Sección 10. Modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios

• ¿Qué significa modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios?

• ¿Por qué modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios?

• ¿Quién debería trabajar para modificar políticas que mejoren la calidad de los servicios?

• ¿Cuándo debería trabajar para modificar políticas que mejoren la calidad de los servicios?

• ¿Cómo modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios?

No hace mucho tiempo no existían estándares de calidad que los centros de salud debieran cumplir. En algunos países, las leyes que regulan los centros de salud y sus servicios datan apenas del año 1987. Antes de esa fecha, en algunas ciudades, no existían requisitos para la formación del personal ni los cuidados médicos para los residentes.

Si bien muchos establecimientos brindaban un entorno cálido y de apoyo además de atender cuidadosamente las necesidades de los pacientes, otros hacían recordar a las imágenes terribles creadas en las novelas de Dickens, en donde el abuso y el abandono eran moneda corriente. Tan pronto como familiares y amigos de los pacientes en estos establecimientos se dieron cuenta de lo que estaba ocurriendo comenzaron al presionar al gobierno federal y local para cambiar las políticas que regulaban los centros de salud. Finalmente, se sancionaron leyes que al menos aseguraban un nivel mínimo de respeto y cuidado para todos los pacientes.

La mayoría de los servicios están regulados, de alguna manera, por políticas oficiales o extraoficiales. A veces, es necesario cambiar esas políticas para asegurarse que los programas y los servicios cumplan con lo que se supone que deben cumplir. En esta sección, discutiremos diferentes formas de cambiar políticas, porque usted puede necesitar realizar esos cambios (y porque no, en algunos casos), quien debe participar en los cambios, cual es el momento más oportuno de proponer esos cambios y como hacer que suceda.

Existen determinadas maneras en las usted puede modificar políticas ya existentes (o estructurar nuevas políticas) para asegurar que cada uno de estos lineamientos se cumpla. Trataremos cada uno en particular.

¿Qué significa modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios?

De alguna manera, la prestación de servicios, ya sea al público en general o a una población meta, está controlada por políticas. Los creadores y usuarios de esas políticas pueden ser legisladores (en lo que se refiere a leyes y reglamentaciones oficiales), organismos federales o locales, patrocinadores públicos o privados o las mismas organizaciones prestadoras de servicios. ¿Cómo se relacionan esas políticas con la calidad y qué tipos de cambios puede hacer usted para influir en la calidad de los servicios?

Las políticas que nos conciernen en este caso son aquellas que asegurarán, dentro de las posibilidades, que los servicios sean tan buenos como sea posible.  Es decir, que los servicios cumplan con sus propósitos para satisfacer las necesidades de la población y la comunidad meta, que estén al alcance de quienes los necesitan y que sean rentables. Algunos lineamientos básicos que contribuirán en gran medida a promover buenos servicios son:

• Quienes ofrecen los servicios son competentes.
• Los establecimientos que ofrecen servicios, o donde se proveen los servicios, cumplen con estándares básicos físicos y prácticos.
• Los individuos, programas y establecimientos respetan las normas éticas de su profesión o, de no haberlas, emplean altos estándares éticos en su labor y en las relaciones con otras organizaciones, patrocinadores y la comunidad.
• Los programas están al tanto y emplean las prácticas más apropiadas para prestar servicios.
• Los servicios están al alcance y a disposición de todos los que los necesitan.
• Los individuos y los programas establecen y aplican estándares adecuados de calidad que benefician y protegen a las personas que utilizan los servicios que proveen.
• Los servicios se evalúan y modifican regularmente, cada vez que sea necesario, de acuerdo a los resultados de evaluación para satisfacer las necesidades de los individuos y la comunidad de la manera más efectiva.

Existen determinadas maneras en las usted puede modificar políticas ya existentes (o estructurar nuevas políticas) para asegurar que cada uno de estos lineamientos se cumpla. Trataremos cada uno en particular.

Quienes ofrecen los servicios son competentes. No hay garantía absoluta de que alguien será competente en lo que hace. Se trata en gran medida de su esfuerzo individual, su personalidad, su talento e interés en el trabajo, su formación y muchos otros factores. Lo que usted puede hacer es controlar tantos de esos factores como le sea posible. Si usted está a cargo de seleccionar al personal para un programa de servicios o intervención, puede ejercer algún tipo de control. Otra forma usual de lograr ese control es solicitando una certificación o licenciatura profesional.

Los términos licenciatura y certificación son generalmente utilizados para referirse a lo mismo: un reconocimiento oficial que asegura que la persona licenciada o certificada ha cumplido con ciertos requisitos que lo habilitan para trabajar en la especialización elegida. Cuando ambos términos existen en la misma profesión, licenciatura se refiere al nivel superior y significa que un licenciado tiene más formación y experiencia que una persona que tiene una certificación. Por conveniencia, utilizaremos en esta sección el término “certificación” para referirnos tanto a certificación como a licenciatura.

