Formulario de búsqueda

Sección 13. MAPP: Movilización para la Acción mediante Planificación y Participación

  • ¿Qué es MAPP?

  • ¿Por qué utilizar el proceso MAPP?

  • ¿Quién debe ser parte de y utilizar el proceso MAPP?

  • ¿Cuándo se puede emplear un proceso MAPP?

Imagen representando el proceso MAPP, muestra cuatro flechas bidireccionales que forman un círculo con el siguiente texto en cada una de las flechas: "Evaluación de los temas y las fortalezas de la comunidad; evaluación del sistema local de salud pública; Evaluación del estado de salud en la comunidad; Evaluación de las fuerzas de cambio; “dentro del círculo están las siguientes fases de arriba a abajo con flechas orientando hacia la siguiente fase:" organización para el éxito; desarrollo de la asociación; visión; evaluaciones; cuatro evaluaciones MAPP; Identificar asuntos estratégicos; formular metas y estrategias "las tres últimas fases dan la vuelta alrededor de la palabra acción:" evaluar; plan; implementar. "

¿Cómo realizar un proceso MAPP?

Esta sección, al igual que el resto en este capítulo, describe un proceso que se puede utilizar para mejorar la calidad de vida en su comunidad. Este proceso, MAPP, se centra en la salud desde la perspectiva comunitaria, de manera que es fácil observar cómo se puede adaptar el proceso para ser aplicado también a otras cuestiones de la comunidad. Incluye muchas de las mismas características de otros modelos que se describen en este capítulo: un proceso participativo guiado por una visión generada por la comunidad, estrategias y objetivos que se basan en una evaluación de las prioridades y necesidades de la comunidad, un plan de acción que se alimenta de la visión y los objetivos, y evaluaciones del proceso en sí y de la implementación y los resultados del plan de acción, con miras a mejorar la efectividad de MAPP en la comunidad a medida que se mantiene en el tiempo.

La diferencia más importante, aunque no la única, entre éste y otros modelos es la naturaleza de la evaluación comunitaria, la que realmente implica llevar a cabo y combinar los resultados de las evaluaciones de cuatro áreas individuales, pero conectadas. El propósito de ello es crear un panorama lo más completo posible de la salud, los bienes y las necesidades de la comunidad a fin de comprender por completo qué cambios se deben hacer y cómo se pueden poner en marcha.

Esta sección lo guiará a través del proceso MAPP y comentará cómo se puede ajustar para abordar otras cuestiones más allá de la salud. En el transcurso, observaremos además cómo se puede adaptar el proceso a organizaciones o comunidades más pequeñas con recursos limitados.

¿Qué es MAPP?

El desarrollo del proceso de Movilización para la Acción mediante Planificación y Participación (MAPP) fue un proyecto conjunto de la Asociación Nacional de Funcionarios de la Salud de Condados y Ciudades (NACCHO por sus siglas en inglés) sin fines de lucro y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), el organismo de gobierno de los EE.UU. que “funciona como el núcleo nacional para el desarrollo y la aplicación del control y la prevención de enfermedades, la salud ambiental y las actividades de educación y promoción sanitaria diseñadas para mejorar la salud de las personas en los Estados Unidos” (reproducido de la declaración de misión del CDC).

No es de extrañar que, por ser la creación de dos organizaciones conformadas por funcionarios de la salud pública, los esfuerzos de MAPP están destinados a centrarse, aunque no exclusivamente, en las estructuras e instituciones locales de salud pública. Su visión es que “Las comunidades logren mejoras en la salud y en la calidad de vida mediante la movilización de asociaciones y la toma de acción estratégica”. La sección MAPP del sitio web de NACCHO deja en claro que el logro de esta visión depende no sólo de la mejora en las organizaciones o procesos sanitarios específicos, sino de la construcción de una comunidad sana.

El concepto de salud que abarca MAPP es el mismo que el de otros modelos en este capítulo y, en efecto, el de la Caja de Herramientas Comunitarias: la salud no es simplemente una cuestión de tratamiento médico o la ausencia de enfermedades, sino que debe ser vista desde una perspectiva comunitaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció hace tiempo que la salud “es un estado de completo bienestar físico, mental, espiritual y social, y no solamente la ausencia de enfermedad (Comité Ejecutivo de la OMS, 1998).”

Una visión de la salud basada en la comunidad implica que la verdadera salud para todos únicamente puede lograrse cuando la comunidad entera es saludable. Esto requiere una comunidad que promueva y apoye no sólo la salud física, sino también la salud económica, ambiental, social, psicológica y política. 

En 1986, la OMS, en un documento conocido como la Carta de Ottawa, estableció nueve requisitos para una comunidad saludable: paz, vivienda, educación, alimentación, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad. De acuerdo con el punto de vista de la OMS, únicamente cuando todos estos requisitos estén disponibles para todos podrá una comunidad ser realmente saludable.

MAPP tiene siete principios fundamentales y seis fases. Los principios fundamentales son importantes para la implementación exitosa de MAPP en la comunidad y las seis fases proveen la estructura para el proceso MAPP. Brevemente mencionaremos y describiremos estos principios y fases en esta parte de la sección para luego tratarlos en detalle en la parte “Cómo” de la misma.

Los principios fundamentales son:

  • Pensamiento sistemático: implica examinar la estructura subyacente de las cuestiones sanitarias de la comunidad y los sistemas para crear un cambio duradero y positivo a nivel de la comunidad.
  • Diálogo: asegura la inclusión de diversas perspectivas y que las opiniones de todos los interesados sean escuchadas en el proceso MAPP.
  • Visión compartida: garantiza la aprobación y la pertenencia del proceso por parte de todos los interesados lo que, por consiguiente, incrementa las posibilidades de éxito.
  • Datos: en vez de preconceptos, anécdotas o la intuición, brindan una base firme para la planificación y la acción.
  • Asociación y colaboración hacen no sólo que el proceso sea más justo, sino que aumentan el acceso a los recursos y hacen que la responsabilidad para obtener el éxito recaiga en más personas.
  • Pensamiento estratégico: produce un enfoque proactivo, en lugar de reactivo, de las cuestiones y sistemas.
  • Celebración de los éxitos: mantiene en alto el entusiasmo y marca los progresos así como los logros individuales y grupales.

Las seis fases del proceso MAPP son:

  • Organización para el éxito/desarrollo de la asociación. En esta fase, se reúne a un grupo central y a una comisión de iniciativas inclusiva además de organizar y planificar el proceso.
  • Visión. La comunidad y la comisión trabajan juntas para desarrollar una visión general y compartida de la salud en la comunidad que guiará la planificación y las acciones a seguir.
  • Evaluaciones. Como ya hemos mencionado, la característica principal que separa a MAPP de otros modelos similares es la profundidad de su evaluación de la comunidad.  Existen cuatro evaluaciones, aunque están claramente conectadas:
    • La Evaluación de los temas y las fortalezas de la comunidad solicita a los residentes que nombren las cuestiones que son importantes para ellos, que hablen acerca de cómo se sienten respecto a la comunidad y que identifiquen los bienes comunitarios: los recursos que ya existen en la comunidad que se pueden emplear para tratar las cuestiones sanitarias y otras cuestiones.
    • La Evaluación del sistema local de salud pública (LPHSA por sus siglas en inglés) examina todos los elementos del sistema público de salud, desde los hospitales hasta los asistentes de salud a domicilio, así como el funcionamiento de esos elementos, su estructura, su interacción con otros sectores y elementos de la comunidad, y la naturaleza de sus recursos.  Esta evaluación se completa utilizando el instrumento local del Programa de estándares de rendimiento de la salud pública nacional.

El instrumento local del Programa de estándares de rendimiento de la salud pública nacional proporciona estándares de rendimiento y medidas para evaluar en que medida el sistema público de salud brinda los Servicios esenciales de salud pública. Analizaremos estos Diez servicios esenciales en la parte "Cómo..." de esta sección. 

  • La Evaluación del estado de salud en la comunidad observa la salud de los miembros de la comunidad y de la comunidad. También se tienen en cuenta las cuestiones relacionadas con la calidad de vida –empleo, vivienda, el medioambiente, etc.– como parte de la perspectiva comunitaria sobre la salud.
  • La Evaluación de las fuerzas de cambio examina qué ocurre o puede ocurrir en el futuro que tenga un impacto en la salud de la comunidad.
  • Cuestiones estratégicas. Mediante un enfoque participativo, la comunidad y la comisión examinan los datos recopilados en la fase anterior para identificar las cuestiones clave que se deben tratar a fin de lograr la visión compartida.
  • Objetivos / Estrategias. Una vez identificadas las cuestiones estratégicas, el grupo establece los objetivos para cada una, en base a la visión y los datos obtenidos de la evaluación, y formula las estrategias para alcanzar esos objetivos. Estos objetivos y estrategias indican el camino desde las circunstancias actuales de la comunidad hasta el futuro trazado en la visión.
  • Ciclo de acción. Esta fase comprende la planificación, implementación y evaluación de la acción que emplea el grupo para alcanzar sus objetivos. Se la considera un ciclo porque se supone que es un proceso permanente. La acción se evalúa y ajusta constantemente para alcanzar una mayor efectividad. La planificación/implementación/evaluación del ciclo continúa hasta que la comunidad alcance su visión…y genere una nueva visión en la que trabajar.

Observación: Como ya se ha explicado, MAPP se relaciona con la salud de la comunidad y los sistemas de salud. Si bien presume que funcionarios y organismos públicos de la salud estarán entre los líderes y miembros de la comisión del esfuerzo, no obstante, tiene en cuenta a la salud como a una cuestión que trasciende los cuidados médicos, la prevención y los sistemas de salud. En consecuencia, se puede utilizar un proceso similar para cualquier otro sistema comunitario –educación, servicios para ancianos o niños, servicios humanos– o incluso para un enfoque sobre la calidad de vida general en la comunidad. (Se puede afirmar que todo esfuerzo dirigido a un área en particular necesita centrarse en la comunidad entera, como lo ha reconocido el campo de la salud). Si bien la descripción de MAPP hace hincapié en el sistema de salud, cualquier otro sistema, o la comunidad en su totalidad puede también ser el objetivo de un esfuerzo que utilice los principios y el proceso de MAPP.

Otra característica importante del proceso MAPP es que no se trata de un esfuerzo único. Está destinado a ser un ciclo sostenido, que mantiene y expande la asociación original y que continúa tratando la salud de la comunidad de la forma que sea necesaria. Las evaluaciones comunitarias –así como el monitoreo y la evaluación del proceso, sus métodos y resultados– deben llevarse a cabo regularmente, de manera que el esfuerzo continúe dirigiéndose a las realidades actuales de la comunidad y que se mantenga tan efectivo como sea posible.

¿Por qué utilizar el proceso MAPP?

(El siguiente material es una adaptación del sitio web de MAPP).

