«فرزندان ما بسته به محل تولدشان، از فرصت‌های کاملاً متفاوتی در زندگی برخوردار می‌شوند. آنان در ژاپن یا سوئد، می‌توانند انتظار داشته باشند تا ۸۰ سالگی عمر کنند، در برزیل ۷۲ سال، هندوستان ۶۳ سال، و در بسیاری از کشورهای آفریقایی، کم‌تر از ۵۰ سال؛ و در داخل کشورها، تفاوت در فرصت‌های زندگی شگرف است و در همه‌‌جای جهان این تفاوت‌ها مشاهده می‌شوند. در میان کشورهای فقیر، فقیر‌ترین آنها با میزان بالایی از بیماری و مرگ زودرس مواجه هستند. اما فقدان سلامتی منحصر به کشورهای فقیر نیست. در کشورهایی که افراد دارای انواع سطوح درآمد هستند، سلامتی و بیماری از یک شیب اجتماعی تبعیت می‌کند؛ بدین معنا که هر قدر مرتبه‌ی اجتماعی و اقتصادی پایین‌تر باشد، میزان سلامتی کم‌تر است.
لازم نیست که اوضاع اینطور باشد و درست هم نیست. در شرایطی که تفاوت‌های سیستماتیک در سلامتی به واسطه‌ی اقدام معقول قابل اجتناب ارزیابی می‌شوند، وجودشان صرفاً ناعادلانه است. این همان است که ما عدم مساوات در سلامتی می‌نامیم. اصلاح این نابرابری‌ها، یعنی تفاوت‌های عظیم و قابل اصلاح در امر تندرستی، بین کشورها و در سطح یک کشور، در حوزه‌ی عدالت اجتماعی قرار دارد.
«کاهش نابرابری‌ها در امر سلامتی، از نظر اخلاقی امری واجب است. عدم مساوات اجتماعی در مقیاسی بسیار وسیع جان مردم را می‌گیرد.» گزیده‌ای از خلاصه‌ی آخرین گزارش جامع کمیسیون عوامل اجتماعی تندرستی، سال ۲۰۰۸ سازمان بهداشت جهانی.
عوامل اجتماعی تندرستی و توسعه کدامند؟
«عوامل اجتماعی» به عوامل وسیع‌تری مانند عدم مساوات در درآمد یا محرومیت اجتماعی اشاره دارند، که برای سلامتی و توسعه پیامد دارند یا بر آنها اثر می‌گذارند. برای مثال، در بخش چهارم از این فصل، یک کارگر ساختمانی اهل مکزیک تعریف می‌کند که یکی از علل اصلی سوء‌تغذیه در منطقه‌ای که کار می‌کرد صرفاً کمبود غذا نبود. کشاورزانی که با روش سهمی کشت می‌کردند، می‌توانستند به اندازه‌ای بکارند که غذای خانواده‌ی خود را تأمین کنند؛ اما در زمان کشت می‌بایست بذر را از صاحب زمین قرض می‌کردند. شرایط قرض اینطور بود که به ازای هر کیلو ذرت که موقع کشت قرض می‌کردند، باید هنگام درو سه کیلو بازپرداخت کنند. با وجود این بهره‌ی بالا، دهقانان هر چه بیش‌تر در قرض فرو می‌رفتند و هر‌ساله به ناچار مقدار بیش‌تری از محصول را برای بازپرداخت به صاحب زمین مصرف می‌کردند. کشاورزان بدون قدرت، همبستگی گروهی، و نفوذ نمی‌توانستند شرایطی را فراهم کنند که تضمین‌کننده‌ی سلامتی و رفاه خانواده‌شان باشد.
تحقیقات وسیعی روی عوامل اجتماعی تندرستی انجام گرفته است که بیش‌تر آن به سه عامل اساسی اشاره دارد:
- نابرابری درآمد. هنگامی که کشوری به نقطه‌ای از توسعه رسید که بیش‌تر مرگ‌و‌میر آن در اثر بیماری‌های عفونی مانند سل، اسهال خونی، وبا، مالاریا، آنفولانزا یا ذات‌الریه نباشد، بلکه از بیماری‌های مزمن مانند بیماری قلبی، دیابت، یا سرطان باشد، مساوات اقتصادی و اجتماعی داخل جامعه عامل تعیین‌کننده‌ی بزرگ‌تری برای میزان عمر متوسط است تا موقعیت آن کشور در مقایسه با دیگر کشورها.
- پیوند اجتماعی. بسیاری از مطالعات نشان می‌دهند که «تعلق»، خواه به خانواده‌ای بزرگ، شبکه‌ای از دوستان، یک سازمان اجتماعی یا داوطلبی، یا یک باهمستان مذهبی باشد، با عمر طولانی‌تر و تندرستی بیش‌تر و نیز مشارکت در باهمستان مرتبط است.
- حس کارایی شخصی یا جمعی. این با حس کنترل افراد بر زندگی‌شان مرتبط است. افراد دارای حس بالاتر یا سابقه‌ی قوی‌تری از کارایی، بیش‌تر عمر می‌کنند، سالم‌تر هستند، و در زندگی مدنی با انرژی بیش‌تری مشارکت می‌کنند.
بسیاری از شاخص‌های اجتماعی که در زیر فهرست شده‌اند، قالب یا عامل معینی از این سه طبقه‌بندی هستند. شاید در سطح باهمستانی، تأثیرگذاری مستقیم بر عدم مساوات در درآمد دشوار باشد، ولی یک سازمان غیر‌دولتی یا باهمستان‌محور شاید بتواند از طریق پرداختن به یک مسئله‌ی معین، آن را نشانه بگیرد. شاید یک سازمان کوچک، بتواند بر ارتباط اجتماعی و حس مفید‌بودن تأثیر بیش‌تری داشته باشد چراکه فعالیت جمعی می‌تواند بر پیوندهای اجتماعی و نیز تجربه‌ی ایجاد تغییر در باهمستان‌ها و سیستم‌ها تأثیرگذار باشد.
