Sección 11. Evaluación del impacto en la salud

• ¿Qué es la Evaluación del Impacto en la Salud?

• ¿Por qué realizar una Evaluación del Impacto en la Salud?

• ¿Cuándo realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

• ¿Quién debería involucrarse en realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

• ¿Cómo realizar una Evaluación del Impacto en la Salud?

Usted es un planificador/diseñador en una ciudad de tamaño mediano. La ciudad está por embarcarse en un ambicioso proyecto de desarrollo que le traerá comercio y empleos, vivienda accesible a precios de mercado y una nueva vida a una zona empobrecida de la ciudad. Sin embargo, los residentes actuales protestan. Dicen que la construcción demorará años y que ese desarrollo traerá mucho más tráfico a la zona. Eso hará que la circulación de peatones y usuarios de bicicletas  – transporte común en un vecindario donde mucha gente no puede acceder a tener auto y donde hay muchos chicos  – sea más peligrosa y difícil. El desarrollo bloqueará el acceso al río, donde muchos residentes encuentran alivio del calor en las noches de verano. Además, están convencidos que esa construcción incrementará el ruido y la polución ambiental, y afectará su salud de un modo adverso.

¿Qué pasa si tienen razón? Su oficina podría pasar años en riñas legales  –un grupo de residentes, con la ayuda de un activista comunitario, ya ha encontrado un abogado que los represente gratis. Además, su objetivo es mejorar la vida de los residentes de la zona, no empeorarla. ¿Qué puede hacer para asegurarse que el desarrollo mejore la salud de la comunidad y sea justo para la mayoría de los residentes de bajos ingresos de la zona?

Una posibilidad es averiguar qué efectos sobre la salud tendrá el proyecto, como ha sido propuesto, y si podría causar daño a los residentes de la zona. Esta sección se trata sobre un método de hacer solamente eso – la evaluación sobre el impacto en la salud (EIS). La EIS es una herramienta que pueden usar los gobiernos a todos los niveles, corporaciones privadas y de desarrollo, o grupos defensores y otras organizaciones para anticipar los efectos sobre la salud (ya sean positivos o negativos) que un proyecto, un plan de multi-proyectos a largo plazo o una política podrían tener sobre la gente, y saber usar ese conocimiento para respaldar sus decisiones.

¿Qué es la Evaluación del Impacto en la Salud?

Un consenso entre los que asistieron a una reunión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se llevó a cabo en Gotemburgo, Suecia, define la EIS como "una combinación de procedimientos, métodos y herramientas por la cual una política, un programa [una serie de proyectos en el tiempo] o un proyecto,  puedan ser juzgados en base a los efectos potenciales sobre la salud de una población y la distribución de esos efectos entre la población". En lenguaje más simple, es una forma de averiguar si una acción o política propuesta afectará la salud de la gente que está de algún modo expuesta a ello y cómo.

Ya que hay una diferencia, obviamente, entre un proyecto único y una serie de proyectos, para el propósito de esta sección, englobaremos a ambos bajo el término “proyecto”. Consideraremos un proyecto como una actividad que tiene consecuencias físicas claras, oponiéndolo a una política, que puede establecer una guía para futuras acciones en cualquier número de zonas y sectores.

Una EIS no está destinada a determinar la toma de decisiones sino a respaldarla. Ayuda a los que toman las decisiones a elegir entre las opciones, prediciendo las consecuencias en la salud que cada opción pueda conllevar. Las EIS están diseñadas para combinar con las necesidades y las condiciones de lugares y circunstancias diferentes, más que tener una estructura fija. Pueden ser, y han sido, usadas a nivel local, nacional e internacional y han sido aplicadas en proyectos y políticas, en tales sectores como la agricultura, el desarrollo residencial, el transporte, la minería, la industria y la recreación. Las EIS pueden ser útiles al tomar decisiones en áreas tales como los impuestos y la política exterior, las estrategias para el empleo y la planificación urbana.

La práctica real de una EIS involucra a uno o más practicantes –  idealmente ambos formados y experimentados en conducir EIS – estudiando la investigación existente sobre temas potenciales y recolectando antecedentes de evidencia de la gente que es experta en el tema del proyecto o la política (la agricultura, el transporte, etc.), los residentes y otros miembros de la comunidad, los funcionarios de sectores involucrados, los profesionales de la salud, etc. Además, el practicante de la EIS podría concurrir o llevar a cabo reuniones entre varios sectores, involucrar a la comunidad en reuniones con promotores o funcionarios, y de otra forma, controlar el proceso para recoger tanta información como sea posible sobre los efectos potenciales en la salud y las potenciales áreas de promoción de la salud asociadas con el proyecto o la política propuestos. Por último, los practicantes de la EIS preparan un informe que debería ser presentado a todos los involucrados, incluyendo a la comunidad. Los responsables de tomar las decisiones para el proyecto o política pueden usar el informe – que incluye recomendaciones para varias opciones – para respaldar su decisión.

Una  EIS puede ser encomendada por las agencias supervisoras del gobierno o por los hacedores de la política interesados en el proyecto o la política propuestos; por el contratante que lleva a cabo el proyecto, por los gobiernos locales, regionales y nacionales; o por los ciudadanos o grupo de ciudadanos, dependiendo de las circunstancias. Generalmente tiene mucho más peso cuando la autoridad del gobierno está detrás, sin importar quién lo comisiona

Las EIS se realizan en una de tres formas, dependiendo del tiempo, los recursos y el personal disponible.

• Escritorio. Como el nombre lo implica, esta EIS es un proceso burocrático esencialmente, enfocado principalmente en la investigación existente y en el contacto telefónico con los interesados. Probablemente podría ser llevado a cabo por una o dos personas, y podría tomar de dos a seis semanas.
• Rápido. Una EIS rápida usa tanto la investigación existente como las técnicas de evaluación rápidas, incluyendo de este modo trabajo de campo e investigación literaria. Aunque podría llevarse a cabo por uno o dos investigadores, podría involucrar más y durar cerca de tres meses.
• Exhaustivo. Una EIS exhaustiva busca descubrir tanta evidencia como sea posible, usando una búsqueda extensa de la literatura y otra evidencia existente, entrevistas en profundidad y encuestas a la comunidad, algo de investigación original, si es apropiado, y mucho contacto con expertos y agencias de los sectores involucrados en el proyecto o la política en estudio. Este tipo de EIS puede llevar 6 meses o más y puede requerir un equipo que lo lleve a cabo.

La EIS ideal se planifica  a través de un proceso participativo que involucra a todos los interesados, y es llevada a cabo con la cooperación de las partes involucradas. En la práctica, eso puede significar alentar a que varias agencias—agencias gubernamentales particularmente—trabajen juntas y compartan información. También puede significar cambiar la cultura de los profesionales que aceptan y le dan la bienvenida a la participación de la comunidad.

En teoría, las EIS son potenciales– miran hacia adelante también. Una EIS, para que sea más útil, debería realizarse antes que un proyecto o política se implementen (y mucho mejor, antes de que esté completamente planificado) para que en caso de que hubiera impactos sobre la salud, ya sean positivos o negativos puedan tomarse en cuenta en el diseño final. En la práctica, las EIS son, a veces, simultáneas – funcionan mientras el proyecto o la política se implementan – o en retrospectiva – después de su finalización. Las EIS simultáneas o retroactivas son mejores que nada y pueden causar ajustes que se dirijan a los impactos en la salud. Sin embargo, es más difícil cambiar algo que ya está construido o está en operación que adaptar los planes para eso. En lo posible, las EIS deberían realizarse mucho antes que los proyectos o las políticas sean implementadas.

A las EIS las guían cuatro valores básicos:

• La democracia. En lo posible, todos los interesados afectados o que toman parte en la acción o en la política propuesta deberían tener voz en la planificación y el desarrollo de una EIS y deberían entender sus consecuencias posibles.
• La igualdad. Las EIS deberían evaluar los impactos en la salud en toda la población, tratando a todos de forma justa e igualitaria y prestando particular atención a las necesidades de las poblaciones más vulnerables (los niños, los mayores, la gente de bajos ingresos, etc.).
• El desarrollo sostenible. Se debería prestar atención a los impactos de un proyecto o política propuestos (tanto los obvios como los no tan obvios), tanto a corto plazo como a largo plazo,. Eso significa que un proyecto o una política importante debería ser examinada no solamente a la luz de los impactos en la salud actuales, sino que también los posibles impactos en el futuro.

