Visión general
¿Qué queremos decir con este proceso?
El implementar intervenciones efectivas es un proceso el cual asegura que los aspectos claves de los enfoques prometedores sean puestos en práctica como fueron pensados y para cumplir con las necesidades locales. Cuando los grupos se involucran en el proceso, ellos implementan y dan prioridad a las estrategias de intervención basadas en lo que se ha descubierto a través de la investigación y experiencia en contextos comunitarios. Los “Mejores procesos de cambio” son programas verificados o políticas que demuestran ser efectivas con un tema determinado y una población especifica. A pesar de la evidencia que indica sus efectos, los “Mejores procesos de cambio ” no son siempre efectivas en situaciones nuevas o diferentes. Por ejemplo, el incremento del acceso a los servicios de salud por medio de la ampliación del horario de atención de la clínica puede no mejorar los resultados si las barreras reales son los problemas de comunicación con el idioma. Implementación intervenciones efectivas requiere el asegurar asistencia técnica y la adaptación de intervenciones para condiciones diferentes o cambiantes, principalmente, cuando las políticas o los programas sean aplicados en distintas poblaciones, lugares y situaciones. El proceso de Implementación intervenciones efectivas puede ayudar a las iniciativas comunitarias a combinar su entendimiento de lo que ha funcionado en otros lugares con condiciones locales y oportunidades para mejorar los resultados para tener un impacto real a nivel mundial.
El implementar intervenciones efectivas es el proceso clave que ayuda a las comunidades objetivo cambiar las condiciones del comportamiento y mejoras de la comunidad.
¿Cómo funciona?
Una gran cantidad recursos han sido destinados para lasinvestigaciones preventivas durante más de veinte años, además se han identificado programas y estrategiasque han funcionado. Numerosos recursos en línea han sido desarrollados para aumentar el acceso a estos programas y prácticas basados en evidencia y para propagar “paquetes de programas” efectivos como manuales de currículo y asesoría de asistencia técnica (VER: Las mejores prácticas: los enlaces a evaluaciones y recomendaciones de la intervención). La evaluación y el uso de “mejores prácticas” puede aumentar la selección y la aplicación de las estrategias efectivas por personas a cargo de la toma de decisiones, los profesionales, y los fundadores de los programas quienes deben de escoger entre las innovaciones potenciales para enfrentar problemas complejos y desafiantes (Brownson, Baker, Leet, & Gillespie, 2003). No obstante, no hay un paquete de programa perfecto que pueda ser directamente aplicado en todas las comunidades y que logre los efectos deseados. Ciertamente, la aplicación rigurosa de intervenciones basadas en evidencia que emergen desde la ciencia hasta las prácticas comunitarias no garantiza el éxito. Un “enfoque global” no funcionará. (Glasgow, Klesges, Dzewaltowski, Bull, & Estabrooks, 2003; Sorensen, Emmons, Hunt, & Johnston, 1998). Los diferentes escenarios y poblaciones presentan un rango de circunstancias culturales, económicas y otras medioambientales que afectan el comportamiento y el resultado. Como tal, el proceso de implementación de intervenciones que funciona abarca el respeto por ambas, la evidencia científica en cuanto a los programas efectivos y el conocimiento experimental de lo que podría funcionar en un contexto determinado. El proceso de implementar intervenciones efectivas pretende adaptar estrategias efectivas en un contexto local.
El debate con respecto al balance adecuado entre “la implementación de programas fidedignos basados en evidencia” y “la adaptación a diferentes contextos comunitarios” aún continúa (p. ej., Aos, Lieb, Mayfield, Miller, & Pennucci, 2004). Por consiguiente, un proceso integrado a implementar de intervenciones efectivas ayudaría a las iniciativas comunitarias a:
- Utilizar una combinación de intervenciones de variada intensidad (p. ej., políticas para suministrar información frente a políticas de modificación) que se dirijan a diversos niveles de influencia en el comportamiento (p. ej. individuo, familia, ambientes administrativos y sociales) (Kreuter, Lezin, & Young, 2000; Sorensen, Emmons, Hunt, & Johnston, 1998). Por ejemplo, las clases de educación de nutrición sobre cómo preparar comidas nutritivas no serían suficientes para cambiar los hábitos alimenticios en barrios pobres cuando el costo por los productos frescos es un 22% más elevado que en las áreas con ingresos mayores.
- Responder a las necesidades comunitarias mediante intervenciones ecológicamente válidas y crear un apoyo comunitario utilizando recursos locales para el cambio (Merzel & D'Affliti, 2003).
