ارزیابی اثرات سلامت ابزاری است که به رهبران، قانون‌گذاران، و تغییردهندگان باهمستان کمک می‌کند تا ببینند پروژه‌های پیشنهادی آنان بر روی ساکنان منطقه و اعضای باهمستان چه تأثیر بهداشتی و ایمنی دارد. ارزیابی اثرات سلامت می‌تواند در پیش‌بینی تأثیرات بهداشتی یک پروژه، برنامه‌ی دراز‌مدت، یا یک حزب جدید، منبع ارزشمندی باشد. این بخش درباره‌ی روش اجرای مؤثر ارزیابی اثرات سلامت و استفاده از نتایج آن برای بهبود پروژه‌ها و برنامه‌ریزی‌ها به کاوش می‌پردازد.
ارزیابی اثرات سلامت چیست؟
بر اساس اجماع جلسه‌ی سازمان بهداشت جهانی در گوتنبرگ سوئد در سال ۱۹۹۹، ارزیابی اثرات سلامت عبارت است از «ترکیبی از رویه‌ها، روش‌ها، و ابزاری که به واسطه‌ی آنها می‌توان یک خط مشی، برنامه (گروهی از برنامه‌ها در طول زمان)، یا پروژه را از لحاظ آثار بالقوه آنها بر سلامت یک جمعیت و اشاعه‌ی آن تأثیرات در آن جمعیت مورد قضاوت قرار داد. به بیان ساده‌تر، ارزیابی اثرات سلامت راهی است برای آگاهی از اینکه آیا یک اقدام یا سیاست پیشنهادی بر سلامت افرادی که به طریقی در معرض آن قرار گرفته‌اند، تأثیر داشته و اگر آری چگونه.
با آنکه مسلماً بین یک پروژه‌ی منفرد و یک سلسله‌پروژه تفاوت وجود دارد، برای منظور این بخش، ما هر دوی اینها را یکی کرده و با نام «پروژه» از آنها نام می‌بریم. ما پروژه را فعالیتی می‌دانیم که پیامدهای فیزیکی روشنی دارد؛ بر خلاف سیاستی که دستورالعمل‌هایی را برای اقدامات آینده در هر تعداد حوزه یا بخش تعیین می‌کند.
هدف از ارزیابی اثرات سلامت نه تصمیم‌گیری، بلکه پشتیبانی از امر تصمیم‌گیری است. این کار به تصمیم‌گیرندگان کمک می‌کند تا با پیش‌بینی پیامدهای سلامت در هر یک از گزینه‌ها، بین آنها دست به انتخاب بزنند. ارزیابی اثرات سلامت به جای آنکه یک ساختار تعیین‌شده داشته باشند، به طور انفرادی و متناسب با موقعیت طراحی می‌شود تا با نیازها و شرایط مناطق و موقعیت‌های مختلف انطباق یابد. این ارزیابی‌ها می‌توانند و توانسته‌اند در سطوح محلی، منطقه‌ای، ملی، و بین‌المللی مورد استفاده قرار گیرند و در پروژه‌ها و سیاست‌های بخش‌هایی مانند کشاورزی، توسعه‌ی مسکن، حمل‌و‌نقل، معدن، صنعت، و تفریحات نیز به کار رفته‌اند. ارزیابی اثرات سلامت می‌توانند در اخذ تصمیم در زمینه‌هایی مانند مالیات و سیاست خارجی، استراتژی‌های اشتغال، و برنامه‌ریزی شهری مفید باشد.
اجرای ارزیابی اثرات سلامت مستلزم همکاری یک یا چند کارورز یا کنشگر است که در حالت مطلوب بهتر است در اجرای ارزیابی اثرات سلامت، دوره‌دیده و حرفه‌ای باشند. آنان تحقیقات موجود درباره‌ی مشکلات بالقوه را مطالعه می‌کنند و شواهد پیشینه‌ی افرادی را جمع‌آوری می‌کنند که در موضوع پروژه یا سیاست (کشاورزی، حمل‌و‌نقل، و غیره) تخصص دارند. آنها همچنین اطلاعات مربوط به ساکنان و سایر اعضای باهمستان، مقامات بخش‌های درگیر، متخصصان بهداشتی، و غیره را در اختیار دارند. علاوه‌بر‌این، ارزیاب یا گروه ارزیابی اثرات سلامت در جلساتی بین بخش‌های مختلف حضور می‌یابد یا آنها را هدایت می‌کند؛ اعضای باهمستان را در جلسات با ترویج‌گران یا مقامات رسمی شرکت می‌دهد؛ و علاوه بر اینها، بر روند کار نظارت می‌کند تا در حد امکان درباره‌ی تأثیرات سلامت بالقوه و حوزه‌های بالقوه‌ی ارتقای تندرستی مربوط به پروژه یا سیاست پیشنهادی، اطلاعات جمع‌آوری نماید. سرانجام، پرسنل ارزیابی اثرات سلامت، گزارشی تهیه می‌کنند که باید به همه‌ی افراد درگیر، از جمله باهمستان، ارائه شود. آنگاه تصمیم‌گیرندگان پروژه یا سیاست می‌توانند از گزارش استفاده کنند که حاوی توصیه‌هایی برای گزینه‌های مختلف است تا تصمیم بهتری اتخاذ شود.
ممکن است ارزیابی اثرات سلامت، از سوی سازمان‌های ناظر دولتی یا سیاست‌گذاران مرتبط با موضوع پروژه یا سیاست‌های پیشنهادی یک نهاد سفارش داده شود؛ یا بسته به شرایط، توسط پیمانکاران مجری اجرای پروژه، دولت محلی، منطقه‌ای یا ملی، یا شهروندان یا گروه شهروندی سفارش داده شود. فارغ از اینکه چه کسی این ارزیابی را سفارش داده، عموماً وقتی که قدرت دولت پشت آن باشد، دارای بیش‌ترین وزن است.
ارزیابی اثرات سلامت بسته به زمان، منابع، و نیروی انسانی در دسترس، عموماً به یکی از این سه طریق اجرا می‌شود.
