اگر شما پیمانکار ساخت خانه‌ای چوبی باشید، احتمالاً اولین چوبی که دم دست‌تان باشد را برنمی‌دارید و شروع به کار نمی‌کنید. بلکه نخست با مالک و کارفرما صحبت می‌کنید و از ایده‌ای که برای اندازه، شکل و ویژگی‌های خانه دارد می‌پرسید. حتی شما به تصویری از خانه‌ی تمام‌شده، و همچنین نقشهای از هر طبقه نیاز دارید که اندازه‌ها را در آن به دقت مشخص کرده باشید تا بتوانید برنامه‌ی ساخت‌وساز را بر آن اساس تنظیم و زمان‌بندی انجام هر مرحله را مشخص کنید. همه‌ی این کارها را پیش از اینکه حتی ابرازی به دست بگیرید انجام می‌دهید، در غیر این صورت، کل کارهای ساخت خانه، شانسی و تصادفی پیش خواهد رفت و در پایان، هم مالک، خانه‌ای که می‌خواست را نخواهد داشت و هم وقت شما به هدر خواهد رفت.
این مثال در مورد فعالیت‌هایی که با هدف ایجاد تغییر در باهمستان یا رفع مشکلات حوزه‌ی سلامت انجام می شود نیز صادق است. در این موارد هم انتخاب تصادفی مشکل و استفاده از هر امکانی که دم دست است، منطقی نیست. شما باید با اعضای باهمستان گفت‌وگو کنید، اطلاعات باهمستان، مشاهدات خود و دیگران و زمینه‌ی موضوع را شناخته و تجزیه‌و‌تحلیل کنید تا مداخله‌ای را طراحی کنید که بتواند پاسخی سازگار و واقعی به خواسته‌ها و نیازهای باهمستان فراهم کند.
در بخش نخست این فصل، الزامات انجام امور مربوط به سلامت و باهمستان را معرفی کردیم. در این بخش، الگوی «شناسایی و اجرا» مرور می‌شود. این الگو نخستین الگو از میان چندین الگویی است که ممکن است در انجام این قبیل کارها به شما کمک کند.
«شناسایی و اجرا» چه الگویی است؟
مانند بسیاری از الگوهای دیگری که در این فصل بررسی خواهیم کرد، این الگو برای استفاده در حوزه‌ی سلامت عمومی مطرح و بسط یافته است. اما اصول اولیه‌ی آن در دیگر حوزه‌های باهمستان نیز کاربرد دارد. در نتیجه، این الگو نه تنها برای مداخله در حوزه‌ی سلامت، بلکه برای مداخله در باهمستان به طور کلی، در نظر گرفته می‌شود. در واقع، «شناسایی و اجرا» خود باهمستان را منشاء ارتقای سلامت، می‌داند.
در نیمه‌ی دوم قرن بیستم، زمانی که پیشرفت‌های پزشکی بسیاری از بیماری‌های واگیردار را از بین برد، بیماری‌های مزمن مانند بیماری قلبی، سکته مغزی، سرطان، دیابت همچنان علت اصلی ناتوانی و مرگ در جهان توسعه‌یافته بودند. بنابراین، مراقبت‌های سلامت از درمان بیماری به پیشگیری، و به‌تازگی، به ترویج فعال رفتارها و نگرش‌ها متمرکز شده است؛ رفتارها و نگرش‌هایی همچون رژیم غذایی مناسب، ورزش و کاهش اضطراب که هر یک برای حفظ سلامتی و بهبود طول عمر و کیفیت زندگی دلالت بر انجام کارهای زیادی دارند.
در الگوی «شناسایی و اجرا» فرض‌هایی درباره‌ی پیشگیری از بیماری و ارتقای سلامت و فراتر از اینها درباره‌ی دیگر مسائل باهمستان وجود دارد که به برخی از آنها عبارتند از:
- از آنجایی که رفتارها و فعالیت‌هایی که انجام آنها موجب ارتقای وضعیت سلامت افراد می‌شوند تقریباً همیشه داوطلبانه هستند، اقدام برای ارتقای سلامت باید کسانی را دربرگیرد که می‌خواهید رفتار یا اعمالشان را تغییر دهید. «شناسایی و اجرا » باید یک فرایند مشارکتی باشد که از همان ابتدا همه‌ی ذی‌نفعان و بهره‌مندان را شامل شود.
- سلامت، طبیعتا یک مسئله‌ی اجتماعی است. متأثر از نگرش‌های باهمستان بوده، برآمده از محیط (فیزیکی، اجتماعی، سیاسی و اقتصادی) است و رنگ تاریخ و پیشینه‌ی باهمستان را دارد.
- سلامت، بخشی جدایی‌ناپذیر از یک زمینه‌ی بزرگ‌تر است که با عنوان کیفیت زندگی تعریف می‌شود و باید این زمینه‌ی بزرگ‌تر در نظر گرفت. این امر تنها یکی از عوامل بسیاری است که زندگی را برای افراد و باهمستان به عنوان یک کل، بهتر یا بدتر می‌کند. بنابراین، بسیار بیش‌تر از آنچه به نظر می‌رسد هم بر باهمستان تأثیر می‌گذارد و هم از آن تأثیر می‌پذیرد.
- در نهایت، سلامت بیش از رفاه جسمانی یا نداشتن بیماری، ناخوشی یا جراحت است. مجموعه‌ای از عوامل اقتصادی، اجتماعی، سیاسی، زیست محیطی و فیزیکی هستند که امکان داشتن زندگی سالم و باکیفیت را برای افراد و باهمستان‌ها فراهم می‌کنند.