  • MAPP utiliza un proceso participativo. Al incluir a todas las partes interesadas en la evaluación, planificación e implementación asegura que se escuchen las inquietudes e ideas de todos y que la comunidad dirija y reconozca al plan que resulte como propio. Estas dos cosas aumentan las posibilidades de éxito, así como lo hace el promover un nuevo liderazgo y sentar las bases para otras iniciativas comunitarias. 
  • El modelo MAPP se basa en la asociación y colaboración entre todos los organismos de salud pública relevantes, y entre el sistema de salud pública y la comunidad. Esto significa que todos van en la misma dirección con los mismos objetivos y la misma estrategia, de manera que no haya esfuerzos paralelos o contradictorios. Al igual que la participación, también sienta las bases para la colaboración en otras áreas y otros esfuerzos.
  • El proceso MAPP se ha desarrollado utilizando información recopilada de esfuerzos de planificación anteriores. Esto elimina la repetición de antiguos errores y construye sobre elementos cuya efectividad ha sido comprobada.
  • MAPP aplica cuatro evaluaciones diferentes para obtener un panorama lo más claro posible de las cuestiones y los sistemas sanitarios de la comunidad. Al observar a la comunidad y al sistema público de salud desde perspectivas múltiples –las inquietudes y los bienes de la comunidad, el estado del sistema local de salud pública, las condiciones de salud e inquietudes en la comunidad y los posibles cambios a futuro– el proceso brinda tanta información como sea posible sobre la que se basa un plan estratégico.
  • El modelo MAPP  incluye la planificación estratégica. Como ya es de saber para los usuarios habituales, la Caja de Herramientas Comunitarias aboga por la planificación estratégica para casi todo tipo de esfuerzo organizacional o comunitario. Al incluir un plan completamente estratégico en este modelo, MAPP puede utilizar la información obtenida de las evaluaciones para aumentar en gran medida las posibilidades de que sus acciones conduzcan a los resultados deseados.
  • MAPP permite a la comunidad anticipar y controlar el cambio. La Evaluación de las fuerzas de cambio provee el conocimiento avanzado de los posibles cambios –tanto positivos como negativos– que pueden afectar a la salud de la comunidad o a la comunidad misma. El proceso de planificación estratégica ofrece entonces un medio para prepararse para esos cambios antes de que ocurran, lo que permite que la comunidad trace su propio futuro, en vez de que el futuro sea delineado por sucesos.
  • MAPP se enfoca en reforzar el sistema local de salud pública mediante un análisis y ajuste del sistema, apoyo a la asociación entre varios de sus elementos y aportes de todos los sectores de la comunidad. Esto crea una infraestructura de salud pública más fuerte, lo que lleva a una mejor coordinación de los servicios y recursos, un mayor grado de coordinación y colaboración –así como conciencia del trabajo del otro– entre los asociados y una menor duplicación de los servicios.

Otra de las ventajas es el uso de los Diez servicios esenciales de la salud pública para evaluar el sistema local. Investigaciones han demostrado que estos servicios son clave para el buen funcionamiento de un sistema que cubra las necesidades de todos los miembros de la comunidad.

  • MAPP aumenta la visibilidad de la salud pública en la comunidad Al convocar a miembros de todos los sectores de la comunidad para formar parte de la comisión MAPP y al hacer públicos sus esfuerzos, el proceso eleva el perfil de las cuestiones y los sistemas sanitarios entre grupos que no los hubieran considerado en el pasado, creando así un mayor apoyo comunitario a la salud pública.
  • El proceso MAPP crea un liderazgo gubernamental en materia de salud pública.Como resultado de su participación en MAPP, los funcionarios electos y designados así como los organismos de salud pública y medioambiente tienen mayores posibilidades de asumir roles de liderazgo cuando –o antes de que– surjan cuestiones sanitarias y de ser más proactivos en sancionar una política de salud.
  • MAPP adopta una perspectiva comunitaria con el objetivo general de crear una comunidad saludable. Esto significa no sólo una mejora en los sistemas de salud pública, sino una comunidad sana y una mejora general en la calidad de vida de todos. 

¿Quién debe ser parte de y utilizar el proceso MAPP?

Se supone que un organismo de salud pública (probablemente a nivel local) convocará, pero no dirigirá, el esfuerzo; tal organismo también proveerá gran parte del personal y la asistencia técnica necesaria. Sin embargo, la verdadera planificación e implementación es responsabilidad de una comisión MAPP destinada a representar a la comunidad. Dada esa estructura, ¿a quiénes debe representar esa comisión? ¿Quién debe formar parte para asegurar la mayor participación posible de la comunidad en el proceso?

Por lo menos, pareciera que las siguientes personas o grupos deben participar:

  • Funcionarios y organismos de salud pública local y estatal Lo que incluiría a Juntas de salud, el Ministerio de salud local o estatal, organismos de servicios humanos, inspectores y organismos medioambientales, inspectores y organismos de salud y seguridad laboral, el Ministerio de obras públicas (por lo general responsable de los sistemas de desechos, aguas residuales y agua potable, los que pueden tener un mayor impacto en la salud), etc.
  • Profesionales de la salud, administradores y otras personas que forman parte del sistema local de salud pública, aquellos responsables de brindar los servicios de salud pública esenciales y/o que conocen cómo ser parte del sistema. Esta categoría incluiría a doctores, enfermeras y otros profesionales médicos que trabajan o interactúan con las prácticas médicas locales, a directores y administradores de hospitales y clínicas, a profesionales de la salud mental, terapeutas físicos y kinesiólogos, y entrenadores deportivos. Los asociados del sistema de salud pública incluyen a entidades públicas, privadas y voluntarias que contribuyen para asegurar la salud pública.
  • Personal de primeros auxilios: personal de emergencias médicas y paramédicos, personal de ambulancias, policía, bomberos. El personal de primeros auxilios juega un papel destacado en la preparación de la salud pública.
  • Funcionarios electos y designados a nivel local y estatal. Con el propósito de asegurar el apoyo del gobierno respecto de cualquier desarrollo o cambio de política, se deben incluir a los alcaldes o intendentes, concejales de la ciudad, planificadores, funcionarios locales y legisladores estatales o provinciales (o nacionales, según la estructura de gobierno).
  • Organizaciones de servicios humanos.Estas organizaciones a menudo prestan servicios y representan a las personas con más complicaciones de salud, por lo que deben tener un muy buen conocimiento de la situación sanitaria en la comunidad. Asimismo, pueden relacionarse con grupos a los que el sistema de salud le es difícil alcanzar.
  • Otras organizaciones comunitarias. Clubes de servicios (Leones, Rotary), la Cámara de Comercio, organizaciones juveniles, clubes deportivos, la YMCA (Asociación Cristiana de Jóvenes), etc. Estas organizaciones poseen un conocimiento invaluable de sus integrantes y las capacidades e inquietudes de los miembros de la comunidad.
  • Escuelas públicas, facultades y universidades locales, y otras instituciones educativas. Las escuelas brindan servicios esenciales de salud pública tales como el monitoreo del estado de salud de sus alumnos, la participación en la promoción de la salud y educación, la investigación y evaluación, y el desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pública.
  • Comunidades religiosas. A través de su trabajo con la comunidad, las instituciones religiosas poseen información valiosa sobre la calidad de vida y las cuestiones que son importantes para los habitantes de la comunidad.
  • Empresas. Pueden estar representadas por la Cámara de Comercio, aunque algunos empresarios pueden estar interesados en la cuestión. La salud es de varias maneras una cuestión de negocios: costos de seguros médicos, pérdida de productividad debida a trabajadores enfermos, la disponibilidad de una fuerza laboral saludable para asumir determinadas tareas, etc. Además, muchas empresas locales están comprometidas con el desarrollo y la mejora de la comunidad.
  • Miembros de la comunidad que representan la diversidad de edades, ingresos y la mezcla étnica/racial en la comunidad. Es sumamente importante que se incluya a las personas con deficiente o sin cobertura médica, así como a las minorías lingüísticas (quienes pueden tener dificultades para obtener el acceso a los cuidados médicos debido a barreras lingüísticas) y otras poblaciones con falta de atención.

Para obtener más información sobre cómo reclutar participantes para el proceso MAPP, consulte Fomentar la participación en el trabajo.

¿Cuándo se puede emplear un proceso MAPP?

Implementar el proceso MAPP puede tener sentido para una comunidad en cualquier momento. Sin embargo, si existe un aumento en el foco de atención sobre la mejora de la salud en la comunidad, las condiciones pueden ser realmente oportunas. A continuación se enumeran algunas de las circunstancias que hacen que el público y/o los funcionarios tengan presente a la salud:

  • Cuando surge una cuestión sanitaria actual o posible, ya sea en los medios o entre los profesionales de la salud. Esto puede incluir desde una preocupación a nivel mundial causada por la epidemia del Síndrome Respiratorio Agudo y Severo (SARS) en 2002-2003 hasta el hecho de que el personal de una sala de emergencias de un hospital local note un número de casos de neumonía mayor de lo normal entre los miembros de una determinada población.
  • Cuando todos coinciden en que una cuestión o crisis no fue bien manejada. El inicio de la epidemia del SIDA a comienzos de los 80s, el tsunami en el Océano Índico en 2004, el terremoto de Sichuan en 2008, en China: todos estos episodios pusieron seriamente a prueba los sistemas locales de salud pública con un resultado deficiente, a pesar de los mejores esfuerzos de todos los involucrados. Una epidemia, un pico en la incidencia de un tipo particular de cáncer o un desastre natural no son ciertamente cosas deseables, sin embargo, cuando ocurren pueden provocar que una comunidad desee reestructurar su sistema de salud pública y luchar para lograr una comunidad saludable.
  • Cuando hay dinero disponible para mejorar la salud pública. Los organismos estatales, nacionales e internacionales, al igual que las fundaciones privadas, pueden a veces ofrecer subvenciones para llevar a cabo un proceso como el proceso MAPP. 
  • Cuando no hay dinero disponible para los sistemas de la salud pública. Con una participación de toda la comunidad, un proceso MAPP se podría llevar a cabo sin subvención externa. Puede tener resultados mejores y más rentables que gastar millones para construir un establecimiento, ya que puede abordar una variedad de necesidades comunitarias y movilizaría las fortalezas de la comunidad para desarrollar y apoyar un sistema de salud efectivo que estuviera totalmente integrado a una comunidad saludable.
  • Cuando la comunidad está a punto de construir un nuevo establecimiento de salud. Si su comunidad gastara millones para construir un nuevo establecimiento, no tiene sentido hacerlo sin realizar un análisis integral del sistema actual y un esfuerzo de planificación a fin de comprender tanto de qué manera se puede utilizar mejor el nuevo establecimiento y cómo se puede repensar el sistema para aprovecharlo.
  • Cuando hay presión del gobierno para reexaminar la salud de la población o el sistema local de salud pública. El gobierno local, estatal o nacional puede apoyar u obligar a los municipios a participar en iniciativas sanitarias en la comunidad.
  • Cuando la comunidad crece rápidamente o está por hacerlo debido al desarrollo planificado. Cuando una comunidad crece rápidamente, se sobrecargan todos los sistemas –salud, educación, bienestar social, bomberos, policía, servicios humanos, empleo, etc., los que de hecho, en algún punto, son parte del sistema de salud local. Si está anticipando el crecimiento o experimentándolo, MAPP puede ayudar a su comunidad a manejarlo en forma efectiva.