- دفتر کار. همان‌طور که از نامش پیداست، این نوع از ارزیابی اثرات سلامت فرایندی از داخل دفتر کار هدایت می‌شود و بیشتر بر پژوهش‌های قبلی و تماس تلفنی با برخی از ذی‌نفعان تمرکز می‌کند. احتمالاً این کار توسط یک یا دو نفر انجام می‌شود و شاید دو تا شش هفته به طول انجامد.
- سریع. ارزیابی اثرات سلامت سریع هم از تحقیقات موجود و هم از تکنیک‌های ارزیابی سریع بهره می‌برد؛ بنابراین، علاوه بر تحقیق در نوشته‌ها، شامل مقداری کار میدانی هم هست. هرچند که می‌تواند با یک یا دو محقق انجام شود، اما گاهی تعداد محققان بیشتر است. این روند ممکن است تا سه ماه طول بکشد.
- جامع. هدف از ارزیابی اثرات سلامت جامع، جمع‌آوری شواهد تا حد ممکن، استفاده از تحقیقات گسترده در نوشته‌ها و سایر مدارک موجود، مصاحبه‌ها و نظرسنجی‌های دقیق باهمستان، مقداری تحقیقات تازه در صورت مناسبت، و مقدار زیادی تماس با متخصصان و آژانس‌های بخش‌های درگیر در پروژه یا سیاست تحت مطالعه است. این نوع ارزیابی اثرات سلامت، ممکن است شش ماه یا بیشتر طول کشیده و اجرای آن نیازمند یک تیم باشد.
ارزیابی مطلوب اثرات سلامت، طی یک روند مشارکتی برنامه‌ریزی می‌شود که شامل همه‌ی ذی‌نفعان است و با همکاری همه‌ی طرف‌های درگیر اجرا می‌شود. این در عمل می‌تواند به معنای تشویق نهادهای مختلف (به‌ویژه دوایر دولتی) به همکاری با هم و رد‌و‌بدل اطلاعات باشد. به‌علاوه، این می‌تواند به مثابه‌ی تغییر فرهنگ افراد حرفه‌ای در پذیرفتن مشارکت باهمستان و استقبال از آن نیز باشد.
همچنین در حالت مطلوب، ارزیابی‌های اثرات سلامت آینده‌نگر هستند؛ یعنی نظر به جلو دارند. برای آنکه ارزیابی اثرات سلامت بیش‌ترین فایده را داشته باشد، باید قبل از اجرای یک پروژه یا سیاست اجرا شود (حتی بهتر است قبل از برنامه‌ریزی کامل پروژه باشد). به این ترتیب می‌توان هرگونه تأثیر بر تندرستی، خواه مثبت یا منفی، را در طرح نهایی در نظر گرفت. در واقعیت، ارزیابی‌های اثرات سلامت گاهی هم‌زمان هستند و هم‌زمان با اجرای پروژه یا سیاست اجرا می‌شوند یا اگر پس از خاتمه‌ی کار باشد، واپس‌نگر هستند. ارزیابی اثرات سلامت هم‌زمان یا پیش‌نگر، بهتر از هیچ است و می‌تواند به تنظیماتی منجر شود که تأثیرات بهداشتی را هدف می‌گیرند. اما ایجاد تغییر در چیزی که از قبل ساخته شده یا در حال اجرا است بسیار دشوارتر از تنظیم پروژه بر اساس داده‌های جدید است. هر جا که ممکن باشد، ارزیابی اثرات سلامت باید با فاصله‌ی زیاد قبل از اجرای پروژه‌ها یا پیاده‌کردن سیاست‌ها اجرا شود.
ارزیابی اثرات سلامت از چهار ارزش اصلی پیروی می‌کند:
- دموکراسی. همه‌ی ذی‌نفعان مشارکت‌کننده در یک اقدام یا سیاست پیشنهادی یا ذی‌نفعانی که از آن سیاست یا اقدام تأثیر می‌پذیرند، هر جا ممکن باشد در طول اجرای ارزیابی اثرات سلامت و برنامه‌ریزی برای آن و توسعه‌ی آن، باید حق اظهار نظر داشته و پیامدهای آن را درک کنند.
- برابری. ارزیابی اثرات سلامت باید تأثیر بر تندرستی را در کل جمعیت ارزیابی کند و با توجه مخصوص به نیازهای آسیب‌پذیرترین مردم (کودکان، سالخوردگان، افراد کم‌درآمد، و غیره) با همه منصفانه و عادلانه برخورد کند.
- توسعه‌ی پایدار. باید به آثار کوتاه و دراز‌مدت یک پروژه یا سیاست پیشنهادی توجه شود؛ هم آثار آشکار و هم آثار نه‌چندان آشکار. این یعنی یک پروژه یا سیاست بزرگ نه تنها باید با توجه به آثار فعلی بر تندرستی بررسی شود، بلکه آثار احتمالی آینده نیز باید در نظر گرفته شود.
- استفاده‌ی اخلاقی از شواهد. در جریان ارزیابی اثرات سلامت، تحقیقات باید عینی بوده و با واقعیات سر‌و‌کار داشته باشد، نه اینکه از نتایج آن برای تأیید موضعی که از قبل دارید استفاده کنید. این یعنی در‌نظر‌گرفتن همه‌ی اطلاعات مشروعی که پیدا می‌کنید، خواه موضع شما را تأیید کنند یا علیه بخشی از اقدام یا خط مشی باشند.
ارزیابی اثرات سلامت مانند بسیاری از مدل‌هایی که در این فصل توضیح می‌دهیم، سلامت را از دیدگاه باهمستان بررسی می‌کند. هنگامی که ارزیابی، آثار بالقوه یک پیشنهاد را بررسی می‌کند، شاخص‌های اجتماعی، اقتصادی و سیاسی، و نیز فیزیکی سلامت را در نظر می‌گیرد.