Podemos mirar esto tanto como un tema de salud – ¿Las precauciones que tomamos para la salud hoy serán las adecuadas dentro de 10, 20 ó 100 años? – y como un tema social más amplio no solamente para la salud individual sino también para la salud de la sociedad a largo plazo. ¿Desarrollamos un sistema de irrigación que ayude a los granjeros ahora pero que causará que un acuífero se seque dentro de diez años? ¿Construimos viviendas con técnicas y materiales de construcción que usen recursos renovables, que se queden ahí indefinidamente, y proveemos un medio ambiente saludable para los habitantes?

• El uso ético de la evidencia. La investigación debe ser objetiva en el proceso de una EIS y debería ocuparse de la realidad, más que sólo buscar y usar resultados de investigación para confirmar una posición ya tomada. Eso significa incluir toda la información legítima que encuentre, independientemente de si está de acuerdo o no con una parte particular de la acción o política propuestas.

El uso ético de la evidencia tiene que ver no solamente con la ética sino también con la efectividad de una EIS. En general, hay cuatro niveles de efectividad de una EIS:

Efectividad directa: Un proyecto o política es modificado o cancelado como resultado de una EIS.
Efectividad general: Se lleva a cabo una EIS de manera apropiada y considerada adecuadamente, pero no ocasiona ningún cambio en la decisión original – o porque los cambios no son necesarios o porque la evidencia fue completa y cuidadosamente sopesada y la decisión final fue que cualquier impacto en potencia sobre la salud era menos importante para el bienestar nacional, regional o de la comunidad que los resultados en potencia de la propuesta original.
Efectividad de oportunidades: Se usa la EIS solamente para confirmar o apoyar la propuesta original. Puede dar como resultado una evidencia sesgada o suprimida, o una EIS legítima que se realice solamente para propósitos equivocados.
Ineficacia: Una EIS que sea implementada pero ignorada o que se lleve a cabo de forma tan pobre que no sea de utilidad.

Para que una EIS entre en cualquiera de las primeras dos categorías – las categorías de efectividad real – hay que considerar y presentar toda la evidencia para que pinte una realidad tan completa como sea posible de la situación. Recién ahí, los que toman las decisiones pueden hacerlo verdaderamente informados. Por otro lado, un resultado oportunista es un ejemplo de un uso no ético de la evidencia – sin mencionar la información que entra en conflicto con las suposiciones de los que toman las decisiones, o modificar las estadísticas u otra información para ajustarse a la decisión que las autoridades quieren ver.

Se debe observar que, aunque generalmente pensamos que el comportamiento no ético se le permite a los que están en el poder para confirmar su estatus o por aquellos que quieren sacar provecho económico, esto también puede ser producto de la ideología. Es menos común probablemente, pero no imposible, que los defensores de la salud pudieran ignorar datos que contradijeran sus objeciones a un proyecto. Nadie es inmune en tratar de asegurar que su filosofía prevalezca.

Como la mayoría de los otros modelos que discutimos en este capítulo, EIS mira a la salud desde una perspectiva comunitaria. Cuando examina los efectos potenciales de la salud en una propuesta, considera los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud, así como también los físicos.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) incluye en estos determinantes:

• Factores biológicos (tipo corporal, otros factores genéticos)
• Factores de estilos de vida individuales ( fumar, ejercicio, dieta)
• Redes sociales y comunitarias (familia, grupos de amistades, clubes y asociaciones, comunidades en la fe)
• Condiciones de vida y de trabajo (educación, ambiente de trabajo, agua, saneamiento, vivienda)
• Condiciones generales socio-económicas, culturales y ambientales (ingreso, ambiente físico, acceso al aire libre, estatus por género y casta, etc.)

Estos factores pueden actuar solos, en combinación o interactuar para determinar la salud y el bienestar general de los individuos, las comunidades e incluso de las naciones enteras.

Esta lista de determinantes combina bien tanto con los diez determinantes sociales de la salud expuestos en “The Solid Facts” [Hechos Sólidos], una publicación de la OMS realizada por Richard Wilkinson y Michael Marmet, como también con los nueve elementos necesarios de una comunidad saludable presentados en el Estatuto de Ottawa, una declaración que surgió de una conferencia de la OMS en 1986 en Ottawa, Canadá.

Extraído de Hechos Sólidos:

• La pendiente social (Equidad: el alcance de la diferencia en riqueza y oportunidad entre los que tienen más y los que tienen menos)
• Estrés
• Experiencia temprana de vida
• Exclusión social (en oposición a integración social)
• Trabajo
• Desempleo
• Apoyo social
• Adicción
• Comida
• Transporte

Extraído del Estatuto de Ottawa

• Paz
• Techo
• Educación
• Comida
• Ingresos
• Un ecosistema estable
• Recursos sostenibles
• Justicia social
• Igualdad

La atención que se le presta a los determinantes sociales incrementa la amplitud de lo que podríamos considerar impactos en la salud. Mientras que los impactos en la salud se visualizan en términos médicos directos – los productos químicos de una planta industrial o fluidos de una granja pueden envenenar los abastecimientos de agua, por ejemplo, causando tipos de cáncer específicos – también pueden ser indirectos y mucho menos visibles.

El ascendente ruido del tránsito como resultado de un área comercial lejana podría alterar el sueño de los residentes en una comunidad y afectar sus sistemas inmunes, aunque el desarrollo en sí mismo no tenga un impacto directo sobre sus vidas.  Las subvenciones a la industria o las fluctuaciones de la moneda en otro continente podrían causar pérdida de ingresos e infligir estrés a los trabajadores en una ciudad fabril norteamericana, llevando al abuso de sustancias y a un problema mayor de salud pública.

Es por eso que una EIS puede ser tan importante. En el mejor de los casos, puede prevenir directamente consecuencias negativas en la salud. Aun en situaciones donde no puede -un proyecto local o una política es incapaz de controlar la economía global – al predecir sus peores efectos, una EIS quizás pueda ayudar a evitarlos. Más específicamente, puede hacer que los políticos y otros que tengan autoridad estén conscientes del tema y esto los motive para considerar formas de tratarlo.

Una nota: Al momento de escribir esto (2008), las EIS no se usan ampliamente a escala mundial.

La Unión Europea ha hecho un compromiso legal para tomar en consideración los impactos en la salud de políticas, programas y proyectos nuevos, pero le deja a los miembros individuales –que a su vez se lo dejan a consideración de las provincias o municipalidades –decidir cómo se debe hacer. El resultado es que hay lugares en donde regularmente se emplean EIS independientes, en otros lugares las EIS se incorporan en evaluaciones de impacto ambientalista (EIAs), y en otros donde hay muy poca evaluación formal.

El resto del mundo está menos comprometido con el concepto EIS. Las EIS se han usado hasta cierto punto en Canadá y Australia y en varias partes del mundo en desarrollo, pero en su mayor parte en el contexto de los proyectos que podrían tener un impacto obvio sobre la salud –sistemas acuíferos, represas, minas en la superficie y cosas por el estilo. En los Estados Unidos, el uso de las EIS está todavía en pañales; muchas veces están confinadas a una evaluación de impacto ambientalista y pueden examinar posibles problemas de salud que son obvios (aumento de asma por incremento en el tránsito, por ejemplo), más que las implicancias sutiles a largo plazo o la posibilidad de la promoción de la salud.

¿Por qué realizar una Evaluación de Impacto de la Salud?

Las EIS, si están bien hechas, son concienzudas y llevan tiempo. ¿Por qué debería invertir tiempo, dinero y esfuerzo en ellas?  Hay varias respuestas a esta pregunta.