¿Cómo realizar un proceso MAPP?

Principios fundamentales

Las seis fases del modelo MAPP proporcionan un marco para la construcción del proceso. Si examinamos cada fase individualmente, al momento en que finalicemos, deberá tener una idea bastante clara de cómo proceder. No obstante, antes de hacerlo debemos observar los siete principios fundamentales que describimos en la sección anterior.

Los siete principios complementan la estructura del proceso y lo hacen efectivo. Algunos de esos principios son simples. La celebración del éxito, por ejemplo, es simplemente eso: cuando logra algo, reálcelo con algún tipo de festejo, tanto para reconocer el trabajo de todos como para crear el entusiasmo para el próximo paso. Otros, en cambio, en especial el pensamiento sistemático, pueden necesitar una explicación más detallada. Debido a que todos los principios son elementos importantes en el modelo MAPP, los reformularemos y explicaremos más en detalle antes de adentrarnos en los pasos del proceso.

  • Visión compartida. Uno de los pasos en todo esfuerzo comunitario es desarrollar una visión de futuro que todos puedan apoyar y trabajar para lograrla. MAPP no es una excepción: el verdadero trabajo comienza con el desarrollo de una visión elaborada por todos los interesados que refleje sus expectativas de cómo la salud y otros sistemas pueden trabajar juntos para crear una comunidad realmente saludables.

El desarrollo de una visión puede parecer un paso simple, pero raramente lo es. A menudo es el paso en el que surgen desacuerdos y diferencias en la filosofía y el punto de vista, y esos desacuerdos se deben confrontar y resolver para que el resultado final sea una visión que todos los afectados puedan adoptar con entusiasmo. Vale la pena cualquier tiempo y esfuerzo que lleve. Muy pocas cosas pueden hacer trastabillar más a un esfuerzo que la falta de una visión compartida entre los socios que lo llevan a cabo. 

  • Asociaciones y colaboración. Un cambio verdadero y permanente en cualquier sistema comunitario requiere la colaboración de todos los involucrados en ese sistema, desde quienes lo administran y dirigen hasta aquellos que reciben sus servicios o se ven afectados por él. Las organizaciones y organismos que forman parte o interactúan oficialmente con el sistema local de salud pública, por ejemplo, deben trabajar juntos para evitar la duplicación del esfuerzo, asegurarse de que todas las personas que necesiten los servicios los reciban, brindar cobertura a todas las áreas geográficas, transmitir procedimientos y prácticas que funcionen bien, compartir los recursos cuando sea necesario y planificar conjuntamente. Además deben coordinar los esfuerzos, en especial en situaciones de emergencia, entre ellos mismos y con otros sectores de la comunidad y el estado. Esta es una de las razones para formar una comisión MAPP diversa: para hacer que tantas personas y organizaciones de la comunidad como sea posible se movilicen en la misma dirección y tengan una buena comunicación entre sí.

Demasiado a menudo, las organizaciones con propósitos similares se ven unas a otras como rivales en vez de aliadas. Tal vez consideren que están compitiendo por una cantidad limitada de subvenciones u otros recursos y desean defender “su” territorio. Estas batallas campales no le sirven a nadie y privan a la comunidad de servicios e ideas. Al reunir a todos los jugadores, MAPP intenta reemplazar la competencia y la desconfianza mutua con la asociación, el propósito compartido y el esfuerzo de colaboración

  • Diálogo. El diálogo no consiste en que una de las partes hable sola: se trata de que todos hablen uno a la vez y que todos escuchen y reaccionen en forma respetuosa hacia los demás. Cuando las personas y organizaciones pueden expresar sus deseos e inquietudes, debatir sus desacuerdos y arribar a un compromiso o a un punto en común, esto lleva a la resolución de las diferencias y a la solución real del problema. Esto es fundamental para la existencia de la confianza y la colaboración.
  • Pensamiento sistemático. El pensamiento sistemático observa las estructuras más amplias dentro de las cuales funcionan la mayoría de los sucesos y procesos. Una forma de explicarlo es describir tres maneras de observar el mundo: tres maneras de pensar.
    • Podemos llamar a la primera Tipo S, por Sucesos. En este caso, se toma cada suceso a medida que ocurre y se actúa sobre él. No necesariamente se deben unir todos los sucesos. Piense en una sala de emergencias de un hospital, a la que muchas personas asisten con malestares similares. Una reacción Tipo S puede ser tratar a cada persona según sus síntomas, sin notar que las afecciones son similares.
    • El segundo tipo de pensamiento es el Nivel P, por Patrón. Aquí, se observan conexiones que unen a todos los sucesos. Los doctores y enfermeras en esa sala de emergencias del hospital, si piensan a Nivel P, notarían la similitud de una gran cantidad de casos y reaccionarían para solicitar grandes cantidades de la medicación adecuada, mejorar los procedimientos necesarios, alertar al personal del hospital y/o al sistema público de salud, etc.
    • Llamaremos al tercer tipo Nivel E, por Estructura. En este nivel, se examina la estructura de los sistemas de los que forma parte un suceso o patrón. Se trata de comprender las causas de los patrones que se observan y de entender la estructura en la que encajan. Si podemos observar la estructura claramente, podremos comprender cómo intervenir para eliminar los problemas o lograr un cambio positivo. Si los síntomas en la sala de emergencias que hemos mencionado fueran los de una enfermedad determinada, por ejemplo, un epidemiólogo, que trabaja a Nivel E, puede tratar de reunir los patrones para descubrir las causas y determinar si una intervención en un área geográfica particular o entre un grupo determinado de personas puede detener el brote y evitar que vuelva a suceder.

(Agradecemos a Deb Reidy de Reidy Associates of Holyoke, MA, por esta ilustración sobre pensamiento sistemático).

Únicamente si se interviene a nivel estructural, habrá posibilidades de resolver un problema comunitario en forma permanente. La clave es generalmente encontrar uno o más “puntos de influencia”, espacios en los que se puede ejercer presión para cambiar el sistema –y así cambiar la situación o la política que le preocupa– de la manera deseada. Lo que decida hacer y cómo decida hacerlo requiere del pensamiento estratégico, otro de los principios fundamentales de MAPP.

  • Pensamiento estratégico. Una estrategia es un plan de acción. Cuando se involucra en el pensamiento estratégico, no reacciona simplemente frente a una situación, sino que planifica cómo controlarla para obtener el resultado deseado. Esto implica establecer metas, analizar la situación y determinar un plan de acción que no sólo pueda permitirle alcanzar sus objetivos, sino de ubicarlo en una posición para continuar avanzando cuando lo haga.
    • El pensamiento estratégico le otorga la libertad de ser proactivo –de elegir el futuro que desea y trabajar para él– en vez de simplemente reaccionar frente a lo que ocurre y esperar que las cosas tomen ese rumbo. El pensamiento sistemático informa al pensamiento estratégico, brindándole el conocimiento de los sistemas que se relacionan con la situación de manera que se pueda determinar la estrategia que tenga mayores probabilidades de cambiar las cosas hacia una comunidad saludable.

Datos. El proceso MAPP se basa específicamente en información exacta y no en especulaciones o rumores. Sólo si parte de datos reales y un entendimiento claro de las necesidades y deseos de los miembros de la comunidad, podrá sacar conclusiones y diseñar estrategias que hablen de la realidad de las condiciones en la comunidad.

Recopilar datos confiables es una parte sumamente importante del proceso MAPP. Por ese motivo se incluyen cuatro evaluaciones distintas de la comunidad y sus sistemas. Cuanto más completa y fiable sea la información que tenga, más posibilidades habrá de que desarrolle estrategias y planes de acción que funcionen.

Fase 1: Organización para el éxito/desarrollo de la asociación

Esta fase, si bien no trata directamente las cuestiones, sienta las bases para todo el esfuerzo. Es la fase en la que se recluta a la comisión MAPP y a otros participantes, y se diseña el proceso de planificación. La fase 1 establece la naturaleza participativa del esfuerzo, y construye la participación y el apoyo comunitario. Tanto un proceso de planificación bien diseñado como una amplia participación son factores vitales para la creación e implementación de un plan de acción efectivo.

NACCHO supone que el empuje inicial para un proceso MAPP provendrá de los organismos de salud pública locales o estatales. Sin embargo, es la comisión MAPP, representante de múltiples sectores de la comunidad y de miembros de la comunidad que provienen de una amplia gama de entornos, la que lleva a cabo el proceso. El organismo convocante no controlará el proceso, pero funcionará (o proveerá) el Equipo de Apoyo Central, que brindará apoyo y asistencia técnica a la comisión y a otros miembros de la comunidad y organizaciones participantes mediante el proceso. El Equipo de Apoyo Central realizará el reclutamiento inicial para la comisión MAPP y de los participantes de la comunidad.

Los pasos para completar la fase 1 son:

  • Determinar la necesidad de emprender un proceso MAPP. ¿Necesita realmente la comunidad este proceso? ¿Hay en marcha una iniciativa similar? ¿Qué cosas puede lograr MAPP y cuáles son los obstáculos posibles para el proceso y sus objetivos? ¿Existen otras iniciativas menos integrales o con un enfoque diferente que se puedan unir a MAPP? Asegúrese de que MAPP pueda aportar beneficios reales a la comunidad: no se aventure en esto simplemente porque parece ser un buen proceso o una buena idea.
  • Identificar y organizar a los participantes. Este paso requiere que se familiarice con la comunidad: su historia, las relaciones entre sus grupos y personas clave, su economía, su política, su diversidad. Los miembros del Equipo de Apoyo Central, quienes pueden estar o no familiarizados con la comunidad, deben asegurarse de consultar con varias fuentes de la comunidad sobre quiénes son las personas clave, los grupos y personas que se deben incluir en la comisión, y las personas y organizaciones cuyo apoyo es crucial para el éxito del esfuerzo.

Cuántas más personas puedan los mismos miembros de la comunidad reclutar, mejor será, aunque se deben representar a todos los elementos de la comunidad y no únicamente a los “líderes de la comunidad” o a los amigos y socios de determinadas fuentes. Los líderes y personas influyentes de la comunidad deben formar parte del proceso: aportan legitimidad y a menudo también proveen su propia base de apoyo. No obstante, es igualmente importante incluir además a aquellos que no son generalmente escuchados: personas de bajos recursos; minorías raciales, étnicas o culturales; personas con discapacidades; jóvenes; personas que no hablan el idioma mayoritario. Un proceso cuyo objetivo es el cambio necesita una amplia participación para asegurar el éxito

  • Diseñar el proceso de planificación. Esta, después de organizarse –escoger al facilitador o presidente, establecer las reglas de juego, etc.– será la primera tarea de la comisión MAPP. Se encargará de diseñar el proceso mediante el cual se llevará a cabo la planificación para la acción. Se puede explicar cómo diseñar un proceso de planificación detallando los interrogantes que el proceso debe responder:
    • ¿Qué otra persona, de ser necesario, debe participar? ¿Están representados todos los sectores de la comunidad y una amplia gama de entornos y puntos de vista?
    • ¿Qué conllevará el proceso de planificación? ¿Qué se debe planificar y con qué grado de detalle?
    • ¿Cuánto tiempo llevará? ¿Cuánto tiempo piensa asignar a cada etapa de la planificación antes de pasar a la implementación? ¿Cuánto tiempo tiene? ¿Debe establecer plazos formales o simplemente apuntar informalmente a que se hará para una fecha determinada?