سازمان سلامت جهانی برخی از این شاخص‌ها را به شرح زیر تعریف کرده است:
- عوامل بیولوژیکی (نوع بدن، سایر عوامل ژنتیک).
- عوامل مربوط به سبک زندگی فرد (سیگار‌کشیدن، ورزش، رژیم غذایی).
- شبکه‌های اجتماعی و باهمستانی (خانواده، گروه‌های دوستی، باشگاه‌ها و انجمن‌ها، جوامع مذهبی).
- شرایط زندگی و کاری (تحصیلات، محیط کار، آب و فاضلاب، مسکن).
- شرایط عمومی اجتماعی، فرهنگی و زیست‌محیطی (درآمد، محیط فیزیکی، دسترسی به فضای باز، موقعیت از نظر جنسیتی یا طبقاتی و غیره).
این عوامل شاید به تنهایی یا تلفیقی عمل کنند یا برای تعیین سلامت کلی و رفاه افراد، باهمستان‌ها و حتی کل ملت‌ها، با یکدیگر تعامل نمایند.
توجه به شاخص‌های اجتماعی، دامنه‌ی آنچه را که ما تأثیرات سلامت می‌نامیم به‌شدت افزایش می‌دهد. اگرچه تأثیرات سلامت را اغلب از دیدگاه پزشکی در نظر می‌گیریم؛ مانند مواد شیمیایی کارخانجات صنعتی یا ضایعات کشاورزی که منابع آب را آلوده می‌کنند و موجب بروز انواع خاصی از سرطان می‌شوند، اما این تأثیرات می‌توانند غیرمستقیم بوده و بسیار کم‌تر قابل مشاهده باشند.
سر‌و‌صدای ترافیک اضافی یک فعالیت عمرانی، می‌تواند خواب ساکنان باهمستان را مختل کند و بر سیستم ایمنی آنان اثر بگذارد؛ هرچند خود توسعه اثر مستقیمی بر زندگی آنان نداشته باشد. یارانه به صنعت یا نوسانات ارزی در قاره‌ای دیگر ممکن است به از‌دست‌دادن درآمد و تنش عصبی شدید برای کارگران کارخانه‌ای در شمال آمریکا منتهی شود و باعث مصرف مواد مخدر و یک مشکل بزرگ در تندرستی عمومی گردد.
ارزیابی اثرات سلامت به این علت می‌تواند بسیار مهم باشد و در بهترین حالت، می‌تواند مستقیماً از عوارض منفی سلامت پیشگیری کند. حتی جایی که نتواند، (یک پروژه یا سیاست محلی قادر به کنترل اقتصاد جهانی نیست)، با پیشگویی آن عوارض، شاید بتواند از آثار مخرب آنها جلوگیری کند. حداقل می‌تواند کاری کند که سیاست‌گذار و سایر اصحاب قدرت، از مسئله آگاه شده و انگیزه‌ای به دست آورند تا راه‌های مقابله با آن را در نظر بگیرند.
چرا ارزیابی اثرات سلامت را اجرا می‌کنید؟
ارزیابی اثرات سلامت اگر به‌درستی اجرا شود، پر‌زحمت و وقت‌گیر است؛ چرا باید وقت، پول، و تلاش خود را صرف آن کنید؟ برای این پرسش پاسخ‌های زیادی وجود دارد که در ادامه به برخی از آنها اشاره می‌شود:
- ارزیابی اثرات سلامت به تصمیمات بهتر منجر می‌شود.
- همکاری‌های بین‌بخشی را ترویج می‌کند.
- اهمیت سلامت و مشکلات مربوط به آن را برجسته می‌کند و احتمال در‌نظر‌گرفته‌شدن آن را در تمام شرایط بیشتر می‌کند.
- از رویکردی مشارکتی حمایت می‌کند که به جامعه بها می‌دهد، آن را در بر می‌گیرد، و به آن توان می‌بخشد.
- باهمستان را متحد می‌کند.
- برابری را ترویج می‌دهد.
- رفتارها و اقدامات بهداشتی را رواج می‌دهد.
- می‌تواند در بسیاری از موقعیت‌های مختلف مورد استفاده قرار گیرد.
- ارزیابی اثرات سلامت آینده‌نگر، اطلاعات را قبل از وقوع تأمین می‌کند و فرصتی برای تنظیمات برنامه‌ها ایجاد می‌کند.
- می‌تواند توسعه‌ی پایدار و مسئولیت‌پذیری محیطِ زیستی را رواج دهد.
- با نیازهای بسیاری از گروه‌ها سازگاری دارد.
- به ابداع و پیشبرد سیاست‌ها کمک می‌کند.
- به برنامه‌ریزان و سیاست‌گذاران کمک می‌کند تا نیازهای سیاست‌گذاری را مد نظر قرار دهند.
- در کنار عوامل سلامت، تأثیر عوامل دیگری بر تصمیمات را به‌رسمیت می‌شناسد.
- فرایندی فعال است که نتایج مثبت را بهبود داده، نتایج منفی را کاهش می‌دهد.
چه زمانی باید ارزیابی اثرات سلامت را انجام دهید؟
همان‌طور که قبلاً گفتیم، زمان اجرای ارزیابی اثرات سلامت می‌تواند قبل از اجرای پروژه یا سیاست باشد (آینده‌نگر)، در خلال اجرا باشد (هم‌زمان) یا پس از آنکه پروژه تمام شد یا سیاست برقرار شد (واپس‌نگر). هرچند هر یک از این سه حالت می‌توانند ارزشمند باشند، روشن است که روند آینده‌نگر مطلوب‌ترین است. جمع‌آوری همه‌ی واقعیات و اطلاعات قبل از شروع یک پروژه یا اجرای یک سیاست، احتمال موفقیت شما را بالا می‌برد و در این صورت لازم نیست بعداً برگردید و خرابکاری‌ها را اصلاح کنید. برخی از طرفداران ارزیابی اثرات سلامت معتقدند که انواع هم‌زمان یا واپس‌نگر، اصولاً ارزیابی اثرات سلامت محسوب نمی‌شوند، بلکه صرفاً عبارتند از پایش یا ارزشیابی پروژه یا سیاست.