Una certificación profesional puede ser otorgada por el estado o por una asociación profesional. En algunos casos, el estado desarrolla sus propios estándares para otorgar certificaciones. Otras veces, el estado acepta como propios los estándares de certificaciones de otras asociaciones. Por ejemplo, en algunos países, para ejercer como profesionales los abogados deben aprobar un examen controlado no sólo por un organismo gubernamental sino por el Colegio de Abogados de la ciudad.

Algunos profesionales (por ejemplo, enfermeras, electricistas, maestros de escuelas públicas e investigadores de seguros) deben tener una certificación para trabajar en su oficio o profesión. En otros casos, (por ejemplo, psicoterapia) el profesional puede estar habilitado para trabajar pero no puede atribuirse un título en particular (por ejemplo, psicólogo) o acceder a algunas de las ventajas que tienen las personas con certificación (poder cobrarle al seguro médico de su paciente).

Muchas profesiones y oficios ofrecen diferentes niveles de certificación o licenciatura, según la educación, capacitación en la especialidad, supervisión y experiencia de la persona y, en algunos casos, luego de aprobar un examen. Muchas veces los certificados se deben renovar en intervalos regulares.

No obstante todos los requisitos, un certificado no garantiza la competencia. Sin embargo, sí garantiza que la persona certificada ha recibido una cierta educación, ha estado expuesta a por lo menos algún conocimiento importante en el campo de especialización y, en su mayoría, ha tenido experiencia supervisada. Por estos motivos, cambiar las políticas para exigir estándares de certificación más elevados, requerir una certificación para ejercer en una determinada especialidad o requerir que los empleados en una intervención determinada o tipo de intervención estén certificados, puede ayudar a mejorar la calidad de los servicios.

Los establecimientos que ofrecen servicios, o donde se proveen los servicios, cumplen con estándares básicos físicos y prácticos.

Si un hospital o una escuela están sucios, si no almacenan correctamente los alimentos, si no tienen el mobiliario o el equipamiento necesario para hacer su tarea, si su personal trata a los pacientes o estudiantes con desprecio o descuido o si sus finanzas son mal administradas, no sólo evidencian una falta de respeto hacia aquellos a quien se supone que deben servir y hacia su profesión sino que no están brindando servicios de alta calidad. Ciertas veces, las personas pueden elegir a que establecimiento van a recurrir, pero otras (debido a limitaciones en su seguro médico, por ejemplo, o porque en una zona rural solamente hay un hospital para atender a un área extensa) pueden no tener esa elección. Nuevamente, la licenciatura o certificación (a veces llamada habilitación cuando se refiere a establecimientos o programas) es una manera de asegurar que un establecimiento (ya sea un centro de salud o un establecimiento que alberga una guardería infantil o un programa de salud mental ambulatorio) reúne los estándares mínimos para desempeñar su tarea en forma efectiva.

Como ya sabrá, una habilitación para un establecimiento es bastante diferente que una para una persona. Por lo general es el estado o una oficina federal quien la otorga, lo que usualmente significa que las normativas para obtener una habilitación están establecidas por ley.   Además, una habilitación a menudo cubre varios aspectos del funcionamiento del establecimiento.

• El edificio. El edificio o espacio debe ser apropiado para el propósito del servicio que se provee, estar aseado y en condiciones de mantenimiento decentes, además de cumplir con las normativas de la Ley de ciudadanos con discapacidad. Debe contar con calefacción o aire acondicionado en caso de que estos sean necesarios, refrigeración, sistema eléctrico y otros sistemas en condiciones de funcionamiento adecuadas y puede necesitar proveer cierto equipamiento (camas hospitalarias regulables, retretes para niños, etc.) y/o materiales o estar ubicado en un área en particular.
• El personal. El establecimiento puede estar obligado a contratar únicamente personal certificado para cubrir ciertos puestos o todos ellos. Puede requerirse mantener un mínimo de personal proporcional a la cantidad de habitantes y que el personal tenga ciertas habilidades o credenciales (enfermera diplomada, trabajadores sociales médicos, etc.) o que algunos o todos ellos estén de guardia. También puede requerirse que los pagos al personal sean de acuerdo a lo establecido por la ley y/o que brinde beneficios previstos así como que costee o posibilite una cantidad anual de horas para el desarrollo del  personal pagas u oportunidades para parte o todo el personal. 
• El trato a los usuarios y la atención a sus necesidades físicas, sociales y psicológicas. Esto se refiere no solo a proveer una comodidad física razonable (oportunidades para el aseo personal, no estar expuesto a temperaturas extremas, etc.) sino a la privacidad dentro de las posibilidades (dependiendo del propósito del establecimiento y la naturaleza del programa), un trato respetuoso, un contacto humano positivo, una actividad productiva y acceso a un consejero o psicoterapia si fuera necesario.

Muchos pueden pensar que en un establecimiento cuya finalidad es castigar a quienes cometen delitos (una prisión o un centro de detención juvenil) nada de lo antedicho debería aplicarse. No obstante, un argumento sólido puede sostener que, para prevenir más delitos, es en estos establecimientos donde el trato humano más se necesita. Si los reclusos no tienen expectativa alguna de recibir un buen trato y no tienen motivo o modelo para tratar bien a otras personas, ¿Por qué el delito debiera parecer inaceptable?