Algunos consejos son: Observe las siguientes fases. Deberá planificar cómo realizar el proceso de visión y las cuatro evaluaciones: recopilación y análisis de datos, cómo utilizará los datos para identificar las cuestiones estratégicas y cómo establecerá los objetivos y estrategias para tratar esas cuestiones (su plan de acción).

En este punto el tiempo puede ser un problema importante. Nunca hay tiempo suficiente para planificar adecuadamente, pero si la planificación se extiende demasiado, la comunidad (y también muchos participantes) puede perder interés y abandonar el esfuerzo. Deberá encontrar un equilibrio que permita el tiempo suficiente para realizar una planificación razonable, pero que no atasque al grupo de planificación en discusiones sin fin o detallistas. En algún punto, deberá decir: “Tenemos un plan útil, es hora de avanzar a la siguiente fase”.

Es importante recordar que el proceso MAPP está diseñado para ser un proceso continuo. Los errores que se comentan la primera vez se pueden corregir en la próxima. Lo importante es lograr la participación de la comunidad y hacer que el proceso funcione. Su plan debe ser tan bueno como pueda hacerlo, pero no necesita ser perfecto

  • ¿Cuáles serán los resultados? ¿Cómo se verá un plan terminado y cómo sabrá cuando esté listo? Esto nos lleva nuevamente a lo que el plan conlleva. Si desde el comienzo sabe que lo que desea cubrir, será obvio saber cuando haya completado todo el plan. Establezca objetivos claros desde un principio y habrá logrado completar el plan cuando los alcance.
  • ¿Quién realizará cada tarea? Ésta es siempre una pregunta crucial. Es importante asegurarse de que todos cumplan con las responsabilidades que han asumido y que esas responsabilidades estén dentro de sus capacidades e intereses. No le pedirá a alguien que odia la lectura que haga una investigación en la biblioteca o en Internet, por ejemplo, o no le asignará conducir las entrevistas personales a alguien que carece de habilidades sociales. Armar equipos que trabajen en varios aspectos de la planificación puede acelerar el proceso y ayudar a que todos sigan siendo responsables y mantengan el interés

Una observación importante sobre la evaluación.

En este paso se debe llevar a cabo la planificación para la evaluación, al inicio del proceso. Se debe evaluar el proceso mismo y esto sólo puede realizarse si la recopilación de información se lleva a cabo desde un principio y si los planificadores de MAPP tienen una idea razonablemente clara de cuál es la información necesaria y por qué. En consecuencia, éste es el momento en el que se debe pensar en la forma, los objetivos y los métodos de evaluación.

La evaluación se debe realizar mediante el proceso MAPP, desde el inicio de la planificación hasta el final de la fase de acción, de manera que se puedan hacer los ajustes necesarios para ayudar a que el esfuerzo sea exitoso. Luego, a medida que el esfuerzo se desarrolle, la evaluación debe ser continua de manera que tanto las intervenciones y actividades nuevas como las repeticiones de aquellas ya establecidas puedan ser lo más efectivas posible.

  • Determinar los recursos que se necesitarán para el proceso de planificación. Dinero (para viajes, materiales y suministros, impresiones, etc.), espacio, personas con o sin determinadas habilidades (voluntarias y contratadas), transporte, cuidado infantil –cualquiera o todos estos recursos pueden ser necesarios. La mayoría o todos pueden ser aportados por los miembros de la asociación MAPP o no. En cualquiera de los casos, es importante conocer si va a conseguir lo que necesita antes de comenzar.

En algunas comunidades, no se necesitará prácticamente nada que no esté disponible. Lugares de reunión, voluntarios confiables con una variedad de habilidades, apoyo administrativo, impresiones, acceso a Internet y suministros pueden provenir de organizaciones miembros sin ningún problema o pueden simplemente estar disponibles en la comunidad. En otras comunidades, puede ser necesario acercarse a patrocinadores públicos y privados para solicitar dinero, negociar con empresas, organizaciones o instituciones para que donen lugares y/o materiales e insumos y contratar a algunas personas con experiencia en determinadas áreas. Cualquiera sea su situación, debe tratar de asegurar los compromisos al menos respecto de la mayoría de los elementos importantes para el proceso de planificación antes de embarcarse en él. 

  • Asegurarse de que la comunidad esté lista para realizar un proceso de planificación exitoso. El proceso MAPP requiere asociación y colaboración, un punto de vista sobre la salud (o sobre cualquier otro asunto) desde una perspectiva comunitaria, y la participación y el apoyo de la comunidad. El apoyo de los líderes de la comunidad y un defensor del proceso –un alcalde, un ciudadano famoso y confiable, el líder de una institución u organización respetada– es crucial para el éxito del esfuerzo. Las diferentes comunidades transitan etapas distintas de preparación para estos elementos, según cuánto sepan y se preocupen sus integrantes sobre la cuestión actual, qué tanto ya conocen, confían y colaboran las personas y organizaciones entre sí, y una cantidad de otras cuestiones. Consulte Preparación comunitaria, para una descripción detallada de este concepto y para una manera de evaluar la preparación comunitaria.
  • Desarrollar una estructura de gestión para el proceso. Existen tres cosas importantes que se deben hacer:
    • Ponerse de acuerdo sobre cualquier supuesto a seguir para el proceso. Algunas posibilidades pueden ser las reglas básicas de discusión, la inclusión de los puntos de vistas de todos los grupos en la comunidad, la necesidad de cambiar el sistema actual, etc.
    • Organice un plan de trabajo que determine lo que se debe hacer para completar el proceso de planificación, el orden en el que los elementos del proceso deben seguir unos a otros, quién es responsable de cada parte y un plazo que especifique cuando se debe completar cada cosa.
    • Designe a una persona o pequeño grupo para que actúe como coordinador, de manera que haya alguien que haga un seguimiento de todo el proceso y pueda intervenir si parece haber algún inconveniente. El coordinador puede ser la única parte que observa el proceso entero y su habilidad para detectar y resolver problemas es crucial para hacer que todo continúe sin problemas.

Fase 2: Visión

Existen dos razones principales para crear una visión del futuro de la comunidad. La más obvia, propone un ideal a alcanzar, dotando al esfuerzo MAPP de un propósito. De igual importancia, la visión resulta de un proceso de inclusión y colaboración en el que las opiniones de todos los sectores y grupos son escuchadas. Este proceso puede unir a la comunidad y dejar en claro las expectativas y los objetivos que todos los miembros de la comunidad tienen en común.

Al tomar en cuenta las ideas de todos, hay más probabilidades de que un proceso como éste resulte en una visión que refleje con precisión las expectativas y aspiraciones de la comunidad entera.

Los pasos para completar la fase de visión son:

  • Identificar otros esfuerzos de visión y hacer conexiones según se requiera. Si otros grupos en la comunidad han participado o participan en un proceso de visión, sería ventajoso para ambos si pudieran unirse. Si el proceso de visión del otro grupo se relaciona con toda la comunidad, tal vez pueda conciliarlo con el suyo, de manera que haya una visión coherente entre los sectores. Si se relaciona con un área específica, quizás se pueda incorporar al suyo y viceversa. Lo ideal sería que pudiera desarrollar una visión conjunta que tenga en cuenta todas las inquietudes desde una perspectiva comunitaria o de una comunidad saludable.
  • Diseñar el proceso de visión y decidir cómo se manejará. El sitio web de MAPP sugiere que un grupo pequeño trabaje con quien sea elegido como facilitador para diseñar el proceso.

Un proceso de visión casi siempre necesita de un facilitador experto que ayude al grupo encargado de redactar la visión a trabajar los conflictos y a identificar las aspiraciones y valores en común que se deben incluir en la declaración final. En especial en el caso de un grupo numeroso, deberá contratar a un facilitador capacitado ajeno a la comunidad, alguien que sea considerado neutral y objetivo. Esto pondrá fin a antiguas rivalidades o desconfianzas que podrían hacer pensar a las personas o grupos que hubo prejuicio en el trabajo.

A fin de cosechar todos sus beneficios, el proceso de visión debe ser realmente participativo. El sitio web de MAPP sugiere dos posibilidades:

  • La visión comunitaria implica a una gran cantidad de personas –entre 40 y 100– que representan a todos los elementos de la comunidad. Sus ventajas son que incluye todas las opiniones y puede movilizar a la comunidad entera en apoyo del proceso MAPP y de la visión resultante. Sus desventajas son que puede ser difícil de manejar, puede llevar un largo tiempo y puede ser costoso ya que puede requerir el pago a un facilitador capacitado, gastos por el envío de correo e impresiones y una variedad de lugares grandes y pequeños para las reuniones necesarias.
  • La visión del comité asesor/liderazgo clave involucra sólo a los miembros de la comisión MAPP y a otros líderes de la comunidad. Este tipo de proceso, que involucra sólo a entre 10 y 20 personas, es mucho más sencillo de manejar y puede ser posible sin un facilitador experto, aunque carece de la amplia participación de la comunidad que es tan importante para el proceso de visión.

Si bien lo ideal es la primera de estas opciones, el proceso que elija dependerá de las circunstancias de su comunidad y de los recursos disponibles.

  • Realizar el proceso de visión. Existen varias maneras de llevarlo a cabo, aunque el enfoque más común es probablemente comenzar con proponer ideas. ¿Cómo desea que se vea la comunidad (ya sea en términos generales o respecto a una cuestión particular como la salud)? Obtener una cantidad de respuestas a esa interrogante de una amplia variedad de miembros de la comunidad comenzará a revelar patrones de acuerdo y finalmente conducirá a una declaración de visión que cubra las expectativas de la comunidad.

Una vez que se haya alcanzado el consenso sobre una visión, el grupo debe acordar también sobre valores compartidos que funcionen como principios rectores para la visión. Al igual que con la visión, esto puede variar significativamente de comunidad en comunidad.

Consulte la Herramienta Nº 1, donde encontrará consejos de NACCHO para una manera breve y simple de realizar un proceso de visión. El proceso puede ser más complejo y llevar más tiempo: de hecho, es probable que así sea si trata de crear una visión comunitaria. Si bien un grupo numeroso probablemente se divida en varios grupos más reducidos para hacer el verdadero trabajo, la necesidad de que todos sean escuchados y la tarea de combinar una cantidad de versiones diferentes de una visión en una única declaración puede requerir varias reuniones y bastante tiempo.

Algunos de los consejos en el sitio web de MAPP son:

Modelos de preguntas para idear una visión compartida:

  • ¿Qué es para usted una ciudad [nombre] saludable?
  • ¿Cuáles son las características importantes de una comunidad saludable para quienes viven, trabajan y juegan aquí?
  • ¿Cómo cree que será el sistema local de salud pública en los próximos 10 años?