بنابراین بهترین زمان برای راه‌اندازی ارزیابی اثرات سلامت در خلال روند برنامه‌ریزی است؛ یعنی بسیار پیش از آنکه فعالیت‌ها آغاز شوند یا سیاست جاری گردد.
ارزیابی اثرات سلامت باید توسط چه کسی یا کسانی صورت گیرد؟
عملاً دو راه برای پاسخ‌دادن به این پرسش وجود دارد: اولی این بحث است که چه کسی و چگونه باید در ارزیابی اثرات سلامت در نظر گرفته شود؛ دومی اینکه چه کسی باید در عمل روند را رهبری کند و برآورد را اجرا کند. همان‌طور که خواهیم دید، بخش دوم این فرایند بسیار گسترده است؛ قسمتی از آن فنی و کل آن مستلزم مهارت‌های بسیاری است. ما به بخش دوم اینها به عنوان بخش نحوه‌ی کار نگاه می‌کنیم و بحث را در اینجا خلاصه می‌کنیم به اینکه چه کسی باید در روند، ایفای نقش کند.
روندی واقعاً مشارکتی است که در آن همه‌ی ذی‌نفعان نماینده‌ای داشته و دارای نقش واقعی باشند؛ نه صرفاً نمادین. این یعنی آنان عملاً در برنامه‌ریزی و پایش ارزیابی اثرات سلامت و یاری برای نهایی‌کردن پیشنهادات، ایفای نقش می‌کنند.
ذی‌نفعان عبارتند از:
- آنان که مستقیماً تحت تأثیر اقدامات و سیاست‌های پیشنهادی قرار دارند.
- کسانی که در پیاده‌کردن اقدامات و سیاست‌های پیشنهادی نقش دارند.
- سازمان‌های غیرانتفاعی و مردم نهاد مرتبط با مشکلات یا جمعیت‌های متأثر.
- گروه‌های ترویج.
- خودِ تصمیم‌گیرندگان.
- آژانس‌های دولتی که در قبال مشکلات و یا جمعیت‌های مطرح، مسئولیت دارند.
- نمایندگان سایر بخش‌ها که متأثر از پیشنهاد هستند.
- کارکنان بهداشتی در سطوح محلی، ملی، و بین‌المللی.
- کارفرمایان و اتحادیه‌ها.
- مسئولان برنامه‌ریزی ارزیابی اثرات سلامت.
- کسانی که ارزیابی اثرات سلامت را به اجرا در می‌آورند.
ارزیابی اثرات سلامت را چگونه اجرا می‌کنید؟
ارزیابی اثرات سلامت دارای هر دو جنبه‌ی سیاسی و عملی است و اینها را نمی‌توان از هم تفکیک کرد. جنبه‌ی سیاسی با انگیزش و پشتیبانی از اجرای ارزیابی اثرات سلامت و نیز تأمین مالی آن مرتبط است. بخش عملی با مکانیسم‌ها و تدارکات گردهم‌‌آوردن مشارکت‌کنندگان مناسب، تدوین و اجرای یک برنامه، و تأمین اطلاعات و نحوه‌ی عمل‌های اقدامی مرتبط است. ما هر دوی اینها را بررسی خواهیم کرد؛ اول جنبه‌ی سیاسی چون برای اینکه ارزیابی اثرات سلامت حتی اتفاق بیفتد، حداقل برخی از عناصر سیاسی باید در جای خود مستقر باشند.
جنبه‌های سیاسی اجرای ارزیابی اثرات سلامت
- برای رواج ارزیابی اثرات سلامت و به‌ویژه برای آنکه نهادینه شود، سیاستمداران و دوایر دولتی باید حداقل حاضر به پذیرش برخی از مفاهیم اولیه باشند:
- اینکه سلامت به‌قدری اهمیت دارد که باید بخش تفکیک‌ناپذیر هر پروژه یا سیاستی باشد که می‌تواند تأثیری بر آن داشته باشد.
- اینکه سلامت مسئله‌ای فردی نیست و باید آن را، بسته به دامنه‌ی وسعت پروژه یا سیاست پیشنهادی، در مقیاس وسیع‌تر باهمستان، منطقه‌ای، ملی، یا بین‌المللی در نظر گرفت.
- اینکه سلامت چیزی بیش از کاهش، حذف یا پیشگیری از یک بیماری، جراحت، یا ناخوشی بوده و شامل ترویج تندرستی و آثار روانی و سایر جنبه‌های آن نیز هست.
- اینکه برای ایجاد یک باهمستان یا جامعه‌ی سالم، شاخص اجتماعی و سایر شاخص‌های سلامت هم واقعی و هم بسیار مهم هستند.
- اینکه سلامت فراتر از هر نهاد یا وزارتخانه است؛ یعنی در بررسی آثار سلامت یک پروژه یا سیاست، صرفاً مشارکت آژانس‌های سلامت عمومی کافی نیست و برای درک کامل آثار سلامت پروژه‌ها و سیاست‌ها، همکاری بین نهادها و بخش‌ها ضروری است.
- اینکه آنها باید بهترین، دقیق‌ترین، و کامل‌ترین اطلاعات ممکن را در اختیار داشته باشند تا تصمیمات درستی اتخاذ کنند که در آن تأثیرات سلامت را مد نظر قرار دهند.
- ارزیابی اثرات سلامت با هیچ نوع قاعده یا کنترل کیفی اتفاق نخواهد افتاد؛ مگر اینکه توسط یک بستر قانونی یا قانون نهادینه شده باشند.
مانند صدور یک بخشنامه، تدوین یک تصمیم با ضمانت اجرایی، شرایط صدور مجوز، و غیره. این مبنای قانونی باید برای تمام مواردی که یک برنامه‌ی ارزیابی اثرات سلامت در بر می‌گیرد، استانداردهای واضحی تعیین کند. (برای مثال، مقررات اخیر اتحادیه‌ی اروپا، هر پروژه‌ی جدیدی را ملزم به انجام ارزیابی استراتژیک محیطی می‌کند که در قالب آن اطمینان حاصل شود که جمعیت و وضعیت سلامت هم باید در کنار سایر عوامل ارزیابی شوند.)
