Sección 10. El marco estratégico para la prevención

• ¿Qué es el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

• ¿Por qué usar el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

• ¿Cuándo emplear el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

• ¿Quién debiera usar el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

• ¿Cómo usar el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

Casi todas las comunidades, grandes o chicas, urbanas, suburbanas o rurales, deben hacer frente, en cierta medida, al consumo y consumo del alcohol, tabaco y otras drogas. La mayoría de las comunidades tratan de combatir este problema y algunas son razonablemente exitosas. Otras se encuentran haciendo todo lo que se les ocurre y apenas manteniéndose a la par o, lo que es peor, perdiendo terreno.

La diferencia está algunas veces en la forma en que enfrentan el problema. Las que tienen más éxito muchas veces tratan de prevenir el problema desde el principio. Se enfocan en la comunidad como un todo y tratan de inventar formas de ayudar a los miembros de la comunidad que están más en riesgo, típicamente jóvenes, para evitar los comportamientos o situaciones que los pondrían en peligro. Aunque no ignoran el cumplimiento de la ley, los tratamientos médicos, las decisiones políticas, la educación u otras acciones necesarias para enfrentar el problema que ya existe, estas comunidades exitosas tratan de reducir permanentemente el consumo de las drogas, tomando una perspectiva de largo plazo.

La mayor parte de los modelos descritos en este capítulo miran tanto al presente, enfrentando un problema actual, como al futuro. En esta sección examinamos otro que hace lo mismo, el Marco para la Prevención Estratégica desarrollado por el Centro de Prevención del Consumo de Drogas (CSAP, por sus siglas en inglés), parte de la Administración de Servicios contra el Consumo de las Drogas y de Salud Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés) del Departamento de Servicios de Salud y Sociales de Estados Unidos.

¿Qué es el Marco para la Prevención Estratégica?

El Marco Estratégico de la Prevención, MPE, esquematiza un proceso que una organización, iniciativa, comunidad o estado pueden seguir para prevenir y reducir el consumo y abuso del alcohol, tabaco y drogas.

Este marco también puede aplicarse a otros problemas comunitarios, tales como la violencia, problemas relacionados a la salud, (obesidad, salud cardiaca, diabetes, SIDA), personas sin hogar o tensiones raciales y discriminación. En la misma medida, mientras que el MPE se enfoca básicamente en la juventud, no hay razón para que el modelo no se pueda adaptar a cualquier grupo de población.

El marco aborda los factores tanto de riesgo como de protección. Los factores de riesgo son aquellos elementos dentro de un individuo o su entorno que lo hacen más susceptible a comportamientos o condiciones particularmente negativas. Los factores de protección son lo opuesto, esos elementos dentro del individuo o su entorno que lo hacen menos susceptible a esos comportamientos o condiciones negativas. 

Los factores de riesgo y de protección varían, dependiendo de los problemas con los que se relacionan. Algunos casos de factores de riesgo por consumo de alcohol, por ejemplo, incluyen:

• La disponibilidad del alcohol en la comunidad, como sería el número de licorerías, la voluntad de los adultos para comprar alcohol para los adolescentes.
• Normas comunitarias que toleran y esperan el uso del alcohol entre los jóvenes y los adultos.

La aceptación del consumo y abuso del alcohol puede incluir tales elementos como la aceptación de atracones de bebida durante los fines de semana como un “alivio del estrés”, fiestas donde la norma es consumir grandes cantidades de alcohol y la disponibilidad del alcohol en eventos públicos, como serían festivales, conciertos, etc. Esta clase de tolerancia no se confina a comunidades de bajos ingresos o de trabajadores. En muchas comunidades de clase alta, cuando menos hasta hace 20 años o algo así, se consumían grandes cantidades de alcohol en las cenas, bodas, etc., con lo cual los invitados, muchos de ellos menores de edad, manejarían de regreso a casa cuando menos ligeramente borrachos.

• La pobreza y falta de oportunidades económicas para los jóvenes.
• Historia familiar de abuso del alcohol.
• Inicio temprano, antes de la adolescencia y adolescencia temprana en el uso del alcohol.

Algunos ejemplos de factores de protección para los mismos comportamientos:

• Relaciones familiares cercanas.
• Buena comunicación entre padres e hijos.
• Apoyo de compañeros para evitar el consumo del alcohol.
• Ser mujer.
• Valores comunitarios y familiares consistentes que se oponen al consumo y abuso del alcohol.

El Marco para la Prevención Estratégica aborda los factores de riesgo y de protección con un proceso de cinco fases. Enlistaremos las fases aquí y las discutiremos en detalle más adelante en la parte “práctica” de la sección.

Habilidades Requiridas para Implementar el Marco para la Prevención Estratégica

La Caja de Herramientas Comunitarias cuenta con cientos de secciones de “cómo hacerlo” que se pueden utilizar para ayudar a implementar el Marco para la Prevención Estratégica en cualquier comunidad. El diagrama del Marco para la Prevención Estratégica que se encuentra arriba está sobre puesto de acuerdo a  las aptitudes esenciales para la salud y el desarrollo de la comunidad que se encuentran en la Caja de Herramientas Comunitarias. Las siguientes ligas/vínculos llevan a las secciones de la Caja de Herramientas Comunitarias, Conjunto de Herramientas y “cómo hacerlo”, relacionadas con estas aptitudes esenciales.

1. Crear y mantener uniones y sociedades de colaboración

2. Valorar las necesidades y los recursos comunitarios

3. Analizar los problemas y las metas

4. Desarrollar un marco de trabajo o modelo del cambio

5. Desarrollar planes estratégicos y de acción

6. Construir liderazgo

7. Desarrollar una Intervención

8. Aumentar la participación y la asociación

9. Aumentar la competencia cultural

10. Abogar por el cambio

11. Influir el Desarrollo de las Políticas

12. Evaluar la Iniciativa

13. Implementar una iniciativa de mercadeo social

14. Aplicando por Subvenciones

15. Mejorar la gestión y desarrollo organizacionales

16. Sostener el trabajo o la iniciativa

Valoración. Para empezar, se integra un grupo de trabajo que incluya representantes de todos las partes interesadas (las personas que resultarán afectadas, directa o indirectamente, por el esfuerzo de prevención) para sondear a la comunidad y decidir cuál es el asunto más urgente que puede ser abordado exitosamente con los recursos disponibles. La valoración cuenta con tres elementos:

• Identificar y entender las necesidades de la población 
• Definir los recursos necesarios y su disponibilidad
• Evaluando la disponibilidad comunitaria

Desarrollo de potencial. Desarrollar el potencial de la comunidad para participar en un esfuerzo preventivo incluye la movilización de los recursos humanos, organizativos y financieros necesarios y, posteriormente, proporcionar la capacitación y la asistencia técnica adecuadas con el fin de que la comunidad tenga el conocimiento y las habilidades para planificar y hacer el trabajo.

Planificación. En esta fase, un grupo heterogéneo de interesados crea un plan con metas, objetivos y estrategias de acción dirigidos a cumplir con las necesidades de la comunidad. En el curso de la planificación, el grupo adopta un modelo lógico o marco para la acción, escoge de entre un número de posibles “mejores prácticas” basadas en la evidencia y determina los costos y otros recursos necesarios para implementar el plan exitosamente. 

Implementación. El plan se lleva a cabo.