سازمان بهداشت جهانی در نشریه‌ی حقایق محرز، لزوم تجزیه‌ی این عوامل به قطعات اداره‌پذیرتری را تصدیق می‌کند و فهرستی از ده عامل ارائه می‌دهد که بر سلامتی و طول عمر تأثیرگذار هستند و از پرداختن به هر یک در یک برنامه‌ی جامع حمایت اجتماعی جانبداری می‌کند. این برنامه همه‌ی آنها را در یک جامعه هدف می‌گیرد. این عوامل ده‌گانه عبارتند از:
- ضریب اجتماعی (میزان مساوات یا اختلاف در ثروت و فرصت در میان برخورداران از بیش‌ترین و کم‌ترین)
- فشار عصبی
- تجربه‌ی طفولیت
- محرومیت اجتماعی (متضاد پیوند اجتماعی)
- شغل
- بیکاری
- تأمین اجتماعی
- اعتیاد
- غذا
- حمل‌و‌نقل
عوامل فهرست‌شده در زیر، در اغلب موارد دقیق‌تر از عوامل عمومی‌ترِ مطرح‌شده در بالا هستند؛ اما در پرداختن به عوامل اجتماعی، بسته به منابع و دامنه‌ی پوشش سازمانتان، این عوامل عمومی‌تر را به یاد داشته باشید و برنامه‌ها و سیاست‌ها را در جهت تأثیرگذاری بر آنها در هر مرحله‌ای که امکان دارد سوق دهید.
همان‌طور که در فهرست بالا آمد، عوامل قابل اصلاحی وجود دارند که می‌توانند بر سلامت و کیفیت زندگی اعضای باهمستان تأثیر زیادی داشته باشند.
شناسه‌های اجتماعی مربوط به یک مشکل خاص سلامتی در باهمستان، شاید به یک باهمستان یا گروه معینی منحصر بوده یا به دایره‌ی وسیع‌تری از اجتماع تعلق داشته باشند. افراد متعلق به فرهنگ‌های متفاوت مهاجران، طبقات مختلف جامعه، یا دارای سطوح متفاوتی از تحصیلات ممکن است به دلیل عوامل اجتماعی متفاوت، یک مشکل معین را به اشکال بسیار متفاوتی تجربه کنند.
عوامل اجتماعی، می‌توانند از سه طریق عمده بر یک جمعیت خاص تأثیر بگذارند.
۱. تفاوت در میزان مواجهه. شاید گروه‌های خاصی از جمعیت به دلایل اقتصادی، جغرافیایی یا سایر عوامل، در مقایسه با دیگر گروه‌ها در معرض ریسک‌های خاصی باشند. مثلاً افراد فقیر می‌توانند در مقایسه با هموطنان ثروتمندتر خود در معرض مقدار بیش‌تری از فشار عصبی، بلاتکلیفی اقتصادی، و شرایط ناسالم قرار گیرند.
۲. تفاوت در آسیب‌پذیری. همان گروه‌های جمعیتی شاید به خاطر فقر، قرار‌گرفتن در معرض فشار عصبی و بلاتکلیفی یا سایر عوامل، در مقایسه با سایر گروه‌ها در مقابل بیماری‌ها آسیب‌پذیرتر باشند. ناتوانی در پرداخت هزینه‌ی مراقبت‌های پزشکی یا مداوای قطعی، احتمال ابتلا به بیماری‌های مزمن را افزایش می‌دهد.
۳. تفاوت در پیامدها. تفاوت در ثروت، موقعیت اجتماعی، ارتباطات، و سایر عوامل در جایی که به سلامتی مربوط می‌شود، می‌تواند به نتایج بسیار متفاوتی منجر شود. برای خانواده‌ی طبقه‌ی متوسط یا بالا در بسیاری از کشورها، یک مشکل جزئی در سلامتی و از‌دست‌دادن چند روز کاری و پرداخت مقدار ناچیزی برای درمان شاید چیزی جز یک مرارت ساده نباشد، اما برای یک خانواده‌ی فقیر می‌تواند تفاوت بین داشتن سقفی بالای سر و بی‌خانمانی باشد یا بین مدرسه‌رفتن بچه‌ها و ترک تحصیل آنها برای کار‌کردن. تبعیض، مقادیر بالای فشار عصبی، وضعیت شغلی، و سایر عوامل می‌توانند به تفاوت در میزان سلامتی و برخورداری از مراقبت پزشکی بین گروه‌های مختلف منجر شوند.
برای بهبود شرایط در جهت سلامتی و توسعه، تعدادی عوامل اجتماعی وجود دارد که باید به آنها پرداخته شود. برخی از معمول‌ترین این عوامل عبارتند از:
عوامل اقتصادی
به عنوان مثال، نرخ بیکاری بر مسائلی مانند خشونت خانگی، مصرف مواد مخدر، افسردگی یا بیماری جسمی تأثیر شگرفی دارد.
شمول اجتماعی
نشان داده شده که پیوند اجتماعی و پیوستگی باهمستان، با سلامتی و کاهش میزان مرگ‌و‌میر رابطه‌ی مستقیم دارد. ضمناً همین عوامل می‌توانند برای تغییر شرایطی که اهداف گروه را تحت تأثیر قرار می‌دهند، مشارکت جامعه را ترغیب کنند.
تحصیلات
تحصیلات بهتر، نه تنها به معنای شغل بهتر و ثروت بیش‌تر است، بلکه ضمناً به منزله‌ی تسلط بیش‌تر انسان بر زندگی خویش است. کسانی که تحصیلات بالاتری دارند، در اموری مانند سلامتی، مسکن، شغل، و سایر حوزه‌هایی که بر کیفیت زندگی اثر دارند، با گزینه‌های بهتری روبه‌رو هستند.
تعصب نژادی یا قومی
محرومیت اجتماعی می‌تواند محصول تعصب باشد که به تفاوت در دسترسی به مراقبت‌های درمانی، تحصیلات یا سایر خدمات منجر می‌شود.
هنجارهای اجتماعی در پذیرش رفتارها یا عادات خاص
استعمال دخانیات یا حتی مصرف مشروبات الکلی ممکن است بخش پذیرفته‌شده‌ای از فرهنگ یک باهمستان باشد. در این صورت، در مقایسه با باهمستانی که این عادات در آن مزموم هستند، افراد بیش‌تری این رویه‌ها را در پیش می‌گیرند.
