Sección 2. PRECEDER / PROCEDER

• ¿Qué es el modelo PRECEDER-PROCEDER?

• ¿Por qué utilizar PRECEDER-PROCEDER?

• ¿Cómo utilizar PRECEDER-PROCEDER?

Si fuéramos contratistas preparándonos para construir una casa, no recogeríamos cualquier piedra que encontráramos tirada por ahí y comenzaríamos el trabajo. Primero nos reuniríamos con el propietario y comenzaríamos a preguntarle acerca de la casa que desea - su tamaño, forma, características. También necesitaríamos una imagen de la casa terminada y un plano con algunas notas sobre las medidas y los materiales. Planificaríamos la construcción en base a esos datos y estableceríamos un proceso para lograrlo. Y haríamos todo esto incluso antes de levantar una herramienta, porque de otra forma el proceso sería al azar: el cliente no tendría la casa que quería y nosotros habríamos perdido el tiempo.

Lo mismo pasa si estamos elaborando una intervención para solucionar un tema comunitario o de salud. No tiene sentido tomar un asunto al azar y utilizar cualquier servicio que se encuentre disponible para intentar resolverlo. Debemos consultarlo con la comunidad, comprender y analizar la información de la comunidad, sus propias observaciones y las de otros y el contexto del asunto para crear una intervención que realmente dé lugar a los cambios que la comunidad quiere o necesita.

En la primera sección de este capítulo hablamos de la necesidad de un proceso para realizar cualquier trabajo comunitario o de salud.  En esta sección, veremos el modelo PRECEDER-PROCEDER, el primero de varios procesos específicos que pueden ser útiles para llevar a cabo una iniciativa comunitaria.  Examinaremos otros modelos en secciones posteriores a este capítulo.  Luego, en la última sección examinaremos algunas formas en las que se pueden combinar elementos de varios modelos para responder a la situación específica en que nos encontremos.

¿Qué es el modelo PRECEDER-PROCEDER?

Tal como la mayoría de los otros modelos que examinaremos en este capítulo, PRECEDER-PROCEDER fue desarrollado para ser utilizado en la salud pública. Sus principios básicos, sin embargo, se pueden aplicar también a otros asuntos comunitarios. Como resultado, lo trataremos como modelo no sólo para intervención de salud, sino para intervenciones comunitarias en general.  Y en efecto, PRECEDER/PROCEDER se enfoca en la comunidad como la fuente principal de promoción de la salud.

En la última mitad del siglo XX, a medida que los avances médicos iban eliminando muchas enfermedades infecciosas, las condiciones crónicas (enfermedades cardíacas, ataques al corazón, cáncer, diabetes) se volvieron las principales causas de discapacidad y muerte en el mundo desarrollado.  El enfoque del cuidado de la salud, por lo tanto, pasó del tratamiento de la enfermedad a la prevención de estas condiciones, y más recientemente, a la promoción activa de comportamientos y actitudes - dieta apropiada, ejercicio y reducción de estrés, por ejemplo - que por sí mismos hacen mucho para mantener la salud, mejorar la calidad de vida y garantizar la longevidad.

El método PRECEDER-PROCEDER se basa en algunas suposiciones acerca de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, y por extensión, también acerca de otros asuntos comunitarios.  Éstos incluyen:

• Dado que los comportamientos y actividades relacionadas con la promoción de la salud casi siempre son voluntarios, cualquier labor de promoción de salud debe involucrar precisamente a las personas comportamientos o acciones se desean cambiar.  PRECEDER-PROCEDER debería ser un proceso participativo que involucre a todos los interesados – los afectados por el asunto en cuestión - desde el principio.
• La salud es, por su propia naturaleza, un asunto comunitario.  Está influenciada por las actitudes de la comunidad, moldeada por el ambiente de la comunidad (físico, social, político y económico) y matizada por la historia de la comunidad.
• La salud es una parte integral de un contexto mayor, probablemente más claramente definida como calidad de vida, y es dentro de ese contexto donde se le debe considerar.  Es sólo uno de los muchos factores que hacen la vida mejor o peor para los individuos y la comunidad como un todo. Por consiguiente, la salud influencia y es influenciada por mucho más de lo que parece directamente conectado a ella.

El SIDA ha cambiado la forma en que muchas personas en Estados Unidos ven y practican la sexualidad. En algunos otros países ha afectado toda la estructura social debido a la cantidad de huérfanos que ha creado y su impacto en la fuerza laboral. De igual forma, la violencia juvenil cambia los puntos de vista y acciones de muchas personas que no corren el riesgo de ser sus víctimas y pueden colocar a la comunidad en una desventaja económica al hacerlo menos atractiva para nuevos negocios o la industria. Casi cualquier otro tema podría servir igual de bien como ejemplo de la gran envergadura de los problemas comunitarios (o ventajas, en cualquier caso).

• Finalmente, la salud es más que el bienestar físico o la ausencia de enfermedad, dolencia o lesión.  Es una constelación de factores - económicos, sociales, políticos, ecológicos y físicos - que conllevan a vidas sanas y de buena calidad para individuos y comunidades.