Evaluación. Aunque está situada como la última fase, realmente ocurre durante todo el proceso. El programa se evalúa en términos del proceso (¿Realmente lograron lo que planearon hacer de la manera y en el tiempo planeados?), el impacto (¿Tuvo su programa el efecto pretendido en los factores de riesgo y protección identificados?) y los resultados (¿Alcanzó el programa sus metas conjuntas de cambio comunitario?). Los resultados de la evaluación son usados entonces para ajustar el programa para hacerlo más efectivo y el ciclo vuelve a empezar. 

¿Por qué usar el Marco para la Prevención Estratégica?

Dado que hay un gran número de modelos disponibles, ¿cuáles son las ventajas de usar el MPE?

• El MPE es global y participativo. El marco involucra la representación de todos los involucrados en el proceso desde el principio, incluyendo el grupo  al que el esfuerzo va dirigido. Esto lleva a la apropiación del programa de prevención por parte de la comunidad, el cual a su vez lleva a la participación y apoyo comunitarios, ambos factores importantes en su potencial de éxito.
• El MPE enfatiza el papel de la comunidad en la prevención. La piedra angular de la base filosófica del marco es que la prevención funciona nada más cuando toda la comunidad la apoya y cuando las necesidades reales de ésta se toman en cuenta. Esto está de acuerdo con la concepción de la OMS (Organización Mundial de la salud)/Comunidades Saludables de que la salud es un problema comunitario, sin importar quién está afectado por una condición particular, y que los esfuerzos exitosos para la promoción de la salud deben tomar una perspectiva comunitaria.
• El MPE está abierto y anima a las comunidades a encontrar sus propias soluciones. El MPE no promueve un programa hecho para acceder a la prevención, únicamente un proceso general. Provee un amplio rango de opciones probadas de dónde escoger y alienta a las comunidades a desarrollar sus propias variantes cuando sean apropiadas, empoderándolos de esta manera a resolver sus propios problemas y desarrollar sus propios valores para el futuro.
• El MPE apunta a crear cambio social a largo plazo enfocándose en los factores de riesgo y protección que pueden ser influenciados por los esfuerzos de prevención a corto o mediano plazo. El énfasis sobre los factores de riesgo y protección hace tanto a la protección manejable y la hace parecer más manejable. El hecho de que no parezca abrumadora hace más probable que las comunidades perseveren y logren resultados.
• El MPE proporciona a las comunidades modelos comprobados, basados en evidencias, para escoger. Más que recetar un programa en particular, el MPE proporciona recursos para ayudar a las comunidades a encontrar las mejores prácticas que sean apropiadas a sus necesidades.
• EL MPE cuenta con asistencia técnica asociada y ligas a otros practicantes y programas. A través de su página en la red, el CSAP une a las comunidades y programas de prevención con un gran número de recursos en línea de una variedad de fuentes. Particularmente, nosotros recomendamos consultar los recursos de la Caja de Herramientas Comunitarias para el Marco para la Prevención Estratégica, basados en la Herramienta #1 de esta sección. Otras fuentes incluyen la Plataforma de Prevención del CSAP, unas herramientas de programa de desarrollo, implementación y evaluación, los sitios en la red del CSAP y la SAMHSA y otras prácticas prometedoras.
• El enfoque del MPE sobre los factores de riesgo y protección pueden mejorar el bienestar a largo plazo de la comunidad. Por encima de su influencia sobre el problema en cuestión, la mayoría de los factores de riesgo y protección son generales también. Tales factores de protección para los jóvenes, por ejemplo, como la comunicación progenitor-hijo/a, apego a la comunidad, autoestima y expectativas altas llevarán muy probablemente no nada más a la disminución de la conducta peligrosa y auto destructiva, sino a que los jóvenes mismos se desarrollen como mejores progenitores y ciudadanos y como modelos a imitar de la siguiente generación.

Existe una pequeña distinción entre la prevención de una condición negativa (p. ej., consumo de sustancias) y la promoción de una positiva (p. ej., un estilo de vida saludable). Un programa de prevención bien manejado que se enfoca en eliminar los factores de riesgo y en reforzar los factores de protección se puede transformar en un programa promocional que estimula a los ciudadanos a tomar pasos positivos para hacer sus vidas tan saludables y satisfactorias como sea posible.

Algunas desventajas potenciales de usar el MPE

• Recursos limitados. Se debe hacer notar que mientras el CSAP asigna donativos a los estados y las comunidades, esos donativos son relativamente pocos. Los estados distribuyen la mayor parte de sus donativos a las comunidades, pero los donativos son competidos y pudiera ser difícil, particularmente para las comunidades con recursos limitados, obtener donativos que pudieran incrementar esos recursos. Aquellos que estén interesados en implementar el MPE por sí solos pueden esperar una cierta cantidad de asistencia técnica y guía de parte de las páginas electrónicas del CSAP y la SAMHSA, pero muy poco más. Para aquellos que no tienen recursos, esto puede no ser suficiente para hacer posible el uso del marco.

En EE.UU., la SAMHSA y el CSAP otorgan donativos a los estados a través del programa Iniciativa de Donativos Estatales (ISE), a las coaliciones comunitarias del Programa de Apoyo a las Comunidades Libres de Drogas y a las organizaciones comunitarias para prevenir la propagación del uso de las metanfetaminas. Adicionalmente, la SAMHSA otorga donativos a una variedad de organizaciones, instituciones y agencias para la prevención y tratamiento del consumo de drogas para personas con VIH/SIDA. Mientras que la cantidad total de esos donativos es relativamente grande, el número de beneficiarios sigue siendo pequeño y la mayoría son grandes organizaciones e instituciones. Los estados pueden distribuir sus ISE a organizaciones menores en las comunidades, pero la cantidad de dinero disponible sigue siendo relativamente modesta y no todos los estados reciben estos donativos.

• Insistencia en la implementación fiel de programas basados en evidencia. Mientras que es lógico usar prácticas comprobadas más que tratar de inventar una nueva, también es importante entender que incluso los mejores programas no funcionan bien en cualquier lugar y que no todas las partes de un programa dado pueden ser apropiadas en una situación particular. La insistencia en seguir las guías de implementación de un programa exactamente puede no tomar en cuenta el conocimiento de la comunidad, que puede ser la mayor ventaja de una organización local.
• Una gran carga administrativa. Los requisitos de informes sobre la donación del CSAP y la SAMHSA son cuantiosos y cubren cada aspecto del desarrollo, implementación y evaluación del esfuerzo de prevención. Para muchas organizaciones pequeñas basadas en comunidades con limitaciones de empleados, este requisito puede hacer imposible competir por los donativos.

Estas desventajas se aplican en gran medida a quienes buscan donativos del CSAP para implementar el MPE, a través de financiamiento estatal o directamente a través del CSAP. Para aquellos que nada más quieren usar el marco como referencia, el CSAP provee el acceso a una gran cantidad de información y puede hacer posible la creación de un programa de prevención efectivo usando recursos locales. En ese caso, tener que luchar contra los problemas potenciales señalados en los puntos 2 y 3 no es un problema.

¿Cuándo emplear el Marco para la Prevención Estratégica?

La prevención, idealmente, quiere decir sólo eso. El mejor momento para iniciar un programa preventivo es antes de que exista un problema serio. De hecho, con su énfasis en los factores de riesgo y protección, particularmente para los jóvenes, el marco  puede actuar como prevención para casi cualquier asunto indeseable, tanto como la promoción de comportamientos y ambientes sanos. A este respecto, es similar a desarrollar recursos.

La realidad en la mayoría de las comunidades, sin embargo, es que, dados los problemas que ya existen, la mayor parte de los asuntos no llegan a ser abordados hasta que alcanzan proporciones de crisis o, cuando menos, quedan cementadas en la conciencia pública. Por eso, el mejor momento para embarcarse en una iniciativa estratégica de prevención pudiera ser cuando la comunidad esté lista para prestar atención en esa dirección.