عوامل فرهنگی
عناصر فرهنگی بسیاری وجود دارند که شاید بر شمول اجتماعی، کارایی و نابرابری درآمد تأثیر داشته باشند؛
- شاید نقش جنسیت در فرهنگ‌های گوناگون به تفاوت فرصت‌ها برای مردان و زنان و نابرابری در تغذیه، سلامتی، تحصیلات، و نیز فرصت‌های زندگی برای فرزندانشان منجر شود.
- ترجیحات غذایی در فرهنگ‌های مختلف می‌تواند تأثیرات شگرفی بر سلامتی داشته باشد. مثلاً ژاپنی‌ها برای قرن‌ها در رژیم غذایی خود، بیش‌تر برنج، سبزیجات، و ماهی مصرف می‌کردند و، در نتیجه، در مقایسه با مصرف‌کنندگان گوشت و سیب‌زمینی در ایالات متحده، حداقل تا حدودی مشکلات قلبی کم‌تری داشتند.
- دین می‌تواند بر سلامتی و رشد تأثیر زیادی داشته باشد.
- طرز برخورد با فرهنگ غالب می‌تواند همه‌چیز را تحت تأثیر قرار دهد؛ این به نوبه‌ی خود بر نوع و میزان خدمات پزشکی دریافتی، حس تعلق در باهمستان و سایر عوامل اثر می‌گذارد.
- موانع زبانی می‌توانند افراد را از مراقبت پزشکی و سایر خدمات محروم کنند، یافتن و حفظ شغلی خوب و شرافتمندانه را دشوار کنند، و بر تحصیلات فرزندانشان اثر بگذارند.
نفوذ رسانه‌های گروهی
رسانه‌ها، به‌ویژه تلویزیون، می‌توانند درباره‌ی سلامتی و توسعه‌ی باهمستان پیام قدرتمندی ارسال کنند. در دهه‌ی ۱۹۵۰ در ایالات متحده، سیگار‌کشیدن در سینما، مجلات و تلویزیون، به عنوان حرکتی مسحور‌کننده و نشانه‌ی روشنفکری محسوب می‌شد. امروزه هیچ‌گونه تبلیغی برای دخانیات در تلویزیون نیست، تقریباً هیچ‌کس در فیلم‌های سینما سیگار نمی‌کشد و تبلیغات ضد‌دخانیات تقریباً همه‌جا به چشم می‌خورند. این شرایط منعکس‌کننده و نیز تا حدی مسئول این واقعیت هستند که اکنون کم‌تر از ۲۵٪ از بزرگسالان در ایالات متحده سیگار می‌کشند.
سیاست
احتمالاً منصفانه است که بگوییم همه‌ی مشکلات باهمستان تا حدی سیاسی هستند. مثلاً اگر فاضلاب یک کارخانه چاه‌های آب شهری را آلوده می‌کند، مقامات محلی با این انتخاب روبه‌رو هستند که مشکل اصلی (فاضلاب) را نادیده گرفته و سلامتی شهروندان را به خطر بیاندازند، یا موضوع دفع فاضلاب را حل کنند و مشاغل شهروندان را به خطر بیاندازند. با استفاده از آمار انتخابات، سیاستمدارانی که حوزه‌های انتخابی بزرگ‌تری دارند، شاید به آنچه که خودخواهی و تعصبات مردم می‌نامند، دامن بزنند و قوانینی را بر علیه یک گروه یا گروه‌های دیگر تصویب کنند یا سیاست‌هایی را اعمال کنند یا کاملاً مخالف منافع عمومی عمل کنند.
شرایط زندگی
مسکن مخروبه یا ناکافی، خیابان‌های خطرناک، سر‌و‌صدا یا محلات محروم، همه بر کسانی که آنها را هر روز تجربه می‌کنند تأثیر می‌گذارند، همان‌طور که مناظر مرتب و محیط‌های آرام چنین هستند. فشار زندگی در شرایط دشوار در بسیاری از سایر حوزه‌های زندگی اثر می‌گذارد.
جغرافیا
موقعیت مکانی، با میزان دریافت خدمات مردم ارتباط زیادی دارد. مثلاً در کشورهای رو‌به‌توسعه، کودکان دهکده‌های دور‌افتاده در کوهستان یا ساحل دریا، هیچ‌گونه دسترسی به مدرسه یا مراقبت درمانی ندارند.
چرا باید به عوامل اجتماعی سلامتی و توسعه پرداخت؟
دلایل مرتبط با لزوم رسیدگی به عوامل اجتماعی مشکلات عبارتند از:
چنانچه می‌خواهید برای مدتی طولانی مشکلی را حل کرده یا از بروز آن جلوگیری کنید، مجبور به مقابله با علل ریشه‌ای آن هستید.
اگر علل ریشه‌ای را هدف بگیرید، به احتمال زیاد مشکل را برای کوتاه‌مدت هم حل کرده‌اید. برای درمان یک بیماری، باید چیزی بیش از عوارض بیماری را درمان کنید: اما معمولاً لازم است عوارض بیماری را هم از میان بردارید. برخورد با عوامل اجتماعی نه تنها مشکل را در کوتاه‌مدت حل می‌کند، بلکه به رفع آثار فعلی مشکل هم کمک می‌کند.
چه کسی باید به عوامل اجتماعی سلامت و توسعه‌ی باهمستان بپردازد؟
جعبه‌ابزار باهمستان هم در قبال برنامه‌ریزی و همچنین، در این مورد، برای تحلیل و مداخله رویکردی مشارکتی را توصیه می‌کند. حضور اعضای گروه آسیب‌دیده از مشکل مطرح‌شده، متضمن آن است که همه از جزئیات و سابقه‌ی کامل آن آگاه باشند و نیز بدانند که بخش‌های گوناگون باهمستان در مقابل آن مشکل به چه اقدامی تمایل دارند یا ندارند. کسانی که باید مشارکت داشته باشند عبارتند از:
- افرادی که به طور مستقیم از مسئلهای مربوط به بهداشت یا توسعه باهمستان آسیب دیده یا در معرض آن باشند.
- سیاست‌گذاران، قانون‌گذاران، مقامات دولتی یا سایر کسانی که قادرند نفوذی بر مسئله داشته باشند.
- کارکنان بخش خدمات انسانی، کارکنان دولت، و سایر افراد (مانند نیروی پلیس، آموزگاران، و اعضای ائتلاف) که برای مقابله با مشکل پیش رو مسئولیت دارند.
