استمارة البحث

القسم 10: استخدام أدوات مرتكزة إلى الإنترنت لتعزيز الصحة والتنمية المجتمعيّتَيْن

الأداة رقم 1: الفئات المحتملة للأسئلة في هموم المسوح

يمكنكم استخدام الفئات التالية لمساعدتكم على إجراء عصف ذهني حول أسئلة محتملة للاستطلاع :

  • الأيدز والأمراض المنقولة جنسيّاً
  • الإدمان على المخدّرات والكحول
  • السرطان
  • أمراض القلب
  • الوقاية من الإصابات المنزليّة والأمان خلال فترات الترفيه
  • الوقاية من إصابات العربات
  • الوقاية من الإصابات والسلامة العامة
  • صحة الأم والطفل
  • التدخين واستخدام التبغ
  • الحَمل المبكر وحمل الأمهات المراهقات
  • مسائل صحيّة أساسية
  • العنف المنزلي

 

 

الأداة رقم 2: الاختيارات المحتملة لقسم المعلومات الديموغرافيّة في استطلاع الهموم

 

1.

ما هي المنطقة (البلدة / المدينة) التي تقيم فيها؟

 

2.

الجندر (النوع الاجتماعي أو الجنس)؟

ذكر (___) 1

إنثى (___) 2

3.

من أي أصول عرقية أو قومية أو ثقافية أنت؟

 

 

  • لاجئ (فلسطيني أو عراقي أو صومالي أو غيره)؟

(___) 1

 

  • من بلد عربي آخر؟

(___) 2

 

  • من بلد غير عربي؟

(___) 3

 

  • من بلد أفريقي غير عربي أو من شرق آسيا؟

(___) 4

 

  • غير ذلك - حدّد؟

(___) 5

4.

هل أنت ناخب/ة مسجَّل/ة؟

نعم (___) 1

لا (___) 2

5.

هل أنت تعمل(ين)؟

نعم (___) 1

لا (___) 2

6.

الرجاء وضع إشارة على فئتك العمرية:

 

 

 

  •  أقل من 18 سنة

(___) 1

 

 

  •  18 – 24 سنة

(___) 2

 

 

  • 25 – 34 سنة

(___) 3

 

 

  •  35 – 54 سنة

(___) 4

 

 

55 – 64 سنة

(___) 5

 

 

  • 65 سنة وما فوق

(___) 6

 

7.

ما هو الدخل السنوي لسكّان منزلكم / العائلة (ما يعادل)؟

 

 

 

  •  أقل من 5 آلاف $ أميركي

(___) 1

 

 

  •  من 5 إلى 10 آلاف $ أميركي

(___) 2

 

 

  •  من 10 إلى 15 ألف $ أميركي

(___) 3

 

 

  •  من 15 إلى 25 ألف $ أميركي

(___) 4

 

 

  •    أكثر من 25 ألف $ أميركي

(___) 5

 

8.

كم شخصاً يستفيد من هذا الدخل؟

 

 

 

          1

(___) 1

 

 

         2

(___) 2

 

 

         3

(___) 3

 

 

         4

(___) 4

 

 

         5

(___) 5

 

 

         6 أو أكثر

(___) 6

 

9.

مصدر/مصادر الدخل. الرجاء وضع إشارة على كل ما ينطبق.

 

 

 

   -  مستحقّات من العمل

(___) 1

 

 

  • الضمان الاجتماعي

(___) 2

 

 

  • من التقاعد

(___) 3

 

 

  • مكتسبات أخرى من مرض أو إعاقة أو تعويض

(___) 4

 

 

  •  لجوء أو حماية

(___) 5

 

 

  • عمل خاص (حر)

(___) 6