این نگاه گسترده به سلامت، به دیگر مسائل باهمستان نیز گسترش می‌یابد. می‌توانیم سلامت یک باهمستان را توانایی و قدرت باهمستان در بسیاری از زمینه‌ها تعریف کنیم که سلامت جسمانی شهروندان تنها یکی از آنهاست.
«شناسایی و اجرا» مخفف عبارتی مشخص است. «شناسایی» (PRECEDE) مخفف عبارت سازه‌های مهیاکننده (Predisposing)، تقویت‌کننده (Reinforcing) و توانمندکننده در تشخیص و ارزشیابی آموزشی-محیطی (Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation) است. همان‌طور که از این واژه‌ها پیداست، نشان‌دهنده فرآیندی است که پیش از مداخله انجام شده و یا منجر به مداخله می‌شود.
«اجرا» (PROCEED) به سیاست (Policy)، مقررات (Regulatory) و ساختارهای سازمانی در توسعه‌ی آموزشی و محیطی (Organizational Constructs in Educational and Environmental Development) اشاره دارد و همان‌گونه که از عبارت پیداست، چگونگی و شیوه‌ی انجام مداخله را توضیح می‌دهد.
«شناسایی» دارای چهار مرحله است؛ به شرح زیر است:
- مرحله‌ی۱: شناسایی نتیجه‌ی مطلوب نهایی
- مرحله‌ی۲: شناسایی و تعیین اولویت‌ها در میان مسائل مربوط به سلامت یا مسائل باهمستان و تشخیص عوامل رفتاری و زیست‌محیطی ایجادکننده‌ی آن مسائل که مانع دستیابی به نتیجه‌ی مطلوب هستند، یا شرایطی که باید برای دستیابی به آن نتیجه حاصل شود، به همراه شناسایی رفتارها، شیوه‌های زندگی و/یا عوامل محیطی که بر آن مسائل یا شرایط تأثیر می‌گذارند.
- مرحله‌ی۳: شناسایی عوامل مهیاکننده، توانمندکننده و تقویت‌کننده‌ای که می‌توانند بر رفتارها، نگرش‌ها و عوامل محیطی که در مرحله‌ی ۲ به عنوان اولویت شناسایی شدند، تأثیر بگذارند.
- مرحله‌ی۴: شناسایی عوامل اجرایی و سیاستی که بر آنچه می‌توان انجام داد، تأثیر می‌گذارند.
فرض دیگری که در الگوی «شناسایی و اجرا » مطرح است این است که فرایند تغییر ابتدا باید بر نتیجه تمرکز داشته باشد، نه بر فعالیت. بسیاری از سازمان‌ها که در پی ایجاد تغییر در باهمستان هستند بدون توجه به تأثیری که فعالیت آنها از خود بر جای می‌گذارد شروع به فعالیت می‌کنند و یا بدون دقت در این نکته کار خود را شروع می‌کنند که آیا باهمستان واقعا به تغییری که سازمان در پی آن است نیاز دارد و آن را می‌پذیرد یا نه. بنابراین، چهار مرحله‌ی «شناسایی» به طور منطقی از آخر شروع شده و رو به عقب حرکت می‌کنند. یعنی از نتیجه‌ی مطلوب و هدف شروع شده و به این موضوع می‌رسد که برای به‌دست‌آوردن آن نتیجه، کجا و چگونه باید مداخله کرد، و این که کدام مسائل اداری و سیاستی باید مورد توجه قرار گیرند تا مداخله با موفقیت همراه باشد. همه‌ی این مراحل را می‌توان به عنوان تکوین و شکل‌گیری مداخله در نظر گرفت.
بخش « اجرا» هم دارای چهار مرحله است در ادامه‌ی این مراحل معرفی شده‌اند که اجرای عملی مداخله و ارزیابی دقیق آن را شامل می‌شود و به نقطه‌ی شروع اولیه یعنی تعیین نتیجه‌ی مطلوب نهایی باز می‌گردد.
- مرحله‌ی ۵: اجرا . طراحی و اجرای عملی مداخله
- مرحله‌ی ۶: ارزیابی فرایند. آیا واقعاً همان کارهایی را انجام می‌دهید که برنامه‌ریزی کرده بودید؟
- مرحله‌ی ۷: ارزیابی اثر. آیا مداخله‌ی انجام شده تأثیر مطلوبی بر جمعیت هدف دارد؟
- مرحله‌ی ۸: ارزیابی نتیجه. آیا مداخله منجر به نتیجه‌ای که در مرحله‌ی ۱ پیش‌بینی شده بود می‌شود؟
چند کلمه درباره‌ی الگوهای منطقی: گرچه بیش‌تر الگوهای رایج، مانند «شناسایی و اجرا» به عنوان روشی برای طراحی و اجرای یک مداخله یا فعالیت‌های دیگر مطرح می‌شوند، واژه‌ی «منطق» در این الگوها به این معنی است که شما باید موقعیت خود و همچنین الگو را با دقت در نظر بگیرید. اگر دلایلی وجود دارد که یک بخش خاص از یک الگو به کار شما نمی‌آید، منطقی است که آن را تغییر دهید. هرچند الگوی «اول شناسایی و اجرا » ساختاری دارد که در موقعیت‌های مختلف جواب می‌دهد، اما هنوز باید دقت کنید که آیا همه‌ی بخش‌های این الگو به کار شما می‌آید یا نه.