- افراد محلی مورد احترام از جمله مروجین، روحانیون، و سایر اعضای باهمستان که مردم برای حمایت به آنان رو می‌کنند.
- اعضای گروه‌هایی که شاید انتظار رود برای مقابله با مشکل تغییر کنند، فداکاری کنند یا دست به اقدام بزنند. کارفرمایان، صاحبان خانه و سایر املاک، کارکنان بخش بهداشت و خدمات انسانی، پلیس، آموزگاران همگی می‌توانند جزو این گروه باشند.
چه وقت باید به عوامل اجتماعی سلامت و توسعه‌ی باهمستان رسیدگی کنید؟
همیشه لازم است به عوامل اجتماعی که در مشکلات باهمستان نقشی دارند توجه کنید، اما گاهی تجزیه‌و‌تحلیل آن عوامل از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
- وقتی که آشکار است تمرکز محض بر مشکل کفایت نمی‌کند. همان‌طور که همه‌ی شهرها تجربه کرده‌اند، تمام قوانین جهان هم قادر نیستند خشونت در میان جوانان را کاملاً متوقف کنند؛ بلکه لازم است در فرهنگی که خشونت‌زا است تغییری حاصل شود.
فیلادلفیا در اواخر دهه‌ی ۱۹۶۰ شهر دسته‌های تبهکار بود. شبی در سال ۱۹۶۹، در شمال فیلادلفیا، در محدوده‌ی یک چهارراه پنج تیراندازی صورت گرفت. محله پر از نیروی پلیس بود که ظاهراً در متوقف‌کردن یک سلسله کشتار انتقام‌جویانه ناتوان بودند (و فقط به این علت که سه عدد از تیراندازی‌ها منجر به مرگ افراد شده بود، آن را «تلاش برای قتل» نامیدند). آنچه در نهایت یکی دو سال بعد به موفقیت ختم شد، تلاشی برای صلح بود که شامل رهبران دسته‌ها می‌شد و مشکلاتی را هدف می‌گرفت که ریشه‌ی ظهور دسته‌ها و خشونت در محله بود: جداسازی و محروم‌کردن جوانان سیاه‌پوست در جامعه به طور کلی، نبود امکان شغلی، و نامربوط‌بودن مدرسه برای کودکانی که تنها دغدغه‌شان این بود که زنده به خانه برسند. اعضای دسته‌های درگیر، مشاغل کارآفرین مانند فیلمسازی و خط تولید لباس ایجاد کردند، و مدرسه‌رفتن امری عادی شد چراکه تحصیلات برای گرداندن مشاغل ضرورت یافت. با امضای قرارداد صلح، خشونت کاهش یافت و امید به زندگی معقولانه بالا رفت.
- وقتی که از قانون‌گذاری، تغییر سیاست یا حمایت مالی برای رسیدگی به مشکلی در باهمستان جانبداری می‌کنید. قانون‌گذاری، سیاست یا تأمین مالی، و در نتیجه جانبداری شما، باید علل زیرین مشکلی را که سعی دارید حل کنید و نیز عوارض آن را هدف بگیرند. در غیر این صورت، برای ابد با عوارض درگیر خواهید بود.
- وقتی سعی دارید نشان دهید که تغییر بنیادین امری ضروری است. تغییر برای همه دشوار است. تلاش برای وادار‌کردن یک باهمستان در جهت تغییر نگاه یا رفتار از این هم دشوارتر است. توانایی تشریح دقیق اینکه چگونه تغییر با نتایج مثبت مرتبط است، می‌تواند کارها را آسان‌تر کند.
- هنگامی که برای مشکلات دراز‌مدت، به دنبال راه حلی دراز‌مدت هستید. راه حل‌های دراز‌مدت بدون در‌نظر‌گرفتن ریشه‌های مشکلاتی که قصد دارید حل کنید، امکان‌پذیر نیستند. تجزیه‌و‌تحلیل عوامل اجتماعی آن مشکلات، پرداختن به آنها را ممکن می‌سازد و راه حل‌های دائمی به واقعیت می‌پیوندند.
- هنگامی که تمرکز شما بر سلامت باهمستان و پیشگیری معطوف باشد. خواه سعی داشته باشید در برابر یک بیماری یا عاملی ناتوان‌کننده ایستادگی کنید یا سعی کنید یک باهمستان سالم بیافرینید، برای موفقیت، مجبور هستید کلیت مشکل را در نظر بگیرید. مثلاً نمی‌توانید فشار خونتان را پایین بیاورید بدون آنکه رژیم غذایی، میزان فشار عصبی، و فعالیت‌های روزمره خود را تنظیم کنید و ورزش کنید. همه‌ی اینها می‌توانند تا حدی تحت کنترل عوامل اجتماعی و نیز فردی باشند. به همین ترتیب، شما نمی‌توانید بدون در نظر گرفتن تاریخچه و سابقه مناسبات قومی، پیش‌داوری‌ها و باورهای طرفین، تجربیات شخصی، و نگرش‌های سایر ذینفعان، تنش‌های قومی را در یک جامعه تغییر دهید.
چگونه به عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت و توسعه‌ی باهمستان توجه می‌کنید؟
حال که متقاعد شدید نشانه‌گرفتن عوامل اجتماعی که باعث سلامت و توسعه‌ی باهمستان می‌شوند یا بر آن تأثیر می‌گذارند امری مهم است، چگونه باید این کار را انجام دهید؟ توجه با عوامل اجتماعی در واقع مشتمل بر دو بخش است. اول اینکه، باید نحوه‌ی اثرگذاری عوامل اجتماعی مختلف را بر مسئلهای که مد نظر دارید تشخیص دهید و دوم، طراحی و اجرای اقدامی با توجه به درک و شناختی که از نحوه اجرای آن داریم، بطوریکه منجر به ایجاد تغییر در باهمستان و حل مسئله شود.