Esta amplia perspectiva de la salud se extiende a otros asuntos comunitarios.  Podemos definir la salud de la comunidad como su buen estado en muchas áreas, de las cuales la salud física de los ciudadanos es sólo una.  Los indicadores de buena salud de una comunidad incluyen cuán bien ésta:

• Contribuye a la estabilidad de las familias.
• Cría y apoya a los niños.
• Fomenta el aprendizaje de por vida.
• Provee trabajo importante para sus ciudadanos.
• Invita a participar en el proceso democrático.
• Se preocupa por aquellos que necesitan ayuda.
• Protege y mantiene el medio ambiente.
• Fomenta las artes.
• Valora y promueve la diversidad racial y cultural.
• Trabaja para promover y mantener la seguridad y el bienestar físico de sus integrantes/

PRECEDE (PRECEDER, en español) y PROCEED (PROCEDER, en español) son acrónimos (palabras en las que cada letra es la primera letra de una palabra). Aunque en español el acrónimo no encaja a la perfección, equivale a algo así como “Predisponer, Reforzar y Establecer Constructos de Diagnóstico y Evaluación Educativa y Ambiental”.  Tal como lo implica su nombre, representa el proceso que precede o lleva hacia una intervención.

El acrónimo de "PROCEED", en español equivaldría a Política y Constructos Reguladores y Organizativos en Desarrollo Educativo y Ambiental, lo cual fiel a su nombre, describe cómo proceder con la intervención en sí.

PRECEDER tiene cuatro fases, las cuales exploraremos en mayor detalle más adelante en esta sección:

Fase 1: Identificar el resultado final deseado.

Fase 2: Identificar y establecer prioridades entre los asuntos de salud o comunitarios, así como también los determinantes de comportamiento y ambientales que entorpecen la obtención de ese resultado, o las condiciones que se deben alcanzar para lograr ese resultado; e identificar los comportamientos, estilos de vida y/o factores ambientales que afectan esos asuntos o condiciones.

Fase 3: Identificar los factores que contribuyen a la predisposición, facilitación y refuerzo, que pueden afectar los comportamientos, actitudes y factores ambientales con prioridad en la Fase 2.

Fase 4: Identificar los factores administrativos y normativos que influencian lo que puede ser implementado.

Otra suposición bajo el modelo PRECEDER-PROCEDER es que un proceso de cambio debería enfocarse inicialmente en el resultado, no en la actividad  (muchas organizaciones se proponen crear un cambio comunitario sin detenerse a considerar ni los efectos que pueden tener sus acciones, ni si el cambio que buscan es el que la comunidad quiere o necesita).  Las cuatro fases de PRECEDER, por lo tanto, lógicamente avanzan hacia atrás desde el resultado deseado, hacia dónde y cómo se podría intervenir para lograr ese resultado, hacia los asuntos administrativos y normativos que necesitan ser abordados con el objeto de organizar exitosamente dicha intervención.  Se puede considerar que todas estas fases son de formación.

PROCEDER tiene cuatro fases (que también se discutirán con más detalle más adelante) que cubren la implementación en sí de la intervención y su evaluación detallada, trabajando hacia atrás desde el punto de partida original - el resultado final deseado del proceso.

Fase 5: Implementación (el diseño y la realización de la intervención en sí).

Fase 6: Evaluación del proceso. ¿Se están realmente haciendo las cosas que se planificó hacer?

Fase 7: Evaluación del impacto. ¿Está la intervención logrando el impacto deseado en la población objetivo?

Fase 8: Evaluación del resultado. ¿Está la intervención conduciendo al resultado final (el resultado deseado) previsto en la Fase 1?

Algo sobre los modelos de lógica: Aunque la mayoría de los modelos formales como PRECEDER-PROCEDER se presentan como la forma de estructurar una intervención u otra actividad, la palabra "lógica" implica que se debería considerar detenidamente la propia situación en la que se trabaja, así como también el modelo. Si hay alguna razón por la que una parte específica del modelo no podría funcionar para la iniciativa en cuestión, es razonable (lógico) que cambiarla. A pesar de que PRECEDER-PROCEDER presenta una estructura que en principio podría funcionar bien (y ha funcionado bien) en una variedad de situaciones, aun así es importante considerar si todas las partes de éste funcionarán para el escenario en el que se está.

Un esquema del modelo (vea la Figura 1) desarrollado por sus creadores, muestra un proceso circular. Comienza (en la parte superior derecha) con una encuesta demográfica y de calidad de vida, va en sentido contrario a las agujas del reloj hacia la fase cuatro de PRECEDER que explica cómo crear y planificar una intervención efectiva. PROCEDER luego reanuda con la intervención misma (descrita aquí como un programa de salud) y vuelve a realizar las cinco primeras fases, evaluando el éxito de la intervención al abordar cada una (la evaluación del proceso en la Fase 6 analiza si la intervención abordó las preocupaciones de la Fase 3 como se planificó.  La evaluación del impacto de la Fase 7 examina el impacto de la intervención en los comportamientos o en los factores ambientales identificados en la Fase 2. Y la evaluación de resultado de la Fase 9 explica si la intervención ha tenido el resultado de calidad de vida deseado, identificado en las Fases 1 y 2).  Eventualmente, el proceso vuelve al principio, ya sea habiendo logrado el resultado deseado de calidad de vida o para volver a comenzar de nuevo, incorporando las enseñanzas del primer intento. Las flechas en el diagrama de flujo demuestran los efectos de los temas de cada fase en el siguiente a la derecha. Ya que se está trabajando hacia atrás a partir del resultado final, los efectos van hacia la derecha. Si el diagrama estuviera demostrando la dirección del análisis, las flechas apuntarían hacia la dirección opuesta.

Figura 1.  Representación genérica del Modelo PRECEDER-PROCEDER de L. Green y M.Kreuter.  (2005).  Planificación de promoción de la salud: Un enfoque educativo y ambiental (4a Ed.).  Mountain View, CA: Mayfield Publishers.