- هزینه‌ی ارزیابی اثرات سلامت باید پرداخت شود.
در قوانین یا مقررات حاکم باید سازوکار مشخصی برای تأمین مالی این هزینه‌ها نوشته شود؛ در غیر این صورت، انجام ارزیابی مقدور نیست.
- آژانس‌های دولتی باید همکاری کنند تا ارزیابی اثرات سلامت از کیفیت بالایی برخوردار باشد.
ارزیابی اثرات سلامت مستلزم حمایت، مشارکت، یا همکاری اداره یا وزارت بهداشت، و سایر سازمان‌های مرتبط است تا امکان بررسی شاخص‌های ارزیابی از دیدگاه‌های مختلف به وجود آید. برای مثال، یک برنامه‌ی عمرانی ممکن است شامل بخش‌های سلامت، محیط زیست، حمل‌و‌نقل، اشتغال، کشاورزی، و یا صنعت باشد.
- دولت باید حاضر به مشارکت، گوش‌دادن (و پیروی‌کردن) از نگرانی‌ها و نصایح کسانی باشند که از تصمیم‌ها و سیاست‌ها تأثیر می‌پذیرند.
بوروکراسی‌ها اغلب برای شهروندان سخت‌گیرانه‌تر و پیچیده‌تر است. رفع این معضل مستلزم تغییر فرهنگ سازمانی زمان‌بر در نهادهای تصمیم‌گیر است.
جنبه‌های عملی فرایند ارزیابی اثرات سلامت
هیچ نسخه‌ی معینی برای اجرای ارزیابی اثرات سلامت وجود ندارد. طبق تعریف، هر کدام با محتوای خود سازگار می‌شوند؛ یعنی مکان اجرای سیاست پیشنهادی، بخش‌های درگیر، ماهیت، میزان اختلافاتی که ایجاد می‌شود، سطوح دولتی درگیر، و غیره. اما هر نوعی از ارزیابی اثرات سلامت، دارای پنج مرحله‌ی کلی و دستورالعمل‌هایی منطقی است که هرچند وحی منزل نیستند، اما همراه با آن پنج مرحله، به کارآیی ارزیابی اثرات سلامت کمک می‌کنند.
ارزیابی اثرات سلامت مشتمل بر پنج مرحله است:
- غربالگری
- تعیین دامنه
- ارزیابی
- گزارش
- ارزشیابی
ما هر یک از اینها را جداگانه بررسی خواهیم کرد و تعدادی دستورالعمل کلی را در هر مورد معرفی خواهیم کرد که با کمک آن، هم درک وسیع‌تری از روند ارزیابی اثرات سلامت به دست دهیم و هم شما را با گام‌هایی آشنا کنیم که باید برای پیاده‌کردن آن روند بردارید.
- غربالگری. هر پروژه یا سیاستی را باید بررسی کرد تا مشخص شود آیا ارزیابی اثرات سلامت ضرورت دارد یا خیر. حداقل دو دلیل وجود دارد برای آنکه چرا ارزیابی اثرات سلامت لزومی ندارد. یکی اینکه پروژه یا سیاست هیچ حوزه‌ای ندارد که تأثیری بر سلامت داشته باشد. دلیل دوم این است که پروژه یا سیاست قبلاً به طور خاص سلامت را در نظر گرفته است. مانند پروژه‌هایی که بخشی از فعالیت‌ها یا سرمایه را به فعالیت‌هایی اختصاص می‌دهند که تأثیر مستقیم بر سلامت جامعه دارد.
- تعیین دامنه. تعیین دامنه به معنی برنامه‌ریزی عملی برای ارزیابی اثرات سلامت است. در این مرحله، ابتدا ببینید تصمیم مورد نظر چه تأثیرات (مثبت یا منفی) بر سلامت خواهد داشت؛ چه کسانی از آثار آن متأثر خواهند شد؛ چگونه می‌توان آن آثار را ارزیابی کرد؛ برای درک کامل این آثار به تخصص چه کسانی نیاز دارید؛ برای پیاده‌کردن برآورد به چه منابعی نیاز دارید؛ چه نوع مدارک و شواهدی را باید جمع‌آوری کنید، و از این قبیل. در پایان مرحله‌ی تعیین دامنه، برای نحوه‌ی اجرای ارزیابی باید یک نقشه‌ي کامل داشته باشید.
- ارزیابی. تا اینجا در مرحله‌ی برنامه‌ریزی بوده‌اید؛ حالا زمان اجرای خود ارزیابی فرا رسیده است. شواهد را جمع‌آوری و مطالعه کنید و ماهیت، اندازه، و اهداف تأثیرات بالقوه را تحت گزینه‌های مختلف شناسایی نمایید. گام‌ها در اینجا عملاً گام نیستند، از آن جهت که بیشتر آنها را می‌توان به صورت هم‌زمان انجام داد؛ البته اگر گروهی از افراد در ارزیابی مشارکت کنند.
گام‌های کلیدی برای در‌پیش‌گرفتن مروری عینی و اصولی عبارتند از:
- بهره‌گیری از نگرشی استاندارد برای هدایت فرایند
- قاعده‌مندی
- تمرکز بر یک پرسش معین
- ارزشیابی کیفیت مطالعات موجود در بررسی
- تحلیل و تلفیق یافته‌ها
- نتیجه‌گیری و توصیه‌های روشن
پیروی از این گام‌ها به ملاحظه‌ی عاری از تعصب یافته‌ها و تقویت یکی از ارزش‌های ارزیابی اثرات سلامت منجر می‌شود؛ یعنی استفاده‌ی اخلاقی از شواهد.