نمودار گردش کار این الگو (شکل ۱)، که توسط بنیانگذاران آن طراحی شده، یک فرایند دایره‌ای را نشان می‌دهد. (در سمت راست بالا) این الگو با بررسی ویژگی‌های جمعیت و کیفیت زندگی باهمستان شروع می‌شود و در خلاف گردش عقربه‌های ساعت، چهار مرحله‌ی «شناسایی» را طی می‌کند تا ضرورت مداخله و برنامه‌ریزی برای آن را توضیح دهد. سپس مراحل «اجرا» شروع می‌شود (که در اینجا یک برنامه در حوزه‌ی سلامت توضیح داده شده است) و در طول پنج مرحله‌ی این بخش، رو به عقب حرکت و موفقیت مداخله در رفع هر یک از مسائل برگزیده را ارزیابی می‌کند (ارزیابی فرایند در مرحله‌ی ۶ به این پرسش پاسخ می‌دهد که آیا مداخله به نگرانی‌های مطرح شده در مرحله‌ی ۳ همان‌گونه که برنامه‌ریزی شده‌اند پرداخته است یا خیر. ارزیابی اثر در مرحله‌ی ۷، تأثیر مداخله بر رفتارها یا عوامل محیطی شناسایی‌شده در مرحله‌ی ۲ را بررسی می‌کند. ارزیابی پیامد در مرحله‌ی ۹ به این پرسش پاسخ می‌دهد که آیا مداخله می‌تواند کیفیت زندگی‌ای که در مراحل ۱ و ۲ تعیین شده است را رقم بزند یا خیر). در نهایت، این فرایند به نقطه‌ی شروع برمی‌گردد، خواه به نتیجه‌ی مطلوب و کیفیت زندگیِ هدف‌گذاری‌شده رسیده باشد، خواه با توجه به درس‌های آموخته‌شده در نخستین تلاش باید از نو شروع کند. پیکان‌های نمودار، تأثیر هر مرحله بر مرحله‌ی بعدی در سمت راست را نشان می‌دهد. از آنجایی که از نتیجه‌ی نهایی رو به عقب حرکت می‌کنیم، اثر‌ها به سمت راست حرکت می‌کنند. اگر نمودار جهت تجزیه‌و‌تحلیل را نشان می‌داد، پیکان‌ها باید برعکس می‌شدند.
نمودار ۱. نمایی کلی از الگوی «شناسایی و اجرا»
- الگوی «شناسایی و اجرا» نگاهی درمانی به سلامت عمومی دارد، هر چند تمرکز این الگو به جای درمان بیماری، ارتقای سلامت است. همان‌طور که در پزشکی تشخیص مقدم بر درمان است، این الگو فرض می‌کند که یک تشخیص فراگیر از موضوع باید مقدم بر مداخله در حوزه‌ی سلامت عمومی باشد. تشخیص، درمان یا مداخله‌ای را پیش رو می‌گذارد که باید از نظر فرایند، اثر و نتیجه ارزیابی شود. به این معنا که در ارزیابی اثر باید به این پرسش پاسخ داد که آیا بیمار درمان تجویز‌شده را رعایت می‌کند و در ارزیابی اثر باید پاسخ داد که آیا درمان، تأثیر مورد انتظار بر بیماری را دارد و بالاخره در ارزیابی نتیجه‌ی پرسش این است که آیا تجویز، بیمار را خوب کرد یا آن چنان که انتظار می‌رفت بر سلامت کلی او تأثیر داشت؟ یک فرض این الگو این است که کار تشخیص باید با تعیین و تعریف نتیجه‌ی نهایی مطلوب شروع شود و سپس با حرکت رو به عقب، مشخص شود برای به‌دست‌آوردن آن نتیجه، چه کاری باید انجام شود.
- فرض مهم دیگر در این الگو این است که هدف هر برنامه‌ای در حوزه‌ی سلامت – و در نگاه گسترده‌تر هدف هر نوع مداخله‌ی فعال در باهمستان– بهبود کیفیت زندگی افراد و باهمستان است و این دو، به میزان زیادی با هم گره خورده‌اند. بنابراین، هر مداخله‌ای باید مبتنی بر شرایط باهمستان و نیازهای آن باشد، حتی اگر مداخله برای گروه هدف خاصی باشد.
- فرض نهایی همه‌ی الگوهای مداخله که مبتنی بر باهمستان هستند این است که برنامه‌ریزی و اجرای یک مداخله در باهمستان مستلزم تلاش مشترک متخصصان و سازمان‌ها (سازمان‌های مرتبط با سلامت و دیگر سازمان‌ها)، سیاست‌گذاران، مسئولان جامعه، رهبران جامعه، و اعضای باهمستان در کل، از جمله جمعیت هدف است تا بتوان از دسترسی به اطلاعات دقیق و پشتیبانی باهمستان اطمینان داشت. بنابراین تمامی ارکان باهمستان باید از ابتدا در این فرآیند مشارکت داشته باشند.