• Las prácticas y los procedimientos. Se espera que la organización que dirige el establecimiento utilice prácticas financieras y otras prácticas de administración éticas y estándar, y que sea auditada regularmente. Por lo general, se requiere que los procedimientos de emergencias y seguridad hayan sido probados y, en establecimientos residenciales, que se respete un cronograma de rutina de limpieza y mantenimiento. El establecimiento puede estar obligado a demostrar que funciona en beneficio de los pacientes y que se muestra abierto a las solicitudes de información y servicios de los pacientes y/o de quienes sean responsables por ellos. Además, es posible que la organización o el establecimiento deba demostrar que se adhiere a los estándares éticos profesionales (ver más adelante) y que lleva a cabo procedimientos para proteger la información confidencial y evitar abusos éticos.

Modificar las políticas para establecer o cambiar las certificaciones para establecimientos o el personal, o para limitar las oportunidades de establecimientos no habilitados son formas en las que usted puede mejorar la calidad de los servicios.

Los individuos, programas y establecimientos respetan las normas éticas de su profesión o, de no haberlas, emplean altos estándares éticos en su labor y en las relaciones con otras organizaciones, patrocinadores y la comunidad. 

Los estándares éticos profesionales cubren aspectos tales como la confidencialidad, el abuso de poder y los derechos de los pacientes. Muchas asociaciones profesionales dictan además estándares éticos para establecimientos (hospitales, centros de salud, escuelas, farmacias, refugios, etc.). Muchas organizaciones desarrollan y siguen sus propios estándares éticos, ya sea en donde no existen estándares profesionales o como complemento de ellos.

Resulta difícil legislar el comportamiento ético, pero usted puede abogar para el desarrollo de nuevos estándares éticos profesionales donde no los haya o la adopción o el cambio de aquellos aceptados actualmente. El mantenimiento de esos estándares puede luego utilizarse como criterio para la obtención de una certificación y la violación de ellos puede utilizarse como criterio para negar una certificación o el derecho de ejercer.

Los programas están al tanto y emplean las prácticas más apropiadas para prestar servicios.

Las mejores prácticas es, en algunos casos, un término relativo. Las mejores prácticas para una comunidad pueden no siempre serlo para otra y a veces enfoques exitosos son difíciles de explicar o repetir. Cuando un determinado método o intervención parece funcionar sistemáticamente mejor que otros enfoques de la misma cuestión, sin embargo, puede tener sentido tratar de asegurarse de que por lo menos se convierta en parte de algún programa destinado a esa cuestión. Puede modificar políticas para incluir ese criterio entre los requisitos para cualquier programa nuevo o incluso para incorporar el conocimiento sobre mejores prácticas entre los requisitos para obtener una certificación.

Existe aquí un peligro de confiarse demasiado en la investigación o la experiencia de otros. Siempre hay algunos programas que hacen un buen trabajo, incluso un trabajo ejemplar, siguiendo sus propios métodos o utilizado métodos y enfoques que parecen anticuados o mal concebidos. Sea por la razón que sea (usualmente la personalidad y dedicación de los individuos o la forma creativa particular de elaborar lo que puede parecer un enfoque convencional) estos programas funcionan y no tendría sentido alguno penalizarlos simplemente porque no utilizan lo que en la actualidad se considera una mejor práctica. Si usted trata de institucionalizar el uso de mejores prácticas cambiando una política, asegúrese de dejar lugar a excepciones. Las estadísticas no siempre conducen al éxito.

Los servicios están al alcance y a disposición de todos los que los necesitan.

Esto significa que las personas que necesitan los servicios tienen derecho a utilizarlos, que los servicios son tanto física como logísticamente accesibles (accesibilidad para personas discapacitadas, cerca del transporte público y/o de la mayoría de la población meta, en vecindarios o áreas en las que los participantes se sientan seguros y cómodos, etc.) y que los servicios son asequibles a la población meta (gratuitos o escala móvil). Algunos de estos criterios (elegibilidad de servicios, cumplimiento de las leyes de discapacidad) pueden legislarse, otros (por ejemplo, la ubicación), en cambio no.  Sin embargo, todos están sujetos a los formadores de políticas y a las políticas de las organizaciones proveedoras de servicios.

Los individuos y los programas establecen y aplican estándares adecuados de calidad que benefician y protegen a las personas que utilizan los servicios que proveen.

Los estándares de calidad, de acuerdo a como se aplica el término en esta sección, pueden referirse a la calidad del aire y del agua según el impacto medioambiental aceptable para actividades o prácticas determinadas. Pueden referirse a los estándares aceptables para viviendas asequibles (instalación de agua en buen estado, pintura que no se descascare, corredores limpios y seguros, etc.) o almuerzos escolares (nutritivos, bien balanceados, que alienten buenos hábitos alimenticios, sin substituciones como “salsa de tomate en vez de vegetales”) o tratamientos médicos (el tratamiento más efectivo disponible, por ejemplo).