• El modelo PRECEDER-PROCEDER aplica una perspectiva médica a la salud pública, aun cuando se enfoca en promover la salud, en lugar del tratamiento de una enfermedad. Tal como un diagnóstico médico precede al tratamiento, el modelo asume que un diagnóstico de gran repercusión debiera preceder una intervención de salud pública. Un diagnóstico sugiere un tratamiento (una intervención), el cual monitorea de cerca el proceso (¿El paciente está obteniendo el tratamiento prescrito?), impacto (¿El tratamiento está causando el impacto deseado en los síntomas?) y resultado (¿El tratamiento cura al paciente, o tiene los efectos deseados sobre su salud general?). Una premisa del modelo es que un diagnóstico debiera comenzar con el resultado final deseado y de ahí hacia atrás para determinar qué es necesario hacer para lograr ese resultado.
• Otra premisa básica del modelo es que el propósito de un programa de salud - y por extensión, el propósito de cualquier tipo de intervención comunitaria proactiva - es mejorar la calidad de vida de los individuos y su comunidad, y que éstos dos son en gran medida inseparables. De ese modo, cualquier intervención debiera basarse en la comunidad, aun si la intervención está dirigida a un grupo objetivo más específico.
• Una última premisa de cualquier modelo de intervención comunitario, es que la planificación e implementación de éste requiere de un esfuerzo compartido entre (salud y otros) profesionales y organizaciones, responsables de la toma de decisiones, representantes de la ciudad, líderes y miembros de la comunidad en general, incluyendo a integrantes de la población objetivo. A fin de asegurar información precisa y el apoyo comunitario, todos los elementos de la comunidad deberían participar en el proceso desde el principio.

¿Por qué utilizar PRECEDER-PROCEDER?

En primer lugar, existen buenas razones para utilizar algún tipo de modelo o marco teórico lógico para cualquier intervención:

Proporciona una estructura con la cual planificar el trabajo, para que no se esté simplemente yendo a ciegas.  Como resultado de ello, es más probable que se desarrolle un plan coherente que aborde los asuntos necesarios. 
La mayoría de los modelos proporcionan, ya sea una guía o una base para el análisis crítico de los asuntos en cuestión.  Eso no garantiza que el análisis será completo o exacto, pero aumenta significativamente las probabilidades  (vea Analizar problemas de la comunidad y soluciones, para mayor información sobre análisis lógico).

Con todo esto no queremos decir que se tiene que utilizar un modelo lógico. Existen otras formas de tratar el desarrollo de una intervención, muchas de ellas descritas en la Caja de Herramientas. La ventaja del modelo PRECEDER-PROCEDER y los modelos similares es que indican exactamente qué hacer: se siguen instrucciones y se cuenta con un procedimiento para desarrollar una intervención. La desventaja de estos modelos es también que indican exactamente qué hacer: si una parte del modelo no es apropiada para el escenario o circunstancias en cuestión, se debe reconocer y adecuarla o arriesgarse a tener problemas. PRECEDER-PROCEDER ahora ofrece un diagrama de flujo para facilitar las decisiones de saltarse algunos pasos o fases, y de esa forma se ajusta el modelo a la medida de diferentes situaciones en particular.

Generalmente, los creadores del modelo dirán que se tiene que seguirlo con precisión. En realidad, rara vez es así. Si al grupo le agrada el modelo, puede incluir todos sus elementos, pero aun así puede cambiar algunos de ellos, cambiar la sincronización, incluso cambiar el orden, para satisfacer las necesidades de su comunidad. También se puede tomar algunas partes de un modelo e insertarlas en otro o reinterpretar un modelo desde la perspectiva de un marco teórico específico (vea la Sección 8 de este capítulo para saber más información sobre la fusión de modelos).

Además del uso de modelos lógicos en general, existen algunas buenas razones para utilizar PRECEDER-PROCEDER, específicamente:

• PRECEDER-PROCEDER proporciona un formato para el proceso de creación, planificación, implementación y evaluación de una intervención comunitaria.
• PRECEDER-PROCEDER está estructurado como un modelo participativo, para incorporar las ideas y la ayuda de la comunidad.  Eso significa que su utilización proporcionará información más exacta acerca de los asuntos en cuestión y una mejor comprensión de su historia y contexto en la comunidad.
• La participación de la comunidad también es una forma de crear pertenencia comunitaria sobre la intervención, llevando esto a más apoyo comunitario y una mayor probabilidad de éxito.
• PRECEDER-PROCEDER considera las formas en que las reglas administrativas y normativas pueden limitar o moldear una intervención, un área de planificación a menudo muy ignorada.
• PRECEDER-PROCEDER incorpora la evaluación del proceso, la intervención en sí y el resultado final.  Eso permite que la intervención sea monitoreada y ajustada para responder a las necesidades y cambios en la situación, y verifica que los logros realmente se encaminen hacia el objetivo proyectado.
• Aunque PRECEDER-PROCEDER expone un proceso estricto, decide mucho menos acerca del contenido, es decir, permite bastante libertad de acción para adaptar el diseño y métodos de la intervención a la situación específica, las necesidades de la comunidad, etc.

Aun cuando estas son buenas razones para utilizar el modelo PRECEDER-PROCEDER, también son buenas razones para utilizar algunos de los otros modelos en este capítulo. Ésta es la razón por la que estamos presentando varios - para que el grupo pueda decidir cuál entre ellos, si alguno, le parece más sensato y puede ser el mejor para sus circunstancias y la comunidad. La mayor fortaleza de PRECEDER-PROCEDER puede ser su estructura comprensiva y rigurosa (cubre todas las bases).