• Las EIS promueven mejores decisiones. Una EIS les brinda a los que toman las decisiones la mejor información disponible posible sobre el proyecto o la política en la que están por embarcarse. Eso significa menos sorpresas, si es que hay alguna, en el transcurso del trabajo y muchos menos errores para enmendar más tarde.
• Las EIS promueven la cooperación intersectorial. Las agencias gubernamentales y otras instituciones u organizaciones que representan sectores particulares –salud, agricultura, industria, educación, transporte, vivienda, recreación, servicios sociales, etc. rara vez trabajan juntas para planificar e implementar proyectos, especialmente cuando esos proyectos parecen ser competencia de sólo uno de ellos. Una EIS para un proyecto de transporte podría juntar a todos o combinar ingenieros de carreteras, funcionarios de salud pública, grupos ambientalistas, ciudadanos que vivan cerca de los caminos actuales y los propuestos que están siendo afectados, funcionarios del sector del agua, proveedores de energía, granjeros con propiedades anexas, arquitectos paisajistas, compañías camioneras y otros, para examinar todos los aspectos del proyecto. Por lo menos, algunas de las relaciones intersectoriales que surjan probablemente perdurarán cuando la EIS se termine y tendrán también un efecto positivo en muchas otras políticas y proyectos.
• Las EIS elevan el perfil y los temas de la salud y  hacen posible que sean considerados en todas las circunstancias. Las EIS elevan el conocimiento general y proponen a la salud como un factor importante a considerar, se requiera o no en una situación particular, atrayendo la atención de funcionarios de gobierno, promotores, la industria y el público sobre los impactos en la salud.
• La EIS abogan por un enfoque participativo que valore, incluya y le otorgue poder a la comunidad. Esto les permite a los afectados por un proyecto o política que se les consulte y escuche o – aun mejor– que se les permita participar en la planificación e implementación de la EIS y, a través de ella, de la política o proyecto en sí. Este enfoque aumenta la cantidad de conocimiento y la creatividad implementadas en resolver problemas y manejar desafíos, le otorga poder y les da voz a los miembros de la comunidad, incrementa la confianza de la comunidad en el proceso y alienta el apoyo comunitario sobre el resultado final. 
• Las EIS reúnen a la comunidad. Al enfatizar la importancia de los impactos de la salud en todos los segmentos de la comunidad y al involucrar a todos los segmentos en el proceso de la EIS, las EIS pueden unir comunidades y establecer relaciones entre la gente que de otra forma tendría muy poco contacto.

A través de procesos participativos, una EIS puede también reunir a líderes y a activistas de la comunidad con agencias gubernamentales, promotores y otros, para resolver las diferencias y construir lazos personales que conducirán a la colaboración en la planificación e implementación de otros proyectos y políticas.

• Las EIS promueven la equidad. Uno de los valores que gobiernan a una EIS tiene que ver con la promoción de la equidad y la consideración particular de los impactos de la salud sobre las poblaciones vulnerables. Esto promueve el tratamiento justo de todos los involucrados, está dirigido a las necesidades de los más vulnerables y está balanceado con los intereses de la población en general.  Las EIS les dan la palabra a los intereses de la comunidad y por lo tanto también promueven la igualdad en la participación.
• Las EIS promueven prácticas y comportamientos saludables. El objetivo de una EIS es no sólo entender y prevenir los aspectos negativos de un proyecto o política, sino también estimular los posibles impactos positivos en la salud. Un conjunto habitacional nuevo, por ejemplo, puede ser construido no sólo sin compuestos orgánicos volátiles (COVs) – productos químicos contenidos en pegamentos y solventes que se usan en la construcción, los cuales pueden causar problemas de salud a mucha gente, sino también puede incluir senderos para ciclistas y peatones y otras características que estimulan el ejercicio y promueven la salud cardiaca. Por lo tanto, las EIS pueden promover la salud al  anticipar los riesgos posibles y al implementar prácticas saludables.
• Las EIS pueden usarse en situaciones numerosas y variadas. Las EIS pueden e intentan ser adaptadas para el uso en proyectos individuales locales, regionales y nacionales, planes de multi-proyectos a largo plazo y decisiones políticas que pueden abarcar de todo, desde desarrollo económico local hasta políticas extranjeras del país. Además, pueden estar individualmente diseñadas para proyectos y políticas en todos los sectores y en diferentes tipos de circunstancias locales, regionales o nacionales.  Por la flexibilidad del concepto, las EIS pueden ser una herramienta valiosa para la toma de decisiones a cualquier nivel.
• Las EIS potenciales suministran información antes del hecho, dejando tiempo para hacer ajustes en los planes. La EIS intenta ser a futuro y dar información que pueda guiar las decisiones sobre cómo implementar proyectos y políticas. Esto puede eliminar problemas en algún momento futuro, manejar quejas e inquietudes, evitar posibles batallas legales y otros conflictos y hacer que las cosas marchen mejor generalmente. Aun cuando una EIS sea simultánea o retrospectiva, puede hacer que la corrección de los problemas sea posible como también agregar características que promuevan la salud.
• Las EIS pueden promover el desarrollo sostenible y la responsabilidad ambiental. Como el desarrollo sostenible y el interés por el medio ambiente están unidos a la salud de las comunidades y poblaciones de manera inextricable (y, de hecho, están identificadas específicamente como determinantes de la salud), las recomendaciones de las EIS a menudo se unen a ellas. La conservación del espacio abierto, las fuentes de energía alternativa, la limpieza del medio ambiente, los materiales de construcción no-tóxicos, los frenos a la contaminación y el ruido, las técnicas de cultivo y los fertilizantes orgánicos – todos éstos pueden ser elementos que tratan con los impactos en la salud y también con el desarrollo sostenible y la conservación ambiental.
• Las EIS se adapta a las necesidades de muchos grupos diferentes. Los gobiernos locales, regionales y estatales pueden emplear una EIS para asegurar que cualquiera de los proyectos o políticas que ellos asuman, tengan los resultados deseados sin efectos secundarios negativos inesperados para la salud  Los contratistas y promotores pueden tomar decisiones sobre la construcción y otros grandes proyectos que, en el futuro, evitarán problemas y cumplirán con los requerimientos del gobierno. Las comunidades y las organizaciones comunitarias pueden asegurarse que la salud de la comunidad es de principal consideración al tomar decisiones sobre los proyectos y las políticas que los afectan. Los defensores de los desfavorecidos y otros grupos vulnerables –niños, discapacitados, gente mayor– pueden ocuparse de que las necesidades de esos grupos sean consideradas cuidadosamente cuando se toman las decisiones.
• Las EIS ayudan al desarrollo de las políticas. Las EIS aseguran que la salud sea una inquietud cuando se consideradas las políticas, y que los posibles impactos de una política sobre la salud sean entendidos antes de ser implementados. Esto contribuye a mejores políticas, más integrales, y ayuda a eliminar las consecuencias no previstas.
• Las EIS ayudan a que la UE y otros legisladores hablen acerca de los requisitos en el diseño de políticas. En lugares donde las leyes y regulaciones locales, regionales, nacionales o internacionales dictan lo que debe incluirse o considerarse cuando se desarrollan o implementan las políticas, las EIS pueden suministrar la información que los que toman las decisiones necesitan para cumplir con los requisitos.
• Las EIS reconocen que otros factores, además de la salud, guían las decisiones. La EIS puede ayudar a los que toman las decisiones a sopesar todos los factores que inciden al diseñar un proyecto o desarrollar una política. Si hay posibles efectos adversos sobre la salud para un pequeño número de personas, a cambio de un beneficio económico enorme para muchos –muchos de los cuales pueden salir de la pobreza – una EIS podría servir para cambiar la decisión de hacer que el impacto sobre la salud sea una prioridad… y eso puede ser apropiado.
• Las EIS son un proceso proactivo que incrementa los resultados positivos y disminuye los resultados negativos. Una EIS le da la oportunidad a los que toman las decisiones de tomar medidas activamente para mejorar la salud y el bienestar de la población, mientras que se cumplen los proyectos necesarios deseados o se desarrollan las políticas que mejoran la comunidad, la región o la nación. Los que toman las decisiones pueden crear una situación fructuosa en la cual todos cosechen los beneficios.