Los estándares de calidad pueden insertarse en leyes u ordenanzas locales, reglamentaciones de organismos, requisitos de financiamiento o políticas internas de organismos y organizaciones. Usted puede afectar cualquiera de estos estándares si dirige los esfuerzos para el cambio de políticas al objetivo adecuado.

Los servicios se evalúan y modifican regularmente, cada vez que sea necesario, de acuerdo a los resultados de evaluación para satisfacer las necesidades de los individuos y la comunidad de la manera más efectiva.

Muchos patrocinadores exigen un elemento de evaluación en cualquier propuesta y muchos proveedores de servicios llevan a cabo evaluaciones externas o internas de sus operaciones anualmente. Si no hay una evaluación y modificación prevista para los servicios que le conciernen, usted puede trabajar junto a patrocinadores o la organización para cambiar las políticas por consiguiente.

¿Por qué modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios?

¿Por qué debería intentar cambiar las políticas de manera que sólo personas certificadas puedan brindar un servicio determinado o que sólo las mejores prácticas fueran adoptadas? Ya establecimos que una certificación no es garantía de competencia y que las mejores prácticas no necesariamente son las mejores en todas las situaciones.

De hecho, existen muy buenas razones para tratar de modificar las políticas…así como existen razones para no hacerlo. Lo mejor para usted y su comunidad depende de las circunstancias. Si los servicios son claramente no profesionales, una certificación puede no ser la solución a todo, pero casi sin lugar a dudas mejorará la situación.  Si una intervención simplemente no funciona, modificar las políticas de acuerdo a una de las maneras ya descriptas puede no mejorar la situación, debido a que el problema puede subyacer en suposiciones en vez de en la formación o la competencia. Es importante comprender qué se puede lograr con el cambio de políticas y qué no.

Las ventajas de modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios

Incrementa la posibilidad de un nivel mínimo de calidad.

Si bien una certificación no garantiza la competencia de una persona, por ejemplo, hace, de alguna manera, que esto sea más probable. Garantiza que la persona ha tenido una cierta educación, formación y experiencia relevante y que se puede esperar de ella que comprenda algunos elementos básicos de la cuestión y de la población. La habilitación de un establecimiento garantiza al menos que funciona de acuerdo a derecho o que es susceptible de consecuencias legales y/o forzado a hacerlo si no lo hace. Esas garantías mínimas de estándares hacen que sea menos probable que los usuarios sufran abuso, abandono o falta de respeto flagrante y que haya una mayor probabilidad de que los servicios sean efectivos.

De igual modo, adherirse a estándares éticos profesionales elimina dudas acerca de cuestiones tales como la confidencialidad y las relaciones sexuales entre profesionales y participantes. El uso de mejores prácticas previamente acordadas ofrece la promesa de que el enfoque utilizado puede surtir efecto si se lo aplica adecuadamente. Los estándares de calidad aseguran que lo que se ofrece es al menos no perjudicial.

Muestra seriedad de propósito e instituye la cuestión como una que debe ser tratada seriamente.

Una política que demanda estándares de competencia y práctica establece que la cuestión es importante y debe ser tratada por profesionales experimentados y capacitados. Si la mayoría de las personas no se atrevería a dejar que un médico sin licencia practique una operación a corazón abierto a sus hijos, de igual manera deben ser reacios a llevar a esos niños a una guardería infantil sin habilitación o a permitir que consejeros sin credenciales les brinden servicios de salud mental.

Muestra respeto por la población meta. H

ace saber que la población meta es lo suficientemente importante como para merecer servicios profesionales.

Hace que la comunidad se sienta segura de que la cuestión es tratada en forma adecuada.

La mayoría de los ciudadanos confían más en una operación a la que ven como profesional y competente.

Brinda credibilidad tanto al esfuerzo como a la(s) organización(es) proveedora(s) de servicios.

Puede aumentar las posibilidades de efectividad de una intervención o servicio.

Al dejar menos cosas libradas al azar (por ejemplo, eliminando la necesidad de utilizar la intuición como única herramienta para tomar la decisión correcta de contratación o estableciendo el criterio con el cual se juzgaran los métodos de una organización), modificar las políticas en esta área puede eliminar al menos algunas de las conjeturas de la provisión de servicios humanos y de la salud.

Se dedica a lo que se encuentra detrás de la mayoría de los servicios locales.

Casi toda provisión de servicios se basa en una política, ya sea formal o informal. Al comprender y trabajar para modificar esa política usted está a menudo siguiendo el único camino que lo llevará realmente a mejorar la calidad de los servicios.

Usted tiene una obligación moral con la población meta, la comunidad y consigo mismo para tratar de asegurar la mejor calidad de servicios posible para quienes los necesitan.