- خود را با پروژه یا سیاست پیشنهادی آشنا کنید. از کارگاه‌ها، مناطق طبیعی، کارخانه‌ها، معادن، زمین‌های کشاورزی، جاده‌ها، و غیره بازدید کنید که تحت تأثیر پروژه یا سیاست پیشنهادی قرار می‌گیرند و هر چه می‌توانید درباره‌ی آنها بیاموزید.
- ببینید دامنه‌ی گزینه‌ها تا کجاست. برخی از پروژه‌ها یا سیاست‌ها ممکن است از لغو یا هرگونه تغییری که باید در آنها به منظور پرداختن به اثرات سلامتی ایجاد شود، استقبال کنند. (برای مثال، چنانچه احداث یک جاده منجر به اثرات نامطلوبی بر سلامتی شود، از آن صرف نظر می‌کنند.)؛ برخی دیگر ممکن است فقط پذیرای برخی از اصلاحات باشند (برای مثال، تصمیمشان را برای ساخت جاده تغییر نمی‌دهند، اما در مورد انتخاب مسیر جاده انعطاف نشان می‌دهد تا تأثیر منفی کم‌تری بر سلامت داشته باشد.)؛ برخی دیگر ممکن است به‌شدت در تغییراتی که به آنها پیشنهاد می‌شود محدود باشند (برای مثال، در مورد ساخت و انتخاب مسیر تغییری در تصمیمشان نمی‌دهند، اما تلاش می‌کنند اثرات منفی آن بر سلامت را کاهش دهند.) در روند ارزیابی توجه داشته باشید که با کدام یک از گزینه‌های بالا روبه‌رو هستید (گزینه‌های ۱، ۲ یا ۳) و اینکه آیا آنها تنها گزینه‌های ممکن هستند یا خیر و آیا گزینه‌های دیگری هم وجود دارد.
- برای جمع‌آوری شواهد دیگر و گرفتن بازخورد باهمستان، مصاحبه‌های انفرادی و گروهی انجام دهید، جلساتی برگزار کنید، نظرسنجی‌هایی به عمل آورید، و از این قبیل.
باهمستان یا جمع مردم باید در طی فرایند مطلع نگه داشته شوند. خواه یک گروه مشارکتی برای برنامه‌ریزی داشته باشید یا نه، باهمستان باید بداند که ارزیابی اثرات سلامت وجود دارد، چه کسانی دخیل هستند، و آنان نماینده چه کسانی هستند. باید در همان ابتدا ارزیابی اثرات سلامت را برای آنان تشریح کنید و آنان باید از پیشرفت کار آگاه باشند. این کار مانع می‌شود که شهروندان احساس کنند دولت یا شرکت‌های بزرگ تجاری یا مجموعه‌ای از تبانی دولت با شرکت‌های بزرگ به صورتی پنهان هر کاری که می‌خواهند می‌کنند و هر چه را می‌خواهند پیدا می‌کنند و هر تصمیمی می‌خواهند می‌گیرند.
- آمارها و سایر شواهدی را که در حال حاضر در دسترس نیستند و برای تصویر کلی شرایط ضرورت دارند جمع‌آوری و تنظیم کنید.
- آثار پروژه یا سیاست پیشنهادی بر سلامت جمعیت مورد نظر را برآورد کنید. اطلاعات موجود را از نهادهای مختلف گردآوری کنید؛ مانند سازمان‌های غیردولتی، اتاق‌های فکر، مشاغل، مؤسسات، و سایر گروه‌هایی که به طور مستقیم یا غیرمستقیم با مسئله‌ی سلامت مرتبط هستند. شواهد در اینجا ممکن است شامل مواردی مانند داده‌های SES (وضعیت اجتماعی-اقتصادی)، آمار بهداشتی و جمعیتی، اطلاعات علمی، و غیره باشد.
- اثرات پروژه یا سیاست پیشنهادی بر سلامت جمعیت‌های تحت تأثیر را ارزیابی کنید. این به نوعی لازمه‌ی ارزیابی اثرات سلامت است.
برنامه یا سیاستی که موجب جابه‌جایی مردم از یک محله شده و در نتیجه‌ی آن خانواده‌ها و شبکه‌های اجتماعی مختل شده‌اند، می‌تواند به اندازه‌ی آلودگی هوا یا تخلیه‌ی مواد سرطان‌زا بر تندرستی مردم تأثیرگذار باشد. توسعه‌ی صنعتی به واسطه‌ی تصاعد گازها یا افزایش رفت‌و‌آمد کامیون‌ها، می‌تواند هوای چند‌صد کیلومتر دورتر را آلوده کند یا می‌تواند تعادل اقتصادی یک منطقه را برهم زند و حاشیه‌نشینان اقتصادی را دچار فقر کند. یا از منطقه بیرون براند. مورد اخیر یک معضل می‌آفریند چون تصمیم‌گیرندگان را وا می‌دارد تا تأثیر مثبت امنیت اقتصادی بر تندرستی را در مقابل تأثیر منفی بالا‌رفتن ریسک سلامتی قرار دهند.
اما این هدف ارزیابی اثرات سلامت است. قرار نیست ارزیابی اثرات سلامت به تصمیم‌گیرندگان بگوید چه کار کنند، بلکه تصویری کلی را در اختیارشان قرار می‌دهد تا بتوانند تصمیم درستی اتخاذ کنند. اگر آن تصمیم دشوار بوده و به منزله‌ی تناقض بین عوامل باشد، مهم‌تر این است که آنان با چشم باز تصمیم بگیرند و قادر باشند استدلال تصمیم خود را تشریح کنند.
باید توجه داشت که ارزیابی اثرات سلامت ضمناً می‌تواند در نقش هدایت سیاست یا پروژه‌ها، به طور کامل در جهت مثبت باشد. کارن لاک، در مقاله‌ای در هفته‌نامه‌ی پزشکی به یک برنامه‌ی توسعه‌ی منطقه‌ای اشاره می‌کند که حول محور ارزیابی اثرات سلامت طراحی شد. این برآورد تعیین می‌کرد که چه نوع توسعه‌ای بیش‌ترین تأثیر مثبت (و به تبع آن، بیش‌ترین تأثیر منفی) را بر تندرستی جمعیت محلی دارد.