Se puede apresurar este proceso al evaluar dónde se encuentra la comunidad  fomentar la participación en el trabajo comunitario , y otros) e iniciando una campaña para elevar la disponibilidad al siguiente paso o el paso que sea necesario para que la comunidad se integre al plan de prevención. La primera parte de la iniciativa de prevención puede ser de hecho un esfuerzo para incrementar la disponibilidad de la comunidad. No se puede empezar a planear e implementar un programa de prevención por un rato, pero el desarrollo de la disponibilidad es parte del mismo esfuerzo.

Dicho lo cual, hay veces que el MPE puede ser particularmente apropiado y posible:

• Cuando hay recursos disponibles. Algunos de esos recursos pueden venir del CSAP, en la forma de donación y asistencia técnica. Otros pueden venir de la comunidad misma y consisten de gente con experiencia exitosa en la prevención, patrocinio local de esfuerzos de prevención, fondos de fundaciones comunitarias o agencias municipales, apoyo de los medios, etc.
• Cuando un problema comunitario ha entrado en la conciencia pública, pero antes de que alcance una etapa crítica. El momento ideal de iniciar un esfuerzo preventivo es antes que el problema se halla hecho tan grande que la prevención pueda quedar relegada para encarar sus efectos inmediatos, pero después que la gente se ha hecho consciente de que podría empeorar todavía sin algún tipo de intervención. Es un buen momento para persuadir a la comunidad que un programa preventivo puede ayudar a crear un futuro donde el problema simplemente no es un problema.
• Cuando un problema comunitario ha alcanzado la etapa crítica. En esta situación, la prevención, como se sugiere arriba, puede ser más difícil de vender. Sin embargo, si la prevención no es parte de la solución, persistirá el problema. Es importante convencer a la comunidad que un esfuerzo preventivo es vital para su salud en el largo plazo.
• Cuando la atención del público está sobre una población en riesgo, particularmente la de los jóvenes. La mejor manera de reducir el riesgo de cualquier población y particularmente la de los jóvenes, quienes todavía no están formados de muchas maneras, es evitar que se embarquen en comportamientos riesgosos. Trabajar con niños y sus familias, por ejemplo, puede tener efectos no nada más cuando esos niños se hacen adolescentes, sino, más profundamente, cuando se convierten en padres y madres. Si el público entiende eso,  la prevención se puede convertir en la elección de preferencia cuando se abordan los riesgos y factores de protección de una población.
• Cuando hay un esfuerzo comunitario de desarrollo económico en camino y la gente está preocupada por la calidad de vida de la comunidad. Debido a que el MPE tiene el potencial de influenciar el consumo de sustancias en el largo plazo, es la forma ideal de enfrentar los problemas de la calidad de vida. Un programa continuo de prevención exitoso es un activo comunitario que se puede usar para atraer negocios y sus empleados a una comunidad.
• Cuando ha surgido un movimiento popular para el mejoramiento de la comunidad y está buscando una forma de atender los problemas comunitarios. Muchos grupos de este tipo se preocupan con el cambio social de largo plazo. Un esfuerzo preventivo puede ser el vehículo ideal para abordar ese cambio, porque puede enfrentar tanto a la situación actual como a la siguiente generación. Un programa continuo de prevención del consumo de sustancias puede afectar lo que suceda el siguiente año, pero puede un tener un efecto más serio con lo que pase en 20 años.

¿Quién debiera usar el Marco para la Prevención Estratégica?

Al igual que con muchas de las preguntas ¿Quién…? en la Caja de Herramientas Comunitarias, ésta no nada más tiene más de una respuesta,  sino que es en sí más de una pregunta.

• ¿Quién puede implementar el MPE? Las respuestas múltiples surgen tanto de la manera que se asignan los donativos del CSAP como de que se pretende que el MPE sea incluyente y participativo.

El CSAP otorga diferentes clases de donativos que se centran en la prevención o la incluyen, como se dijo antes:

• Donativos de Incentivos Estatales (DIE), que van a los estados para financiar evaluaciones en todo el estado y para ser distribuidos entre las comunidades para programas preventivos locales monitoreados por el estado.
• Donativos para Programas de Apoyo a las Comunidades Libres de Drogas, que van directamente a las coaliciones comunitarias locales.
• Donativos a organizaciones, instituciones y agencias estatales y locales para abordar el uso de las meta anfetaminas.
• Donativos a organizaciones, instituciones y agencias estatales y locales para abordar el consumo de sustancias entre aquellos con VIH/SIDA.

La primera respuesta es, entonces, que el MPE debiera implementarse por aquellos que administran estos donativos en los niveles estatal y local. Pueden ser funcionarios estatales y locales de salud y servicios sociales, coordinadores de coalición, proveedores de servicios sociales, universidades, administradores de hospitales y clínicas, etc. Sin embargo, por la naturaleza de los donativos, estas personas nada más son el principio. Se les exige incluir, desde el principio, a todos los interesados, lo cual implica un rango más amplio de personas.

Si se toma una perspectiva comunitaria de la prevención, entonces los interesados engloban a todos los sectores de la comunidad y debieran estar representados en la planificación, implementación y evaluación del marco. Dentro de estas personas se incluyen:

• Miembros de la(s) población(es) en mayor riesgo.
• Profesionales de la medicina, particularmente aquellos que trabajan directamente con las poblaciones en riesgo.
• Trabajadores de servicios sociales.
• Profesionales en el tratamiento de alcohólicos y adictos, al igual que investigadores en el campo.
• Autoridades judiciales.
• Educadores.
• Funcionarios públicos electos o de nombramiento y responsables de la toma de decisiones en el nivel apropiado.
• Padres y madres.
• Jóvenes.
• Adultos mayores.
• La comunidad comercial.
• Miembros interesados de la comunidad.

Todos o la mayoría de estos grupos probablemente formarían parte del Grupo de Trabajo Epidemiológico con obligaciones por los diferentes donativos, pero siendo también parte de cualquier esfuerzo del MPE. Como se dice continuamente en la Caja de Herramientas Comunitarias, creemos que, en la mayoría de los casos, la planificación e implementación participativa de los programas lleva a esfuerzos que cumplen las necesidades reales de la comunidad y aseguran el apoyo de ésta.

Además, están también quienes pueden organizar programas del MPE y que no reciben donativos del CSAP, pero simplemente usan el marco para estructurar su trabajo. Posiblemente son organizaciones de salud o de servicios sociales basados en la comunidad, coaliciones comunitarias, departamentos de salud local o grupos similares que se comprometen con esfuerzos preventivos o para responder a las necesidades de la comunidad o como parte de una iniciativa local mayor.

• ¿A quién debieran servir los esfuerzos del MPE? Esta interrogante trata tanto de cómo se debiera apuntar a esos esfuerzos, como quiénes debieran ser los objetivos. El CSAP identifica tres clases de programas: universales, selectivos y señalados. Los programas universales están orientados hacia toda una comunidad o parte de una comunidad, aunque todos a quienes cubran no estén necesariamente en riesgo de consumo de drogas. Los programas selectivos tienen la intención de alcanzar grupos en riesgo: poblaciones específicas, vecindades, grupos de edad o culturales. Los programas señalados sirven a individuos que han sido identificados como de alto riesgo por el consumo de enervantes.