¿Cómo utilizar PRECEDER-PROCEDER?

Los modelos lógicos en verdad no significan mucho a menos que realmente se utilicen en la comunidad.   Una vez que se haya decidido que PRECEDER-PROCEDER ofrece un buen modelo para la intervención particular, ¿cómo transformarlo en acción?  Examinaremos cada una de las nueve fases del modelo con esa pregunta en mente.

PRECEDER: Realizar el trabajo preliminar.  PRECEDER comienza determinando el resultado deseado para la comunidad, y luego trabaja de reversa hacia lo que se debe realizar para obtener dicho resultado. Cada fase se mueve un paso más cerca de la intervención en sí.

Nuestra presentación del modelo asume que, aunque fue desarrollado para ser utilizado en la salud pública, puede ser usado por activistas u organizaciones que tienen que ver con cualquiera de los asuntos que afectan la calidad de vida en una comunidad, como se observa en algunas de las 950 aplicaciones publicadas.

Fase 1: Definir el resultado final.  El enfoque aquí se trata de lo que quiere y necesita la comunidad, lo cual puede parecer no estar relacionado al tema en el que se planea enfocarse.  ¿Qué resultados considera más importantes la comunidad? ¿Eliminar o reducir un problema determinado (personas sin hogar, por ejemplo)? ¿Abordar un tema (raza)? ¿Mejorar o mantener  ciertos aspectos de la calidad de vida (protección del medioambiente)? ¿Mejorar la calidad de vida en general (aumentar o crear oportunidades recreativas o culturales)?

Esta fase comienza con la recopilación de datos demográficos, los cuales luego son presentados a la comunidad para ayudar a los ciudadanos a decidir las prioridades. La forma de determinar lo que los ciudadanos quieren para su comunidad es preguntándoles. Existen varias opciones que pueden ser utilizadas individualmente o en combinación, incluyendo:

• Encuestas comunitarias
• Grupos de opinión
• Entrevistas telefónicas
• Entrevistas personales
• Cuestionarios en lugares públicos

En vez de sólo preguntarles por sus opiniones acerca de lo que mejorarían en la comunidad, es mucho más convincente incluir a miembros de la comunidad en el proceso completo desde el principio, incluyéndolos en todas las fases del modelo PRECEDER-PROCEDER.  A pesar de que las aplicaciones del modelo en sí tienden a ser jerárquicas, es posible trabajar mejor si, desde el principio, la comunidad cuenta con una voz significativa y poder en la toma de decisiones 

Fase 2: Identificar el asunto. En la Fase 2 de PRECEDER, se buscan los asuntos y factores que podrían causar o influenciar los resultados identificados en la Fase 1 (incluyendo apoyo y obstáculos para lograrlo) y seleccionar los que son más importantes y que pueden ser influenciados por una intervención  (una de las causas de la pobreza comunitaria, por ejemplo, puede ser la economía global, un factor que probablemente no se puede influenciar.  Por muy importante que pueda ser la economía global, se tendrían que cambiar las condiciones a nivel local para lograr algún tipo de un impacto real).

Es importante analizar estos asuntos cuidadosamente y asegurarse de haber escogido los correctos. Por ejemplo, ¿Qué sería posible realizar (que no es posible realizar ahora) si se elimina un factor determinado?  ¿Cómo un asunto determinado crea un obstáculo para el resultado deseado?  ¿Qué otras cosas afectan estos asuntos, además del resultado deseado?

¿Cuáles son los asuntos con los efectos más drásticos? ¿Y cómo se define "los efectos más drásticos"? ¿Son económicos? ¿Sociales? ¿Físicos?

Una industria que es responsable de contaminación, que causa o podría causar problemas de salud, también podría ser el pilar económico local. Aun cuando la industria tenga las mejores intenciones, puede ser incapaz de costear la limpieza de sus operaciones. El pueblo puede verse obligado a enfrentarse a decidir entre perder sus trabajos y la base tributaria que brinda la industria o continuar viviendo con el riesgo de salud. ¿Qué es lo más importante en esta situación y cómo decidir en qué enfocarse? (hay alguna respuesta que no sea “cualquiera de ellos”).

Este tipo de situación no es de ninguna manera universal...pero tampoco es particularmente inusual. 

En algunos casos, las cuestiones en las que se decida enfocarse pueden estar directamente relacionadas al resultado que se está procurando - por ejemplo, construir viviendas más asequibles como forma de enfrentar la falta de vivienda.  En otros casos, se puede estar intentando afectar factores que tienen un impacto igualmente grande en los resultados, pero parecen menos interrelacionados - por ejemplo, tratar el asunto de tener calles seguras ofreciendo cursos de formación para padres y otros servicios para familias en riesgo.

Una vez más, implicar a los involucrados y a otros miembros de la comunidad, posiblemente permita obtener la mejor información posible sobre qué temas enfatizar, y ayude a evitar cometer errores basados en la ignorancia de la historia de la comunidad o de las relaciones entre sus integrantes.

Durante las Fases 1 y 2 es cuando se desarrollan los objetivos a largo plazo para la intervención. Éstas indican cuál debiera ser el resultado final deseados y cuáles pueden ser los temas o factores asociados que lo influencian. Ésas son las cosas que finalmente se está intentando cambiar.

La mayoría de los factores que influencian los asuntos o resultados se pueden clasificar como conductuales, de estilo de vida o ambientales.

El comportamiento al que nos referimos aquí es a una acción específica, observable, a menudo conmensurable y, generalmente, habitual.  Algunos comportamientos colocan a las personas o a comunidades en más o menos riesgo de salud u otros problemas.