تشخیص عوامل اجتماعی
شاید مشکلی که با آن روبه‌رو هستید آشکار باشد، ولی احتمالاً همه‌ی عوامل اجتماعی آن اینطور نباشد. ممکن است آداب و رسوم محلی برای کسانی که با آنان کار می‌کنید به قدری بدیهی باشند که حتی ارزش ذکر‌کردن را نداشته باشند؛ حتی اگر تعیین‌کننده‌ی بخش بزرگی از هنجارهای جامعه باشند. اگر این آداب و رسوم مختص آن باهمستان یا منطقه بوده و شما بومی آن منطقه نباشید، اگر امیدی برای بهبود شرایط دارید، بهتر است درباره‌ی آنها بیاموزید. در موارد دیگر، شاید لازم باشد عوامل اجتماعی را در چندین لایه‌ی اجتماع ردیابی کنید تا به سر‌منشاء آنها برسید. راه پی‌بردن به اینها و سایر عوامل اجتماعی، اجرای ارزیابی باهمستان است.
ارزیابی باهمستان برای یافتن عوامل اجتماعی مسئله. هدف از ارزیابی باهمستان، تا حد زیادی ارزیابی باهمستان برای نیازها و دارایی‌های آن است؛ اما راهبردهایی که این کار پیشنهاد می‌کند، در جستجو برای عوامل اجتماعی سلامتی و توسعه به همان اندازه مفید هستند:
-
کار را با گفتگو با این افراد شروع کنید:
- رهبران باهمستان
- اعضای گروهی که بیش از همه از مسئله آسیب دیده‌اند
- مقامات دولتی
- کارمندان و داوطلبان سازمان‌های غیر‌دولتی سلامت و توسعه‌ی باهمستان
- فعالان و سازمان‌دهندگان باهمستان
- هر کسی که در مسئلهای که شما سعی در حل آن را دارید سهمی دارد
برای تحلیل نتایج برآورد، اصول تفکر نقادانه را به کار بگیرید. به طور خیلی خلاصه، اینها عبارتند از:
- از صحت اطلاعات خود اطمینان یابید.
- قابلیت اعتماد به منابع خود را در نظر داشته باشید.
- گمان‌ها و تعصبات خود و دیگران را بررسی کرده و مورد چالش قرار دهید.
- منافعی که حاصل می‌شود یا نادیده گرفته می‌شود را شناسایی کنید.
- پرسش‌های درست را مطرح کنید. ضمناً این را می‌توان یکی از اصول تفکر نقادانه محسوب کرد که با روش «اما چرا؟» همخوانی دارد. بعضی از سؤالاتی که شاید بخواهید مطرح کنید عبارتند از:
- مسئله بر چه کسی تأثیر می‌گذارد؟
- کسانی که آسیب دیده‌اند چه وجه اشتراکی دارند؟ طبقه؟ نژاد یا قومیت؟ جنسیت؟ ویژگی‌های ظاهری؟ منشاء جغرافیایی یا مکانی؟ رفتار یا عادات شخصی؟ سبک زندگی؟ تحصیلات؟ شغل؟ سابقه‌ی فردی؟ فرهنگ؟ علایق؟ سایر ویژگی‌ها؟
- سابقه‌ی مسئله در باهمستان چیست؟ چه وقت تبدیل به یک مسئله شد؟ در آن زمان چه اتفاق دیگری رخ داد، چه در باهمستان یا به طور کلی در جامعه؟
- اگر هیچ تغییری رخ ندهد، از جنبه‌ی اجتماعی، اقتصادی، یا سیاسی، چه کسی برنده و چه کسی بازنده خواهد بود؟
- اگر تغییرات صورت گیرند چه کسی بهره می‌برد و چه کسی می‌بازد؟ آیا گزینه‌ی برنده-برنده هم وجود دارد که در آن همه بهره‌مند شوند؟
- چه کسی قدرت ایجاد تغییر در این شرایط را دارد؟ چه دلیلی دارد که این کار را بکنند یا نکنند؟
- از نظر جغرافیایی و اجتماعی، کانون مسئله کجاست؟
- آیا مسئله جنبه‌های اقتصادی هم دارد؟ عوض‌کردن وضعیت یا رها‌کردن آن به حال خود چه هزینه‌ای خواهد داشت، و در هر یک از این دو حال، چه کسی بار هزینه را بر دوش خواهد کشید؟
تکنیک «اما چرا» در اصل بسیار آسان است. وقتی که پاسخ پرسش اول را پیدا کردید، بپرسید، «اما چرا؟» جواب آن پرسش هم یک «اما چرای» دیگر است. تا جایی که دیگر نشود ادامه داد. در آن نقطه جوابی دارید که ریشه‌ی مشکل را شناسایی می‌کند و در نتیجه به یک راه حل اشاره دارد.
پرداختن به عوامل تعیین کننده اجتماعی
همان‌طور که توضیح دادیم، اکثر عوامل اجتماعی به این موارد ختم می‌شوند:
- نابرابری اقتصادی
- پیوند اجتماعی
- احساس مفید‌بودن
هر قدر سطح اقتصادی افراد پایین‌تر باشد، با دیگران پیوند کم‌تری دارند؛ از طریق خانواده، گروه‌های اجتماعی و سازمان‌ها، باهمستان‌های دینی، و غیره، هر قدر نسبت به توانایی خود برای کنترل وضعیت زندگی کم‌تر باور داشته باشند، در مقایسه با کسانی که در جامعه بیش‌تر بهره‌مند هستند، از سلامتی کم‌تری برخوردار خواهند بود.
و باز همان‌طور که قبلاً گفته شد، احتمالاً افراد یا جمعیت‌های خاصی از مشکلات بهداشتی آسیب بیش‌تری می‌بینند به علت:
- تفاوت بین آنان و سایرین در جامعه از نظر میزان مواجهه با آن مشکلات.
- تفاوت در میزان آسیب‌پذیری آنان از مشکلات.
- تفاوت در پیامدهای آن مشکلات برای آنان.
این ویژگی‌ها در چرخه‌ای از فقر و ناتوانی یکدیگر را تغذیه می‌کنند. یک مداخله‌ی مؤثر باید با درک عوامل اجتماعی پشت آن و تغییر‌دادن آنها و شرایطی که ایجاد می‌کنند، این چرخه را از اساس بشکند.