Un programa universal típico puede involucrar los esfuerzos educativos de la comunidad a través de los medios de comunicación, escuelas y organizaciones. Puede tratar de explicar los efectos del alcohol y otros fármacos diferentes, impartir clases de prevención en escuelas primarias y secundarias, identificar factores de riesgo y de protección, dar a conocer a la gente dónde pueden obtener más información y, en general, elevar la conciencia y preocupación comunitarias sobre el problema. Puede estar orientado a un vecindario, a la comunidad como un todo e incluso a todo un condado o al estado. A quiénes se serviría en este caso serían todos a quienes alcanzaran los programas, con la esperanza de establecer normas comunitarias que funcionen para la prevención y alerten a la comunidad sobre factores de riesgo existentes.

Las poblaciones en riesgo que pueden estar sujetas a un programa selectivo varían de una comunidad a otra. Algunas de las más comunes son:

• Jóvenes, particularmente en edad de secundaria y bachillerato/colegio. Por muchas razones, normalmente ésta es la población en mayor riesgo en cuanto al consumo de sustancias. A los adolescentes les gusta tomar riesgos, tienden a no pensar con cuidado en las consecuencias de sus acciones y la mayoría son capaces de hacer casi cualquier cosa cuando los animan sus compañeros. La adolescencia o un poco antes, es la edad típica para que la gente empiece a consumir alcohol, fumar y consumir otras drogas. Si se les puede convencer de no empezar o posponerlo hasta que estén lo suficientemente maduros para entender lo que están haciendo y cuáles pueden ser los resultados, hay probabilidades de que su uso y consumo de estas sustancias disminuya mucho.

Esto no es quiere decir que todos los adolescentes que consumen alcohol o usan drogas se van a convertir en adictos. En los Estados Unidos, muchísimos adolescentes toman, muchos de ellos en exceso, y un número menor de ellos, significativo de cualquier manera, fuman marihuana. Únicamente un pequeño porcentaje de éstos se hacen dependientes de éstas u otras sustancias. Esto no cambia el número de adolescentes no dependientes que mueren o sufren accidentes de tránsito y otras cosas o la cantidad de daños emocionales o a propiedades que pueden causar o sufrir mientras están drogados. Si todo lo que hace un programa preventivo es convencer a los jóvenes que piensen por un segundo antes de actuar, éste habrá hecho un enorme servicio a la comunidad.

• Mujeres embarazadas. La práctica médica actual advierte a las mujeres embarazadas en contra de tomar alcohol durante el embarazo. Beber excesivamente durante el embarazo puede llevar al síndrome de alcoholismo fetal, el cual produce bebés con numerosos problemas serios de desarrollo que incluyen casi siempre daño cerebral y rasgos faciales anormales y muchas veces incluye problemas de crecimiento y retraso mental. Fumar durante el embarazo puede ser responsable del bajo peso del niño al nacer y otros problemas para el bebé, por encima y arriba de sus efectos sobre la madre misma. Aunque los efectos no se han estudiado cuidadosamente como aquellos del alcohol y el tabaco, el uso de drogas, particularmente de la heroína y las anfetaminas, parece representar un peligro para el desarrollo fetal, también. Un programa preventivo efectivo puede eliminar una vida de dificultades tanto para la madre como para el bebé.
• Adultos mayores. Los adultos mayores que viven solos, lejos de su familia y muchas veces aislados, pueden estar en riesgo de consumir alcohol en exceso. Así como el metabolismo cambia con la edad, los adultos mayores pueden reaccionar de manera diferente a las medicinas. Pueden estar sobremedicados o sus medicinas pueden interactuar entre ellas o con el alcohol para producir una aparente demencia u otros síntomas. La cantidad de alcohol que alguna vez tomaron sin problema ahora puede ser excesiva. Lo peor de todo es que estos problemas rara vez son evidenciados por los profesionales de la salud, trabajadores sociales y otros que trabajan con los adultos mayores y pueden pasar desapercibidos. Los programas preventivos pueden poner a la vista estos problemas y ser abordados y ayudar a tener una vida más larga, productiva y satisfactoria.
• Las personas en situación de calle/indigentes. Muchos de los que se encuentran en situación de calle luchan contra diferentes clases de adicciones. El consumo de drogas muchas veces es la razón por la que se encuentran en situación de calle y esto contribuye a la dificultad de cambiar su estado. La drogadicción en la población en situación de calle también tiene que ver con problemas físicos y de salud mental que llevan al mal uso de distintos medicamentos recetados para condiciones físicas y psicológicas o automedicación con alcohol o narcóticos para apaciguar el dolor emocional o físico de enfermedades mentales o físicas.

Los programas señalados no se enfocan en las probabilidades (poblaciones probablemente en riesgo, por ejemplo), sino en individuos específicos que se sabe ya están involucrados en la drogadicción. Dependiendo del programa, estos individuos pueden identificarse y ser remitidos por personal escolar, progenitores, el sistema judicial, la fuerza pública, trabajadores sociales, terapeutas u otros que tengan contacto con ellos. En esos casos, los usuarios del MPE no serían únicamente los participantes sino también quienes los remitieron.

¿Cómo se usa el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

Como se describe más arriba, el MPE cuenta con cinco fases. Las examinaremos en mayor detalle para ver cómo guían el uso del marco.

La SAMHSA y el CSAP proveen información, instrucción y apoyo técnico en su página web. Ahí se podrá encontrar una plantilla para la planificación de un esfuerzo, información sobre temas tales como factores de riesgo y protección y enlaces que llevan a listas y descripciones de programas basados en pruebas empíricas y muchos otros sitios de ayuda, incluyendo la Caja de Herramientas Comunitarias.

Fase 1: Valoración.

En la fase de valoración se determinan las necesidades de la comunidad y sus recursos y se identifican los factores de riego y protección existentes.

• Formar un grupo de trabajo epidemiológico. Este grupo hará el trabajo de valoración. Debido a que el esfuerzo preventivo requiere de una perspectiva comunitaria, el grupo de trabajo debiera involucrar a todos los sectores de la comunidad. Aquellos representados debieran incluir a:
  • La fuerza pública
  • El área de la educación
  • Los jóvenes
  • La justicia penal
  • Las organizaciones civiles
  • Los progenitores
  • Las organizaciones religiosas
  • Los adultos mayores
  • Los negocios
  • Los proveedores de servicios sociales
  • Los servicios de salud
  • Los militares
  • Los colegios y universidades
  • Los grupos étnicos
  • Las agencias de gobierno
  • Los funcionarios electos y por nombramiento
  • Los proveedores de cuidados infantiles

Una de las ironías del esfuerzo preventivo es que los más afectados y dañados por el problema, drogadictos y consumidores de drogas, son los que menos quieren involucrarse. Tal vez la mejor manera de darle la vuelta a esto, además de reclutar miembros de grupos de trabajo de la(s) población(es) en mayor riesgo, es incluir aquellos en proceso de recuperación de la dependencia del alcohol y las drogas. Entienden la cultura de las adicciones desde adentro, además de que saben de la necesidad de evitar que las personas ingresen a esa cultura.

• Evaluar las necesidades y recursos de la comunidad. El ideal aquí es hacer una valoración total de la comunidad. Si el patrocinador de la valoración es la municipalidad (p. ej., la oficina del Presidente Municipal), una institución u organización grande (una universidad) o una agencia estatal, probablemente tendrá los recursos para hacerlo. Si es una organización chica, popular o comunitaria o una coalición de tales organizaciones, tal vez deba depender de voluntarios y técnicas baratas y enfocarse más limitadamente, a menos que los miembros del grupo de trabajo puedan proveerles recursos financieros y de otro tipo.