Modelos de preguntas para idear valores comunes:

  • Teniendo en cuenta la visión que se ha desarrollado, ¿qué comportamientos clave serán necesarios para concretar la visión por parte de los asociados del sistema local de salud pública, la comunidad y otros, en los próximos 5 a 10 años?
  • ¿Qué tipo de entorno o ambiente laboral será necesario para apoyar estas conductas y lograr la visión?
  • Formular las declaraciones de visión y valores. Esta puede ser la parte más difícil del proceso de visión.

Una declaración de visión debe ser breve – una oración sería lo ideal, pero definitivamente no debe ser más de un párrafo – impactante, formulada en un lenguaje que todos en la comunidad puedan entender y describir hacia dónde se desea que se dirija la comunidad. Un ejemplo puede ser “Una comunidad en la que todos los habitantes tengan la oportunidad de y los medios para vivir una vida física, económica y socialmente sana y satisfactoria en un entorno saludable".

Una declaración de valores establece los valores compartidos que subyacen a la declaración de visión y al proceso MAPP. Puede ser más extensa que la declaración de visión, pero debe también formularse en un lenguaje entendible y debe resaltar los valores positivos que contribuyen a la realización de la visión. Los ejemplos pueden incluir a la colaboración con y el respeto por los demás sin importar las diferencias.

  • Mantener vigente la visión y los valores durante el proceso MAPP. Debido a que la visión debe guiar el proceso, es importante mantenerla en primer lugar a medida que transita la planificación e implementación de su plan de acción. Las declaraciones de visión y de valores pueden figurar en sus artículos de escritorio u otros materiales impresos, estar colocadas al frente del salón en cada reunión de planificación, ser leídas en voz alta en las reuniones, etc.

Si bien todos los involucrados deben estar familiarizados con ellas, es además importante que no se las considere algo estático. Se pueden modificar o ampliar según las circunstancias, o se pueden perfeccionar a medida que se alcancen algunos aspectos y se extienda la visión.

Fase 3: Evaluaciones

El proceso MAPP, debido a su énfasis en los datos, incluye una fase de evaluación detallada no habitual. Observa a la comunidad desde cuatro ángulos diferentes:

  • La Evaluación de los temas y las fortalezas de la comunidad identifica ideas, opiniones e inquietudes que interesan e involucran a la comunidad, entre ellas los elementos para comprender la calidad de vida y los bienes de la comunidad que se pueden utilizar para mejorar la salud. Mediante el uso de cualquier técnica apropiada para la comunidad –encuestas, entrevistas individuales y/o grupales, observaciones, grupos de enfoque, foros en la comunidad, etc.– y que sea posible de acuerdo con los recursos disponibles, la comisión MAPP averigua qué cosas son de interés para los miembros de la comunidad y cómo estos ven a la comunidad, así como qué cosas consideran recursos que la comunidad ya tiene. (En el caso de la salud, esos recursos pueden incluir sendas peatonales o para bicicletas, un buen suministro de agua, un hospital, clínicas, accesibilidad para personas con discapacidades, muchas personas capacitadas como equipo médico de emergencias, profesionales de medicina alternativa, establecimientos deportivos accesibles, etc.)
  • La Evaluación del sistema local de salud pública (ESLSP) se completa a través del uso del instrumento local del Programa de estándares de rendimiento de la salud pública nacional (PERSPN) y observa el estado del sistema público de salud como un sistema. Toma en cuenta a todos los elementos de ese sistema y cómo encajan y funcionan juntos, desde los asistentes de salud domiciliaria hasta enormes hospitales públicos, farmacéuticos y psicólogos infantiles. La ESLSP hace una observación del sistema mediante los Diez servicios esenciales de salud pública que mencionamos anteriormente e investiga si y cómo esos servicios se están brindando. Esto no sólo ofrece un estándar objetivo para examinar la efectividad del sistema, sino que enlaza al sistema local con el Programa de estándares de rendimiento de la salud pública nacional.

Los Diez servicios esenciales de salud pública son:

Para más información sobre este tema, consulte Diez servicios esenciales de salud pública.

Para evaluar el estado del sistema local de salud pública es necesario que definamos a ese sistema, lo que requiere un pensamiento sistemático. Podemos considerar que un sistema local de salud pública está compuesto de ciertos elementos obvios:

  • Varios niveles de departamentos y organismos gubernamentales de salud.
  • Hospitales públicos y privados.
  • Clínicas.
  • Prácticas médicas privadas.
  • Profesionales y servicios de salud mental, tanto públicos como privados.
  • Terapeutas físicos y ocupacionales.
  • Profesionales de medicina alternativa como acupuntura, terapia con masajes y quiroprácticos.
  • Servicios de primeros auxilios y de ambulancia.
  • Farmacias (y la industria farmacéutica).
  • Compañías de seguros.
  • Organizaciones que representan los intereses de los beneficiarios de los servicios.

Sin embargo existen muchos elementos más en el sistema que también deben tenerse en cuenta:

  • Policías y bomberos que responden ante las llamadas de emergencia médica o de salud mental al 911.
  • Programas de educación y educadores en salud de la comunidad.
  • Enfermeros, consejeros, entrenadores deportivos en las escuelas.
  • Profesores de salud en las escuelas.
  • Personas que trabajan con ancianos, niños, personas con discapacidades y otras poblaciones vulnerables: organismos de servicios humanos, establecimientos de cuidado infantil, maestros, trabajadores y asistentes de atención domiciliaria.
  • Personas capacitadas en primeros auxilios que pueden actuar inmediatamente para salvar vidas: socorristas, empleados de la YMCA y de gimnasios privados, guardias de esquí, guías de campamentos.
  • Personas y organizaciones que trabajan para enseñar o promover prácticas saludables entre personas y grupos: entrenadores personales, nutricionistas, clubes deportivos de varios tipos, la YMCA, gimnasios privados, asociaciones de ciclismo, Weight Watchers y otras organizaciones similares, etc.
  • Programas y establecimientos de educación y tratamiento de adicciones.
  • Programas de prevención de la violencia, trabajo social con pandillas y esfuerzos similares.
  • Programas medioambientales diseñados para proteger la salud de la comunidad, enfocados en la limpieza del aire y del agua, el establecimiento de oportunidades de recreación sana al aire libre y el uso de recursos y métodos limpios y sustentables. (Consulte Evaluación del impacto en la salud).

Se necesita el mismo tipo de pensamiento para definir y describir cualquier sistema comunitario. Debe tener en cuenta todos los factores que lo afectan, entre ellos algunos que pueden ser ajenos a la comunidad misma.

Los métodos que se utilicen aquí, serán, nuevamente, los que resulten adecuados para la comunidad: entrevistas, observaciones, encuestas, estudios de registros, etc. 

  • La Evaluación de las fuerzas de cambio intenta identificar cualquier factor actual o previsto –legislación, cambios en la población, tecnología, altibajos de la economía– que afectan directa o indirectamente a la salud y a la salud de la comunidad. Estos factores pueden acarrear posibilidades positivas o negativas (o ambas) pero en cualquiera de los casos provocarán cambios. Al comprender y prepararse para esos cambios, la comunidad puede actuar para prevenir o minimizar los peligros y tomar ventaja de las oportunidades para proteger y mejorar la salud de la comunidad y el sistema de salud pública.

Planifique cómo realizará las evaluaciones y en qué orden lo hará. No es necesario que las cuatro evaluaciones se lleven a cabo en el mismo momento, aunque debe existir una cierta superposición entre ellas. (Por ejemplo, se pueden realizar simultáneamente partes de las evaluaciones de los temas y las fortalezas de la comunidad y del estado de salud en la comunidad, a fin de ahorrar tiempo y esfuerzo). Piense en qué evaluaciones, o qué partes de qué evaluaciones, pueden aportar información al resto. (La Evaluación de los temas y las fortalezas de la comunidad puede por ejemplo brindar algunos indicios sobre qué buscar en las evaluaciones del estado de salud en la comunidad y las fuerzas de cambio).

Si bien la evaluación de las fuerzas de cambio se puede realizar en una reunión para aportar ideas y puede involucrar sólo a la comisión y a unas pocas personas seleccionadas en base a su conocimiento de la comunidad y su experiencia para anticipar el cambio, otras evaluaciones pueden llevar semanas o meses. NACCHO sugiere que las primeras tres evaluaciones sean realizadas por una subcomisión cuyos miembros sean escogidos por las habilidades que pueden aportar a esa evaluación en particular. En algunos casos, los miembros pueden integrar más de una subcomisión, lo que fomentará la coordinación entre las evaluaciones.

Es importante que las evaluaciones estén conectadas entre sí. Cada una puede utilizar los descubrimientos de las otras para su propia información y la coordinación adecuada evitará la duplicación de los esfuerzos y la sobrecarga de los buenos informantes en particular. Además puede permitir asegurar referencias cruzadas de información e informantes entre las evaluaciones.

Asimismo es importante festejar los éxitos: ya sea la finalización de cada evaluación como los éxitos que revela. Esto puede crear y mantener el entusiasmo entre los participantes del esfuerzo, así como mantener a la comunidad informada sobre el trabajo que se está realizando.

Fase 4: Cuestiones estratégicas

Una comunidad puede ser proactiva al identificar las cuestiones que la ayudarán a realizar su visión. MAPP define a las cuestiones estratégicas como a “aquellas elecciones fundamentales de políticas o desafíos críticos que se deben tratar para que una comunidad logre su visión”. No se trata específicamente de cuestiones de salud pública, como la diabetes o las enfermedades coronarias, sino de cuestiones que subyacen a una amplia gama de inquietudes de salud pública. Un ejemplo puede ser mejorar el acceso a la información sanitaria y a la atención médica mediante la mejora de las relaciones entre el sistema de atención médica y quienes no confían en él.

El proceso MAPP se ha centrado hasta el momento en el desarrollo de una visión y en la recopilación de información. En esta fase, se utiliza la visión a seguir y la información para determinar qué cuestiones comunitarias son las más importantes para permitir que su visión se convierta en una realidad. Si bien se construye sobre lo que ha ocurrido antes, esta fase constituye realmente el punto en el que se decide cómo será su plan de acción.

Las cuestiones estratégicas se informan al analizar e integrar los resultados de las cuatro evaluaciones. Únicamente al considerar toda la información disponible se puede estar seguro de encontrar cuestiones que vayan más allá de los problemas o condiciones inmediatas y de tratar la salud integral de la comunidad.

A fin de identificar las verdaderas cuestiones estratégicas se debe emplear el pensamiento sistemático. Si recuerda lo que comentamos anteriormente en esta sección sobre el pensamiento sistemático, recordará que es crucial para producir cambios a nivel estructural a fin de tratar las verdaderas causas de las cuestiones comunitarias y resolverlas para siempre. Cuando busque cuestiones estratégicas –aquellas cuestiones que representan los puntos de influencia que mencionamos anteriormente, puntos en los que puede ejercer presión para modificar el sistema– debe comprender las estructuras dentro de la comunidad que afecten las áreas que desea cambiar.

El sitio web de MAPP ofrece un procedimiento de cinco pasos para identificar cuestiones estratégicas:

NACCHO recomienda que la fase 4 incluya al Equipo de Apoyo Central y a la comisión MAPP. Si la comisión es realmente representativa de la comunidad, puede ser suficiente, pero también es posible convocar a otros miembros de la comunidad a participar en esta parte del proceso, a fin de que ambos generen tantas ideas como sea posible y asegurarse de incluir las opiniones de todos los interesados.