¿Cuándo realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

Como dijimos antes, el tiempo en el que una EIS se realice puede ser antes de que el proyecto o la política sea implementada (potencial), durante la implementación (simultánea) o después de que el proyecto o la política se haya establecido (retrospectiva). Aunque cualquiera de las tres puede ser valiosa, parece claro que lo ideal es una EIS potencial.  Recopilando todos los hechos e información antes de empezar un proyecto o implementar una política hace que sea más posible que salga bien y que no se tenga que arreglar el lío más tarde. Algunos partidarios de la EIS sienten que las EIS simultáneas o retrospectivas no son para nada verdaderas EIS, sino que simplemente monitorean o evalúan el proyecto o la política.

Por lo tanto, el mejor momento para iniciar una EIS es durante el proceso de planificación, mucho antes de que una actividad esté programada para empezar o que la política esté en marcha. Una EIS posterior, ya sea simultánea o retrospectiva, puede ser útil y puede llevar a corregir errores que se cometen o se cometieron en la actividad en curso. Sin embargo es mucho más difícil cambiar un proyecto o reformar una política una vez que esté en curso o – peor – que ya haya sido completada, que cambiar los planes de antemano. Además, cuando una EIS simultánea o retrospectiva identifica un posible impacto de la salud negativo, existe la posibilidad de que ya haya una comunidad u otros grupos llamando la atención hacia el problema y quizás protestando. Considerar los impactos antes del hecho no sólo lleva a tratarlos con más facilidad, sino que también evita desconfianza y conflictos innecesarios.

¿Quién debería involucrarse en realizar una Evaluación del Impacto en la Salud?

Realmente hay dos maneras de contestar esta pregunta. La primera es una discusión sobre quién necesita ser incluido en el proceso participativo de la EIS y la segunda es una consideración de quién debería realmente liderar el proceso y realizar la evaluación – como veremos, supone una gran cantidad de trabajo; una parte es técnica y  todo esto requiere una variedad de habilidades. Veremos la segunda de éstas en la parte de “cómo hacerlo” de la sección y nos centraremos en esta discusión en a quién se debe incluir en el proceso.

Un proceso verdaderamente participativo es uno en el que todos las partes interesadas están representados y en el cual su rol es importante más que meramente simbólico. Eso significa que ellos, además de ayudar a formular recomendaciones, realmente toman parte en la implementación y en el monitoreo de la EIS. también ayuda formular recomendaciones.

Las partes interesadas incluyen:

• Aquellos que están afectados directamente por las acciones o políticas propuestas.  Estos individuos podrían entrar en varias categorías:
  • Miembros de la población a quienes apuntan los cambios, si corresponde.
  • Miembros de la población que se encuentren en las proximidades físicas más cercanas y que serán afectados directamente por el trabajo u otras acciones que se realicen. Algunos ejemplos son aquellos que viven al lado de un sitio de edificación nueva o un proyecto de irrigación propuesto; aquellos que viven en una ruta entre una población mayor y un área a desarrollar; y aquellos a los que por estar al lado o aun relativamente lejos de un complejo industrial previsto, por el viento o por una corriente de agua se les contamine la zona. (La industria pesada en el Reino Unido, en Alemania y en Polonia es responsable de la mayor parte de la lluvia ácida en Noruega, por ejemplo.)
  • Los miembros de las poblaciones más vulnerables que podrían resultar afectadas – niños, mayores, discapacitados, idiomas y otros grupos minoritarios, grupos de bajos ingresos.
  • Los residentes y los funcionarios de las comunidades o zonas en las que los programas o proyectos propuestos se llevarán a cabo (incluyendo las asociaciones del vecindario y cosas por el estilo).
  • Los residentes y los funcionarios de las comunidades que se verán afectados por las acciones y políticas propuestas (por ejemplo, las comunidades expuestas a un tráfico carretero más pesado por el desarrollo del turismo).
• Aquellos que están involucrados en realizar las acciones y políticas propuestas. Son las personas responsables de realmente hacer el trabajo de un proyecto o de implementar los detalles de una política. Algunas posibilidades:
  • Promotores privados y firmas constructoras
  • Agencias de gobierno locales, regionales y nacionales y funcionarios
  • Diseñadores
  • Policía, bomberos, trabajadores de la salud y otros proveedores de servicios públicos
• Las organizaciones no gubernamentales, sin fines de lucro (ONGs) interesadas en los temas de las poblaciones afectadas. En muchos países, especialmente en los EEUU, éstas son a menudo los grupos que realmente hacen el trabajo de llevar a cabo políticas de salud o relacionadas con la salud, sirviendo a aquellos que tienen problemas de salud física y mental, y tratando la prevención de la violencia, temas ambientales y otros tantos desafíos para la comunidad. Ellos a menudo se ven representando a las poblaciones vulnerables y pueden entender las necesidades de aquellas poblaciones más claramente que las agencias de gobierno que las supervisa o que los que toman las decisiones que deciden sus destinos. Tiene sentido involucrarlos a ambos para este entendimiento porque ellos se ven afectados en carne propia por los proyectos y las políticas.
• Grupos defensores. Siempre que el tema de su defensa sea una causa o una población, estos grupos deberían ser incluidos en el proceso de la EIS desde el comienzo. Si se les incluye, pueden ser tan útiles, de determinadas formas, como las ONGs.  Si son excluidos, sospecharán mal (con razón) del proceso y pueden crear problemas tanto para la EIS como para el proyecto o política que se está analizando. Siendo parte del proyecto, pueden solucionar cualquier problema cuando surja y el proceso se desenvolverá sin tantas dificultades.
• Los mismos que toman las decisiones. Éstos son las personas – agencias gubernamentales, desarrollistas, arquitectos, planificadores, funcionarios locales –quienes realmente controlan el diseño e implementación de los proyectos o las políticas. Se da por sentado que deberían estar representados en el proyecto de la EIS. En primer lugar, conocen los detalles del presupuesto, los límites de tiempo y otros factores que hacen que una opinión dada sea factible o que sea imposible. Tan importante como eso, el peso de la decisión recae sobre sus hombros. Es para ventaja de ellos  – y para ventaja de una buena decisión – que entiendan la verdadera esencia de la evidencia y sus implicaciones.
• Las agencias de gobierno que tienen responsabilidad en los temas y/o las poblaciones en cuestión. Las agencias en varios sectores a menudo tienen que decidir si realizar un proyecto o política. No sólo deberían ser incluidos por esa razón sino porque cuanto mejor entiendan las razones para que un proyecto o política se realice de determinada forma, es más probable que puedan hacerlo realidad.
• Los representantes de otros sectores que son afectados por la propuesta. Un proyecto de agricultura, por ejemplo, puede afectar directa o indirectamente el suministro de agua, el transporte, el medio ambiente y el empleo, por nombrar sólo unas pocas posibilidades. Si se incluye a las agencias o departamentos responsables por esas áreas, éstas proporcionarán información mejor y más completa, fomentarán la cooperación y la comunicación intersectorial y mantendrán a todos los sectores de importancia bien informados.
• Los trabajadores de la salud a nivel local, nacional o internacional. Estos individuos son los que están en mejor situación para juzgar los impactos y riesgos sobre la salud y pueden dar un valor agregado inconmensurable a la utilidad de una EIS.
• Patrones y sindicatos.  Estos grupos pueden predecir la viabilidad de varias opciones ya que son los responsables de poner en práctica la labor de un proyecto y se ven afectados por las elecciones de los que toman las decisiones. Pueden también tener reglas internas o condiciones del contrato que establezcan qué se puede hacer y qué no se puede hacer en el transcurso del proyecto.
• Los comisionados de la EIS  – aquellos que la ponen en funcionamiento (y pagan por ella, en muchos casos.). Podría ser un promotor privado  –sólo porque tienen que pagar muchas veces por evaluaciones de impacto ambiental como parte del proceso de su permiso– una municipalidad, el gobierno nacional, una organización, etc.
• Aquellos que realmente realizan una EIS. Se da por sentado que la gente que lleva a cabo la EIS está involucrada en su planificación y su implementación. Ése es su trabajo.