شما می‌توانید مداخله‌ای را طراحی کنید که قادر است مواجهه افراد با مشکلات مؤثر در سلامتی و میزان آسیب‌پذیری آنان و پیامدهای منفی مؤثر در تندرستی را کاهش دهد، و ضمناً همین می‌تواند موجب تقویت برابری اقتصادی، ارتباط اجتماعی، و سود‌رسانی باشد. با این کار می‌توانید به افراد کمک کنید تا نه تنها سلامت خود و فرزندانشان را افزایش دهند، بلکه از نردبان اقتصادی و موقعیت اجتماعی بالا روند و، بدین‌ترتیب، بهره‌ی خود را تثبیت کرده و آن را برای نسل بعدی هم تأمین نمایند.
این شاید وظیفه‌ای دشواری به نظر آید. چطور می‌توانید جامعه را عوض کنید؟ این کار برای دولت‌ها دشوار است و با توجه به محدودیت منابع، برای بیش‌تر سازمان‌های غیر‌دولتی و باهمستان‌محور از این هم دشوارتر است. تغییر اجتماعی عمده، اغلب نه یک نوع از مداخله، بلکه حمله‌ای سراسری به تعدادی عوامل اجتماعی در مدت زمانی طولانی را می‌طلبد. اگر شما یک مقام بالای دولتی نباشید یا به منابع نامحدودی دسترسی نداشته باشید، احتمالاً برای چیزی به این وسعت برنامه‌ریزی نخواهید کرد و نباید هم بکنید.
به جای آنکه بر مسائل بزرگ متمرکز شوید، می‌توانید در آن دسته از شرایط اقتصادی و سیاست‌گذاری مداخله کنید که منعکس‌کننده‌ی عوامل اجتماعی بوده و با سهولت بیش‌تری بر تفاوت در مواجهه، آسیب‌پذیری، و پیامدها تأثیر بگذارد. در روند برخورد با مسائلی از این دست، کسانی که نگران آنان هستید، می‌توانند قسمت اعظم اقداماتی را که برای ایجاد تغییر در موقعیت اجتماعی خود نیاز دارند، بیاموزند.
عبارت محیط زیست در اینجا تنها به محیط زیست طبیعی اشاره ندارد، بلکه به مجموعه‌ی محیط افراد مورد نظر اشاره می‌کند. این شامل محیط‌های ساخته‌شده مانند ساختمان‌ها، جاده‌ها، منابع برق، مزارع، و غیره است و نیز محیط اجتماعی مانند فرهنگ، قواعد و هنجارهای اجتماعی، دولت، تجارت، تحصیلات، اقتصاد، و غیره. اصطلاح «محیط زیست» در اینجا همه‌ی ساختارهای طبیعی و انسانی فیزیکی، اجتماعی، اقتصادی، و سیاسی را در بر می‌گیرد که زندگی مردم را شامل می‌شوند.
شرایط محیط زیستی و سیاستی عبارتند از:
- دانش و مهارت‌ها. دانش و تجربه‌ی فردی و گروهی، بر میزان دسترسی به منابع پشتیبان سلامتی و رفاه تأثیر دارد. برای مثال، یک فرد روستایی که نحوه‌ی دفاع از حق خود در برابر دولت برای دسترسی به آب آشامیدنی را می‌داند، قادر است چشم‌انداز تندرستی باهمستان خود را تا حد زیادی بهبود بخشد.
- پشتیبانی در داخل و بین گروه‌ها. پشتیبانی عاطفی از سوی خانواده و دوستان، مانند حمایت در برابر فشار عصبی کار دشوار یا شرایطی خانوادگی، ما را برای مقابله با موقعیت‌هایی یاری می‌کند که به سهولت نمی‌توان آنها را تغییر دارد. پیوند با سایرگروه‌ها، مانند باهمستان‌های دینی یا سازمان‌های غیر‌دولتی می‌تواند تأمین‌کننده‌ی دسترسی به کالاها و خدمات باشد. با همین درجه از اهمیت، پیوستن به سایر گروه‌ها برای افزایش منابع و شرایط بهداشتی بهتر، می‌تواند کیفیت زندگی باهمستان را برای همیشه بهبود بخشد.
- موانع دستیابی به منابع و خدمات، میزان دسترسی به آنها، و فرصت به دست آوردن آنها. برخی از گروه‌های اجتماعی مانند زنان یا اقلیت‌های قومی، در دسترسی به تحصیلات، مشاغل، و خدمات اولیه با تبعیض و سایر موانع روبه‌رو می‌شوند. کیفیت و دسترسی به حتی ابتدایی‌ترین سطح از تحصیلات و خدمات درمانی در میان این گروه‌های اجتماعی به شکلی ناعادلانه تقسیم شده است.
- پیامد اقدامات. مدت‌هاست که تحقیقات نشان داده انسان بیش‌تر متمایل به عمل یا ادامه‌ی عملی است که متضمن پاداشی باشد؛ مانند به‌دست‌آوردن متاع، تأیید هم نوع، لذت، موقعیت، رضایت، یا نتایج دلخواه، و تمایلی به نتایج منفی مانند هزینه‌ی بالا، عدم تأیید، تهی‌دستی، از‌دست‌دادن موقعیت، نارضایتی یا درماندگی ندارد. اگر دسترسی به مراقبت‌های پزشکی یا کالاها یا عادات سالم دشوار، کند، و طاقت‌فرسا باشد و اغلب به ناکامی بیانجامد، مدت زیادی طول نمی‌کشد که مردم کلاً دست از تلاش برمی‌دارند.
- در معرض خطر قرار‌گرفتن یا حفاظت در برابر آن. تماس با خطرات زیست‌محیطی مانند آب آلوده، مواد سمی یا عادات خطرناک در محل کار، بیماری‌های بومی مانند مالاریا، و خشونت گسترده، ریسک بیماری یا صدمه‌دیدن را بالا می‌برند. به طریق اولی، اقدام برای کاهش یا حذف آن خطرات، مانند حفر یک چاه تازه، ایمن‌سازی محل کار، کمپین‌های ریشه‌کنی بیماری‌ها، مذاکره بر سر پیمان صلح، در کاهش احتمال بیماری یا آسیب‌دیدگی مؤثر هستند.