  • Aportar ideas sobre posibles cuestiones estratégicas. Este paso debe comenzar con la visión MAPP. Debe saber hacia donde se dirige antes de pensar cómo llegar allí. Luego, debe focalizarse en las cuatro evaluaciones, en las que pueden surgir patrones. ¿Qué cuestiones aparecen en más de una (o, de forma más contundente, en todas) de las evaluaciones? ¿Cómo se relacionan estos patrones con su visión? 
  • Desarrollar una comprensión de por qué una cuestión es estratégica. ¿Afectará directamente a uno de los elementos de su visión? ¿Representa a un punto de influencia, una parte del sistema que puede cambiar su funcionamiento? ¿Es importante en más de una forma? ¿Contiene dentro a una cantidad de otras cuestiones más pequeñas? ¿Puede realmente hacer algo al respecto en forma razonable y rentable? Este es el tipo de preguntas que pueden ayudarlo a comprender por qué una cuestión es o no estratégica.
  • Determinar las consecuencias de no resolver una cuestión. Tratar una determinada cuestión puede ser difícil, estar atada a recursos escasos y requerir mucho tiempo y esfuerzo. Sin embargo, las consecuencias de no hacerlo pueden ser mucho peor. Si es fundamental para realizar su visión, o si el hecho de no tratarla mantendrá o empeorará una situación que ya es inaceptable, entonces no puede darse el lujo de no hacer nada.
  • Consolidar las cuestiones superpuestas o relacionadas.Una vez identificadas todas las cuestiones que se creen estratégicas, se debe considerar cuáles son de hecho similares o tratan las mismas inquietudes. Probablemente descubrirá, si utiliza el pensamiento sistemático, que la cantidad real de cuestiones es mucho menor que la cantidad que ha detectado. Encontrar conexiones y reducir la cantidad de cuestiones tiene dos propósitos:
    • Reducen la cantidad de cuestiones a una cantidad manejable. MAPP sugiere elegir de tres a cinco cuestiones estratégicas a tratar y la mayoría de las comunidades, en la práctica, no eligen más de cinco. Es importante experimentar algo de éxito al principio y es menos probable que eso ocurra si las expectativas incluyen resolver una gran cantidad de problemas. Si se trata del primer esfuerzo de colaboración para su comunidad, incluso cinco pueden ser demasiadas.
    • Identifican las estructuras realmente importantes que requieren atención. Si desea resolver cuestiones de una vez y para siempre, deberá modificar los sistemas de los que forman parte. Sólo podrá hacerlo si identifica correctamente esos sistemas, para ello lo ayudará la consolidación.
  • Ordenar las cuestiones en una lista organizada. Antes de armar su lista, decida la cantidad máxima de cuestiones que incluirá en ella. Luego, separe de la lista de las cuestiones a aquellas que ha identificado como las que tienen mayor probabilidad de permitirle alcanzar su visión. (Recuerde que no es necesario, y de hecho no debería, tratar de abordarlas a todas a la vez. Una o dos a la vez tiene más sentido en general).

Después, enumere las cuestiones seleccionadas en un orden lógico. Tal vez pueda ordenar esta lista según la prioridad, ya sea por urgencia o por lo que se necesita hacer primero, de manera que la cuestión siguiente en la lista se pueda abordar con éxito. Por ejemplo algunas cuestiones pueden ser controversiales y difíciles de abordar hasta haber ganado confianza y aceptación de la comunidad al haber resuelto otra cosa primero.

Entonces la lista se convierte en el inicio de su plan de acción. Le indicará qué debe afrontar y cuándo debe hacerlo para provocar un cambio en la comunidad.

Fase 5: Objetivos/Estrategias

Una vez que haya redactado su lista de cuestiones estratégicas y sepa lo que desea hacer, debe decidir cómo hacerlo. Para cada cuestión que haya elegido, debe establecer uno o más objetivos que reflejen por qué ha seleccionado esa cuestión en primer lugar. La pregunta es: ¿Qué cosas puede hacer que le permitan a usted o a su grupo alcanzar su objetivo? En otras palabras, ¿cuál es su estrategia?

Analicemos paso a paso cómo establecer objetivos y desarrollar estrategias para alcanzarlos. En la última fase, sugerimos que se debe convocar a los miembros de la comunidad a trabajar con la comisión MAPP. En esta fase, probablemente tenga más sentido que la comisión trabaje sola. Por lo general resulta más eficiente y efectivo desarrollar una estrategia en un grupo más reducido. Puede hacer excepciones para que una pequeña cantidad de personas con conocimiento específico de la comunidad o poblaciones en situaciones de riesgo puedan influir en las elecciones de objetivos y estrategias que tome la comisión.

El sitio web de MAPP sugiere que la comisión se divida en grupos pequeños para todos los pasos de esta fase excepto los dos últimos. Puede considerar utilizar esa estructura, aunque debe reunirse al finalizar cada paso para que toda la comisión tenga la posibilidad de reaccionar frente a los objetivos y estrategias seleccionadas. El paso 5, seleccionar y adoptar estrategias, probablemente deba ser llevado a cabo por toda la comisión. Luego, se puede delegar la redacción del informe de planificación a un grupo más pequeño que nuevamente se reúna con toda la comisión para realizar los ajustes.

  • Desarrollar objetivos que se relacionen con la visión y las cuestiones estratégicas. Repase su visión y cuestiones estratégicas para tener presente lo que desea lograr. Luego, tomando las cuestiones una a una, decida el/los objetivo(s) reales que lo ayudarán a resolver cada una. Es sensato establecer objetivos para todas las cuestiones, incluso si algunas no se abordarán en lo inmediato, ya que de ese modo podrá desarrollar una estrategia global que se ajuste a ellas. El logro de un objetivo puede allanar el camino para otro. Esto será mucho más sencillo si planea toda la estrategia en un solo momento.

Supongamos que su visión abarca salud y cuidados excelentes para los niños en la comunidad. Una de sus cuestiones estratégicas puede ser que muchas familias con niños no tengan acceso a la información sanitaria, la atención médica, y los productos y las prácticas saludables que brinda el sistema local de salud pública. Un objetivo general puede ser entonces aumentar ese acceso.

Sin embargo, el acceso es mucho más que el acceso físico a las clínicas o consultorios médicos. Incluye las actitudes de la comunidad: cómo ven al sistema local de salud pública aquellos que no tienen acceso a él y cómo el sistema y el resto de la comunidad ve a estas personas. Abarca las ubicaciones de los negocios (¿Existen tiendas que vendan alimentos y productos saludables en todas partes de la comunidad?), los recorridos del transporte público, las políticas sanitarias del gobierno, la educación, la aplicación de la ley…la lista puede seguir indefinidamente.

Una meta, como ésta, que abarca muchos elementos se debe dividir en objetivos: pasos que lleven al logro de todo el conjunto. Se puede buscar alcanzar estos objetivos al mismo tiempo, o de a uno por vez, según la capacidad y los recursos de la comunidad. Cada objetivo necesita una estrategia que conduzca a su realización.

  • Generar estrategias alternativas. Cuando se tiene una lista de objetivos, el próximo paso es diseñar las estrategias para alcanzarlos. Cada objetivo puede requerir más de una estrategia y las estrategias, dentro de lo posible, deben basarse en los bienes que se han identificado, utilizar las oportunidades que se han encontrado y responder a los peligros que han surgido en las evaluaciones. Las reuniones en pequeños grupos para aportar ideas, en las que cada grupo se enfoca en diferentes objetivos, puede ser una buena manera de dividir las tareas. 

Concentrémonos nuevamente en el acceso al sistema local de salud pública a modo de ejemplo.

Existen varias razones por las que una gran cantidad de familias pueden no querer o poder tener acceso a la información sanitaria, la atención médica, y a los productos y las prácticas saludables. Las evaluaciones probablemente le habrán brindado la información para comprender al menos algunas de esas razones. Estas son cuatro posibilidades:

Costo. Muchas familias no tienen cobertura médica e incluso algunas que sí la tienen pueden tener dificultades con los coseguros. Si existieran servicios gratuitos o de bajo costo, estas familias podrían estar –o pensar que están– excluidas de ellos, o simplemente pueden no saber que existen.
Disponibilidad. Tal vez no haya suficientes servicios disponibles para las familias con niños en la comunidad o los servicios no sean los adecuados (por ejemplo, falta de servicios pediátricos). Esto se puede aplicar no sólo a la atención médica (clínicas, prácticas médicas, centros de salud mental) sino a lugares seguros para jugar y ejercitarse, tiendas y restaurantes que ofrezcan alimentos sanos y fuentes de información sobre nutrición, cuidados prenatales, etc.
Desconfianza en el sistema de atención médica. Las familias pueden tener la impresión de que el sistema de atención médica es condescendiente o autoritario, pueden haber tenido una mala experiencia con él o, si son ilegales, tener miedo de meterse en problemas con la ley si lo utilizan.
Cuestiones personales. Las adicciones, las enfermedades mentales, la violencia familiar o simplemente la falta de experiencia y conocimiento pueden mantener a las familias alejadas de algunos o todos los aspectos del sistema local de salud pública.

Cada una de estas razones constituye una amenaza al acceso a la información sanitaria, la atención médica y las prácticas saludables, y se necesitará una estrategia diferente para contrarrestar cada una de ellas.

Es posible que haya una estrategia principal que las abarque a todas y que se pueda utilizar para llevarlas a cabo. Una de ellas puede ser convocar y formar a miembros de la comunidad como educadores en salud que puedan trabajar con familias individuales y con grupos para distribuir la información sobre las posibilidades disponibles en el resto del sistema local de salud pública y sobre nutrición, paternidad, estilo de vida saludable y temas similares.

El problema del costo se puede resolver con la petición a los legisladores de subsidios para la atención médica de las familias con niños que no tienen cobertura médica. Asimismo, o en su lugar, puede incluir la obtención de fondos u otros subsidios para financiar esa atención médica. Además, puede ser necesaria la negociación con hospitales, clínicas y pediatras para que brinden servicios gratuitos y/o con escala de tarifas móviles según los ingresos. 
La falta de disponibilidad también se puede abordar con peticiones a los legisladores o recaudación de fondos, en este caso para establecer clínicas locales u otros centros de atención. Si ya existen centros de atención, tal vez se necesiten más profesionales capacitados para atender a familias con hijos –pediatras, enfermeras pediátricas, psicólogos infantiles, etc. La disponibilidad de otros establecimientos y productos relacionados con la salud –por ej. áreas seguras de juegos, tiendas que ofrezcan alimentos sanos– puede requerir abogacía local, negociación con cadenas de tiendas locales o más grandes, acuerdos con la policía sobre los patrullajes en el vecindario, etc.
La desconfianza en el sistema de atención médica se puede remediar mediante contacto personal y visitas domiciliarias de trabajadores o educadores en salud que hablen con fluidez el idioma que hablan las familias. Si en verdad las personas están siendo irrespetados o son autoritarios con ellos, esto puede solucionarse trabajando con los profesionales de la salud para ayudarlos a cambiar su forma de dirigirse a quienes atienden. Muchas familias pueden ser referidas (informadas) por personas en las que confían –clero, amigos, líderes en su comunidad lingüística, etc. Parte de la estrategia podría implicar hacer correr la voz sobre los servicios entre estas personas y otros informantes clave en los que confían mediante una red comunitaria. La estrategia más sólida sería en este caso convocar a padres que no tengan, o que sientan que no tienen, acceso al sistema local de salud para que contribuyan a la planificación MAPP, o para la planificación de actividades o proyectos específicos, proporcionándoles así una sensación de inversión en el sistema.
Problemas personales. En esta situación, las conexiones con los programas y asesores para el tratamiento de adicciones, los trabajadores de la salud mental, el sistema judicial, los refugios para mujeres y personas sin vivienda, pueden acercar (o forzar, en el caso de la justicia y los centros de rehabilitación) a las familias al sistema de atención médica. Un programa de extensión similar al que describimos anteriormente puede también ser necesario, en especial para aquellos que no tienen hogar. Nuevamente, los educadores en salud pueden ser muy valiosos.