الگوی «شناسایی و اجرا» چگونه استفاده می‌شود؟
مرحله‌ی ۱: تعریف نتیجه‌ی نهایی. مسئله‌ی اصلی در این مرحله، شناسایی خواسته‌ها و نیازهای باهمستان است، که ممکن است با موضوعی که شما در نظر دارید متفاوت باشد. باهمستان دستیابی به چه نتیجه‌ای را مهم‌تر می‌داند؟ از نظر باهمستان رفع یا کاهش یک مشکل خاص مانند فقر یا پرداختن به یک مسئله مانند تبعیض نژادی بیش‌تر اولویت دارد یا بهبود یا حفظ برخی از جنبه‌های کیفیت زندگی مانند حفاظت از محیط زیست یا بهبود کیفیت زندگی به طور کلی مانند افزایش یا ایجاد فرصت‌های تفریحی و فرهنگی؟
این مرحله با گردآوری اطلاعات جمعیتی آغاز می‌شود، که با ارائه‌ی این اطلاعات به باهمستان، می‌توان به شهروندان کمک کرد تا درباره‌ی اولویت‌ها تصمیم بگیرند. راه تشخیص اینکه شهروندان چه چیزی را برای باهمستان لازم می‌دانند این است که از آنها بپرسیم. برای این کار، روش‌هایی وجود دارد که می‌توان از آنها به صورت جداگانه یا ترکیبی استفاده کرد:
- مصاحبه‌های تلفنی
- مصاحبه‌های حضوری
- تشکیل گروه‌های متمرکز
- نظرسنجی از اعضای باهمستان
- توزیع پرسشنامه در مکان‌های عمومی
مرحله‌ی ۲: شناسایی موضوع. در مرحله‌ی دوم از «شناسایی»، باید در پی شناسایی مسائل و عواملی بود که علت و باعث دست‌یافتن به همان نتیجه‌ای هستند که در مرحله‌ی ۱ شناسایی کرده‌اید و یا بر آن نتیجه تأثیر دارند (مانند عوامل کمک‌کننده و موانع دستیابی به آن نتیجه)، و سپس شناسایی عواملی که مهم‌ترین هستند و همچنین شناسایی عواملی که می‌توان با مداخله بر آنها تأثیر گذاشت (مانند این موضوع که یکی از عوامل بروز فقر در جامعه، ممکن است اقتصاد جهانی باشد، عاملی که نمی‌توانید تأثیری بر آن داشته باشید. هر چقدر هم که اقتصاد جهانی مهم باشد، ناگزیرید شرایط را به صورت محلی تغییر دهید تا تأثیری واقعی داشته باشید.)
تجزیه‌و‌تحلیل دقیق این مسائل بسیار مهم است و باید مطمئن شوید که موارد مناسبی را انتخاب کرده‌اید. به عنوان مثال، از‌بین‌بردن یک مانع منجر به ممکن‌شدن چه چیزی می‌شود که تا پیش از آن امکان‌پذیر نبود؟ چگونه یک موضوع خاص، مانعی برای دستیابی به نتیجه‌ی مورد نظر است؟ این مسائل به جز نتیجه‌ی مورد نظر، بر چه چیز دیگری تأثیر دارند؟
کدام مسائل دارای قوی‌ترین و بیش‌ترین اثر هستند؟ و اصلا «بیش‌ترین اثر» را چگونه تعریف می‌کنید؟ آیا این عوامل اقتصادی هستند؟ یا اجتماعی؟ و یا فیزیکی؟
صنعتی که منبع آلودگی است و به طور واقعی یا بالقوه باعث بروز مشکلات سلامت می‌شود ممکن است مهم‌ترین فعالیت اقتصاد محلی باشد. حتی اگر این صنعت آمادگی و تمایل کامل هم داشته باشد، ممکن است نتواند از عهده‌ی پاک‌سازی عملیات خود برآید. در نتیجه، ساکنان شهر باید انتخاب کنند که این صنعت تعطیل شود و شغل و پایه‌ی مالیاتی که این صنعت فراهم می‌کند را از دست بدهد و یا به زندگی در محیطی ادامه دهند که خطرات جدی سلامت دارد. چه چیزی در اینجا مهم‌تر است، و چگونه تصمیم می‌گیرید که روی چه چیزی تمرکز کنید؟ (و آیا گزینه‌ی سومی برای پاسخ به این وضعیت می‌توان یافت؟)
چنین وضعیتی به هیچ وجه همه‌گیر نیست، اما اصلاً غیرعادی نیست.
گاهی مسائلی که انتخاب می‌کنید تا بر آنها تمرکز کنید ممکن است مستقیم با نتیجه‌ای که به دنبال آن هستید مرتبط باشند. برای مثال، ساخت مسکن ارزان‌تر به عنوان راهی برای رفع مشکل بی‌خانمانی. در دیگر موارد، ممکن است سعی کنید بر عواملی بپردازید که تأثیر زیادی بر نتیجه دارند؛ هرچند شاید به نظر برسد این عوامل از نتیجه‌ی مد نظر شما فاصله دارند. برای مثال، پرداختن به ایمنی خیابان‌ها با ارائه‌ی دوره‌های آموزشی برای والدین و دیگر خدمات برای خانواده‌های در معرض خطر.
مرحله‌ی ۱ و ۲ جایی است که شما اهدافی بلند‌مدت را برای مداخله‌ی خود تعیین می‌کنید. این اهداف به شما می‌گویند که نتیجه‌ی مطلوب و نهایی شما چه باید باشد، چه مسائل یا عواملی با آن اهداف مرتبط هستند و بر آن(ها) تأثیر می‌گذارند. این اهداف چیزهایی هستند که در نهایت، قصد تغییر آنها را دارید.
بیش‌تر عوامل مؤثر بر مسائل یا نتیجه‌ها را می‌توان در سه گروه طبقه‌بندی کرد: رفتاری، سبک زندگی و محیطی.
آنچه در این بحث به عنوان رفتار مطرح می‌شود یک کنش مشخص، قابل مشاهده، اغلب قابل اندازه‌گیری و معمولاً مرسوم است. برخی رفتارها، افراد یا باهمستان‌ها را در معرض خطر کم و زیاد سلامت یا دیگر مشکلات قرار می‌دهند.
- مطالعه‌ی منظم و پیوسته، معمولاً ریسک مردودشدن دانش‌آموز را کاهش می‌دهد.
- اگر ریختن زباله در محیط عمومی یک رفتار معمول فردی باشد، ممکن است پیامدهای اجتماعی داشته باشد که طیف گسترده‌ای دارد: از زیبایی‌شناختی گرفته تا پیامدهای سلامت و پیامدهای اقتصادی. همچنین ممکن است پیامدهای اجتماعی داشته باشد، به این ترتیب که تصویری نامطلوب از محله برای ساکنان ایجاد می‌شود و در نهایت منجر به از‌بین‌رفتن مسئولیت‌های مدنی می‌شود.