Advertencias acerca de modificar las políticas para mejorar la calidad de los servicio    

• Puede asegurar, como mucho, solo un nivel mínimo de calidad. Debido a que establecer ciertas pautas tales como requisitos para la obtención de certificaciones y estándares de calidad por lo general es el resultado del compromiso, usualmente representan un mínimo denominador común de lo que es aceptable. Como consecuencia, las personas y organizaciones que reúnen los estándares pueden ser como mucho no más que adecuadas.
• Puede filtrar soluciones creativas y personas con talentos y habilidades valiosas. Si los requerimientos mínimos para una intervención implican el empleo de las mejores prácticas o una certificación, será imposible que organizaciones con ideas y programas realmente creativos o personas talentosas, pero sin formación, puedan participar.   Puede perder más de lo que gana.
• Un énfasis en el profesionalismo puede distanciar a la población meta o a la comunidad. Si con anterioridad ha habido malas experiencias con intervenciones “profesionales” o si la población o comunidad meta sienten que se los mira con desprecio, su servicio o intervención puede comenzar con dos goles en contra. Puede que se lo considere como tan sólo un ejemplo más de profesionales externos a la comunidad que creen saber mejor que los miembros de la comunidad lo que estos necesitan o debieran preferir.
• Los requisitos burocráticos pueden poner barreras a personas y organizaciones talentosas. Cumplir con los requisitos para obtener una certificación o la necesidad de demostrar la aplicación de las mejores prácticas o estándares de calidad puede ser tan complicado o costoso debido a procedimientos burocráticos que simplemente no vale la pena para muchas personas u organizaciones. Pueden perderse no sólo los servicios en su comunidad sino el desarrollo comunitario y de la salud por su incapacidad o falta de voluntad para negociar lo que puede ser un laberinto burocrático innecesario.
• Cambiar la política puede no tratar el problema. Como ya hemos mencionado, si una intervención sencillamente no funciona, puede no deberse a los estándares de calidad o profesionales. Establecer esos estándares no solucionará el problema, mientras que un análisis más profundo de la cuestión y la comunidad o más participación por parte de los miembros de la población y la comunidad meta en una planificación estratégica pueden hacerlo. Una organización cínica o deshonesta puede encontrar la manera de cumplir los estándares y aun así continuar siendo cínica y deshonesta. Es importante conocer la situación antes de actuar. Promover cambios en la política acerca de estándares y requisitos no siempre es la mejor forma de lograr sus objetivos.

La clave para sobrellevar todas estas objeciones es la flexibilidad. Flexibilidad en este contexto no significa flexibilidad en la calidad sino flexibilidad en lo que define a la calidad. Se puede recomendar o requerir una certificación, por ejemplo, a excepción de personas no certificadas o establecimientos no habilitados en determinadas circunstancias (si ya han probado su efectividad y pericia o si tienen habilidades que simplemente nadie más tiene). Un programa que trata una cuestión exitosamente no debería tener que demostrar que se adhiere a las mejores prácticas; de por si ya las está utilizando sin importar si coinciden o no con los estudios actuales. Mantener una flexibilidad tanto en definir como en aplicar estándares es un elemento principal para asegurar que su esfuerzo para el cambio en la política tendrá resultados positivos en este campo.

¿Quién debería trabajar para modificar políticas que mejoren la calidad de los servicios?

El camino hacia el cambio de políticas generalmente comienza con una persona u organización cercana a la cuestión. Esa persona u organización puede tener el conocimiento y la perspectiva para reconocer la necesidad de asegurar la calidad y la experiencia y pericia para conocer que tipo de seguridad de calidad se requiere. Sin embargo, generalmente es mejor si una persona u organización no trabaja sola para cambiar las políticas sino si encuentra un grupo diverso de aliados.

Como ya se ha discutido en este capítulo, la mejor respuesta al interrogante acerca de si debe trabajar para cambiar políticas es usualmente una coalición de amplio rango. Si existe un organismo como ese o si usted puede iniciar uno, puede resultar el grupo ideal para trabajar en esta cuestión por muchos motivos:

• Las coaliciones representan a una parte amplia de la comunidad, incluso a aquellos afectados por el tema en cuestión, de ese modo demuestran un mayor apoyo para modificar políticas.
• La amplia representación lleva a una variedad de perspectivas, las que pueden generar un plan que tenga sentido en vez de uno con consecuencias no deseadas.
• Las coaliciones tienen credibilidad ya que representan a todos los puntos de vista e incluyen a líderes y voceros de todos los segmentos de la comunidad.
• Las coaliciones, debido a que involucran a todos los segmentos de la comunidad, generan planes que todos pueden adoptar y sentir como propios. En este caso en particular, al incluir tanto a formadores de políticas como a aquellos que probablemente estén sujetos a políticas, podrá eliminar la actitud defensiva en relación a establecer o adherir a estándares.

Si no es posible una coalición, las alternativas para encabezar el empuje para modificar políticas incluyen:

• Una organización de apoyo
• Organizaciones con sede en la comunidad que se dediquen a la población meta y a la cuestión.
• Una iniciativa local que incluya miembros de la población meta.
• Una división local de una asociación profesional.

¿Cuándo debería trabajar para modificar políticas que mejoren la calidad de los servicios?