  • Tener en cuenta los obstáculos para la implementación. En este paso, los grupos reducidos examinan cada estrategia posible para identificar los factores que podrían dificultar su implementación. Una breve lista de posibles obstáculos incluiría la falta de recursos (fondos, personas y tiempo); políticas oficiales contrarias a la idea central de la estrategia; dificultades logísticas o tecnológicas; poca comunicación, particularmente cuando hay muchos grupos lingüísticos implicados; falta de confianza; conflictos internos con el sistema de salud u otros sistemas y falta de apoyo comunitario. Ninguno de estos obstáculos debería eliminar una estrategia, sin embargo es importante comprender qué barreras se deben superar para implementarla y determinar si se tiene la capacidad para hacerlo.
  • Tener en cuenta los detalles de la implementación. Luego, los grupos pequeños detallan cómo se implementará cada estrategia. Esto incluye establecer los plazos, asignar las responsabilidades, identificar las fuentes de financiamiento y otros recursos, especificar a los participantes y decidir cómo convocarlos, etc. Pulir los detalles de la implementación, además de examinar los obstáculos, debería ayudar a dejar en claro qué estrategias son factibles y tienen posibilidades de éxito.

No inicie este paso sin convocar a quienes posiblemente realicen en realidad esta tarea, si es que aún no están involucrados. No sólo deben ser parte de la toma de decisiones sobre lo que harán, sino que también pueden saber lo que es factible.

  • Seleccionar y adoptar estrategias. A esta altura, tanto la viabilidad como la posible efectividad de varias estrategias deben estar en claro. Esos son criterios evidentes para seleccionar las estrategias a implementar. Otro es determinar cómo encajan las estrategias en la estrategia general. ¿Se complementan las estrategias para ayudarlo a realizar su visión? ¿Forman una estrategia general coherente que se pueda emplear a largo plazo para crear un cambio real y sostenido?
  • Redactar el informe de planificación. Una persona o un pequeño grupo deberían reunir los resultados de la planificación de manera que sirvan como guía para el trabajo futuro y como un documento que pueda informar a la comunidad sobre el proceso. Debe comunicar la visión, los objetivos y las estrategias del proceso MAPP a los asociados y a la comunidad. Una vez que la comisión lo haya revisado y corregido, de ser necesario, se debe adoptar formalmente como el plan de acción MAPP y hacerlo circular como sea posible entre todos los sectores de la comunidad.

Luego de completar la fase de planificación, deberá haber un festejo que sirva, como anteriormente, para llenar de energía a los participantes y crear un interés y apoyo en la comunidad. Permitirá que todos sepan que la fase de acción de la iniciativa ha comenzado, mientras que al mismo tiempo reconocerá la colaboración que la hizo posible y el trabajo que se empleó en el plan que se está por implementar.

Fase 6: Ciclo de acción

Esta fase final es donde se aplica toda la planificación y organización que se ha realizado. Abarca nueve pasos que se dividen en tres etapas: planificación, implementación y evaluación.

Primera etapa: Planificación para la acción

  • Organizar para la acción. Una subcomisión, que incluya a quienes participarán de la implementación del plan de acción, debe supervisar el ciclo de acción. Será responsable de coordinar el proceso y de tratar de asegurar que no haya problemas: que las cosas sucedan cuando se supone que deben hacerlo, que todos los participantes cumplan con sus responsabilidades y que todo se lleve a cabo de acuerdo con el plan.
  • Desarrollar objetivos y establecer responsabilidades. Los objetivos son logros muy específicos que conducen al alcance de las metas generales. Cada meta debe tener uno o más objetivos que, de lograrse, sean indicadores de que un proceso funcionó como debía.

Si tomamos como ejemplo las metas y estrategias que mencionamos anteriormente, quedará clara la idea de objetivos. La meta general era que las familias con hijos tuvieran un mayor acceso al sistema local de salud pública. Una estrategia era la de capacitar a los miembros de la comunidad como educadores en salud. Algunos objetivos para esta estrategia pueden ser:

  • Contactar, dentro de los primeros tres meses, a al menos 150 familias y convocar a 25 padres y madres de la comunidad en cuestión para que se capaciten como educadores en salud.
  • Llevar a cabo una capacitación de educación en salud de 30 horas de duración, durante cinco semanas, seguida de dos semanas de prácticas, que se complete antes del sexto mes del esfuerzo. Se ofrecerá el cuidado de niños a los participantes durante la capacitación y quienes la completen recibirán una remuneración.
  • Otorgar a 18 personas el título de educadores en salud, quienes luego seguirán trabajando en la comunidad.
  • Proveer una hora a la semana de supervisión grupal a los educadores en salud.
  • Cada educador en salud hará al menos tres visitas por semana a familias con hijos, que comenzarán dentro de las dos semanas siguientes a la finalización de la capacitación. El objetivo de estas visitas será controlar el estado de salud, hacer las referencias y sugerencias adecuadas, contestar preguntas (o referir a la familia a alguien que pueda hacerlo), etc. Cada visita incluirá también un informe sobre el estado de salud de la familia, los cambios producidos desde la última visita, etc.
  • Los educadores en salud dirigirán, con la asistencia técnica y otra ayuda de la comisión MAPP, un taller por mes sobre un tema de interés y preocupación para familias con niños. A modo de ejemplo, nutrición, adicciones, sexo seguro, disciplina, etc.

(Pueden haber otros objetivos relevantes en este punto –la cantidad de referencias hechas a qué partes del sistema local de salud pública, la cantidad de horas que dedican los educadores en salud, la cantidad de horas de cuidado infantil que se brindarán, la frecuencia con la que las familias serán visitadas y más. Por motivos de espacio, nos limitaremos a los objetivos mencionados anteriormente).

Una manera de desarrollar los objetivos es utilizar el criterio SMART-C descripto en Crear objetivos. Los buenos objetivos tienen las siguientes características:

Son específicos. Es decir, indican cuánto (por ej., el 40%), qué se pretende alcanzar (por ej., qué conducta de quién o qué resultado), para cuándo (por ej., para el 2010). En nuestro ejemplo, establecimos la cantidad de educadores en salud capacitados y la cantidad de visitas y talleres que se pretenden lograr.

Son medibles. Se puede recopilar, detectar u obtener de los registros la información relacionada con el objetivo (al menos potencialmente). Las cantidades que se esperan se pueden comparar con la cantidad real de personas capacitadas y con la cantidad de visitas y talleres en los que participan los trabajadores en salud.

Son alcanzables. No sólo se trata de objetivos posibles en sí, sino que hay probabilidades de que su organización pueda lograrlos. Estas cantidades no deben ser irrazonables (inalcanzables), dado el tamaño de la población en cuestión, el tiempo del que se dispone, la cantidad de trabajadores que se espera emplear para la tarea y el conocimiento de y los contactos con la comunidad.

Son relevantes para la misión. Su organización tiene una clara comprensión de cómo se ajustan estos objetivos a la visión general y a la misión del grupo. Los objetivos están claramente relacionados con el logro de nuestra meta y estrategia, las que a su vez están relacionadas con la estrategia general para realizar nuestra visión.

Son temporales. Su organización ha establecido un plazo (parte del cual está claramente definido en los objetivos) en el que serán alcanzados. Determinamos el plazo para cada uno de los objetivos planteados y ese plazo debe ajustarse al plazo final para la implementación de todo el proceso. (Es posible que no se aborden otros objetivos hasta mucho después –incluso años más tarde– pero debemos conocer este detalle ahora).

Son exigentes. Le exigen al grupo que establezca sus objetivos respecto de mejoras significativas que son importantes para los miembros de la comunidad.

Establecer responsabilidad significa determinar quién se hará cargo de cada uno de los objetivos y crear límites claros entre quienes son responsables y la realización de las tareas que tienen a su cargo. (No siempre es igual a determinar si esas tareas han sido exitosas. Se puede hacer todo exactamente como se ha planeado y aún así obtener pocos o ningún resultado, ya sea porque sus planes fueron defectuosos o debido a circunstancias no previstas o inusuales).

Si existen límites claros de responsabilidad, se puede rastrear y corregir lo que no funciona y asegurarse de que no vuelva a ocurrir. Se puede también determinar quién hizo un trabajo fabuloso y otorgarle más responsabilidad o pedirle que asuma un rol de liderazgo.

Según los objetivos y estrategias en juego, una organización puede llevar a cabo alguno de esos planes, otra puede encargarse de otros, e incluso un conjunto de varias otras organizaciones puede estar a cargo del resto.

Volviendo a nuestro ejemplo, observemos cómo exactamente se pueden alcanzar los objetivos establecidos.

Se necesitarán recursos: personas, lugares, tal vez dinero (para gastos y/o pagos a los educadores en salud, profesores, supervisores). Muchos de estos recursos pueden conseguirse si organizaciones representadas por o relacionadas con la comisión MAPP comparten recursos. Otros pueden requerir peticiones de subvenciones o la firma de contratos para la provisión de servicios.

A fin de contactar a 150 familias, primero se necesita encontrarlas: después de todo se trata de aquellas que no se espera tengan contacto con el sistema de salud. Se deberán utilizar las redes comunitarias –familias que aprovechan el sistema de salud, el clero, las organizaciones de servicios humanos, trabajadores sociales, trabajadores en la vía pública, activistas de la comunidad, refugios para mujeres y personas sin hogar, etc. La comisión puede intentar llegar a más asociados (organizaciones o personas que tengan contacto con esas familias) para contactar a tantas familias como sea posible.

Se necesitarán profesores para dar las clases de capacitación: personas que tengan la capacidad de alcance y el conocimiento para ayudar a los alumnos a adquirir la competencia que necesitan. Se puede tener acceso a esas personas mediante las organizaciones e instituciones representadas por la comisión o puede ser necesario reunir a más asociados para dar con ellas. También se puede disponer de espacios para el cuidado de niños en los que se represente a los proveedores o mediante la comisión.