- Evitar dificultades y desafíos frecuentestales como (a) experimentar ganancias a corto plazo que no duran más allá del periodo límite de financiación de un proyecto, (b) experimentar los efectos limitados omoderados debido (en parte) a la adaptación insuficiente para reflejar las condiciones comunitarias o llegar a distintos sectores de la comunidad, o (c) malgastar recursos limitados mediante la implementación de intervenciones populares que han fallado, en repetidas ocasiones, en demostrar su efectividad. (Merzel & D'Affliti, 2003; Mitchell, Florin, & Stevenson, 2002).
- Las intervenciones adaptadas para alcanzar poblaciones en riesgo y mejorar la efectividad de las intervenciones (Sorensen, Emmons, Hunt, & Johnston, 1998).
- Utilizar eficientemente los recursos limitados que complementen de igual forma los programas existentes (Foster-Fishman, Berkowitz, Lounsbury, Jacobson, & Allen, 2001).
Evidencia empírica y experimental
Adaptar las estrategias de intervención a las necesidades, objetivos, y contexto es fundamental para que el cambio en la comunidad y en el mejoramiento de los esfuerzos sea exitoso. Pocos esfuerzos de movilización comunitaria han desarrollado e implementado el tipo de cambios ambientales de “contracorriente” (ej. Influencias políticas y sociales), los cuales pueden proveer la fuerza e influencia necesarias para lograr un avance a nivel de la población (Merzel & D'Affliti, 2003). Por ejemplo, en la década de los noventas, numerosas asociaciones para la prevención del abuso de sustancias giraron en torno al “Lazo Rojo” además de otras campañas de concientización e información pública (a pesar de la falta de evidencia de que esas estrategias de información-previsión redujeran el consumo del alcohol o las drogas). Estas actividades frecuentemente ocurrieron a expensas de esfuerzos más intensivos de regulación o política social para reducir el acceso al alcohol u otras drogas (Florin, Mitchell, & Stephenson, 1993; Kreuter, Lezin, & Young, 2000). Sin embargo, a través de actividades de evaluación y planificación estratégica, otros grupos como la Coalición de prevención de heridas rurales de Minnesota, determinaron que los finqueros en su región, primero debían entender y creer que las heridas rurales no eran actos aleatorios del destino; en consecuencia, sus intervenciones de información pública ocurrieron simultánea o secuencialmente junto con otras estrategias para cambiar las conductas de los trabajadores (Lexau et als., 1993). De manera similar, el Proyecto Northland, un estudio de prevención del alcohol enfocado a la comunidad y a la escuela, fue dirigido a los niveles político y comunitario, y logró reducciones significativas con respecto al consumo del alcohol y el tabaco entre poblaciones de jóvenes (Perry et als., 1996). Además, el Proyecto ASSIST y las Políticas de Opción para la Prevención del Tabaco reportaron reducciones en las tasas de prevalencia del fumado, lo cual sugiere que los cambios de las políticas implementadas efectivamente proporcionaron la base para un ambiente promotor de la salud (Sorensen, Emmons, Hunt, & Johnston, 1998).
Adaptar las intervenciones para que se ajusten tanto a la población como al contexto parece ser un factor crítico relacionado con la efectividad. Para obtener un cambio, numerosas intervenciones tienen como objetivo dirigirse a diversos niveles tales como el individual, familiar, organizacional y político estatal.Este enfoque ecologista se basa en la idea de que las comunidades están constituidas por individuos que interactúan en una variedad de conexiones sociales y dentro de una variedad de contextos (Brownson, Baker, Leet, & Gillespie, 2003; Roussos & Fawcett, 2000).En el proyecto COMMIT, las juntas de planificación comunitaria y coaliciones se involucraron en la educación pública, programas en medios de comunicación, cambios en las políticas, y otras estrategiasrelacionadas con la prevención del fumado (Thompson, Corbett, Bracht, & Pechacek, 1993; Thompson, Wallack, Lichtenstein, & Pechacek, 1991). Sin embargo,las intervenciones estandarizadas y los protocolos de investigación poseen la autoridad sobre las actividades del programa. El programa no tuvo un impacto en los índices de abandono de fumar o en las conductas del fumador compulsivo, que era la población meta (COMMIT Research Group, 1995a, 1995b). En esto, los protocolos pudieron haber exigido a las comunidades adaptar el programa de acuerdo con las necesidades locales (Merzel & D'Affliti, 2003; Sorensen, Emmons, Hunt, & Johnston, 1998). De igual manera, ante la ausencia de efectos, los miembros de la comunidad criticaron el proyecto Heart to Heart de Carolina del Norte por no ajustar los programas de actividad física para dirigirlos a los afroamericanos quienes representaban un 35% de la población meta (Goodman, Wheeler, & Lee, 1995).