En general, algunas de las preguntas que se puede tratar de contestar a través de la valoración de la comunidad incluyen:

• ¿Cuán extendidos están el uso y el consumo del alcohol, el tabaco y/u otras drogas en las comunidad?
• ¿Qué  sustancias parecen tener mayor disponibilidad? ¿Cuáles son las más consumidas?
• ¿Cuáles son las tendencias en el uso y disponibilidad de las sustancias en la comunidad?
• ¿Cuál son las poblaciones que están en mayor riesgo?
• ¿Dónde (geográficamente) es más serio el problema?
• ¿Favorecen particularmente ciertas poblaciones algunas sustancias y otras a otras? ¿Sucede lo mismo con las áreas geográficas?
• ¿Cuán pronto inician el consumo de ciertas sustancias la mayoría de los consumidores?
• ¿Qué clase de esfuerzos preventivos y servicios de atención ya existen? ¿Cuánto éxito tienen? ¿A cuánta población pueden atender?
• ¿Qué sustancias o aspectos de las adicciones presentan el mayor problema para la comunidad?

Una valoración de la comunidad sobre el consumo de sustancias se puede hacer usando algunos o todos los métodos disponibles. En general, entre más métodos de recolectar información se empleen, se tendrá un mejor retrato del problema en la comunidad. Algunas de las maneras básicas de averiguar sobre las necesidades y recursos comunitarios son:

• Encuestas. Éstas pueden desarrollarse en persona, por teléfono, por correo o por correo electrónico. Se pueden aplicar a grupos o individuos, al azar o por selección (población, área geográfica, edad, etc.). Si se aplican correctamente, pueden cubrir varios temas y producir una amplia gama de respuestas. 
• Entrevistas. Las entrevistas pueden ser individuales o grupales, estructuradas, semiestructuradas o sin estructura. Se pueden llevar a cabo en persona (normalmente consideradas más confiables) o por teléfono, lo cual haría posible un mayor número (para detalles sobre cómo efectuar entrevistas. 
• Grupos de enfoque. Un grupo de enfoque es una discusión guiada específica con la que se pretende obtener información sobre un tema en particular de un grupo. Se puede usar efectivamente para evaluar, pero se requiere un facilitador capacitado para guiar a los participantes y mantenerlos en el tema.

En encuestas y, particularmente al hablar con los miembros de la comunidad, puede haber personas con las que se quisiera entrar en contacto específicamente. Éstos pueden ser:

• Líderes comunitarios – Aquellas personas de cualquier condición de vida a quienes otros buscan para que los guíen y lideren. Pueden mantener posiciones oficiales de liderazgo en el gobierno o en instituciones, ser respetados por su estatus profesional o liderazgo social o tal vez ser reconocidos como personas íntegras y sabias.
• La población de interés o aquella en mayor riesgo. Generalmente, éstas son las mismas, aunque pueden no serlo. Se puede enfocarse en los jóvenes, por ejemplo, aunque los peores problemas estén entre adultos, con la esperanza de ponerle freno el consumo de sustancias en el futuro.
• Aquellos que tratan con la población de interés – trabajadores de la salud y sociales, maestros, policías, trabajadores de ayuda a la juventud, etc.
• Personas con afiliación a la población de interés. Progenitores, familias extendidas, grupos de Alcohólicos Anónimos, etc.
• Legisladores. Legisladores y otros que definen las leyes con respecto al uso de sustancias, al igual que aquellos líderes de opinión en la comunidad que ayudan a definir las actitudes hacia ello.
• Personas que han desarrollado investigación sobre el tema en la comunidad. Éstos pueden ser académicos o proveedores de la salud y de servicios sociales.

• Observación. Hay diferentes maneras en que la observación puede usarse en esta clase de evaluación de la comunidad. Puede significar caminar por las calles y notar las condiciones, observando si los niños afuera de las licorerías se acercan a los adultos para que les compren alcohol, identificar las casas donde obviamente se venden derivados de la cocaína o simplemente observar las interacciones en varias vecindades y parques. La observación participativa puede significar andar en coche o caminar una ruta junto a un agente de la policía, conociendo a los vendedores de droga o a los distribuidores o realmente haciendo una compra. El rango en realidad depende de lo que se esté buscando y de lo que los involucrados en la valoración puedan hacer. 
• Registros públicos. Mucho del trabajo pueden haberlo hecho ya distintas agencias federales, estatales y locales. En los Estados Unidos, el Censo, llevado a efecto en su totalidad cada diez años, es una rica fuente de información demográfica y de otros tipos. Las agencias locales, los Institutos Nacionales de Salud (de los cuales el CSAP forma parte) el Departamento de Salud y Servicios Sociales, departamentos estatales de servicios juveniles, todos pueden haber recolectado información sobre el uso de sustancias en una comunidad determinada y quizá esté a la disposición. 
• Evaluar la disposición de la comunidad. La disposición de la comunidad es el grado en que una comunidad está lista para tomar acción sobre un problema. Una vez que se entiende el nivel de disposición de la comunidad, se pueden planear los esfuerzos para iniciar a ese nivel y mover a la comunidad al siguiente y continuar así poco a poco.

Entender dónde se encuentra la comunidad y empezar desde ahí es increíblemente importante. Las personas simplemente no hacen lo que no están listas para hacer. Hasta que los miembros de la comunidad estén conscientes del problema y crean que es importante, no es muy probable que se obtenga el apoyo necesario para un esfuerzo preventivo exitoso. Las primeras tareas en ese caso puede ser llevar a la comunidad a ese punto e involucrarla en la planificación. Una vez que los miembros de la comunidad entienden el concepto de la prevención y ven su necesidad localmente, será más que probable la apoyen y participen en el esfuerzo.

Se han desarrollado las herramientas que identifican las dimensiones y niveles de disposición de la comunidad. Un instrumento para determinar la disposición de la comunidad que se puede aplicar fácilmente y ser calificado por los miembros de la comunidad se puede encontrar Preparación comunitaria y las secciones de la Caja de Herramientas Comunitarias que apoyan la mejoría de la disposición.

• Definir la necesidad más urgente que un esfuerzo preventivo puede influenciar. Puede haber muchas áreas donde posiblemente se requiere la prevención, entre los adolescentes, entre los adultos mayores, entre las personas de muy bajos recursos, etc. Las preguntas son ¿dónde es que el esfuerzo puede tener impacto? y ¿qué se les pide a los recursos que hagan? El problema de las adicciones entre una población particular puede ser mayor que la capacidad para enfrentarlas que se tenga en un principio. Se podría enfocar los esfuerzos en una población más manejable o un problema diferente (como el consumo de alcohol a diferencia del de los derivados de la cocaína, por ejemplo) con el que se puedan tener éxito y construir a partir de eso el potencial para llevar a cabo un proyecto más ambicioso.

Fase 2: Capacidad/Potencial.

No nada más la comunidad debe estar lista para enfrentar un esfuerzo de prevención, sino debe tener capacidad para hacerlo. Esto incluye consciencia y conocimiento del consumo y abuso de las drogas en la comunidad; una comprensión de cómo crear, implementar y mantener un programa preventivo; otros recursos comunitarios que puedan servir (están sirviendo) para abordar el problema; apoyo y participación comunitarios extensos; y el deseo de sostener el esfuerzo a largo plazo.

Esto no quiere decir que todos en la comunidad deben entender, apoyar y estar dispuestos a participar en un programa preventivo, aunque esto puede ser un ideal. Más bien, esto implica que debe haber una masa crítica de apoyo y conocimiento con el fin de llevar a cabo un programa efectivo.

