الأداة رقم 1: الفئات المحتملة للأسئلة في هموم المسوح يمكنكم استخدام الفئات التالية لمساعدتكم على إجراء عصف ذهني حول أسئلة محتملة للاستطلاع : الأيدز والأمراض المنقولة جنسيّاً الإدمان على المخدّرات والكحول السرطان أمراض القلب الوقاية من الإصابات المنزليّة والأمان خلال فترات الترفيه الوقاية من إصابات العربات الوقاية من الإصابات والسلامة العامة صحة الأم والطفل التدخين واستخدام التبغ الحَمل المبكر وحمل الأمهات المراهقات مسائل صحيّة أساسية العنف المنزلي الأداة رقم 2: الاختيارات المحتملة لقسم المعلومات الديموغرافيّة في استطلاع الهموم 1. ما هي المنطقة (البلدة / المدينة) التي تقيم فيها؟ 2. الجندر (النوع الاجتماعي أو الجنس)؟ ذكر (___) 1 إنثى (___) 2 3. من أي أصول عرقية أو قومية أو ثقافية أنت؟ لاجئ (فلسطيني أو عراقي أو صومالي أو غيره)؟ (___) 1 من بلد عربي آخر؟ (___) 2 من بلد غير عربي؟ (___) 3 من بلد أفريقي غير عربي أو من شرق آسيا؟ (___) 4 غير ذلك - حدّد؟ (___) 5 4. هل أنت ناخب/ة مسجَّل/ة؟ نعم (___) 1 لا (___) 2 5. هل أنت تعمل(ين)؟ نعم (___) 1 لا (___) 2 6. الرجاء وضع إشارة على فئتك العمرية: أقل من 18 سنة (___) 1 18 – 24 سنة (___) 2 25 – 34 سنة (___) 3 35 – 54 سنة (___) 4 55 – 64 سنة (___) 5 65 سنة وما فوق (___) 6 7. ما هو الدخل السنوي لسكّان منزلكم / العائلة (ما يعادل)؟ أقل من 5 آلاف $ أميركي (___) 1 من 5 إلى 10 آلاف $ أميركي (___) 2 من 10 إلى 15 ألف $ أميركي (___) 3 من 15 إلى 25 ألف $ أميركي (___) 4 أكثر من 25 ألف $ أميركي (___) 5 8. كم شخصاً يستفيد من هذا الدخل؟ 1 (___) 1 2 (___) 2 3 (___) 3 4 (___) 4 5 (___) 5 6 أو أكثر (___) 6 9. مصدر/مصادر الدخل. الرجاء وضع إشارة على كل ما ينطبق. - مستحقّات من العمل (___) 1 الضمان الاجتماعي (___) 2 من التقاعد (___) 3 مكتسبات أخرى من مرض أو إعاقة أو تعويض (___) 4 لجوء أو حماية (___) 5 عمل خاص (حر) (___) 6