En un esfuerzo reciente por transferir el conocimiento de investigaciones a la práctica, los investigadores trataron de extender la efectividad de las “estrategias líderes de opinión popular (POL por sus siglas en inglés) sobre la prevención del VIH en hombres blancos homosexuales de zonas rurales a otras poblaciones y lugares. Investigaciones iníciales indicaron la eficacia de la intervención de esta red social, entregada y modelada en un sistema especial de asistencia pública adaptado por miembros de una misma red social, para reducir el contagio de VIH (Kelly et als., 1991,1992, 1997). Después de un año en el proyecto Mpowerment, la proporción de intervenciones de hombres en relaciones sexuales anales sin protección disminuyó en un 27% de referencia (p<.05) comparado a un incremento del 3% en una comparación equivalente (Kegles, Hays, & Coates, 1996). Sikkema et als. (2000) extendió la eficacia de las estrategias para fijar como objetivo comportamientos sexuales riesgosos en mujeres afroamericanas. Por otro lado, estrategias dirigidas a prostitutos, clientes de bares de la ciudad de Nueva York (Miller, Klotz, & Eckholdt, 1998) y hombres homosexuales de Londres y Escocia (Elford, Hart, Serr, Williamson, & Holding, 2002, Flowers, Hart, Williamson, Francis, & Der, 2002) no reportaron cambios en comportamientos sexuales riesgosos. Originalmente diseñadas para ser dirigidas a las redes sociales explicitas y cohesivas, las estrategias (a) fueron menos capaces de afectar los comportamientos entre homosexuales no identificados quienes tuvieron relaciones sexuales con hombres y (b) no generalizaron interacciones similares entre culturas homosexuales no estadounidenses. Por consiguiente, la exitosa implementación de intervenciones como las estrategias parece requerir (1) definir y entender los grupos meta y redes sociales y (2) hacer coincidir estrategias de intervención efectiva con el contexto local.
En general, los esfuerzos de implementación y cambio comunitario, usualmente, desprovistos de personal y dependientes de labor voluntaria, podrían estar pobremente equipados para cumplir con las largas tareas de seleccionar, adaptar y mantener la implementación de intervenciones para resultados a largo plazo (Kreuter, Lezin, & Young, 2000). Otros procesos clave que pueden construir capacidades para tratar estos retos incluyen: Desarrollar un marco de trabajo o modelo de cambio, desarrollar estrategias y usar planes de acciones, asegurar asistencia técnica y hacer que los resultados importen.
Implicaciones para la investigación y la práctica
Actualmente, la mayoría de la información disponible en la implementación de intervenciones efectivas no manipula o evalúa explícitamente este proceso y sus efectos en el cambio y en el mejoramiento de la comunidad. Aunque este proceso ha sido identificado como un ingrediente clave para los cambios en marcha, existe la necesidad de hacer más evaluaciones sistemáticas para su implementación y sus efectos. Dicha investigación proporcionaría un mejor entendimiento de los factores que permiten a las comunidades unirse y tratar problemas compartidos y metas afines.
Algunas preguntas claves de la investigación son:
- ¿Qué condiciones influyen en la selección y la fiel implementar intervenciones efectivas?
- ¿Cuáles son los diferentes efectos que resultan de la implementación de las estrategias entre el médico y el investigador?
- ¿Qué intervenciones “prometedoras”, que no han sido evaluadas del todo, están asociadas con el mejoramiento de los comportamientos y los resultados a nivel de la población?
- ¿Cuáles son los costos y los beneficios de las estrategias políticas (por ejemplo, mandatos legislativos, política de precios, restricciones en la publicidad) en los resultados a nivel de la población?
- ¿Qué sugiere el conocimiento actual con respecto a cómo las intervenciones deberían balancear la adopción y el uso efectivo de estrategias para cambios basadas en la evidencia y las recomendaciones de la comunidad?
- ¿Como pueden los médicos de la comunidad facilitar y hacer más probable el uso de las intervenciones basadas en la evidencia?
Recomendaciones generales para la práctica
Basado en estudio y experiencia, recomendamos fuertemente implementar intervenciones efectivas es el proceso clave para promover el cambio y mejoramiento en la comunidad.