سبک زندگی مجموعه‌ای از رفتارهای مرتبط است که در کنار هم الگوی زندگی را شکل می‌دهند. برخی از شیوه‌های زندگی ممکن است افراد و باهمستان‌ها را در معرض خطر سلامتی و دیگر مشکلات قرار دهند.
- نمونه‌ای از سبک زندگی پرخطر که اغلب در رسانه‌های عمومی مطرح می‌شود، سبکی است که شامل ورزش بسیار کم، رژیم غذایی پرکالری و چربی‌های اشباع‌شده و استرس زیاد است. چنین سبک زندگی‌ای می‌تواند منجر به حمله قلبی، سکته مغزی، بیماری‌های قلبی عروقی و دیگر مشکلات مرتبط با چاقی مانند دیابت شود.
محیط یک مسئله یا مشکلی خاص، هم به محیط طبیعی و هم محیط فیزیکی اشاره دارد و شامل ویژگی‌ها و وضعیت آب، هوا، فضای باز، گیاهان و حیات وحش و همچنین طراحی و وضعیت مناطق ساخته شده است. اما می‌تواند شامل محیط اجتماعی و مواردی دیگر هم باشد؛ مواردی چون تأثیر خانواده و همسالان، نگرش‌های باهمستان در مورد نقشهای جنسیتی، نژاد، فرزندپروری، کار و مواردی مانند اینها؛ و یا منظور محیط سیاسی باشد (سیاست‌ها و قوانینی مانند احکام ضد سیگار‌کشیدن که رفتارها یا سبک زندگی را تنظیم می‌کند، نگرش صاحبان قدرت نسبت به گروه‌ها یا مسائل خاص) و حتی شاید مراد محیط اقتصادی باشد (دسترسی به مشاغل با دستمزد مناسب، مسکن مقرون‌به‌صرفه و بیمه سلامت، پایه مالیاتی باهمستان، شرایط اقتصادی جهانی).
به طور کلی، رفتارها، سبک‌های زندگی و عوامل محیطی همان چیزهایی هستند که مداخله، قصد تغییر آنها را دارد. تغییر در این موارد به ترتیب بر مسائل مهم تأثیر می‌گذارد و منجر به دستیابی به نتیجه‌ی نهایی می‌شود، همان نتیجه‌ای که در مرحله‌ی ۱ مشخص شده است.
بنابراین چگونه تشخیص می‌دهید که روی کدام رفتارها، سبک‌های زندگی یا عوامل محیطی متمرکز شوید؟ اینجاست که باید تحلیل کنید. افراد چه می‌کنند - یا چه عواملی در محیط هستند - که منجر به حفظ یا جلوگیری از موضوع یا شرایطی می‌شود که شما به دنبال تغییر آن هستید؟ استفاده از تفکر انتقادی و تکنیک «اما چرا؟»، به شما کمک می‌کند بتوانید این رفتارها یا عوامل محیطی را به تعداد انگشت‌شماری کاهش دهید. معیارهای انتخابِ یک هدف خاص برای مداخله عبارتند از: الف) آیا هدف بالقوه و به اندازه‌ی کافی مهم است که بتواند تأثیری واقعی بر موضوع و در نتیجه بر کیفیت زندگی در باهمستان داشته باشد؟ و ب) آیا شما واقعاً می‌توانید با منابع مورد نیاز و اجرای مداخله‌ای که در نظر دارید، هدف تعیین‌شده را محقق کنید؟
مرحله‌ی ۳: بررسی عواملی که بر رفتار، سبک زندگی و پاسخ به محیط تأثیر می‌گذارد. در این مرحله، عواملی را شناسایی می‌کنید که باعث تغییر در رفتار و عوامل محیطی‌ای می‌شوند که در مرحله‌ی ۲ درباره‌ی آنها تصمیم گرفته‌اید.
مفاهیم «رفتار سالم» و «رفتار پرخطر» که در ادامه آمده‌اند نه تنها به سلامت جسمانی، بلکه به هر رفتاری اشاره دارند که برای فرد و/یا باهمستان مفید یا مضر هستند و احتمالاً تأثیر قابل‌توجهی بر کیفیت زندگی دارد.
عوامل مهیاکننده، «فرض‌های» فکری و عاطفی هستند که باعث می‌شوند افراد کم‌و‌بیش رفتارها یا شیوه‌های زندگی سالم یا پرخطر داشته باشند و یا شرایط محیطی ویژه‌ای را تأیید کرده یا بپذیرند. در بیش‌تر موارد می‌توان با مداخله‌های آموزشی بر برخی از این عوامل مهیاکننده تأثیر داشت. این مداخله‌ها عبارتند از:
- دانش. اگر بدانید که تابش خورشید می‌تواند منجر به سرطان پوست شود، احتمال اینکه از کرم ضد‌آفتاب استفاده کنید بیش‌تر از زمانی است که چنین اطلاعی نداشته باشید.
- نگرش‌ها. کسانی که در دوران جوانی ورزشکار بوده‌اند در بیش‌تر موارد به ورزش منظم به عنوان بخش جدایی‌ناپذیر از زندگی می‌نگرند و ورزش را مانند وعده‌های غذایی منظم، ضروری و بدیهی تلقی می‌کنند.
- باورها. حتی ممکن است باورهای نادرستی در میان باشند مانند اینکه هر چیز کم‌چربی دارای کالری کمی هم هست. یا باورهایی بر اساس مذهب یا فرهنگ مانند این گفته قدیمی‌ها که «تنبیه بچه‌ها برای تربیت آنها لازم است». بر اساس این باور قدیمی، فرزندان باید به خاطر اشتباه‌ها یا کارهای نادرست، تنبیه فیزیکی شوند.