• El intercambio de jeringas es un comportamiento que coloca a los adictos a la heroína en alto riesgo de contraer hepatitis y SIDA.
• El estudio constante generalmente disminuye el riesgo de fracaso escolar de un estudiante.
• Si tirar basura es un comportamiento común de un individuo, esto puede tener consecuencias en la comunidad que van desde lo estético (pilas de basura que crean una escena poco atractiva) hasta cuestiones de sanidad (reproducción de mosquitos en montones de basura, contaminación del agua, etc.). y económicas (negocios que no están dispuestos a ubicarse en la comunidad debido a su condición física).  También puede tener consecuencias sociales, ya que las condiciones del vecindario pueden afectar la imagen propia de sus pobladores y provocando eventualmente el decaimiento de la responsabilidad cívica.

Un estilo de vida es una recopilación de comportamientos relacionados que juntos forman un patrón de vida.  Algunos estilos de vida pueden poner en riesgo la salud de las personas y las comunidades y causarles otros problemas.

• Un ejemplo de un estilo de vida de alto riesgo que se menciona frecuentemente en los medios de comunicación populares es uno que incluye muy poco ejercicio, una dieta alta en calorías y grasas saturadas y mucho estrés. Tal estilo de vida puede provocar un ataque cardíaco, un derrame cerebral, enfermedades cardiovasculares  y otros problemas asociados con la obesidad, incluyendo la diabetes.
• Un estilo de vida que incluye la participación regular en pandillas y en actos violentos tiene consecuencias tanto para los individuos (el riesgo constante de sufrir una lesión o muerte, un registro de detención, desapego de la humanidad de otros) como para la comunidad (gente con temor de utilizar sus calles, actividad económica reducida, escasos recursos que se gastan en la aplicación adicional de la ley, etc.).

El ambiente de un asunto o problema en particular puede referirse al ambiente natural, físico - el carácter y condición del agua, aire, espacios abiertos, plantas y la vida silvestre, así como también el diseño y condición de las zonas urbanas.  Pero también se puede referir al ambiente social (influencia de la familia y los pares; actitudes de la comunidad sobre el género, raza, crianza de los niños, trabajo, etc.) el ambiente político (políticas y leyes, tales como ordenanzas anti-tabaco, que regulan el comportamiento o el estilo de vida; las actitudes de quienes se encuentran en el poder frente a ciertos grupos o asuntos) y el ambiente económico (la disponibilidad de trabajos con salarios dignos, viviendas costeables y seguro médico; impuestos de la comunidad; condiciones económicas globales).

En general, los factores conductuales, de estilo de vida y ambientales son los elementos que las intervenciones buscan cambiar.  Los cambios en estas áreas a su vez, afectan los asuntos cruciales y llevan al logro del resultado final que fue identificado en la Fase 1 del modelo.

Entonces, ¿cómo escoger en qué factores conductuales, de estilo de vida o ambientales enfocarse? En ese punto es donde hace falta el análisis. ¿Qué están haciendo las personas (o cuáles son los factores en el ambiente) que causan, mantienen o previenen el asunto o condición que se quiere cambiar? Esta respuesta se puede reducir utilizando el pensamiento crítico  y la técnica "¿pero por qué?"Los criterios para escoger un objetivo específico para una intervención son: (a) ¿Es el objetivo potencial un factor lo suficientemente importante como para tener un efecto real en el asunto y, por lo tanto, en la calidad de vida de la comunidad? y (b) ¿Es probable que el blanco potencial en realidad sea cambiado por media de una intervención para la cual se tienen los recursos?

Un ejemplo clásico de cambio comunitario a través del cambio de comportamiento es el de reducir el cáncer al pulmón y enfermedades cardíacas en la comunidad convenciendo a los fumadores de cambiar su hábito - es decir, dejar de fumar. Menos fumadores significa menos fumadores pasivos, menos pérdida de tiempo en el trabajo a causa de los descansos para fumar y enfermedades relacionadas con fumar, menos bebés de bajo peso al nacer, menos niños con asma y otros padecimientos respiratorios y costos más bajos de seguro médico. En total, cambiar el comportamiento de los fumadores da como resultado una mejora en la calidad de vida global para la comunidad.

Cambiar el comportamiento de los fumadores se adapta a los dos criterios descritos anteriormente. Tiene un profundo efecto en el asunto y en la calidad de vida general; y normalmente cede al cambio, debido al deseo de dejar de fumar de muchos fumadores, al conocimiento general sobre los peligros de fumar, al costo de los productos del tabaco, al apoyo comunitario y a estrategias y grupos preexistentes para ayudar a dejar de fumar, las cuales pueden ser incorporadas a la intervención relativamente a bajo precio.

Fase 3: Analizar los factores que afectan el comportamiento, estilo de vida e interacción con el ambiente.  Aquí, se identifican los factores que crearán los cambios en el comportamiento y el ambiente que se han definido en la Fase 2.

Los términos "comportamiento saludable" y "comportamiento riesgoso" que se encuentran a continuación se refieren no sólo a la salud física, sino a cualquier comportamiento beneficioso o dañino para el individuo y/o la comunidad, y con probabilidades de tener un efecto en su calidad de vida.