Para desarrollar el potencial de la comunidad:

• Empezar con el grupo central. El grupo que llevó a cabo la valoración de la comunidad y otros que se han mostrado interesados en el esfuerzo preventivo desde el inicio constituye el grupo central. Muchos o la mayoría de ellos pueden estar dispuestos a permanecer activos para continuar con el plan e implementar el programa. Aun si no, pueden ayudar a reclutar a otros para que participen en las siguientes fases.
• Escoger o desarrollar un modelo lógico o teoría de la práctica para que guíe el esfuerzo. Un modelo lógico hará que el marco del MPE se expanda para que se pueda delinear exactamente cómo va a ser  el acercamiento al asunto.
• Usar lo que se sabe sobre el nivel de disponibilidad de la comunidad para dar publicidad al problema y motivar la participación. Dependiendo de lo que las personas de la comunidad están conscientes, tal vez se podría atraer la atención al problema de la drogadicción y hacer énfasis en su existencia y naturaleza en la comunidad. Usar las historias de miembros de la comunidad en recuperación de la adicción, especialmente si están dispuestos a contarlas ellos mismos, es una forma poderosa de hacer énfasis en la necesidad de la prevención. También es importante reclutar y trabajar con los medios  de comunicación en esto.

Si la comunidad está plenamente consciente del problema, tal vez se pueda concentrar el esfuerzo en ganar el apoyo y en reclutar a los voluntarios para empezar a planificar el programa. Tal vez se podría formar un consejo consultivo comunitario o un grupo similar para representar el esfuerzo.

• Ampliar la red de miembros de la comunidad interesados en prevenir la drogadicción. A medida que va  aumentando el conocimiento de la comunidad sobre la drogadicción debiera ser más sencillo reclutar personas para que ayuden con el esfuerzo preventivo. Se puede entrar en contacto con los miembros de la comunidad a través de los medios de comunicación, folletos, mensajes en tableros de avisos en sitios adecuados y, más efectivamente, a través del contacto personal. 

Se debe buscar individuos ya sea por sus habilidades o por su entusiasmo y se les debe pedir hacer cosas para lo que son buenos y/o encuentran interesante. Se puede encontrar voluntarios que tengan experiencia en desarrollo de currículo, relaciones públicas, trabajo con jóvenes, filmación y otras áreas que puedan beneficiar el esfuerzo. La gente cuya única habilidad aparente es su disponibilidad para ayudar puede ayudar a extender los contactos, dar apoyo logístico (rellenando sobres, hacienda citas, realizando llamadas telefónicas) e incluso ayudar a reclutar a otros voluntarios, al igual que a desarrollar habilidades directivas o de liderazgo en el largo plazo.

Fase 3: Planificación.

La fase de planificación es, por lo menos, tan importante como cualquier otra por dos razones: en primer lugar, enfatiza la naturaleza participativa del esfuerzo, por lo que, si está bien hecha, ofrece tanto diversidad de ideas como apoyo de la comunidad; en segundo lugar, crea la estructura, la organización y el contenido del programa preventivo, por los cuales el programa surgirá o fracasará. Por lo tanto, es importante planificar cuidadosamente. Más tiempo empleado en esta fase puede significar menos problemas y mayor éxito en el largo plazo. 

• Integrar un equipo de planificación. Este equipo pudiera ser el mismo que el equipo de valoración, además de algunos otros o pudiera ser totalmente diferente. Puede incluir o ser miembros del consejo consultivo, si ya se tiene uno. Los miembros de este equipo deben representar a todos los sectores de la comunidad. La composición del equipo debe ser tan diversa e incluyente como sea posible, cruzando líneas divisorias como las raciales, étnicas, de edad, clase, género y otras, para que todos en la comunidad sientan que su punto de vista es escuchado.
• Capacitar al equipo de planificación. Si el equipo de planificación es realmente incluyente, cuando menos algunos miembros pueden nunca haber tenido experiencia en juntas o en resolución de problemas en grupo, sin mencionar la intervención comunitaria. La mayoría puede tener relativamente poco conocimiento de la drogadicción o su prevención, más allá de entender que es un problema local que se desea enfrentar. Entre más capacitación se tenga, mejor trabajo va a hacer el equipo. Algunas de las áreas en las que la capacitación puede ser útil son:
  • Elaborar las reglas para las reuniones. Respetar a todos, dejar en claro que todas las opiniones tienen el mismo valor, atraer a aquellos que no han sido escuchados, tratar con las ideas más que con las personalidades, escuchar a cada uno sin interrupciones, mantener la mente abierta, estar dispuestos a transigir, no permitir que nadie domine, llegar al consenso, etc.
  • Solución de problemas. Los métodos de abordar los problemas en grupo, incluyendo técnicas tales como la lluvia de ideas, discusiones en grupos pequeños y representación de papeles o minidramas.
  • Drogadicción en la comunidad. Esto puede significar información sobre los efectos y las implicaciones en la salud causadas por diferentes sustancias ampliamente tomadas en la comunidad, qué sustancias representan el mayor problema, qué poblaciones están en mayor riesgo, etc. Los resultados de la evaluación de la comunidad, al igual que las estadísticas de diferentes fuentes, pueden proporcionar a los miembros del equipo un perfil de la adicción de la comunidad y algunas ideas sobre qué dirección tomar.
  • Factores de riesgo y protección. Qué son, cómo funcionan, cómo pueden usarse en el contexto de un programa preventivo y algunos ejemplos.
  • Valoración de los recursos. Muchos miembros del equipo pueden no haber pensado dentro de sus planes en hacer un presupuesto del costo de un programa preventivo o que los recursos del programa incluyen no nada más donativos, sino también el tiempo voluntariado, el conocimiento de la comunidad acerca del problema, el apoyo de la comunidad y los medios, destreza local (de parte de profesionistas, organizaciones e instituciones) y la disponibilidad de los funcionarios locales y la comunidad para cambiar las leyes locales y las políticas para favorecer la prevención.
  • Programas basados en la evidencia. Qué es un programa basado en la evidencia; cómo distinguir entre los programas de este tipo que pueden imitarse y aquellos que son específicos de las situaciones en las que operan; y cómo modificar tales programas para hacerlos más apropiados para una comunidad en especial.
• Analizar los factores locales de riesgo y protección. El CSAP recomienda contratar un consultor como el Grupo de Trabajo de KU o alguna organización similar, para que trabaje con la comunidad en este paso, pero la realidad es que muchas organizaciones o comunidades no tienen los recursos para ello. La ayuda puede estar disponible en algún colegio superior o universidad locales o en una o más organizaciones o individuos de la localidad. Cuando menos algunos factores de riesgo o de protección pueden haberse identificado en el curso de la evaluación de la comunidad y al valorar la disponibilidad de la comunidad.

Algunas organizaciones colocan los factores de riesgo de la adicción en adolescentes (al igual que otros comportamientos indeseables) en cuatro categorías: comunidad, familia, escuela y la relación individuo/compañero. El CSAP (vea la herramienta #2) añade a estas cuatro una categoría social, la cual incluye los roles de los medios de comunicación nacionales, el Internet y la cultura más amplia como moldeadores de las actitudes y comportamientos de los adolescentes.

Los factores de protección para la CHC están en las características individuales, en los vínculos (con la familia, particularmente, pero también con maestros y otros adultos importantes) y en las creencias saludables y los estándares claros impuestos en los adolescentes por sus familias y la comunidad.