Al igual que en la mayoría de los esfuerzos para cambiar políticas, hay momentos que resultan particularmente adecuados para cambiar políticas para incluir estándares y en los que probablemente se logre un resultado positivo.

• Antes de comenzar a brindar servicios, para asegurar las mejores prácticas y la más alta calidad. Si puede establecer requisitos o estándares adecuados de antemano, luego no deberá lidiar con intentar un cambio de políticas.
• En el inicio de una nueva etapa de servicios o ciclo de financiamiento. Un patrocinador, una organización o el mismo campo de acción pueden establecer nuevos requisitos o estándares al comenzar un nuevo ciclo o en el inicio de un nuevo servicio.
• Cuando es evidente que los servicios no son satisfactorios. Cuando está claro que los servicios no son adecuados o no logran sus propósitos es más sencillo convencer a los formadores de políticas de que un cambio es necesario.
• Cuando la evaluación e información habitual evidencia escaso o ningún progreso acerca de una cuestión determinada. Si la comunidad ya participa en la evaluación e información habitual como parte de lograr los objetivos de un plan estratégico, un informe sobre la falta de progreso puede actuar como indicador de que las políticas necesitan un cambio.
• Cuando se dispone de nuevas posibilidades o nueva información. Algunos de los factores que pueden influenciar el cambio de políticas son:
  • Nuevos estudios revelan mejores prácticas antes no reconocidas.
  • Una asociación profesional, el gobierno local o federal establece nuevos procedimientos o requisitos para la obtención de certificaciones.
  • Se dan a conocer nuevos estándares de calidad del aire o agua u otras áreas, o información científica de último momento aclara estándares actuales.
  • La especialización acuerda un nuevo canon ético.
  •  Se implementan nuevas leyes o reglamentaciones.
• Cuando lo demanda la opinión pública. Por ejemplo, en el caso de los centros de salud, dar a conocer abusos generalmente lleva a protestas generalizadas que resultan en cambios en las reglamentaciones.  Los formadores de políticas son por lo general extremadamente susceptibles a la opinión pública arraigada.

¿Cómo modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios?

Asegúrese de comprender la política vigente en su totalidad, tanto explícita como tácita.

No se puede cambiar una política si no se sabe qué es y cuáles son sus consecuencias. Familiarizarse con la política actual es por lo tanto el primer paso.

Decido si modificar la política es la forma de proceder adecuada.

El próximo paso en el proceso es asegurarse, analizando sus ventajas y desventajas, de que modificar la política en esta forma lo llevará hacia donde usted quiere llegar. Si las personas especializadas están en desacuerdo acerca de, por ejemplo, si es necesaria una certificación, asegúrese de que ha escuchado ambas posturas antes de decidir ir en busca de un cambio en la política. Si hay asuntos técnicos en cuestión, consulte con expertos (investigadores, proveedores de servicios, usuarios de servicios, expertos en políticas). En caso de que simplemente los servicios no cumplan su propósito, se pueden obtener mejores resultados examinando e intentando cambiar las actitudes y los métodos de los proveedores a través de la educación y la formación en vez de imponiendo determinadas prácticas o requisitos.

Algunos interrogantes para pensar son:

• ¿Cuáles deberían ser los resultados ideales del servicio?
• ¿En qué forma su propuesta ayudará a obtener esos resultados?
• ¿Qué consecuencias a largo plazo puede tener un cambio de política?
• ¿Qué consecuencias no deseadas puede tener un cambio de política?
• ¿Qué consecuencias puede tener un no cambio de política?
• ¿Cuáles son las alternativas a un cambio de política?
• ¿De qué manera las consecuencias de esas alternativas se comparan con las consecuencias de un cambio de política?

Si bien los esfuerzos bienintencionados para cambiar una política generalmente resultan en mejoras en el servicio, a veces también pueden generar consecuencias no previstas o no deseadas. Es importante asegurarse de anticipar (tanto como sea posible) los resultados probables de su esfuerzo antes de iniciarlo.

Determine que tipo de cambio en la política se necesita efectuar.

Una vez que ya ha decidido que se necesita un cambio en las políticas, existen tres enfoques que usted puede seguir, según donde comience, que esté disponible en ese momento y cuales son servicios en cuestión.

• Formación de política. Puede comenzar desde cero. Es decir, promover una política que desarrolle y aplique requisitos para obtener una certificación o cánones éticos, determinar cuales son las mejores prácticas o definir los estándares mínimos de calidad por primera vez, donde no los hubo previamente.
• Política de adhesión. Usted puede tratar de cambiar una política para exigir adhesión a requisitos para obtención de certificaciones, estándares éticos o de calidad o mejores prácticas ya existentes. Estándares perfectamente aceptables pueden ya existir pero se puede necesitar un cambio en la política que exija que se deben cumplir o aplicar.
• Política de cambio. Usted puede intentar modificar una política para cambiar requisitos ya existentes para certificaciones, estándares éticos o de calidad o ideas acerca de las mejores prácticas si es evidente que son inadecuados o no efectivos. ¿Existen requisitos para certificaciones, estándares éticos o de calidad o mejores prácticas que se puedan adoptar para satisfacer las necesidades de la situación actual?