Los factores de predisposición son "condiciones básicas" intelectuales y físicas que tienden a hacer que los individuos tengan más o menos posibilidades de adoptar comportamientos saludables o riesgosos o de aprobar o aceptar condiciones ambientales específicas.  Algunos de estos factores generalmente pueden ser influenciados por intervenciones educativas.  Éstas incluyen:

• Conocimiento. Por ejemplo, es más probable evitar broncearse si se sabe que esto puede causar cáncer a la piel.
• Actitudes. Las personas que han sido deportistas en su juventud normalmente consideran el ejercicio parte integral de la vida, tan necesario y obvio como las comidas regulares.
• Creencias. Éstos pueden ser conocimientos erróneos - creer que cualquier cosa baja en grasa también es baja en calorías - o creencias celosamente guardadas basadas en la religión o la cultura - la Biblia dice usar con los hijos “la vara de la instrucción” por lo tanto, es importante castigar físicamente a los hijos por sus errores o fechorías.
• Valores. Un sistema de valores que renuncie a la violencia reduciría la probabilidad de que un padre le pegue a su hijo o de que maltrate físicamente a su cónyuge o a otro miembro de la familia.
• Confianza. Muchas personas no cambian su comportamiento riesgoso simplemente porque no se sienten capaces de hacerlo.

Los factores de habilitación son aquellas condiciones internas y externas directamente relacionadas al tema que ayudan a las personas a adoptar y a mantener comportamientos y estilos de vida sanos o perjudiciales, o a aceptar o rechazar determinadas condiciones ambientales. Entre ellos están:

• Disponibilidad de recursos. Por ejemplo, es mucho más probable que las personas con problemas de salud mental obtengan ayuda si los servicios están disponibles fácilmente.
• Accesibilidad de servicios. Los servicios no hacen ningún bien si tienen una lista de espera de años o no están adecuados físicamente para las personas con impedimentos físicos que los necesitan (para ver más acerca de la disponibilidad y el acceso a los servicio.
• Leyes comunitarias y/o gubernamentales, políticas,  prioridad y  compromiso con el asunto. Las leyes y políticas gubernamentales pueden forzar cambios en el comportamiento y en el ambiente, y también enfatizar la importancia de esos cambios.
• Habilidades relacionadas con los asuntos. Las personas que por ejemplo, comienzan con una ética laboral y una comprensión del lugar del trabajo, son más aptas para beneficiarse de programas de inserción laboral.

Los factores de refuerzo, son las personas y las actitudes comunitarias que apoyan o dificultan que se adopten comportamientos sanos o se fomenten condiciones ambientales sanas.  Éstos son, en gran parte, las actitudes de las personas influyentes: familia, pares, profesores, empleados, asistentes de servicios sociales o de salud, medios de comunicación, líderes de la comunidad, políticos y otros responsables de la toma de decisiones.  Una intervención podría dirigirse hacia estas personas y grupos - debido a su influencia - a fin de alcanzar de forma más efectiva el grupo objetivo real.

Las fases 2 y 3 comprenden la parte del modelo en las que se debe llevar a cabo la planificación real de una intervención. ¿Qué se está intentando cambiar y cuáles son los factores que ayudarán a lograr ese cambio? Responder estas preguntas debería proporcionar una noción acerca de a quiénes y a qué debería dirigirse una intervención, quién podría llevarlo a cabo de la mejor forma y cómo debería ser la intervención a fin de llegar efectivamente al blanco.

Fase 4: Identificar las mejores prácticas (o prácticas prometedoras) y otros recursos de ayuda para el diseño de la intervención, así como también cuestiones administrativas, regulatorias y políticas que pueden influenciar la implementación del programa o intervención.  La Fase 4 ayuda a ver temas organizativos que podrían tener un impacto en la actual intervención.  Se toman en cuenta los efectos de la estructura y política administrativa interna en la intervención, así como los de las políticas y reglamentos externos (de financiadores, agencias públicas y otros).

La discusión sobre las formas en que los temas organizativos, específicamente los internos, afectan una intervención sugerida, generalmente no se lleva a cabo.  Por esta razón, la Fase 4 es especialmente importante.  Este tipo de discusiones puede evitar incongruencias entre una organización y su propuesta de intervención (una organización estrictamente jerarquizada intentando implementar una intervención pensada para dar fuerza a un grupo sin voz, por ejemplo) o para alertar a una organización acerca de una regulación o política interna o externa que necesita ser cambiada o evadida para que una intervención se lleve a cabo de acuerdo a lo planificado.

Los asuntos administrativos incluyen la estructura, procedimientos y cultura de la organización; y la disponibilidad de recursos necesarios para la intervención.

• La estructura de la organización puede ser jerárquica, democrática, colaboradora o alguna combinación, y puede ser más o menos rígida o flexible dentro de cada una de esas categorías.  Debe ser apropiada al diseño de la intervención (por ejemplo, permitir que el personal tome decisiones en el campo, en un programa para acercarse a las pandillas) y lo suficientemente flexible para realizar ajustes cuando sea necesario.
• Los procedimientos organizativos son las formas en que la organización realmente lleva a cabo su trabajo.  Para que una intervención sea exitosa, esos procedimientos deben enfocarse en sus objetivos en lugar de en la conveniencia interna o los métodos tradicionales.  Un proceso de admisión, por ejemplo, debería estar diseñado para ser lo más fácil y menos molesto posible - de otra forma puede ser un obstáculo para la participación.
• La cultura de la organización. Las organizaciones son grupos sociales que desarrollan sus propias culturas.  Esas culturas a menudo dictan, entre otras cosas, cómo los miembros del personal interactúan entre ellos, el trato hacia los participantes de programas y cómo la organización ve su trabajo y su misión (¿Es sólo un trabajo o es el trabajo de Dios?)  Generalmente también determinan la adecuación entre una organización y una intervención.
• Los recursos disponibles para la intervención no sólo incluyen el dinero - aunque ciertamente es importante - sino también el tiempo, personal, habilidades y espacio.  Éste es el momento de localizar cualquier brecha en los recursos con antelación y trabajar para cerrarlas.  De esta manera, encontrar financiamiento y/o los miembros correctos para el personal pueden ser una buena parte de esta fase.

