوع الاجتماعي أو الجنس)؟
ذكر (___) 1
إنثى (___) 2
3.
من أي أصول عرقية أو قومية أو ثقافية أنت؟
- لاجئ (فلسطيني أو عراقي أو صومالي أو غيره)؟
(___) 1
- من بلد عربي آخر؟
(___) 2
- من بلد غير عربي؟
(___) 3
- من بلد أفريقي غير عربي أو من شرق آسيا؟
(___) 4
- غير ذلك - حدّد؟
(___) 5
4.
هل أنت ناخب/ة مسجَّل/ة؟
نعم (___) 1
لا (___) 2
5.
هل أنت تعمل(ين)؟
نعم (___) 1
لا (___) 2
6.
الرجاء وضع إشارة على فئتك العمرية:
- أقل من 18 سنة
(___) 1
- 18 – 24 سنة
(___) 2
- 25 – 34 سنة
(___) 3
- 35 – 54 سنة
(___) 4
55 – 64 سنة
(___) 5
- 65 سنة وما فوق
(___) 6
7.
ما هو الدخل السنوي لسكّان منزلكم / العائلة (ما يعادل)؟
- أقل من 5 آلاف $ أميركي
(___) 1
- من 5 إلى 10 آلاف $ أميركي
(___) 2
- من 10 إلى 15 ألف $ أميركي
(___) 3
- من 15 إلى 25 ألف $ أميركي
(___) 4
- أكثر من 25 ألف $ أميركي
(___) 5
8.
كم شخصاً يستفيد من هذا الدخل؟
1
(___) 1
2
(___) 2
3
(___) 3
4
(___) 4
5
(___) 5
6 أو أكثر
(___) 6
9.
مصدر/مصادر الدخل. الرجاء وضع إشارة على كل ما ينطبق.
- مستحقّات من العمل
(___) 1
- الضمان الاجتماعي
(___) 2
- من التقاعد
(___) 3
- مكتسبات أخرى من مرض أو إعاقة أو تعويض
(___) 4
- لجوء أو حماية
(___) 5
- عمل خاص (حر)
(___) 6