¿Cómo realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

Una EIS tiene tanto aspectos prácticos como políticos y  realmente no se los puede separar. Los aspectos políticos tienen que ver con la motivación y el apoyo para realizar una EIS, como también su financiamiento. El aspecto práctico tiene que ver con la mecánica y la logística de reunir a los participantes apropiados, ensamblar e implementar un plan y presentar la información y las formas de actuar posibles. Examinaremos ambos  –el aspecto político primero, porque algunos de los elementos políticos tienen que estar en su lugar al menos para que una EIS exista.

Aspectos políticos al  realizar una EIS

• Para que una EIS se haga conocer y particularmente para que sea institucionalizada, los políticos y las agencias de gobierno por lo menos tienen que estar deseosos de contemplar algunos conceptos básicos.
  • Que la salud es lo suficientemente importante para ser parte integral de un proyecto o política que tenga impacto sobre ella.
  • Que la salud no es un tema individual, sino que tiene que ser visto en un contexto más amplio  – comunitario, regional, nacional o internacional, dependiendo del alcance del proyecto o la política propuesta.
  • Que la salud es más que el alivio, la eliminación o la prevención de las enfermedades, lesiones o condiciones médicas, sino que también incluye la promoción, las implicaciones psicológicas y otros aspectos de la salud.
  • Que los determinantes sociales de la salud y otros son reales y de crucial importancia para crear una comunidad y una sociedad saludables.
  • Que la salud trasciende cualquier departamento o ministerio  –es decir, que se necesita más que las agencias de salud pública se involucren en estudiar los impactos de un proyecto o una política, y que la colaboración interdepartamental e intersectorial es necesaria para entender completamente los impactos en la salud de los proyectos y políticas.
  • Que necesitan la mejor información, la más exacta, la más completa posible para tomar buenas decisiones que tengan en cuenta los impactos en la salud.           
• Las EIS no ocurrirán con regularidad o con control de calidad si no están institucionalizadas con una base legal de algún tipo  –una ley, una regulación de agencia, una política clara, requisitos de permiso, etc. Esta base legal tiene que exponer estándares claros sobre lo que una EIS necesita incluir y quién estará involucrado, en cualquier nivel que se realice (Un reglamento reciente de la UE, por ejemplo, que requiere que cualquier proyecto nuevo o política importante realice una Evaluación Ambiental Estratégica –EAE – especifica que la población y la salud deben evaluarse junto con otros factores).
• Las EIS tienen que ser remuneradas. Debería haber un mecanismo consistente para financiar las EIS. Esto debe quedar por escrito en la legislación o reglamentos del gobierno, o nunca se lograrán.  Podrían financiarse como punto de presupuesto específico con fondos del gobierno o con un presupuesto del departamento o ministerio que le competa. Un punto de presupuesto específico tiene más sentido ya que elimina la posibilidad de que los departamentos o las agencias discutan sobre quién tiene la responsabilidad de pagar una EIS en un área donde ambas tengan supervisión.

Otro método de financiamiento posible, por lo menos para los proyectos que fueron iniciados por firmas privadas, es que el promotor, la corporación o el contratista paguen la EIS como parte del proceso de permiso, como lo hacen en los EEUU con las EIAs (Evaluaciones del Impacto Ambiental). Una opción podría ser alguna combinación de fondos públicos y privados, por lo menos en algunos casos. Aunque hay situaciones donde los ciudadanos, un grupo defensor o una ONG podrían encomendar una EIS para proteger una población en riesgo, los fondos no deberían depender de la gente afectada sino que debería ser responsabilidad del gobierno, en cierto sentido, como lo son las EIAs  (En esa situación, la ley especifica quién paga la EIA).

• Las agencias de gobierno tienen que colaborar para que una EIS sea de alta calidad. Los que generalmente observan todos los aspectos de la propuesta y clarifican las posibles implicaciones para la salud contenidas en ellas son el departamento o ministerio de la salud, la agencia gubernamental del sector con la que el proyecto o la política están directamente relacionados y a menudo otros que están relacionados. La construcción de un área comercial, por ejemplo, podría involucrar a los departamentos de la salud, del medio ambiente (calidad del aire, el ruido, la conservación de los espacios libres, etc.), el transporte (los modelos del tránsito, carreteras mejoradas o nuevas), el empleo (los factores económicos), la agricultura (los efectos de las zonas cultivadas cercanas) y la vivienda (el desplazamiento por el desarrollo), entre otros.

Las burocracias del gobierno a menudo acostumbran a ser secretas y competitivas, más que abiertas y colaborativas.  Para que las EIS funcionen bien, tienen que entender que trabajando juntos se benefician todos y hace que sus trabajos sean más fáciles.

• El gobierno debe desear involucrarse, escuchar (y atender) las inquietudes y consejos de aquellos que se verán afectados. Las burocracias a menudo se resisten mucho más a trabajar con los ciudadanos que con otros burócratas. La cultura de los departamentos y agencias gubernamentales pueden necesitar un cambio para que eso ocurra. En lo que respecta a la necesidad de colaboración entre las burocracias, los burócratas necesitan ver las ventajas de una participación pública (apoyo ciudadano, mayor confianza en las decisiones de los funcionarios, reducciones de las protestas o juicios posteriores al proyecto o la política) antes de comprometerse con ella a pleno.

Aspectos prácticos de realizar una EIS

No hay ninguna receta de cómo realizar una EIS. Por definición, cada una se adapta a su contexto –el lugar de la política propuesta, los sectores y el tipo, la controversia que genera, los niveles de compromiso de parte del gobierno, etc. Sin  embargo hay una formula general de cinco pasos para cualquier EIS y un conjunto de lineamientos lógicos, aunque no rígidos, que acompasan a las etapas, los cuales ayudan a realizar una EIS efectivamente.

Elegir la gente para realizar la EIS

El primer paso en el proceso es elegir los asesores para llevar a cabo la EIS. El consenso general, aunque no universal, entre los que proponen una EIS es que la gente que lleva esta responsabilidad debería tener formación o experiencia en una EIS, sin importar que antecedentes tenga – salud pública, investigación en las ciencias sociales, administración pública u otra cosa completamente distinta. Aunque no se ha discutido ampliamente, la capacitación debería incluir probablemente una base en temas de salud pública y en los factores determinantes de la salud, como también en la perspectiva más amplia de la salud como tema de una comunidad (o más vasto). La capacitación debería también acompasar la mecánica de cómo realizar una EIS –involucrando a la comunidad, incluyendo y consultando con todas las agencias y organizaciones importantes, generando opciones, etc., y tal vez algo de enseñanza/práctica de cómo reconciliar puntos de vista opuestos, cómo convencer a los sectores para que trabajen juntos, resolver conflictos y facilitar la discusión.

John Kemm, un destacado teórico y partidario de las EIS, cree que la capacitación es menos necesaria que una formación general en tratar con la gente y algo de habilidad para realizar investigación. Él cree que la EIS es tan necesaria que es más importante diseminarla por todos lados tan rápido como sea posible, que esperar hasta que un número considerable de personas sean expertas en liderar el proceso. Otros sienten que están condenados al fracaso si se embarcan en un proceso sin una capacitación específica y experiencia en llevar a cabo una EIS.

El autor se ubica en una posición intermedia, como lo explica el próximo párrafo. Parece razonable asumir que un número de personas tiene la habilidad –y las características personales necesarias para realizar una EIS exitosa como resultado de la formación y la experiencia que ya tienen. Capacitar a los asesores del impacto en la salud es seguramente buena idea, pero en un campo nuevo como una EIS, gran parte de la pericia que se necesita llegará indudablemente, en cualquier caso, con la experiencia. La mejor capacitación bien podría ser trabajar con alguien que ha realizado las EIS exitosamente en el pasado.

