Ejemplo Nº 1: Formulario de plan de acción completo Fecha: 14/02/99 Iniciativa: Establecer metas Acción o cambio a lograr: Obtener un 10 en álgebra Qué acciones o cambios ocurrirán: Padres o tutores legales que contribuirán (ayudando con la tarea y creando un buen entorno para el estudio); estudiaré más y dedicaré más horas a álgebra; tomaré menos descansos y miraré menos televisión para estudiar más. Quién lo llevará a cabo: Yo (el alumno) con la ayuda de mi tutor y mis padres. Cuándo (por cuanto tiempo): Comenzar lo antes posible y llevarlo a cabo hasta que las notas en álgebra mejoren sustancialmente. Qué recursos se necesitan: Libros, materiales escolares, tiempo y reconocimiento por parte de los padres y el tutor. Celebrar los logros. Comunicación (quién debe saber que cosa): Los padres y el tutor deben estar al tanto del desarrollo y el estado de este plan de acción para poder brindar apoyo y reconocimiento.