- سیاست‌ها. سیاست‌هایی که بر تندرستی و رشد باهمستان تأثیر دارند، می‌توانند رسمی یا غیر‌رسمی بوده و به دوایر دولتی یا غیر‌دولتی مربوط باشند (مانند شرکت‌ها، نهادها، بنیادها، مؤسسات حرفه‌ای)، می‌توانند با تأمین اقلام و خدمات مرتبط باشند (مانند آب سالم، غذای کافی، مراقبت بهداشتی، تحصیلات، مسکن) یا به مقررات و اجرای آنها (مانند قوانین محیط زیست و مواد مخدر، مقررات رفاهی، مقررات معاملات، قوانین عدم تبعیض در استخدام و تحصیلات.) سیاست‌های عمومی معمولاً منعکس‌کننده‌ی هنجارهای یک باهمستان یا جامعه (قواعد نانوشته «هر‌چیز چطور باید باشد») و، در نتیجه، انعکاس مستقیم عوامل اجتماعی هستند.
اصول، حدسیات، و ارزش‌های زیادی به یاری اقدام مشارکتی می‌آیند تا شرایطی را بیافرینند که سلامتی و توسعه را به پیش می‌برد. اینها عبارتند از:
- امور مربوط به اولویت و راهبردهای مرتبط با اقدام مشارکتی، بیش از همه با کمک مردمی تعیین می‌شوند که از مسئله‌ی مطروحه آسیب دیده‌اند. این می‌تواند کارایی و توانبخشی باهمستان را تقویت کند و نیز به احتمال زیاد مشکلاتی را که برای طرفین درگیر بیش از همه اهمیت دارند، حل کند.
- از آنجا که پیامدهای سلامتی و توسعه معلول گروهی از عوامل در تعدادی از سطوح مختلف هستند، به نظر می‌رسد یک مداخله‌ی منفرد کفایت نکند. این اهمیت، مداخلاتی جامع را گوشزد می‌کند که با شرایط محیطی و سیاستی در همه‌ی سطوح برخورد می‌کند.
مداخلات چند‌جانبه و چند‌وجهی، برای ایجاد تغییر اجتماعی واقعی و دائمی، ایده‌آل و عموماً ضروری هستند. اما واقعیت برای سازمان‌های کوچک این است که به خاطر منابع محدود و دورافتادگی جغرافیایی و یا سیاسی، چنین مداخلاتی شاید امکان‌پذیر نباشند. برای مقابله با این واقعیت، حداقل دو راه وجود دارد: یکی تشکیل یک ائتلاف است. تشکیل ائتلاف یعنی جلب سایر سازمان‌ها از جمله سازمان‌های غیر‌دولتی داخلی و بین‌المللی و حتی دولتی در صورت امکان، تا از هر سوی ممکن تلاشی مشارکتی انجام شده باشد. دوم طراحی یک نقشه‌ی راهبردی با دامنه‌ی گسترده است که اساس خود را این گفته لائوتسو، فیلسوف چینی قرار داده که «طولانی‌ترین سفر با یک قدم آغاز می‌شود.» این شامل آغاز‌کردن با یک مسئله‌ی منفرد برای حل‌کردن چیزی قابل مدیریت و دستیابی به موفقیتی است که به افراد آسیب‌دیده انرژی داده و آنان را توانمند می‌سازد. سپس می‌توانید به سراغ مسئله‌ی بعدی و بعدی بروید و همواره دستاورد خود را تثبیت کرده و مستحکم نگاه دارید. با این روش، می‌توانید به تلاشی دست یابید که به دامنه‌ی کاملی از عوامل رسیدگی می‌کند، بدون آنکه از ابتدا از حد ظرفیت خود تخطی کنید. شاید این کار مدتی وقت بگیرد، اما اگر گام‌به‌گام پیش بروید، بخت ایجاد تغییر واقعی را بالا می‌برید؛ مادام که هدف را فراموش نکنید.
- تلاش‌های مشارکتی باید در بخش‌ها و نظام‌های مختلف تغییر ایجاد کنند. (این مستلزم رهبری برای درگیر‌کردن گروه‌های دارای علایق مختلف است؛ مانند کسانی که در تجارت یا تحصیلات هستند تا منابع و مسئولیت‌ها را حول محور یک مقصود مشترک با هم تقسیم کنند.)
باز هم، بسته به منابعی که در اختیار دارید، حتی شاید لازم باشد که یک ائتلاف با سایر دوایر مشارکتی این تلاش را گام‌به‌گام پیش ببرد.
- هدف سازمان‌های پشتیبان، ظرفیت‌سازی است؛ چنان که افراد محلی قادر باشند در طول زمان و در مسائل مختلف دست به اقدام بزنند.
ظرفیت‌سازی عبارت از کمک به افراد محلی برای کسب مهارت و دانش است؛ و برپایی یا تقویت سازمان‌ها یا نهادهای باهمستان که ضرورت دارد تا بتوانند اقدام کنند و سرنوشت خود را به دست بگیرند. این شاید مستلزم تربیت مستقیم، استفاده از منابعی مانند جعبه‌ابزار باهمستان، و مقدار معینی آموزش حین کار باشد. در امر سلامتی و توسعه‌ی باهمستان هیچ جایگزینی برای تجربه وجود ندارد؛ هر چند داشتن قدری سابقه قبل از قدم‌گذاشتن به این مسیر قطعاً کمک خوبی خواهد بود.
زمانی می‌رسد که (زودتر معمولاً بهتر از دیرتر است و از ابتدای کار، از همه بهتر است) مردم محلی باید مستقیماً در برنامه‌ریزی و اجرای راهبردها برای بهبود وضعیت خود دخالت کنند. اتخاذ مسئولیت و نقش رهبری هم احساسی از مفید‌بودن و پیوند در جمعیت محلی ایجاد می‌کند و هم آینده‌ی آنان را در جایی قرار می‌دهد که باید باشد، یعنی در دست خودشان.
- تلاش برای دستیابی به سلامت و توسعه، می‌بایست از همکاری مشارکت‌کنندگان به منظور سرعت بخشیدن به ایجاد تغییر بهره ببرد. (شرکاء باید جلساتی را تشکیل دهند که منجر به برخورد با مسئله، تقویت ارتباطات، و تأمین منابع برای کسانی شود که دست‌اندر‌کار ایجاد تغییر در باهمستان و نظام هستند.)