Desarrolle requisitos o estándares nuevos o revisados, si fuera necesario.

Ya sea que solicite desde un comienzo el desarrollo de un conjunto completo de requisitos o estándares o la revisión de unos ya existentes, no ganará nada si simplemente trabaja para cambiar políticas. Si desea obtener resultados satisfactorios, deberá además trabajar en el cambio de políticas. Algunas consideraciones acerca de desarrollar requisitos o estándares nuevos o revisados son:

• Haga participar a las personas que están más afectadas: médicos y todo aquel que estará sujeto a los requisitos o estándares, poblaciones meta, los responsables por los miembros de la población meta (padres, parientes responsables de los ancianos en residencias) y quienes harán cumplir la adhesión a los requisitos o estándares.

El caso de estándares que dependen de un conocimiento especializado (por ejemplo, que nivel de un determinado químico puede en forma segura permitirse en el agua potable) es un tanto diferente. Las personas adecuadas para establecer esos estándares son aquellas que poseen el conocimiento especializado, no los formadores de políticas, quienes pueden estar influenciados por ideologías políticas, por conveniencia o estar confundidos por la complejidad de la ciencia u otro conocimiento involucrado. Una vez que se dispone de información clara, sin embargo, es sumamente importante que las decisiones respecto de los estándares incluyan a quienes estarán afectados directamente.

• Establezca nuevos requisitos y estándares que reflejen las realidades de la situación actual pero que además tengan visión de futuro. Si son demasiado cerrados o rígidos pueden no responder a necesidades o situaciones no previstas. Si son demasiado amplios pueden no tener efecto alguno.
• Examine los nuevos requisitos y estándares para asegurarse de que realmente tratan los problemas a los que están dirigidos y que no crean otros problemas. Una habilitación de un establecimiento que resulta en una micro administración por parte de un organismo del estado puede, por ejemplo, generar más problemas que los que resuelve. Una habilitación que deja en claro cuales son los requisitos y las restricciones para funcionar, pero que permite que el establecimiento ponga en práctica sus propios métodos para cumplirlos, deja más espacio para ajustar las necesidades y situaciones individuales y, por ende, más espacio para el éxito.
• Cree estándares prácticos y razonables. Los requisitos para certificaciones individuales, por ejemplo, pueden permitir que una determinada cantidad de experiencia sea equivalente a cierta formación o educación o a combinaciones de estas tres, de manera que la mayor cantidad de personas competentes puedan obtener su certificación. En vez de exigir que un establecimiento remueva inmediatamente materiales tóxicos (por ejemplo, asbesto), se puede establecer una fecha límite de manera que no sea necesario que establecimientos enteros deban cerrar por meses para cumplir con la reglamentación. 
• Asegúrese de que los estándares incluyan algunos mecanismos de renovación. Como cualquier otro cambio, los requisitos o estándares de calidad nuevos son solamente útiles mientras que hagan una diferencia. La necesidad de renovar la certificación cada uno o dos años, con requisitos reales para cada renovación (cursos, desarrollo profesional, actualización de establecimientos, etc.), la reexaminación anual de los estándares de calidad o la reevaluación anual de las mejores prácticas pueden servir para asegurar que las consecuencias positivas del cambio de política continúen a futuro.

Promueva los cambios que propone.

Ningún esfuerzo por desarrollar requisitos y estándares valdrá la pena sino logra que esos requisitos y estándares sean adoptados. Esto implica convencer a formadores de políticas, y usualmente también al público, de que lo que usted propone es una buena idea.

• Explique porque los nuevos estándares son necesarios o porque los estándares actuales deben convertirse en política. Utilice trabajos de investigación, hojas de datos, estadísticas, testimonios de los usuarios de los servicios, etc. para presentar a formadores de políticas y al público los motivos imperantes para el cambio.
• Mantenga vigente la cuestión ante al público utilizando los medios de comunicación y los comunicadores claves en la comunidad. Cuanto más personas estén informadas e interesadas en la cuestión, es más probable que los formadores de políticas actúen.
• Movilice su apoyo. Utilice sus contactos con los formadores de políticas, miembros de los medios de comunicación, miembros claves de la comunidad  y seguidores entre los profesionales afectados e interesados para mantener la presión por el cambio.

El nivel y la naturaleza del apoyo entre profesionales que estarán afectados debe aportarle valiosa información. Si la mayoría de las personas en el campo de especialización se opone al cambio de política que usted propone, asegúrese de saber porque. Los motivos pueden servir a sus propios intereses, pero también pueden involucrar a consecuencias no deseadas o basarse en factores que usted no conoce. No proponga un cambio sin antes comprender claramente, desde todo punto de vista, las consecuencias probables.

• Ofrezca ayuda. Presente su plan y ofrézcase a reunir o a participar en una coalición o comité que trabaje en la cuestión, utilizando su plan como punto de partida.