Entonces, ¿quiénes serán los probables realizadores de una EIS? Tomando en cuenta las habilidades que necesitan, cuanto menos capacitación necesiten, más rápido estarán listos para empezar la tarea –probablemente surgirán de uno de los campos mencionados arriba o quizás de otros tales como la psicología de la comunidad o del mundo de la ONG, donde muchas de estas habilidades se necesitan y se practican regularmente. Otras fuentes posibles son las universidades, los institutos de investigación y el gobierno. Los que dirijan las EIS –vengan de donde venga– deberían saber relacionarse y comunicarse eficaz y amablemente con una amplia gama de personas, sentirse cómodos enfrentando el conflicto y las contradicciones aparentes, saber cómo navegar y negociar en el gobierno y otras burocracias, entender la investigación y mantener la calma sea lo que sea que se les interponga en el camino.

Hay aspectos políticos relacionados también con esta elección. Las EIS más objetivas serán realizadas, obviamente, por personas que no tengan interés personal en el resultado y no tengan relación con las agencias o las otras partes involucradas. Los gobiernos y las otras entidades a menudo están tentados a tener actividades como las EIS dirigidas por personas que probablemente favorezcan su política preferida. Debería haber algún tipo de reparo en emplear a personas que tengan alguna inclinación particular o que tengan obligaciones para con los que están a cargo de la EIS. Tanto la necesidad de un uso ético de la evidencia como la utilidad de una EIS oportuna, hace que la elección de los practicantes sea importante y no debería ser impuesta por la política.

La EIS consiste en cinco pasos:

• Investigación de antecedentes
• Planificación
• Evaluación
• Informe
• Valoración

Veremos cada una por separado y señalaremos algunos lineamientos generales dentro de cada una para proporcionar un mayor entendimiento del proceso de la EIS, así como también una serie de pasos que se deberían seguir para realizar ese proceso.

• Investigación de antecedentes. Cada proyecto o política debe investigarse para determinar si una EIS es necesaria. Hay por lo menos dos razones que aducen que una EIS no es necesaria. Una es que el proyecto o la política simplemente no tengan impacto en ningún área que afecte a la salud.

La segunda razón es que el proyecto o la política ya tomen en consideración específicamente la salud.  Esto podría ilustrarse por una edificación que se diseñó con el estándar de oro del LEDM (Liderazgo en Energía y Diseño Medioambiental) –la más alta calificación otorgada por el Consejo de Construcciones Verdes de EEUU. En ésta se usaron materiales no tóxicos, además de que se dispuso de varias hectáreas de su sitio para la recreación y el espacio abierto, creando senderos para peatones y ciclistas y usando un diseño que promovía la interacción social y la actividad grupal entre los residentes.

La investigación de antecedentes es la primera tarea, a veces la última, al realizar una EIS. La identidad del investigador puede presentar problemas. Si contrata un individuo o un grupo para que asesore la EIS, él o ellos tendrán el conocimiento o la experiencia para juzgar si una EIS sería valiosa en una circunstancia dada. Desafortunadamente, él o ellos, tendrán un conflicto de intereses: si deciden que una EIS es innecesaria, se quedan fuera del trabajo. Si se le encomienda la tarea a la comisión de la EIS, puede suceder algo similar. Las EIS toman mucho tiempo e involucran a la comisión en tratar con la comunidad y otros sectores, cosa que no tendrá muchas ganas de hacer –como también el peligro de que falte algo importante. Una buena opción podría ser contratar a alguien con el conocimiento y la pericia específica para hacer la investigación y después contratar a alguien más para llevar a cabo la EIS, si fuera necesario.

• Planificación. La planificación es el diseño real de la EIS. En este nivel se identifican inicialmente las formas en las que la decisión en cuestión pudieran  posiblemente afectar la salud (positiva o negativamente). Al final del proceso de planificación se debería tener un plan completo de cómo realizar la evaluación.

Como lo hemos discutido, no hay una manera única de llevar a cabo una EIS. Depende de las circunstancias individuales de cada lugar y situación.  A continuación verá una manera lógica de estructurar el proceso de planeamiento, pero no debería tomarse como la única.

• Usando la lógica, los conocimientos previos y las inquietudes de la comunidad, haga una conjetura educada de los posibles impactos en la salud de un proyecto o política propuestos.
• Determine los sectores, las poblaciones, los grupos y los individuos que se deben consultar o integrar al proceso.
• Arme un equipo entre ellos para planificar y hacer el trabajo de base para la EIS. Este equipo debería estar compuesto por tantos interesados como sea posible, incluyendo a aquellos directamente afectados y los que son parte o representan a las poblaciones vulnerables.

La composición de este grupo depende del tiempo. Si el tiempo es corto, no tendría sentido tratar de incluir a la comunidad en el equipo de planificación, aunque se necesita consultarlos y mantenerlos informados. Es necesario asegurarse de que todas las agencias gubernamentales pertinentes sean incluidas, o por lo menos que estén alrededor, ya sea para evitar que falte algo importante y para asegurar que los temas territoriales no interfieran con el proceso.

Un equipo participativo incluyente es el ideal. Muchos comisionados de la EIS contratan un consultor o una firma para llevar a cabo la EIS, y ese individuo o ese grupo pueden asegurarse que se escuche a todos, o no. Si tenemos poco tiempo será menos probable que el proyecto sea incluyente y participativo, pero debería apuntar a esas metas hasta el punto que sea posible.

Un argumento a favor de usar una propuesta de equipo es que ésta les da a todos la posibilidad de establecer relaciones personales intersectoriales. Estas relaciones no sólo hacen que trabajar juntos en el contexto de una EIS sea más fácil, sino que también mejora las relaciones entre los sectores para el futuro. Las EIS, no son, después de todo, los únicos procesos que pueden beneficiarse de varias agencias estatales que cooperen o de la colaboración entre el gobierno y la comunidad.

• Familiarícese con el estado actual del proyecto o la política y con las decisiones que pueden o deben tomarse. ¿Algunos de los aspectos de un proyecto o política deben cancelarse o cambiarse y si así fuera, cuáles? ¿Hay otros proyectos o políticas que dependen de esto viceversa, y cuáles son? ¿Qué es lo que el proyecto o la política tienen la intención de lograr? ¿Cuáles se espera que sean sus beneficios y para quién? ¿Afecta a alguna población o grupo vulnerable?
• Determine qué evidencia se necesita. Las diferentes EIS necesitarán distintos tipos de evidencia. Algunas pueden confiar, en gran parte, en versiones directas y entrevistas. Otras pueden requerir el monitoreo de cosas como la contaminación del agua o el flujo de tránsito. Otras todavía pueden confiar, en parte, en estudios epidemiológicos (amplios exámenes basados en los problemas de la salud desde muchos ángulos). Casi todas necesitarán alguna combinación de tipos de evidencia. Los tipos de evidencia que se necesitaría buscar incluyen:
• La evidencia existente. Los estudios del tema que son relevantes para la situación actual, los estudios de la población(es) y del área geográfica que será afectada, las estadísticas, etc. éstas pueden estar disponibles de varias agencias involucradas o de consultores o pueden encontrarse en publicaciones profesionales, en bibliotecas o en la Internet.
• La evidencia que necesita recolectarse Hay distintos tipos de evidencia que pueden ser útiles acá. Uno es las condiciones del suelo – el estado físico del área geográfica, la logística (el transporte, la energía, el agua, etc.), la proximidad a las residencias y áreas frecuentadas (las escuelas, las iglesias, los parques, los distritos comerciales) y la situación de la población afectada. (Una vez más, las agencias podrían ser de utilidad acá, como los expertos en el campo). Otro tipo de evidencia radica en la información de informantes claves y de la comunidad en general –los líderes comunitarios o los voceros, los grupos defensores, la gente que tenga conocimiento de la historia del área y la gente afectada por el proyecto o la política a examinar. Un tipo final de evidencia consiste en estudios o estadísticas que son necesarios que las EIS realicen o reúnan, particularmente en las poblaciones vulnerables. Este trabajo puede ser hecho por consultores o, si es oportuno, por los asesores u otros miembros del equipo.
• Asignar responsabilidades a todas las partes de la EIS. Todos deberían entender de forma clara simplemente cuál es su rol –la planificación y supervisión, cumpliendo tareas específicas, asistiendo a reuniones, contactando o entrevistando a la gente, etc. – y el período de tiempo que conlleva. Los asesores son por lo general responsables de supervisar el proceso entero, además de cualquier otra tarea específica que tomen, asegurándose de que los miembros del equipo cumplan con sus compromisos y los plazos de vencimiento.
• Evaluación. Hasta este punto, se ha estado planificando. Ahora es hora de realizar la evaluación real – reunir y estudiar la evidencia e identificar la naturaleza, el tamaño y  los objetivos de los posibles impactos bajo las diferentes opciones. Los pasos aquí no son realmente pasos que puedan ser asumidos al mismo tiempo, si hay un número de personas involucradas en la evaluación.
  • Revisar la evidencia existente. Esto es, en gran parte, una cuestión de seguir la pista y leer estudios e informes estadísticos, ya sea que estén publicados o no. Esto se le puede asignar a un investigador experimentado mientras los otros trabajan en otras tareas (Posiblemente implique buscar en las bibliotecas de la universidad y en los archivos de las agencias y departamentos gubernamentales –aquí es donde las buenas relaciones con las personas de muchos sectores resulta útil). El revisor lleva la responsabilidad de determinar la confiabilidad de los estudios y de otra evidencia existente. No todos los estudios se arman y se realizan bien y no todas las conclusiones que se sacan son necesariamente lógicas o exactas. Es tarea del revisor decidir si el estudio fue hecho para calcular realmente lo que se proponía y si la interpretación de los resultados del investigador surtirá efecto bajo escrutinio. Si no es así, la evidencia no debería usarse o debería presentarse con la explicación de que es de algún modo sospechosa.