Los asuntos de política y regulatorios tienen que ver con las reglas y restricciones - tanto internas como externas - que pueden afectar una intervención y sus niveles de flexibilidad y aplicación.

Políticas internas:

• Miembros del personal. La política de la organización puede tratar al personal como empleados que reciben órdenes, como colegas que contribuyen al trabajo de la organización o como colaboradores que son dueños en conjunto.  La cantidad de libertad que los empleados tengan para ejercer su creatividad y para tomar iniciativas probablemente dependa de esa política, la cual podría no estar expresamente indicada.
• Participantes. ¿La política de la organización ve a los participantes como "clientes" para o por los cuales la organización hace algo o como compañeros en un esfuerzo de cambio? ¿Trata a los participantes respetuosamente, como iguales, o es excesivamente condescendiente y actúa autoritariamente?

¿Cómo considera la organización las relaciones entre los participantes y el personal? En algunas organizaciones, pueden ser amistosas; en otras, estrictamente profesionales (las relaciones románticas o sexuales plantean algunos cuestionamientos éticos y probablemente deben ser consideradas separadamente. Ver "Ética profesional" más adelante).

• Prácticas, métodos o programas específicos. Muchas organizaciones mantienen políticas que sugieren o exigen ciertas formas de llevar a cabo su trabajo.
• Colaboración.  Algunas organizaciones sin fines de lucro enfatizan lo más posible una política de colaboración, mientras otras, rara vez, por no decir nunca, trabajan con otras organizaciones.
• Ética profesional. Muchas organizaciones esperan el personal se adhieran a un código de ética profesional - ya sea uno interno o uno dispuesto por una asociación profesional - que controle la confidencialidad, las relaciones inapropiadas, las denuncias (o no denuncias) de tipos específicos de comportamientos ilegales, etc.  También pueden existir regulaciones organizativas acerca de estas áreas.

Las políticas y regulaciones externas que pueden afectar una intervención pueden existir en varias formas:

• Requisitos de los financiadores. Éstos pueden aplicarse a la intervención en sí o pueden colocar restricciones en cualquier cosa que pueda hacer la organización, incluso esas áreas - tales como, quizás, esta intervención - que no son financiadas directamente por el financiador en cuestión.
• Regulaciones de agencias supervisoras. La organización puede estar sujeta a la autoridad de una agencia estatal o federal cuyas regulaciones afectan la intervención.
• Leyes estatales o federales u ordenanzas locales. 
• Políticas comunitarias no expresadas. Ciertas acciones pueden ser simplemente inaceptables para la mayoría de la comunidad, compañeros de coalición, etc.

PROCEDER: Implementar y evaluar la intervención.

• Fase 5: Implementación.  Hasta este momento ya se ha diseñado una intervención (mayormente en las Fases 3 y 4) basada en el análisis.  Ahora, se debe llevarla a cabo.  Esta fase implica hacer justamente eso - establecer e implementar la intervención que se ha planificado.

Las tres fases finales tienen lugar a medida que la intervención continúa y ayudan a monitorear o ajustar las labores para hacerlas lo más efectivas posible.

Fase 6: Evaluación del proceso. Esta fase no es sobre resultados, sino sobre procedimiento.  La evaluación aquí consiste en averiguar si realmente se está haciendo lo que se ha planificado.  Por ejemplo, si se propuso ofrecer servicios de salud mental tres veces por semana en un área rural, ¿Efectivamente se están ofreciendo esos servicios?

Fase 7: Evaluación del impacto. Aquí se comienza a evaluar el éxito inicial de los  esfuerzos.  ¿Está teniendo la intervención el efecto deseado en los factores de comportamiento o de ambiente que se intentaban cambiar? Por ejemplo, ¿verdaderamente se está haciendo lo que se esperaba?

Fase 8: Evaluación del resultado. ¿Está la intervención realmente funcionando para provocar el resultado final que la comunidad identificó en la Fase 1? Puede ser completamente exitosa en todas las otras, pero los resultados pueden no tener ningún efecto en el asunto más amplio. En ese caso, quizás se tenga que comenzar el proceso de nuevo, para ver por qué los factores en los que se enfocó la iniciativa no son los correctos y para identificar otros que podrían funcionar.

Algunos resultados pueden no ser apreciables por años o décadas. Los cambios de estilo de vida realizados por personas jóvenes para evitar enfermedades cardíacas y ataques al corazón, por ejemplo, generalmente no revelan sus beneficios de salud hasta que esas personas se encuentren ya en su edad madura. Si se sabe que un resultado puede no presentarse por un largo plazo, se debe ser paciente y continuar monitoreando el proceso e impacto de la intervención, con la convicción de que el resultado será apreciable con el tiempo.

Las fases 6-8 exigen evaluaciones formales de cada fase, con estudios controlados y conclusiones detalladas, pero la mayoría de los usuarios de la Caja de Herramientas Comunitarias probablemente no cuentan con los recursos para eso, y no deberían esperar hacerlo. Sin embargo, eso no significa que no deberían realizar evaluaciones.

Es un asunto relativamente simple, por ejemplo, mantener un registro y analizarlo para averiguar si es que el proceso se llevó a cabo según lo planeado o simplemente para observar lo que se está haciendo para ver si coincide con lo que se pretendía hacer. Lo mismo aplica para las otras etapas de evaluación. No es indispensable realizar un estudio formal...pero tampoco se debe pasar completamente por alto la evaluación. Es una parte importante del proceso.