Incluso luego del cambio de políticas continúe monitoreando y evaluando la situación indefinidamente. Como con todo trabajo de desarrollo comunitario y de la salud, el cambio de política requiere un mantenimiento. Cuando una reforma se vuelve algo corriente, las personas se olvidan de que hay un motivo para prestarle atención y puede dejar de ser efectiva. Debe continuar prestando atención, de manera que si la aplicación se vuelve poco exigente o si los requisitos comienzan a decaer alguien lo notará y le recordará al resto porque esos requisitos fueron modificados en primer lugar. Debe continuar evaluando la efectividad de las políticas nuevas o modificadas y asegurarse de que cubran las necesidades cambiantes de la comunidad. Una vez que comience el proceso para el cambio de política debe permanecer en el por el largo recorrido.

En resumen

Para asegurar la calidad de los servicios debe asegurar que los individuos, las organizaciones y los establecimiento que los brindan sean competentes y adecuados en la tarea, que ofrezcan un cierto nivel de comodidad, dignidad y trato humano a los usuarios, que se comporten en forma ética con los usuarios, patrocinadores, entre ellos y con la comunidad, que sean conocedores y utilicen las mejores prácticas cuando sea apropiado y que apliquen los estándares de calidad que benefician y protegen a los usuarios de los servicios y a la comunidad.

Si bien no existe una garantía absoluta de competencia individual, por ejemplo, o de que una mejor práctica para una determinada comunidad lo será para otras, existen algunas políticas que pueden controlar, dentro de lo posible, algunos de los factores que influyen en la calidad de los servicios:

• Licenciatura, certificación o habilitación exigida a individuos y/o establecimientos.
• Adhesión obligatoria a cánones de ética profesional o a un conjunto general de estándares éticos.
• Una obligación por parte de individuos, establecimientos y organizaciones de conocer las corrientes actuales acerca de las mejores prácticas en su especialización y de emplear esas prácticas cuando sea adecuado.
• La disponibilidad y accesibilidad de los servicios para quienes los necesitan.
• La inclusión de estándares de calidad en leyes y ordenanzas locales, reglamentaciones de organismos, consideraciones de patrocinadores, etc.
• La evaluación y modificación de políticas que sean necesarias para satisfacer las necesidades de la población y la comunidad meta.

Algunas de las ventajas de modificar políticas en este sentido incluyen el asegurar un nivel mínimo de calidad, mostrar seriedad de propósito y establecer la cuestión como una que debe ser tratada seriamente, mostrar respeto por la población meta, brindar seguridad a la comunidad de que la cuestión recibe el trato adecuado, otorgar credibilidad tanto al esfuerzo como a la(s) organización(es) que presta(n) los servicios, aumentar las posibilidades de que una intervención o servicio sea efectivo y tratar los fundamentos esenciales de la calidad de los servicios, las políticas que la controlan.

Entre las objeciones de este tipo de cambio de política encontramos que solamente puede asegurar como mucho un nivel mínimo de calidad, puede filtrar soluciones creativas y personas con habilidades y talentos valiosos, un énfasis en el profesionalismo puede distanciar a la población meta o a la comunidad, los requisitos burocráticos pueden imponer barreras a personas y organizaciones talentosas y que un cambio de política puede no tratar el problema realmente. Cambiar las políticas para reflejar esas posibilidades no siempre es la mejor forma de proceder. Es importante comprender y analizar su situación para determinar que es lo correcto para su comunidad y para incluir la flexibilidad si decide modificar políticas.

En general, una coalición de amplio rango es el grupo ideal para originar y promover un cambio de política.  De no ser posible formar un grupo así, alternativas razonables son una organización de apoyo, organizaciones con sede en la comunidad que trabajan para la cuestión y la población meta, una iniciativa local que incluya miembros de la población meta o una división local de una asociación profesional.

Algunos momentos oportunos para intentar un cambio de políticas son antes de brindar los servicios, al comienzo de un nuevo período de servicios o ciclo de financiamiento, cuando es evidente que los servicios no son adecuados, cuando un proceso de evaluación o informe regular da cuenta del escaso o la ausencia de progreso, cuando información o situaciones de último momento crean una apertura lógica para el cambio de política o cuando la opinión pública exige un cambio.

En realidad, un cambio de política requiere varios pasos:

• Aprenda acerca de las políticas vigentes, ya sean explícitas o implícitas.
• Decida si modificar la política es la forma de proceder adecuada para su situación particular.
• Determine a cual de las alternativas de cambio de política usted apunta: el desarrollo de requisitos para la obtención de certificaciones o de estándares éticos o de calidad donde no los hay, cambios en los requisitos y estándares actuales o el cumplimiento obligatorio de los requisitos y estándares actuales.
• Desarrolle requisitos o estándares nuevos o revisados como propuesta o punto de inicio.
• Promueva su propuesta.
• Continúe monitoreando y evaluando la situación de forma que se mantengan los cambios y la efectividad.

Si logra con éxito modificar la política para incluir cambios puede surtir un efecto profundo en la calidad de los servicios disponibles en su comunidad.