- ارزش‌ها. یک نظام ارزشی که خشونت را نمی‌پذیرد باعث می‌شود والدین کم‌تر کودک را کتک بزنند یا همسر یا دیگر اعضای خانواده کم‌تر مورد آزار فیزیکی قرار گیرند.
- اعتماد به نفس. بسیاری از مردم فقط به این دلیل رفتارهای پرخطر را تغییر نمی‌دهند که احساس می‌کنند توانایی انجام این کار را ندارند.
عوامل توانمندکننده آن دسته از شرایط درونی و بیرونی هستند که مستقیم با موضوع مرتبط هستند و به افراد کمک می‌کنند تا رفتارها و سبک زندگی سالم یا ناسالم را اتخاذ کرده و حفظ کنند، یا شرایط محیطی خاص را با کمال میل بپذیرند یا آن را رد کنند. این عوامل عبارتند از:
- دسترسی به منابع. برای مثال، افرادی که مشکلات سلامت روانی دارند، اگر خدمات به‌راحتی در دسترس آنها باشد، به احتمال زیاد از این کمک‌ها بهره می‌برند.
- دسترسی به خدمات. اگر برای دریافت خدمات، لیست‌های انتظاری وجود داشته باشد که سال‌ها طول بکشد تا نوبت یک نفر بشود، یا خدمات از نظر فیزیکی در دسترس کسانی که به آن خدمات نیاز دارند نباشد، فایده‌ای ندارند.
- قوانین حاکم بر باهمستان و/یا دولت، سیاست‌ها، اولویت و تعهد به موضوع. هم قوانین و هم سیاست‌های دولتی می‌توانند تغییراتی در رفتار یا محیط ایجاد کنند و بر اهمیت این تغییرات تأکید کنند.
- مهارت‌های مرتبط با موضوع. برای مثال، افرادی که با اخلاق کاری و درک محیط کار، شروع به کار می‌کنند، می‌توانند از برنامه‌های کاریابی بهره‌مند شوند.
عوامل تقویت‌کننده، نگرش‌های مردم و باهمستان هستند که از اتخاذ رفتارهای سالم یا ایجاد شرایط محیطی سالم پشتیبانی کرده و یا انجام این رفتارها را دشوار می‌کنند. این عوامل عمدتاً نگرش‌های افراد بانفوذ هستند: خانواده، همسالان، معلمان، کارفرمایان، ارائه‌دهندگان خدمات سلامت یا خدمات انسانی، رسانه‌ها، رهبران باهمستان و سیاستمداران و دیگر تصمیم‌گیرندگان. ممکن است مداخله بر این افراد و گروه‌ها به دلیل نفوذشان تمرکز داشته باشد تا بتواند به اثربخش‌ترین شیوه به گروه هدف برسد.
مرحله‌های ۲ و ۳ آن بخش از الگو را تشکیل می‌دهند که برنامه‌ریزی برای یک مداخله باید انجام شود. قصد تغییر چه چیزی را دارید و چه عواملی به ایجاد این تغییر کمک می‌کنند؟ پاسخ‌دادن به این پرسش‌ها مشخص می‌کند که چه کسی و چه چیزی باید هدف قرار گیرد، چه کسی می‌تواند مداخله را به بهترین شکل انجام دهد و برای اینکه هدف به شیوه‌ای اثربخش به دست آید مداخله باید چه ویژگی‌هایی داشته باشد.
مرحله‌ی ۴: شناسایی «تجربه‌های موفق» و دیگر منابع راهنما برای طراحی مداخله، و همچنین مسائل حوزه‌ی اداری، تنظیم و سیاست‌گذاری که می‌توانند بر اجرای برنامه یا مداخله تأثیر بگذارند. مرحله‌ی ۴ به شما کمک می‌کند مسائل سازمانی‌ای که ممکن است بر مداخله‌ی مد نظر شما تأثیر بگذارد را شناسایی کنید. این موارد ساختار اداری و سیاست‌های داخلی شما، و همچنین سیاست‌ها و ضوابط بیرونی مانند ارتباط با تأمین‌کنندگان مالی، سازمان‌های دولتی و دیگران را مشخص می‌کنند.
مسائل مربوط به طراحی: «تطبیق، نقشه‌برداری، تجمیع و تطبیق‌دادن» یا «انتخاب، طراحی، ترکیب و پشتیبانی از مداخله‌ها».
در بیش‌تر مواقع، هرگز بحثی در این باره انجام نمی‌شود که چگونه مسائل سازمانی، به‌ویژه مسائل داخلی، با یک مداخله‌ی پیشنهادی تعامل دارند. به همین دلیل، مرحله‌ی ۴ اهمیت ویژه‌ای دارد. چنین بحثی می‌تواند از بروز ناسازگاری میان سازمان و مداخله‌ی پیشنهادی جلوگیری کند. برای مثال، سازمانی که کاملاً سلسله‌مراتبی است و تلاش می‌کند به منظور توانمندسازی یک گروه بدون صدا، مداخله‌ای داشته باشد و درباره‌ی مقررات داخلی یا خارجی سازمان، هشدارهای لازم را می‌دهد و با این بحث می‌توان تشخیص داد برای اینکه مداخله طبق برنامه پیش برود، چه اصلاحی باید انجام شود یا چگونه می‌توان راهی برای اجرای آن پیدا کرد.
مسائل اداری شامل ساختار، رویه‌ها و فرهنگ سازمانی است و همچنین منابع لازم و در دسترس برای مداخله.
- ساختار سازمانی می‌تواند سلسله‌مراتبی، دموکراتیک، مشارکتی یا ترکیبی از اینها باشد و ممکن است در هر یک از آن‌گونه‌ها کم‌و‌بیش سفت و سخت یا انعطاف‌پذیر باشد. ساختار سازمانی باید متناسب با مداخله باشد. برای مثال، وقتی برنامه درباره‌ی یک گروه خلافکار است کارکنان باید اجازه داشته باشند تا تصمیم بگیرند. ساختار سازمانی باید به اندازه‌ی کافی انعطاف‌پذیر باشد تا در صورت لزوم تعدیل‌های لازم اعمال شود.