همان‌طور که شاید از بحث مطرح‌شده در بالا مستقیماً استنباط شود، یکی از اهداف مهم برخورد با عوامل اجتماعی، تقویت توانایی باهمستان در حفظ تغییراتی است که مداخله ایجاد می‌کند. اگر افرادی دچار سوء‌تغذیه باشند، غذا‌دادن به آنان تنها راه حلی موقت است: از سوی دیگر کمک به آنان تا رویه‌ی کشاورزی خودکفا و پایدار را در پیش بگیرند یا آموزش‌دادن به آنان برای کار ضروری و در دسترس می‌توانند راه حل پایدار باشند.
هدف مهم دیگر انجام کارهایی است که در عمل قابل دستیابی باشند. از یک کارآفرین محلی، صاحب یک کارخانه‌ی لاستیک‌سازی بزرگ و در‌حال‌رشد، یک شرکت املاک، و چندین حرفه‌ی موفقیت‌آمیز دیگر پرسیدند چه کار کرد که امروز اینجاست. جواب او ساده است: «سینه‌خیز برو، قدم‌بزن، بدو.» او از کوچک و با چیزی شروع کرد که می‌دانست از پس آن بر می‌آید. وقتی در آن کار موفق شد، از آن به عنوان مبنایی برای شروع کاری استفاده کرد که اندکی چالش‌انگیزتر بود، دوباره وقتی در آن موفق شد، دستاوردهای خود را تثبیت کرد و همین‌طور ادامه داد.
تحول اجتماعی هم اغلب به همین منوال است. موفقیت، توفیق بیش‌تر را به همراه دارد و اگر تلاش خود را صرف چیزی کنید که چالش‌انگیز ولی عملی است، احتمال موفقیت شما بسیار بالاتر است. وقتی که در آن موفق شدید، سکویی در اختیار دارید که از آن می‌توانید مسئله‌ی بعدی یا سطح بعدی از مشکلات را حل کنید. باهمستان‌ها هرگز فاقد مهم‌ترین منبع، یعنی انسان و عقل و اراده‌ی او نیستند؛ اما شاید فاقد منابع مادی باشند که اجازه دهد تغییر اجتماعی کلی ایجاد کنند؛ تغییری که رسیدگی به چندین عامل اجتماعی و سطح قدرت را هم‌زمان در پی داشته باشد. اما اگر گام‌به‌گام پیش بروند، می‌توانند این کار را انجام دهند.
آخرین قسمت مربوط به نحوه‌ی انجام کار در این بخش، برای کسانی که دائماً از جعبه‌ابزار استفاده می‌کنند آشناست: لازم است که آن قدم پس از قدم را دوباره و دوباره و دوباره بردارید تا رسیدن به جایگاهی در آینده، که می‌خواهید باهمستان در آن قرار گیرد. برخورد با عوامل اجتماعی سلامتی و توسعه امری یک‌باره نیست. افراد باید دستاوردها و عادات سالم خود را حفظ کنند و آنچه را که خود درباره‌ی ایجاد یک باهمستان سالم آموخته‌اند، به نسل بعدی آموزش دهند تا باهمستان کماکان به این شکل باقی بماند.
خلاصه
«عوامل اجتماعی» در چالش‌های مرتبط به سلامتی و توسعه عواملی هستند که تاثیر مستقیم و موثری بر مسایل دارند. اکثر اینها در سه طبقه‌بندی نابرابری اقتصادی، پیوند اجتماعی، و احساس مفید‌بودن قرار دارند. با درک و هدف‌گرفتن این عوامل اجتماعی، شما می‌توانید با پرداختن به ریشه‌ی مشکلات، بخت حل مسائل را در یک بازه‌ی زمانی طولانی افزایش دهید.
استفاده از رویکرد مشارکتی برای تحلیل و پرداختن به مسائل مربوط به عوامل اجتماعی سلامتی و توسعه، کار معقولی است. با دخالت‌دادن کسانی که از تاریخچه و وضع موجود مشکل آگاهند و با تحلیل مشکل از سوی تفکرات و دیدگاه‌های گوناگون، احتمال حصول ادراک بهتر آن را بالا خواهید برد. این نوع تحلیل، به‌ویژه هنگامی تأثیر دارد که واضح است صرفاً پانسمان‌کردن عوارض مسئله کافی نیست و باید راهبردی دراز‌مدت را در پیش گیرید تا آن را به طور مؤثر حل کنید. چنین راهبردی شاید مستلزم تغییر در قانون یا سیاست و تربیت رهبری و نیز اقداماتی باشد که از بطن باهمستان نشأت می‌گیرند.
ارزیابی باهمستان، به شما در ادراک ماهیت عوامل اجتماعی در موردی مشخص کمک می‌کند. با مطرح‌کردن پرسش‌های به‌جا برای تعیین واقعیت موجود در باهمستان، می‌توانید تصویری جامع از مشکل را به دست بیاورید. از جمله می‌توانید بپرسید: چه کسی متأثر شده و چگونه؟ در افرادی که تحت تأثیر واقع شده‌اند، چه الگوهایی وجود دارد؟ چه کسانی مخالف اقدام هستند؟ چه منافعی در خطر قرار می‌گیرند؟ بهای اقدام یا بی‌عملی چیست؟ چه کسی این بها را می‌پردازد؟ همچنین با گفتگو با آسیب‌دیدگان و سایرین که شاید از قبل می‌دانند در این شرایط، عوامل اجتماعی کدامند، تصویر به‌دست‌آمده کامل‌تر خواهد شد.
با استفاده از این تصویر می‌توانید عوامل اجتماعی را نشانه بگیرید تا میزان مواجهه، درجه‌ی آسیب‌پذیری و پیامدهای مشکل پیش رو را برای جمعیت کاهش دهید. معمولاً به جای اینکه تلاش کنیم عوامل را یک جا تغییر دهیم، بهترین رویکرد از طریق شرایط محیطی و سیاستی است، که این عوامل می‌توانند دارای سابقه‌ی طولانی و تنیده در فرهنگ جامعه باشند. تلاش در جهت تغییر جزء‌به‌جزء و پایدار، مردم محلی را یاری می‌کند تا مهارت‌های لازم را برای به‌دست‌گرفتن سکان و ادامه‌ی تلاش‌ها آموخته و سعی کنند کوشش خود را همواره ادامه دهند، و، به‌این‌ترتیب، در نهایت موفق می‌شوید یک باهمستان سالم ایجاد کنید.