Es necesario recordar que la evaluación es continua. Ocurre mientras se está implementando la intervención, no después. La importancia de la evaluación de cada fase del modelo es ajustar o cambiar, de ser necesario, lo que se está haciendo en esa fase, para hacer las labores más efectivas

En cualquier punto del espectro de PROCEDER, se debería estar preparado para volver a consultar los análisis. Si el grupo se encuentra con una brecha entre la planificación y la realidad o si se da cuenta de que su intervención no está logrando los resultados buscados, debería volver a la parte PRECEDER del modelo, intentar determinar qué es necesario cambiar y ajustar lo que se está haciendo de acuerdo a ello. La importancia de la evaluación no es ver si se pasa algún tipo de examen o prueba - es para asegurar que la intervención cause el resultado que la comunidad quería o necesitaba.

En resumen

PRECEDER-PROCEDER proporciona un modelo lógico que puede servir como base para una intervención única individual o para un programa o proyecto de desarrollo comunitario de décadas.  Aunque fue diseñado para programas de salud, también es adaptable a otros asuntos comunitarios. Como en varios modelos, tiene la intención de ser una guía, no una receta médica.

PRECEDER-PROCEDER está basado en la comunidad y en la participación, y parte de la premisa de que los cambio que promueven la salud (y otros asuntos comunitarios) son principalmente voluntarios, y por lo tanto, requieren de la participación de quienes necesitan cambiar y de otras personas que podrían influenciarlos o ser influenciados por ellos.

Una razón importante para utilizar PRECEDER-PROCEDER es que se trata de un modelo lógico.  Por ello, proporcionará una estructura con la cual planificar el trabajo y organizar tanto las ideas como las acciones, a fin de que la intervención sea un todo cuidadosamente planificado y coherente, en vez de improvisado. Como modelo lógico, también proporciona una guía para analizar los asuntos involucrados y escoger tanto las áreas más probables hacia dónde dirigirse como los caminos más probables para llegar a ellas.

También existen otras razones para utilizar específicamente PRECEDER-PROCEDER: Primero, es un modelo de participación. Al comprometer a la comunidad, brindará más y mejores ideas acerca de los asuntos en cuestión y cómo resolverlos; y creará en la comunidad un sentido de pertenencia sobre la intervención. Segundo, ya que incluye la planificación y la evaluación de múltiples niveles (ecológicos) PRECEDER-PROCEDER incorpora el monitoreo de la intervención, permitiendo el ajuste y una mayor efectividad. Y finalmente, el modelo permite la libertad de adaptar la estructura a cualquier contenido y método que cumpla con las necesidades de la comunidad.

PRECEDER es la parte de diagnóstico del modelo.  Comienza con la idea de que el enfoque de cambio debe ser en el resultado deseado, y trabaja hacia atrás a partir de ese resultado, para crear una intervención que llevará a él.  Tiene cuatro fases:

Fase 1: Diagnóstico social - determinar lo que quiere y necesita la comunidad para mejorar su calidad de vida.

Fase 2: Diagnóstico epidemiológico - determinar los problemas de salud u otros asuntos que afectan la calidad de vida de la comunidad.  También incluye factores de comportamiento y ambientales que deben cambiar a fin de abordar estos problemas o  asuntos.  Los factores de comportamiento incluyen patrones de comportamiento que constituyen estilos de vida.  Al considerar los factores ambientales, se deberían incluir los entornos físicos, sociales, políticos y económicos.

Las fases 1 y 2 identifican los objetivos de la intervención.

Fase 3: Diagnóstico educativo y organizativo - determinar qué hacer para cambiar los factores ambientales y de comportamiento en la fase 4, tomando en cuenta los factores de predisposición (conocimiento, actitudes, creencias, valores y confianza); factores facilitadores (disponibilidad de recursos, accesibilidad de servicios, leyes y políticas gubernamentales, habilidades relacionadas al tema) y factores de refuerzo (en gran medida la influencia de los pares en el ambiente social).

Fase 4: Diseñando programas o intervenciones y el apoyo para ellos a través de un diagnóstico administrativo y de políticas - determinar (y abordar) los factores administrativos internos y factores políticos internos y externos que pueden afectar el éxito de la intervención.  Lo anterior incluye la estructura organizacional, los procedimientos, la cultura y  los recursos; el último comprende tanto políticas internas como requerimientos de los financiadores, supervisión de regulaciones de las agencias, leyes estatales o federales u ordenanzas locales, y políticas comunitarias tácitas.

Las fases 3 y 4 determinan la estructura y objetivos para la planificación y diseño de la intervención.

PROCEDER es, en términos médicos, la parte del tratamiento del modelo y comprende la implementación y evaluación de la intervención.  Consiste en cuatro fases:

Fase 5: Implementación - Llevar a cabo la intervención.

Fase 6: Evaluación del proceso - determinar si la intervención está realmente tomando las medidas previstas.

Fase 7: Evaluación del impacto - determinar si la intervención está teniendo los efectos deseados en los comportamientos y/o el ambiente.

Fase 8: Evaluación de resultados - determinar si la intervención finalmente provoca las mejorías en la calidad de vida identificadas por la comunidad como su resultado deseado.

Una parte del modelo no mencionada, pero importante, es que en cualquier momento, el plan o intervención puede y debería ser re-planteado y corregido, de acuerdo a un análisis continuo y a los resultados de las diversas evaluaciones.