- رویه‌های سازمانی روش‌هایی هستند که سازمان در عمل برای انجام کارها استفاده می‌کند. برای موفقیت یک مداخله، آن رویه‌ها و روش‌ها باید بر اهداف مداخله تمرکز داشته باشند و نه بر روش‌هایی که برای سازمان راحت است و کارکنان با آن روش‌ها خو گرفته‌اند و نه ادامه روش‌های سنتی. برای مثال، روش باید طوری طراحی شود که تا حد امکان برای شرکت‌کنندگان آسان و پذیرفتنی باشد، در غیر این صورت خود روش می‌تواند مانعی برای مشارکت باشد.
- فرهنگ سازمانی. سازمان‌ها گروه‌های اجتماعی هستند که فرهنگ خود را گسترش می‌دهند. این فرهنگ‌ها تعیین می‌کنند که تعامل کارکنان با یکدیگر چگونه باشد، چگونه با مشارکت‌کنندگان در برنامه رفتار شود و سازمان به کار و مأموریت خود چگونه نگاه می‌کند. اینکه کار در سازمان تنها یک شغل است یا کاری در راه رضای خداست؟ فرهنگ سازمانی همچنین تناسب بین سازمان و مداخله را نیز تعیین می‌کند.
- گرچه پول مطمئناً مهم است اما چول تنها منبع لازم برای مداخله نیست، منابع لازم برای مداخله علاوه بر پول شامل زمان، پرسنل، مهارت‌ها و مکان نیز است. در این مرحله هر شکاف و کمبودی در منابع را باید از پیش، مشخص و برای رفع آنها تلاش کنید. بنابراین، تأمین بودجه و یا کارکنان مناسب، بخش مهمی از این مرحله است.
مسائل مربوط به سیاست‌گذاری و تدوین مقررات را باید با توجه به قوانین و محدودیت‌های قانونی، اعم از داخلی و خارجی مد نظر قرار دهید؛ قوانین و محدودیت‌های قانونی‌ای که بر یک مداخله و سطوح انعطاف‌پذیری و اجرای آن تأثیر می‌گذارند.
سیاست‌ها و خط‌مشی‌های داخلی:
- کارکنان. خط‌مشی‌های سازمانی ممکن است کارکنان را به عنوان کارمندانی که تنها مجری دستورها هستند تلقی کند یا به آنها به عنوان همکارانی که در کار سازمان مشارکت می‌کنند نگاه کند و یا همکارانی که به طور مشترک مالک سازمان هستند. میزان آزادی کارکنان برای اعمال خلاقیت و ابتکار عمل به خط مشی سازمان بستگی دارد که ممکن است حتی ابراز نشده و به زبان هم نیامده باشد.
- شركت‌كنندگان. آیا خط مشی سازمانی، شرکت‌کنندگان در برنامه را به عنوان «مشتری» می‌بیند که سازمان کاری برای آنها انجام می‌دهد، یا به عنوان شریک در فعالیت‌های سازمان برای تغییر؟ آیا با شرکت‌کنندگان محترمانه و برابر رفتار می‌کند، آیا با فروتنی با آنها مواجه می‌شود یا مقتدرانه؟
- فعالیت‌ها، روش‌ها یا برنامه‌های خاص. بسیاری از سازمان‌ها، سیاست‌ها و خط مشی‌هایی را ادامه می‌دهند که شیوه‌های مشخصی را برای انجام کارها پیشنهاد می‌کنند یا حتی الزام می‌کنند.
- همکاری. برخی از سازمان‌های غیرانتفاعی، همکاری تا حد امکان را به عنوان یک خط مشی مهم تعیین می‌کنند، در حالی که برخی دیگر به‌ندرت با سازمان‌های دیگر همکاری می‌کنند یا حتی برخی دیگر اصلا چنین نمی‌کنند.
- اخلاق حرفه‌ای. بسیاری از سازمان‌ها از کارکنان انتظار دارند که از ضوابط اخلاق حرفه‌ای پیروی کنند، چه این ضوابط توسط خود سازمان تعیین شده باشد چه توسط یک انجمن حرفه‌ای. این ضوابط اخلاقی نکاتی درباره‌ی محرمانگی، روابط نامناسب، سوء‌استفاده از موقعیت، شیوه گزارش‌دادن رفتار غیرقانونی و مانند اینها را توضیح داده و مشخص می‌کنند. ممکن است سازمان برای این موارد مقررات مشخصی را تهیه کند.
سیاست‌ها و مقررات خارج از سازمان که ممکن است یک مداخله را تحت تأثیر قرار دهند، اشکال مختلفی دارند:
- الزامات مربوط به تأمین‌کنندگان منابع مالی. این الزامات ممکن است در مورد خود مداخله اعمال شود، یا ممکن است محدودیت‌هایی را برای هر کاری که سازمان انجام می‌دهد، ایجاد کند، حتی آن حوزه‌هایی که مستقیم توسط تأمین‌کنندگان، تأمین مالی نمی‌شوند –مانند مداخله‌ی مد نظر.
- مقررات سازمان ناظر. سازمان ممکن است مشمول مقررات نظارتی استانی یا ملی باشد که آن مقررات بر مداخله تأثیر خواهند داشت.
- قوانین استانی و ملی و یا روابط محلی.
- خط مشی‌های اعلام‌نشده در باهمستان. بسیار ساده، ممکن است برخی از فعالیت‌های سازمان برای بیش‌تر اعضای باهمستان، برای شرکا و دیگران غیرقابل قبول نباشد.