Algunos pasos clave para emprender un objetivo y una revisión metódica son:

Usar un enfoque estándar para guiar el proceso
Ser sistemático
Enfocarse en una cuestión específica
Evaluar la calidad de los estudios incluidos en la revisión
Analizar y combinar los descubrimientos
Presentar conclusiones y recomendaciones claras

Seguir estos pasos tendrá como resultado una consideración imparcial de los hallazgos y reafirmará uno de los valores claves detrás de una EIS: El uso ético de la evidencia.

• Familiarizarse con el proyecto o la política propuestos. Visitar los sitios de trabajo, las áreas naturales, las fábricas, las minas, las tierras cultivadas, las carreteras, etc., que la política o el proyecto propuesto o actual afecte y aprender todo lo que se pueda sobre él. Obtener y estudiar programas, mapas, rutas propuestas y cosas por el estilo. Conocer el vecindario, la región, etc., que  se verá afectará por el proyecto o la política, en qué circunstancias están los residentes, cuáles son los límites geográficos y sociales del proyecto o la política, qué conexiones tiene con otras áreas geográficas y sociales cercanas o lejanas. Entender las intenciones de los que toman las decisiones –sus suposiciones sobre los costos y los beneficios del proyecto o la política, sus efectos planeados, etc. Ser claro en las diferencias entre el proyecto propuesto o la política y lo que realmente existe. Investigar todas las leyes y reglamentos relevantes. Entender si algo tuviera que cambiar si el proyecto o la política se implementara. Saber a qué áreas podrían afectar el proyecto o la política propuestos, además de esa en particular que le concierne.
• Enterarse cuál es la variedad de opciones. Algunos proyectos o políticas pueden estar sujetos a cancelación, o a cualquier cambio que se les necesite hacer para dirigir los impactos en la salud (no necesitamos tanto esta carretera como para arriesgar a que surjan efectos adversos en la salud al construir el proyecto). Otros pueden ser modificados solamente en cierta forma (la carretera tiene que ser construida – la cuestión es dónde ponerla). Otros, aun, pueden estar severamente limitados en los cambios que pueden absorber (la carretera tiene que atravesar por ese lugar, pero queremos suavizar los efectos en la salud causados por su construcción y por el uso de la población local). Si hay opciones definidas, la carretera puede ir acá, acá o acá (Opciones 1, 2, ó 3) – hay que ser conscientes de qué son, y si son las únicas opciones posibles, o si otras podrían considerarse si fueran prácticas.      
• Realizar entrevistas individuales y grupales, mantener reuniones, administrar encuestas, etc. para reunir evidencia y obtener aportes de la comunidad.

La comunidad o la población debería estar informada durante todo el proceso. Haya o no un grupo de planificación participativa, la comunidad debería saber que la EIS existe, quién está involucrado y a quiénes representan. Se le debería describir la EIS a la comunidad desde el comienzo y ésta debería estar al tanto de su curso. Esto ayudará a que los ciudadanos no sientan que el gobierno o una gran empresa o la conspiración corporativa del gobierno simplemente está misteriosamente haciendo lo que quiere y que encontrará y decidirá lo que se le antoje (y ayudará a que se evite eso precisamente).

• Reunir o recopilar estadísticas y otra evidencia que en el momento no esté disponible, que sea necesaria para una imagen completa de la situación. En algunos casos, cuando el tiempo y los recursos lo permiten, eso puede implicar un estudio específicamente para la EIS.
• Reunir información disponible de varias agencias, ONGs, institutos de investigación, negocios, instituciones y otros grupos cuyas responsabilidades e inquietudes sean directa o indirectamente relevantes para la EIS o el tema, el sector, el área geográfica o la posible población afectada. Aquí la evidencia puede incluir cosas tales como datos de un ESE (estatus socio-económico), estadísticas de salud y demográficas, información científica, etc. 
• Evaluar los impactos del proyecto o la política propuestos sobre la salud de las poblaciones afectadas. Esto es, en cierto sentido, la sustancia de la EIS. Una vez que la evidencia ha sido reunida y estudiada, necesita ser analizada para entender los posibles impactos en la salud. Esto puede ser un ejercicio complejo, que involucra no sólo los efectos inmediatos de la salud en términos médicos –la contaminación ambiental que puede causar o agravar enfermedades respiratorias, por ejemplo–, sino también los determinantes sociales de la salud.

Una nueva edificación o política que desaloje a la gente del vecindario y por consiguiente trastoque a las familias y las redes sociales, puede tener tanto efecto sobre la salud como la contaminación ambiental o el vertedero de sustancias carcinogénicas. Una edificación industrial puede impactar la contaminación ambiental a muchos cientos de kilómetros, ya sea por las emisiones reales, o en la forma de tránsito pesado. Puede afectar el equilibrio económico de una zona, arrojando a la gente que está en el borde financiero a la pobreza o sacándolos de ella. La última circunstancia crea un dilema, ya que los que toman las decisiones son los que tienen que sopesar el impacto positivo en la salud de la seguridad económica contra los riesgos médicos en aumento.

Sin embargo, éste es el propósito de una EIS. No están pensadas para decirles a los que toman las decisiones qué tienen que hacer, sino para darles una imagen completa para que puedan tomar una decisión informada. Si esa decisión es difícil e involucra factores contradictorios, es mucho más importante que lo hagan con los ojos abiertos y puedan explicar la razón que hay detrás.

Se debería destacar que las EIS pueden también servir para guiar proyectos y políticas indiscutibles en una dirección positiva. Karen Lock, en un artículo en línea BMJ (vea Recursos), cita un plan de desarrollo regional que fue diseñado alrededor de una EIS llevada a cabo para determinar qué tipo de construcción le daría el impacto positivo más fuerte ( y se supone que sea el impacto negativo más débil) sobre la salud de la población de la zona.

• Determinar los impactos que acompañan a las diferentes opciones. Nuevamente, esto puede ser complejo, y no se garantiza que sea 100% exacto. Cuán exacto sea depende de la habilidad y la experiencia de los que realizan la EIS, como también cuánto consultan con otros en campos relacionados, para asegurarse que conocen todo lo que pueden sobre las consecuencias posibles de varios planes. También depende de si las opciones están predeterminadas o si pueden ser generadas por el equipo de la EIS, basadas en la evidencia.

Hay algunas preguntas básicas que se pueden hacer para ayudarlos a pensar en las opciones y sus impactos. Si un impacto en la salud negativo viene con el plan del proyecto o la política mientras existe, ¿cómo podría eliminarse? ¿Las alternativas son prácticas? ¿Son accesibles? ¿Quién se beneficiará? ¿A quién beneficiará el plan si se lo deja como está? ¿Hay una opción que convierta lo negativo en positivo? Crear un espacio único para peatones en una edificación puede eliminar la amenaza de lesiones y enfermedad a los chicos que juegan afuera, y crear un área donde la gente pueda crear relaciones sociales y también hacer ejercicio, promoviéndose de ese modo prácticas saludables).