- گزارش و توصیه‌ها. وقتی شواهد مورد بررسی قرار گرفتند و ارزیابی انجام شد، تیم ارزیابی اثرات سلامت، گزارشی را به دست‌اندرکاران فرایند، باهمستان، و دوایر مختلف، سازمان‌ها و نهادهای ذی‌ربط ارائه می‌دهد. این گزارش دارای دو بخش است: اولی پروژه یا سیاست پیشنهادی، روند ارزیابی اثرات سلامت، شواهد جمع‌آوری‌شده، نتیجه‌گیری‌ها، و گزینه‌های مد نظر قرار گرفته را تشریح می‌کند؛ بخش دوم مشتمل بر توصیه‌هایی است برای به‌حداقل‌رساندن پیامدهای منفی و بهبود پیامدهای مثبت به ازای هر گزینه. هر جا که مناسبت داشته باشد، توصیه‌ها باید یا گزینه‌های از‌قبل‌تعیین‌شده را به ترتیب اولویت ارائه دهند یا سایر گزینه‌ها را (باز هم با اولویت‌بندی) بر اساس تحلیل آنان از موقعیت پیشنهاد دهند.
توصیه‌ها باید بر اساس شواهد تنظیم شوند. این به معنی غیرسیاسی و عینی‌گرا‌بودن است؛ همچنین استفاده از همه‌ی شواهد مرتبط و قابل اتکاء، تحلیل شواهد به صورت علمی هر جا که ممکن است، و تلاش برای درک نتایج متضاد (با ذکر توضیح) و آشتی‌دادن تضادها در جایی که وجود دارند. ضمناً این به معنی سبک‌سنگین‌کردن همه‌ی عوامل موجود است؛ نه فقط عامل بهداشت. هرچند ارزیابی اثرات سلامت قرار است تأثیر بر تندرستی را برآورد کند، یکی از فرضیات پشت این فرایند این است که شاید چندین هدف متناقض و غالباً همگی مثبت در کار باشند و در بعضی از موارد نمی‌توانید هم خدا را داشته باشید و هم خرما را. شاید تصمیم‌گیرندگان گزینه‌های دشواری پیش رو داشته باشند و روند ارزیابی اثرات سلامت می‌تواند به آنان کمک کند.
گزارش باید طوری تنظیم شود که برای همه قابل درک باشد. اگر ملاحظات پیچیده‌ی علمی یا مهندسی و غیره در میان باشد، باید آنها را در گزارشی جامع قید کرد، اما باید برای افراد عادی هم متن خلاصه‌شده‌ای داشته باشید که شواهد و نتایج استخراج‌شده از آنها را توضیح می‌دهد و قابل درک است. به‌ویژه خیلی مهم است که افراد متأثر از پروژه یا سیاست، از آنچه مرور شده، نتیجه‌گیری‌ها، و توصیه‌ها درک روشنی داشته باشند و متوجه شوند که تا چه حد به مشکلات آنان توجه شده است. اگر آنان به فرایند اعتماد داشته باشند، برای حمایت از تصمیم نهایی آمادگی بسیار بیش‌تری خواهند داشت.
گزارش باید مستقیماً خطاب به تصمیم‌گیرندگان باشد، و نتیجه‌گیری‌ها و توصیه‌ها توسط کسانی که ارزیابی اثرات سلامت را اجرا کرده‌اند به طور مفصل و رو‌در‌رو تشریح شوند. بسیار ضروری است که تصمیم‌گیرندگان گزارش را به طور کامل درک کنند تا از مفاد آن بهترین بهره را ببرند.
ضمناً گزارش باید در دسترس همه‌ی ذی‌نفعان باشد، نه فقط به عنوان سندی عمومی در شهرداری یا آرشیو ملی. گزارش باید به سهولت در دسترس باشد و برای همه‌ی خانوارهایی که تحت تأثیر مسئله قرار می‌گیرند ارسال شود؛ در صورت امکان در روزنامه‌ها منتشر شود یا در کتابخانه‌های عمومی توزیع شود. ضمناً می‌توان آن را به سازمان‌هایی ارسال کرد که به جمعیت متأثر خدمات می‌دهند، یا در گردهم‌آیی‌های عمومی عرضه شود. این کار به هر شکلی که انجام شود، باید تلاش لازم را به عمل آورد تا باهمستان در جریان قرار بگیرد که ارزیابی اثرات سلامت اجرا شده و چه یافته‌هایی داشته است.
علاوه‌بر‌این، مهم است که همه، از تصمیم‌گیرندگان تا عموم مردم، درک کنند که ارزیابی اثرات سلامت یک دستورالعمل نیست، بلکه ابزاری است که با کمک آن تصمیم‌گیرندگان برای اتخاذ بهترین شیوه‌ی عمل، استدلال بیاورند. شاید آنان تصمیم بگیرند که به هیچ یک از توصیه‌های ارزیابی اثرات سلامت عمل نکنند، ولی باید بتوانند دلیل آن را توضیح دهند و از تصمیم خود دفاع کنند.
- ارزیابی تأثیر ارزیابی اثرات سلامت. همان‌طور که گفتیم، ارزیابی اثرات سلامت می‌تواند مستقیماً تأثیرگذار باشد (منجر به تغییراتی در پروژه، نقشه یا سیاست اولیه شود)؛ عموماً مؤثر باشد (ارزیابی اثرات سلامت اجرا شده و مورد نظر قرار گرفته، ولی منجر به هیچ تغییری نشده)؛ در مواردی مؤثر باشد (ارزیابی اثرات سلامت تنها برای تأیید یا حمایت از پیشنهاد اولیه مورد استفاده قرار گرفته)؛ یا بی‌تأثیر باشد (ارزیابی اثرات سلامت نادیده گرفته شده یا چنان ضعیف انجام شده که ثمری نداشته.) فرایند ارزیابی اثرات سلامت، نتایج و نتیجه‌گیری‌های آن، و تأثیر آن بر تصمیم‌گیرندگان همگی باید در یک ارزشیابی مورد نظر قرار بگیرند تا میزان تأثیر آن و چراهای آن درک شود.