اجرا ( PROCEED): اجرا و ارزیابی مداخله
مرحله‌ی ۵: اجرا. تا این مرحله (عمدتاً در مراحل ۳ و ۴)، مداخله‌ای را بر اساس تحلیل خود طراحی کرده‌اید. حالا، باید آن را اجرا کنید. این مرحله شامل انجام فعالیت‌هاست، یعنی پیاده‌سازی و اجرای مداخله‌ای که برنامه‌ریزی کرده‌اید.
همان‌طور که مداخله به راه خود به پیش می‌رود، سه مرحله‌ی آخر انجام می‌شود و به شما کمک می‌کنند تا کار خود را نظارت و تعدیل و تا حد امکان مداخله را اثربخش‌تر کنید.
مرحله‌ی ۶: ارزیابی فرایند. این مرحله درباره‌ی نتایج نیست، بلکه در مورد رویه‌هاست. ارزیابی در این مرحله درباره‌ی این است که آیا واقعاً آنچه که برنامه‌ریزی کرده‌اید را انجام می‌دهید یا خیر. برای مثال، اگر برنامه‌ی شما ارائه‌ی خدمات سلامت روان به ساکنان یک منطقه‌ی روستایی به مدت سه روز در هفته است، آیا در عمل هم این خدمات را ارائه می‌دهید؟
مرحله‌ی ۷: ارزیابی اثر. در اینجا، موفقیت اولیه‌ی تلاش‌های خود را ارزیابی می‌کنید. آیا مداخله بر عوامل رفتاری یا محیطی که تغییر آنها به عنوان هدف تعیین شده، تأثیر مطلوبی داشته است. یعنی آیا در واقع همانی که انتظار داشتید را انجام می‌دهید؟
مرحله‌ی ۸: ارزیابی نتیجه. آیا مداخله‌ی شما واقعاً در مسیر به‌دست‌آوردن نتیجه‌ای که در مرحله‌ی ۱ توسط جامعه تعیین شد، حرکت می‌کند؟ ممکن است مداخله از هر نظر کاملاً موفق باشد، یعنی فرایند دقیقاً همان چیزی باشد که برنامه‌ریزی کرده‌اید و تغییرات مورد انتظار ایجاد شده باشد، اما نتایج به‌دست‌آمده ممکن است هیچ تأثیری بر مسئله‌ای بزرگ‌تر نداشته باشد. در آن صورت، ممکن است مجبور شوید این فرایند را دوباره شروع کنید، تا ببینید چرا عواملی که روی آنها تمرکز کرده‌اید، عوامل مناسبی نیستند و عوامل دیگری را که مؤثر هستند را شناسایی کنید.
البته برخی از نتایج ممکن است تا سال‌ها یا دهه‌ها بعد آشکار شوند. برای مثال، مزایای تغییر سبک زندگی جوانان به منظور جلوگیری از بیماری قلبی و سکته، معمولاً تا زمانی که آنها به میانسالی نرسند، آشکار نمی‌شوند. اگر می‌دانید که یک نتیجه‌ی خاص ممکن است پس از مدتی طولانی آشکار شود، تنها باید صبور باشید و به نظارت بر روند و ارزیابی اثر ادامه دهید، با این باور که نتیجه‌ی نهایی به‌مرور زمان آشکار خواهد شد.
در مراحل ۶ تا ۸، ارزیابی‌های رسمی هر مرحله مطرح شدند که به مطالعه‌های کنترل‌شده و یافته‌های دقیق نیاز دارند، اما بیش‌تر کاربران جعبه‌ابزار باهمستان احتمالاً منابع لازم برای این کار را ندارند و نباید انتظار انجام آن را داشته باشند. با این حال، این بدان معنا نیست که نباید ارزیابی کنید.
برای مثال، بسیار ساده سوابق را نگهداری و بررسی کنید تا بفهمید آیا کارها طبق برنامه‌ریزی انجام شده انجام می‌شوند یا خیر، یا فقط به آنچه انجام می‌دهید نگاه کنید تا ببینید آیا با آنچه می‌خواهید انجام دهید مطابقت دارد یا خیر. در مورد دیگر مراحل ارزیابی نیز همینطور است. اگر نمی‌توانید یک مطالعه‌ی رسمی انجام دهید، نگران نباشید ... اما اجازه ندهید که ارزیابی به کلی منتفی شود. ارزیابی بخش مهمی از فرایند است.
همچنین به یاد داشته باشید که ارزیابی در طول انجام کار انجام می‌شود. در حالی که مداخله اجرا می‌شود، ارزیابی هم انجام می‌شود؛ نه فقط پس از پایان مداخله. تمام هدف ارزیابی در هر مرحله این است که در صورت لزوم، کاری را که در آن مرحله انجام می‌دهید، تعدیل یا تغییر دهید تا اثربخش‌تر شود.
در هر نقطه از زنجیره‌ی « اجرا»، باید آماده باشید تا تحلیل خود را بازنگری کنید. اگر بین برنامه و واقعیت فاصله‌ای می‌بینید، یا متوجه شدید که مداخله شما به نتایجی که مد نظر داشتید نمی‌رسد، باید به بخش «شناسایی» بازگردید و سعی کنید بفهمید چه چیزی باید تغییر کند و سپس کاری که انجام می‌دهید را مطابق با آن تعدیل کنید. هدف ارزیابی این نیست که ببینیم آیا در امتحان برنامه‌ریزی و اجرا قبول می‌شوید یا خیر، بلکه این است که مطمئن شوید مداخله شما نتیجه‌ای که از همان ابتدا باهمستان می‌خواست یا به آن نیاز داشت را به ارمغان می‌آورد یا خیر.