Hacerse este tipo de preguntas y sopesando las respuestas debería dar una base para proveer opciones y hacer recomendaciones, la próxima etapa en el proceso.

• Informes y recomendaciones. Una vez que se ha analizado la evidencia y se ha terminado la evaluación, el equipo de la EIS distribuye el informe a los comisionados del proceso, la comunidad, y varias agencias, las organizaciones e instituciones involucradas. El informe tiene dos partes: La primera describe el proyecto o la política propuesta, el proceso de la EIS, la evidencia reunida, las conclusiones que se sacaron y las opciones consideradas. La segunda consiste en recomendaciones para minimizar las consecuencias negativas y ensalzar las consecuencias positivas para cada opción. Donde sea oportuno, las recomendaciones deberían presentar opciones predeterminadas en orden prioritario o sugerirlas (también dando prioridad), basándose en su análisis de la situación.

Las recomendaciones deberían generarse en base a la evidencia. Esto significa que sean apolíticas y objetivas, usando toda la evidencia relevante y confiable, analizándola científicamente en lo posible, y tratando de entender y reconciliar (o explicar) conclusiones conflictivas donde existan. También significa sopesar todos los factores involucrados, no sólo la salud. Mientras la intención de una EIS sea evaluar los impactos en la salud, una de las suposiciones detrás del proyecto es que puede haber varios propósitos conflictivos, –a  menudo todos positivos– y en algunos casos, no se buscar tener dos cosas que sean incompatibles. Los que toman las decisiones pueden tener que hacer elecciones difíciles, y el proceso de la EIS puede ayudarlos.

El informe debería estar enmarcado para que todos los involucrados puedan entenderlo. Si hay consideraciones complejas científicas, de ingeniería u otras, deberían incluirse en el reporte completo, pero debería haber un resumen que la persona común lo entienda, que explique la evidencia y las conclusiones que se sacaron. Es de particular importancia que todos los afectados por el proyecto o la política tengan un entendimiento claro de lo que se revisó, de cuáles fueron las conclusiones y las recomendaciones, y hasta qué punto se consideraron sus inquietudes. Si ellos confían en el proceso, serán muchos más propensos a apoyar la decisión final.

El informe debería presentarse directamente a los que toman las decisiones, y las conclusiones y las recomendaciones deberían ser explicadas detenidamente y personalmente por los que realizaron la EIS. Es crucial que los que toman las decisiones entiendan el informe completamente para que puedan usar la información contenida para su mejor provecho.

El informe debería estar disponible  a todos los interesados y no solamente como un archivo público que pueden encontrar en la intendencia o en los archivos nacionales. Debería ser accesible –enviado a todos los hogares afectados,  si fuera un número manejable, por ejemplo, y/o publicado en el diario o distribuido a las bibliotecas públicas. También podría enviarse a las organizaciones que ayudan a la población afectada o presentarse en las reuniones públicas. De cualquier forma que se haga, se deberían hacer esfuerzos para asegurar que la comunidad sepa que se ha llevado a cabo una EIS y lo que se ha descubierto.                                        

Es importante que todos también – desde los que toman las decisiones hasta el público en general – entiendan que la EIS no es una directiva , sino una herramienta para ayudar a los que toman las decisiones a razonar cuál es el mejor plan. Pueden elegir no tomar ninguna o alguna de las recomendaciones de la EIS, pero deberían poder explicar por qué y defender sus decisiones con argumentos en contra.

• Valoración de la efectividad de la EIS. Como hemos discutido, las EIS pueden ser directamente efectivas (la EIS acarreó cambios en el proyecto original, el plan o la política); generalmente efectivas (la EIS fue realizada y considerada, pero no produjo ningún cambio); oportunamente efectivas (la EIS fue usada solamente para confirmar o apoyar la propuesta original); o inefectivas (la EIS fue ignorada, o fue realizada tan mal que resultó inútil). El proceso de la EIS, sus resultados y conclusiones, sus recomendaciones y su efecto sobre los que toman las decisiones, todo debe considerarse en una evaluación para entender si fue efectivo y por qué o por qué no.

El proceso puede ser evaluado en varios puntos. ¿Cuán bien reflejó  los valores que guían a la EIS en democracia, equidad, sostenibilidad y el uso ético de la evidencia? ¿Cuán participativa e incluyente fue y cuán bien se manejó para convencer a los interesados a participar? ¿Cuán exitosa fue al alentar la cooperación intersectorial? ¿Cuán bien se dividieron las responsabilidades (si se involucró más de una persona al llevar a cabo la EIS?

¿Las conclusiones tomaron en cuenta toda la evidencia? ¿Reflejaron exactamente la información contenida en esa evidencia? ¿Tomaron en cuenta todos los factores determinantes de la salud implicados?   ¿Mencionaron y describieron las inquietudes de la salud conflictivas (la calidad del aire vs. la seguridad financiera, por ejemplo)?

¿Las recomendaciones salieron de las conclusiones? ¿Fueron razonables, tomando en consideración factores tales como los gastos, la burocracia, la logística, las privaciones a los ciudadanos, etc.? ¿Se les prestó seria atención y se les dio prioridad a los impactos sobre las poblaciones vulnerables?

¿Se siguieron las recomendaciones? Si no, ¿por qué no? Si es afirmativo ¿cómo se implementaron (es decir, aprobaron una ley, se modificaron las acciones, se sustituyeron materiales, se eligió una ruta diferente, etc.? ¿Cuán útil fue la EIS desde el punto de vista de los que tomaban las decisiones?

Los resultados del proyecto o la política podrían también considerarse, pero lo más probable es que entraran en la categoría de una evaluación del proyecto o de la propia política. Esa evaluación sería progresiva e, idealmente, implicaría volver y quizás examinar algunas de las recomendaciones originales de la EIS, como también suministrar retroalimentación sobre la efectividad del proceso de la EIS. 

Las condiciones, las poblaciones y las circunstancias económicas cambian y los impactos en la salud pueden cambiar con ellos. Aparecen nueva información y nuevas amenazas a la salud, mientras desaparecen las anteriores. Cuando eso sucede, debería haber ajustes que reflejen los cambios y  labores para continuar apoyando a las comunidades saludables. Las EIS y prestar atención continua a sus conclusiones y recomendaciones pueden contribuir a que los proyectos y las políticas sean dinámicos y respondan a las necesidades de la salud reales de la comunidad, de la región o de la nación que se pretende beneficiar.

En resumen

La Evaluación del Impacto en la Salud (EIS) es un proceso que intenta entender y hacer recomendaciones sobre los posibles impactos en la salud de los proyectos, planes y políticas locales, regionales, nacionales e internacionales.  Involucra a todos los actores – agencias de gobierno en varios sectores, contratistas y promotores, funcionarios locales, instituciones cívicas, la gente afectada por la política o la acción propuesta, etc. –por lo menos hasta el punto de planificar y llevar a cabo la EIS, y también se supone que los informa sobre sus resultados.

Una EIS no pretende ser una directiva para lo que deberían hacer los que toman las decisiones, sino más bien una herramienta para darles la información más exacta posible con la que trabajar. No están atados a sus recomendaciones, pero pueden usarlas para sopesar los intereses y los objetivos en competencia y para  tomar decisiones que parezcan tener el mayor beneficio para el público en general y el menor potencial de conflicto.

Los valores que guían a las EIS son la democracia, la igualdad, la sostenibilidad y el uso ético de la evidencia. Si estos valores se practican, una EIS bien realizada, que sea considerada cuidadosamente por los que toman las decisiones, puede obtener como resultado no solamente un proyecto bien planeado y bien realizado y una política efectiva y equitativa, sino también apoyo comunitario y un proyecto o política que proteja verdaderamente y realce la salud pública y contribuya a la creación de una sociedad saludable.