Los valores de desarrollo (parecidos a los factores de protección) para niños y adolescentes también pueden dividirse en externos e internos (vea Desarrollo de valores positivos).

Los valores de desarrollo externos se dividen además en cuatro categorías:

• Apoyo. Las personas importantes para los adolescentes los estimulan, ayudan y respetan.
• Empoderamiento. El adolescente tiene la oportunidad de ejercer responsabilidad y sentirse en control de partes importantes de su vida.
• Límites y expectativas. Se espera que el adolescente de adhiera a reglas claras y cumpla con estándares altos.
• Uso constructivo del tiempo. Los adolescentes tienen la oportunidad de comprometerse con actividades significativas y productivas.

Los valores positivos también se dividen en cuatro categorías:

• Compromiso con el aprendizaje. Los adolescentes entienden el valor del aprendizaje y la educación y puede aplicarse a sí mismo en la escuela y otras áreas del aprendizaje.
• Valores positivos. Los adolescentes han desarrollado e internalizado un sistema positivo de valores.
• Competencias sociales. Los adolescentes poseen las habilidades personales e interpersonales para conducir su propia vida y comprometerse en relaciones positivas con otros.
• Identidad positiva. Los adolescentes se ven a sí mismos positivamente y poseen buena autoestima.

La meta aquí es entender cómo operan estos factores en la comunidad específica, cuáles son importantes y cuáles menos, cuáles son los que influencian más probablemente la adicción entre la población de riesgo.

• Elegir los factores en los que se van a concentrar el esfuerzo. Se debe elegir un número manejable de factores, no es posible avocarse a todo al mismo tiempo: eso indudablemente llevará al fracaso por sobrecargar las capacidades y recursos y dispersar los esfuerzos en todas direcciones. También se deberían seleccionar los factores que verdaderamente pueden influenciar y en un periodo de tiempo razonable.

Tratar de limitar la disponibilidad de las drogas, por ejemplo, no es nada más intentar cambiar las leyes y/o las actitudes en la comunidad. Las drogas pueden estar igualmente disponibles en la siguiente comunidad o vecindad o a través de fuentes diferentes de las que se trata de combatir. Además, las nuevas fuentes pueden ser más peligrosas para los usuarios que las anteriores, ambas en términos de las drogas que ofrecen y en su potencial de violencia. El esfuerzo puede deshacerse de las drogas en el vecindario o comunidad en cuestión, pero no quiere decir que se ha eliminado o incluso reducido su disponibilidad.

• Investigar y escoger una aproximación basada en la evidencia que pueda usarse con los factores de riesgo y protección que se seleccionaron. Los programas basados en evidencia son aquellos que se han estudiado formalmente usando diseños de investigación cuidadosamente estructurados y se ha encontrado que son efectivos en prevenir la adicción en las poblaciones que se implementaron. Algunos pueden haberse probado y funcionado en circunstancias diferentes y con distintos grupos, otros pueden ser específicos de una población o situación dadas; un programa enfocado a adultos mayores en zonas rurales, por ejemplo, o uno que se concentraba en adolescentes en centros urbanos.

Los programas que se encuentren también pueden tomar distintas formas. Ya discutimos los programas universales (dirigidos a toda la comunidad), los selectivos (dirigidos a una población de riesgo particular) y los señalados (dirigidos a individuos identificados como personas en riesgo o adictos). Otra forma de ver los programas es como individuales o medioambientales.

Los programas individuales están dirigidos a ayudar  a los individuos a mejorar el conocimiento, actitudes y habilidades que necesitan para cambiar comportamientos indeseables o mantener comportamientos saludables. Algunos ejemplos aquí pueden ser los cursos escolares sobre los efectos químicos y biológicos del alcohol y/o distintas drogas, programas sobre paternidad responsable, grupos para dejar de fumar y programas de “paso a paso” y similares.

Los programas medioambientales buscan modificar el medio ambiente para facilitarle a la gente cambiar o mantener su comportamiento. Éstos pueden incluir un cambio de política (particularmente porque se relaciona con la reglamentación de sustancias e imposición de leyes y reglamentos con respecto al uso y consumo de sustancias); los esfuerzos de los medios y de otros para educar a la comunidad sobre los peligros del consumo de sustancias (avisos en los paquetes de cigarrillos, campañas en contra de manejar bajo los efectos del alcohol) y los intentos para cambiar las actitudes y normas de la comunidad.

Las estrategias preventivas efectivas comúnmente incluyen tanto a los elementos individuales como a los medioambientales.

El CSAP promueve que las comunidades encuentren programas que funcionen especialmente para ellos. Al mismo tiempo, para los programas a los que dona recursos directa o indirectamente, requiere que una vez que escogieron un modelo basado en la evidencia lo copien exactamente. Hay razones obvias para ello: una vez que se prueba que un modelo funciona, es lógico tratar de reproducirlo perfectamente ya que cualquier cambio puede alterar su éxito. Si el programa que se escogió se adapta directamente a la comunidad y población específica, no hay razón real para no implementarlo como sus creadores lo hicieron.

Sin embargo, en algunos casos, debido a que las comunidades y sus poblaciones muchas veces difieren sutil y no tan sutilmente, aun el programa que se ajusta más a abordar la situación podría tener elementos que pueden no funcionar en la comunidad en cuestión o carece de elementos que pudieran mejorar su efectividad. En estos casos, es importante reconocer la experiencia y comprensión que se tiene de la comunidad y su historia.

Cuando se reciben fondos del CSAP o de alguna otra agencia, tal vez se puedan negociar los cambios adecuados en la implementación del modelo basado en evidencia seleccionado. Cuando no se están recibiendo fondos del CSAP o de otra agencia, sino simplemente se está usando el MPE como marco de un programa preventivo comunitario, se pueden hacer ajustes propios a medida que se planifica el programa. Se pueden tomar prestadas algunas estrategias de otro programa basado en evidencia que se haya examinado, por ejemplo, o inventar algunas estrategias propias que se pueden añadir al programa seleccionado.

Es lógico empezar con un programa basado en la evidencia. No es necesario inventar la rueda, especialmente si se sabe que ya está inventado. Sin embargo, mejorar la rueda no es imposible y si se tienen la oportunidad y las ideas para hacerlo, se puede inventar un programa preventivo que funcione más rápido o fácilmente y evite los baches específicos que se presentan por las particularidades de la comunidad en cuestión.

• Preparar un plan general para el esfuerzo. La estrategia incluye no nada más cómo lucirá el programa en sí, sino también otros elementos. Estos incluyen:
  • Las declaraciones de visión y misión del esfuerzo.
  • ¿Cómo se van a reunir los recursos necesarios? ¿Cuántos fondos se necesitarán y de dónde vendrán? ¿Cómo se va a reclutar a los empleados y/o los a los voluntarios de la comunidad?
  • El cronograma y el proceso de implementación del esfuerzo. ¿Qué se hará y  para cuándo? ¿Quién será responsable de qué?
  • ¿Qué resultados se esperan ver a corto y a largo plazo?
  • ¿Cómo se va a evaluar el proceso?

El plan debe estar suficientemente detallado para que pueda seguirse aun si todos los involucrados en la planificación decidieran de pronto retirarse a una isla tropical y no dejaran una dirección para contactarlos.

Presentar el plan a la comunidad y conseguir apoyo. La hipótesis aquí es que un esfuerzo preventivo, para ser exitoso, debe dirigirse a toda la comunidad e involucrarla. Entre mayor participación tenga la comunidad en el plan, más probable será que éste se lleve a cabo colectivamente.