این روند را می‌توان در چند جهت مورد ارزیابی قرار داد: تا چه حد ارزش‌های راهنمای ارزیابی اثرات سلامت در دموکراسی، برابری، پایداری، و استفاده‌ی اخلاقی از شواهد را بازتاب می‌دهد؟ تا چه میزان مشارکتی و در‌بر‌گیرنده بود و در قانع‌کردن ذی‌نفعان برای مشارکت تا چه حد کار‌کرد دارد؟ در تشویق همکاری‌های بین‌بخشی تا چه حد موفق بود؟ مسئولیت‌ها تا چه میزان تقسیم شدند (اگر در اجرای برآورد بیش از یک نفر دخیل بوده است)؟
آیا نتیجه‌گیری‌ها همه‌ی شواهد را در نظر گرفتند؟ آیا اطلاعات موجود در شواهد را به‌درستی منعکس کردند؟ آیا همه‌ی عوامل تعیین‌کننده‌ی بهداشتی مطرح‌شده را در نظر گرفتند؟ آیا احساسات، نگرانی‌ها، و عقاید مردم متأثر را در نظر گرفتند؟ آیا نگرانی‌های بهداشتی متناقض را تصدیق و تشریح کردند (مثلاً کیفیت هوا در مقابل امنیت مالی)؟
آیا توصیه‌ها از نتیجه‌گیری‌ها پیروی کردند؟ آیا این توصیه‌ها منطقی بوده و عواملی چون هزینه، مقدار کاغذبازی، تدارکات، سختی برای شهروندان، و غیره را در نظر گرفتند؟ آیا آثار دامنگیر جمعیت‌های آسیب‌پذیر را به طور جدی مورد ملاحظه و در اولویت قرار دادند؟
آیا توصیه‌هایی هم در پی آمد؟ اگر نه چرا؟ اگر آری چگونه به اجرا درآمدند (مثلاً آیا قانونی به تصویب رسید، اقدامات تنظیم شدند، مواد مختلفی جایگزین شدند، مسیرهای دیگری انتخاب شدند، و غیره)؟ ارزیابی اثرات سلامت برای تصمیم‌گیران از دید خودشان تا چه حد مفید بود؟
نتایج پروژه یا سیاست هم باید در نظر گرفته شوند، ولی به احتمال بیشتر در چارچوب خود ارزیابی بررسی می‌شود. ارزیابی امری مستمر خواهد بود و در حالت مطلوب، بازبینی و شاید بازنگری در برخی از توصیه‌های اولیه ارزیابی اثرات سلامت، و نیز ارائه‌ی بازخورد در رابطه با کارآیی فرایند ارزیابی را نیز شامل می‌شود.
شرایط، جمعیت، و وضعیت اقتصادی متغیر هستند و تأثیرات سلامت هم با آنها تغییر می‌کنند. اطلاعات تازه‌ای پدیدار می‌شوند، تهدیدات تازه بهداشتی هم ظهور می‌کنند، و برخی از قبلی‌ها ناپدید می‌شوند. وقتی این اتفاق می‌افتد، باید تنظیماتی اعمال شود که تغییرات را منعکس کند و برای حمایت از باهمستان‌های سالم تلاش ادامه یابد. ارزیابی اثرات سلامت و بذل توجه مستمر به نتایج و توصیه‌ها می‌تواند به پروژه‌ها و سیاست‌ها کمک کند تا پویایی خود را حفظ کنند و به نیازهای واقعی بهداشتی باهمستان، منطقه، یا کشور مورد نظر واکنش نشان دهند.
خلاصه
ارزیابی اثرات سلامت روندی است برای درک تأثیرات احتمالی بهداشتی پروژه‌ها، نقشه‌ها و سیاست‌های محلی، منطقه‌ای، ملی، و بین‌المللی، و ارائه‌ی توصیه‌هایی در این زمینه. این ارزیابی شامل همه‌ی بازیگران است؛ از جمله نهادهای دولتی در بخش‌های مختلف، پیمانکاران و توسعه‌گران، مقامات محلی، نهادهای شهری، مردم متأثر از اقدام‌ها یا سیاست‌های پیشنهادی، و غیره. این بازیگران باید حداقل مقداری در برنامه‌ریزی و اجرای ارزیابی اثرات سلامت مشارکت داشته باشند، و باید آنان را در جریان نتایج هم قرار داد.
ارزیابی اثرات سلامت بنا نیست دستوری باشد برای آنکه تصمیم‌گیران باید چه کاری بکنند، بلکه قرار است به آنان بهترین و دقیق‌ترین اطلاعات ممکن را بدهد تا با آن کار خود را انجام دهند. آنان به توصیه‌های ارزیابی پایبندی ندارند، ولی می‌توانند برای سبک‌سنگین‌کردن علایق و اهداف خود از آنها استفاده کنند و تصمیماتی بگیرند که قاعدتاً در‌برگیرنده‌ی بیش‌ترین منافع برای عموم و کم‌ترین احتمال برای تناقض باشد.
ارزیابی اثرات سلامت با کیفیاتی چون دموکراسی، برابری، پایداری، و استفاده‌ی اخلاقی از مدارک و شواهد سر‌و‌کار دارند. اگر این ارزش‌ها رعایت شوند، ارزیابی اثرات سلامت خوبی اجرا شده که به‌دقت توسط تصمیم‌گیرندگان ملاحظه شده و می‌تواند نه تنها به یک پروژه‌ی خوب برنامه‌ریزی‌شده و خوب اجرا‌شده یا سیاست کارآمد و منصفانه منجر شود، بلکه در سایه‌ی حمایت و پشتیبانی باهمستان و در ضمن یک پروژه یا سیاست که به‌راستی سلامتی عمومی را حفاظت و تقویت می‌کند، به ایجاد جامعه‌ای سالم کمک کند.