Fase 4: Implementación.

Ahora es el momento de poner en práctica el programa de prevención. Esta fase no es sencilla, pero lo será si se ha hecho un buen trabajo de planificación y se cuenta con el apoyo de la comunidad. Poner atención al principio y a través de la fase de implementación hacia aspectos específicos de ésta, también hará el trabajo más sencillo.

• Contratar empleados y/o reclutar voluntarios. Ya sea que el programa tenga empleados asalariados o voluntarios o una combinación de ambos, es importante encontrar a las personas adecuadas para que trabajen en él. 
• Apegarse al plan para el proceso de implementación. Mientras que las fechas límites pueden verse afectadas por factores externos, como cuánto tiempo toma contratar empleados o hacer una remodelación, etc., la implementación del plan será mucho más fácil si el equipo se apega al proceso delineado en el plan. Es fácil saltarse pasos o ignorar el plan, pero eso va a causar pérdida de tiempo y dificultará el proceso o el arranque del programa. Se ha desarrollado un plan por un motivo y generalmente será mejor si  se sigue.

Lo mismo aplica para los métodos, contenido y estructura del programa mismo. Se ha escogido un modelo basado en la evidencia porque ha sido comprobado y porque parece ajustarse a la comunidad en cuestión, su población y los problemas que enfrenta. Es recomendable vigilar el modelo de tan cerca como sea posible, cuando menos durante el periodo inicial, para ver si funciona tan óptimamente en este caso, como lo hizo para otros grupos que lo probaron.

• Continuar prestando atención a los recursos. Se pueden haber obtenido los recursos necesarios por el momento, pero eso no quiere decir que ya se puede descansar. Como veremos, para que el programa mantenga su éxito, el esfuerzo debe continuar. Casi todos los fondos tienen un límite de tiempo (normalmente un año o menos), así que la necesidad de fuentes nuevas o continuadas nunca acaba. No se tiene que pasar cada minuto buscando fondos y otros recursos. Se debe, sin embargo, estar al tanto de las necesidades del programa, aprovechar las oportunidades que surgen, buscar nuevas y mantener buenas relaciones con las fuentes actuales de financiamiento, y siempre preparar documentación y otros materiales para el financiamiento y otras solicitudes. Así como el mejor tratamiento para la drogadicción es la prevención, la mejor cura contra una crisis de recursos es evitar que se presente. 
• Mantener informada a la comunidad. Por medio de artículos de noticias y comunicados de prensa, conferencias a grupos, presencia en los eventos de la comunidad y otras acciones se  les puede dar  publicidad a los éxitos del programa y así continuar generando el interés y apoyo de la comunidad.

Fase 5: Evaluación

Únicamente al monitorear y evaluar el esfuerzo se puede saber cuán exitoso es y qué partes de éste deben cambiarse o reforzarse. La evaluación debe ser continua durante toda la existencia del programa de prevención y debiera cubrir cuando menos tres áreas:

• Evaluación del proceso. ¿Se hizo lo que se propuso hacer? ¿Se cumplió con el calendario? ¿Se llegó al número de personas y la población que se planeó? ¿Se otorgó la clase de servicios o actividades que se quería, de la manera como se quería? Si no, ¿por qué no? ¿Hubo barreras que no se esperaban?
• Evaluación del impacto del programa.¿Está teniendo el programa el efecto deseado sobre los factores de riesgo y protección sobre los que se concentra? Se puede estar haciendo exactamente lo que se planeó, pero esto puede tener poco o ningún efecto en los factores de riesgo y protección escogidos o puede estar teniendo efectos con los que no se contaban. Se tendrá que buscar otra manera de influenciar esos factores o determinar si simplemente no se estaba implementando el programa adecuadamente.
• Evaluación de los resultados.¿Ha llevado el esfuerzo a los resultados deseados, niveles más bajos de adicción a drogas y alcohol, menos muertes por manejar bajo los efectos del alcohol, mejores servicios para los adultos mayores? Nuevamente, el programa puede estar afectando los factores de riesgo y protección escogidos de las maneras que se anticiparon, pero eso puede no haber llevado a los resultados deseados. En ese caso, se deberá decidir si se estaban abordando los factores de riesgo y protección equivocados y cuáles se debieran abordar o si hay otra manera de alcanzar las metas.

Los resultados de la evaluación deberían reevaluarse regularmente, típicamente una vez al año, y usarse para ajustar el programa de manera que responda a las necesidades cambiantes de la comunidad o para cambiar o mejorar áreas de éste que no están funcionando tan bien como pudieran. Ése es la importancia de la evaluación, mejorar el programa. Encontrar maneras de hacer más fuerte el esfuerzo no significa aceptar el fracaso, sino más bien una forma de mantener el trabajo dinámico. Ningún programa es perfecto ya que siempre hay maneras de mejorarlo. Los programas que nunca cambian generalmente decaen en el largo plazo: los cambios revitalizan a los empleados y participantes y deja espacio a la experimentación que lleva a nuevos descubrimientos.

Cuando se hacen cambios importantes, se debe informar a la comunidad sobre ellos y pedir ayuda si se necesitan. Los ajustes pueden necesitar más voluntarios, más financiamiento, un método diferente de acercarse a las personas o algún otro cambio con el que la comunidad pueda ayudar. La oportunidad de realmente brindar ayuda pone la propiedad/titularidad del programa en manos de la comunidad y por consiguiente se obtiene su apoyo.

La SAMHSA y el CSAP no incluyen una sexta fase del proceso preventivo, pero sugerimos una aquí. Va a ser familiar para los usuarios regulares de la Caja de Herramientas: perseverar indefinidamente. Realmente se está tratando de lograr un cambio social de largo plazo y eso toma tiempo. Se pueden ver los cambios deseados, pero eso no quiere decir que sean permanentes o parte de la cultura de la comunidad o que van a seguir siendo parte de esa cultura sin nutrirlos. Los cambios deben mantenerse y eso significa continuar, cuando menos algunos de los elementos más importantes del programa preventivo por tanto tiempo como la adicción siga siendo un problema social.

En resumen

El Marco para la Prevención Estratégica del CSAP tiene la intención de ser una estructura para los programas preventivos de las adicciones, aunque, por su generalidad, fácilmente también puede ser usado para otros programas preventivos. Los componentes de su proceso (valoración, construcción de capacidad, planificación, implementación y evaluación) son similares a los de otros modelos lógicos y marcos descritos en este capítulo.

El Marco para la Prevención Estratégica, como muchos algunos otros modelos para promover la salud y desarrollo comunitario se enfoca en los factores de riesgo y protección. Los factores de riesgo son aquellos elementos que en el individuo, la familia, los compañeros o la sociedad hacen más fácil o más probable que alguien caiga en adicciones. Los factores de protección, por otro lado, son aquellos elementos en el individuo o su entorno que hacen más sencillo o más probable que evite caer en la adicción. La suposición es que si se pueden reducir o debilitar los factores de riesgo y reforzar los factores de protección en una población o comunidad, sus miembros estarán menos sujetos a experimentar problemas con las adicciones.

El CSAP proporciona financiamiento para la prevención tanto a los estados en EE.UU. como directamente a las organizaciones. Para los programas preventivos que no son financiados mediante donativos del CSAP, la agencia también proporciona herramientas e información en Internet para ayudar con cada fase del desarrollo e implementación. La página en la red del CSAP también proporciona enlaces con programas basados en la evidencia que pueden usarse en la fase de implementación con, cuando menos, algún grado de certeza de que sí funcionan.