Además de las habilidades y el conocimiento, los educadores en salud necesitarán una estructura dentro de la cual trabajarán. Deberán saber cuándo y cómo derivar a las personas a los otros elementos del sistema local de salud pública, cómo hacer un seguimiento y si deben hacerlo, etc. Debe haber políticas y procedimientos que cubran lo que se supone que estos trabajadores deban hacer. Si tienen medios de transporte propio, ¿deben llevar a las personas a sus citas con los profesionales, por ejemplo? Prever este tipo de cuestiones y tener reglas claras de antemano hará que los trabajadores hagan su trabajo mucho más fácilmente.

Por último, los educadores en salud deben saber qué registros y documentación deben llevar, cómo se les pagará (si se les pagará –puede tratarse de voluntarios, según cómo se haya establecido el programa), qué pueden y qué no pueden hacer sin consultar con un supervisor, etc. Cuanto más claras sean las normas a seguir, mejor será el trabajo que puedan hacer los trabajadores de la salud y más posibilidades habrá de que el esfuerzo alcance sus objetivos.

Segunda etapa: Implementación.

  • Repasar los planes de acción en busca de oportunidades de coordinación. A medida que arme y observe sus planes de acción, intente identificar las acciones o situaciones en las que las organizaciones puedan combinar su funcionamiento o en las que una sola acción pueda abordar más de un objetivo. Busque espacios en los que se pueda evitar la duplicación de servicios, de manera que pueda utilizar al máximo el impacto de los recursos limitados. Saque el mayor provecho posible de los bienes ya existentes en la comunidad que ha identificado en las evaluaciones.
  • Implementar y monitorear los planes de acción. Ésta es la etapa en la que finalmente se reúne todo y se ponen en práctica en el mundo real las estrategias y los planes de acción. Monitorear la implementación significa documentar cuidadosamente lo que ocurre –tanto el proceso de implementación como sus resultados– de manera de tener un registro claro de lo que ha sucedido para utilizarlo en la construcción de su evaluación.

Su plan de acción debe proporcionarle un esquema paso por paso de qué hacer y cuándo hacerlo para cada una de las estrategias. Seguir ese esquema debe conducir al éxito si su plan fue realista y si estaba en lo correcto sobre lo que se debía hacer. Si no sigue su plan de acción, entonces será mucho más difícil determinar dónde puede estar el problema en caso de no alcanzar los resultados esperados.

No hay garantía de que no haya olvidado algo, incluso con un alto grado de participación en la planificación y un pensamiento cuidadoso. Esa es otra de las razones para el monitoreo: si sabe, gracias al monitoreo, que hizo todo según el plan, pero no obtuvo los resultados esperados, entonces la falla no estuvo en la implementación. Debe estar en el plan mismo o en sus suposiciones básicas de lo que debiera funcionar. Esa información le otorga una base para comprender lo que realmente sucedió y para hacer los ajustes necesarios.

El sitio web de MAPP sugiere que cada participante de MAPP (los miembros de la comisión y otras personas que participan en el proceso de planificación) debe formar parte de la implementación de al menos una estrategia. En este contexto, “formar parte” puede tener varias interpretaciones. A modo de ejemplo:

  • Un participante puede estar directamente involucrado como miembro del personal o director de una organización que implementa una o más estrategias.
  • Puede monitorear una estrategia que una organización o conjunto de organizaciones, ajenas a él, está implementando.
  • Puede formar parte de una organización que brinda apoyo o coordina a otra que implementa la estrategia.
  • Puede tratarse de un evaluador de una o más organizaciones que implementan las estrategias.
  • Puede ser parte de la abogacía, ya sea como implementación directa de una estrategia o para hacer que una estrategia en particular sea posible.

Con qué facilidad se puede lograr que todos participen directamente depende en gran medida de la cantidad de estrategias que se implementen, los plazos y la verdadera naturaleza de las estrategias.

Sería de utilidad en esta etapa incluir en el proceso a toda persona u organización que pueda ayudar, ya sea a poner en marcha la fase de implementación o a conseguir el apoyo y la toma de conciencia en la comunidad. Cuantos más sectores –y personas– de la comunidad participen, más posibilidades habrá de que los planes se implementen efectivamente.

Tercera etapa: Evaluación.

Si bien se debe evaluar cada estrategia individualmente, existe la necesidad de que haya una evaluación tanto de la implementación global como de los resultados de todo el proceso MAPP. La evaluación es la tercera etapa que comentamos, aunque no necesariamente significa que sea la última etapa de esta fase que se deba abordar.

Como hemos explicado en los capítulos de la Caja de Herramientas sobre el tema ( Introducción a la evaluación y Usar el sistema de evaluación para entender y mejorar la iniciativa), la evaluación se debe planear y realizar al mismo tiempo que la iniciativa misma. Si pretende evaluar el proceso MAPP, entonces se debe monitorear ese proceso desde el comienzo y la evaluación se debe iniciar cuando lo hace el proceso. Las preguntas que querrá contestar tanto sobre las estrategias individuales como el proceso entero requieren de un registro de lo que ha ocurrido realmente:

  • ¿Qué hemos hecho en verdad?
  • ¿Fuimos capaces de implementar el proceso o las estrategias como lo planeamos y dentro del período de tiempo previsto? De lo contrario, ¿por qué? ¿Qué ocurrió en cambio y por qué?
  • ¿Deberíamos haber incluido a sectores, organizaciones o personas que omitimos o excluir a algunos de los incluimos?
  • ¿Hubo suficiente participación? ¿Asumieron y cumplieron sus responsabilidades los participantes?
  • ¿Se llevó a cabo la implementación como se pretendía (métodos, personal, plazo)? De lo contrario, ¿por qué?
  • ¿Cuáles fueron los resultados de cada estrategia? ¿Fueron exitosas? De lo contrario, ¿por qué? ¿Cómo se comparan los resultados con los de otras estrategias que se intentaron en circunstancias o comunidades similares?
  • ¿Cuáles fueron los resultados de todo el proceso MAPP, tanto a corto (mejora y/o ampliación del servicio a una población determinada, por ejemplo) como a largo plazo (reestructuración de asociaciones entre organizaciones y sectores, reestructuración de sistemas de salud u otros sistemas comunitarios, cambios en la manera en que es vista la salud pública –u otra área– tanto por los profesionales como por la comunidad)?
  • ¿Qué salió bien? ¿Qué se debe mantener y fortalecer?
  • ¿Cuáles fueron los desafíos y obstáculos (qué tan bien se pudieron prever)? ¿Qué se debe agregar, modificar o eliminar?

Dadas estas y otras preguntas que se deben responder en la evaluación, el proceso de evaluación debe comenzar al mismo tiempo que el proceso MAPP en sí y continuar durante su vigencia.

  • Prepararse para la evaluación. El monitoreo con miras a la evaluación debe comenzar al inicio del proceso MAPP. Las notas de las reuniones, la documentación del progreso del proceso en sí, los nombres y las conexiones de los participantes y de la comisión, quiénes asumen roles de liderazgo, los resultados de las evaluaciones –todos estos elementos se convertirán eventualmente en la materia prima para la evaluación. El plan de evaluación (lo que se va a evaluar y la manera en la que se hará) debe comenzar tan pronto como se inicie la planificación para el proceso MAPP, ya que el proceso mismo es parte de lo que será evaluado.

Parte del plan de evaluación es decidir quién debe participar. Esta decisión a menudo puede girar en torno a si la evaluación será llevada a cabo por una persona o un grupo objetivo externo a la comunidad (una empresa o catedrático que puede o no cobrar por sus servicios) o por un grupo participativo que surja de la comisión y otros interesados. MAPP está claramente a favor de un proceso participativo en lo que respecta a mantener el aspecto participativo del proceso MAPP en su totalidad. 

Debido a que el proceso MAPP está diseñado para continuar como un ciclo en curso, la evaluación debe ser una parte integral de cualquiera de sus actividades, ya que –incluso cuando la actividad es extremadamente exitosa– las condiciones pueden variar en la comunidad o en una organización y puede existir la necesidad de repensar. La evaluación puede indicar esta situación y hacer posible el ajuste antes de descubrir que ha fallado en algo en lo que pensaba que era bueno.

Lo mismo ocurre con las asociaciones y la participación que genera el proceso MAPP. Las asociaciones, la participación comunitaria, las coaliciones, la colaboración –todas ellas deben nutrirse si se espera que sean duraderas. No se puede construir una casa y suponer que todos sus sistemas continuarán funcionando en perfectas condiciones sin mantenimiento. Algo similar sucede con cualquiera de los sistemas que usted ha modificado o creado en su comunidad: necesitan mantenimiento mientras existan y la evaluación continua es una parte importante de ese mantenimiento.

  • Compartir lo aprendido y festejar el éxito. A medida que el proceso MAPP continúe y que obtenga comentarios y sugerencias de su evaluación, asegúrese de compartir los resultados con todos los asociados y participantes y con la comunidad entera. Deje que las personas conozcan lo que ha descubierto, de manera que se puedan repetir las estrategias efectivas y no las que no han tenido éxito. Festeje sus logros con noticias en los medios de comunicación, fiestas, conferencias de prensa –lo que sirva para su comunidad. Alimente el entusiasmo de los participantes para la próxima etapa del proceso y permita que la comunidad sepa que las cosas han mejorado gracias al proceso MAPP. 
  • Perseverar indefinidamente. MAPP está diseñado para ser un proceso continuo que se mantenga por tiempo indefinido. Por lo tanto, se aplica a esta sección al igual que en las demás la frase típica de la Caja de Herramientas Comunitarias. Debe perseverar para mantener su asociación, sostener los cambios positivos, enfrentar los nuevos desafíos que de seguro surgirán, manejar los cambios en las circunstancias y necesidades de la comunidad y desarrollar más bienes comunitarios. No existe comunidad perfectamente sana para siempre ni todo sistema comunitario es por siempre perfecto. Mientras esto continúe así, deberá seguir trabajando.

En resumen

MAPP (Movilización para la Acción mediante Planificación y Participación) es un modelo para el desarrollo de una comunidad sana. Si bien se centra en mejorar el sistema local de salud pública, su perspectiva comunitaria aborda a la comunidad en sí y lo hace lo suficientemente flexible como para utilizarlo con cualquier sistema comunitario. Su filosofía –amplia participación de la comunidad en la planificación e implementación de la iniciativa– y estructura –visión, evaluación comunitaria, identificación de cuestiones, planificación estratégica y establecimiento de objetivos, implementación y evaluación– básicas son similares a las de otros modelos en este capítulo. Sin embargo, se diferencia por la minuciosidad de su fase de evaluación, la que incluye cuatro evaluaciones distintas (temas y fortalezas de la comunidad identificados por sus propios miembros, el estado del sistema local de salud pública, el estado de salud de la comunidad y las fuerzas de cambio reales o posibles) y por el uso del pensamiento sistemático para analizar esas evaluaciones, identificar las cuestiones clave y desarrollar estrategias para abordarlas.

El proceso MAPP está destinado a lograr un cambio real y sostenido en el sistema local de salud pública y en la comunidad. Su énfasis en las asociaciones y en una amplia participación, si es adecuadamente realizada, puede mejorar permanentemente la forma en que personas y organizaciones se relacionan entre sí y el grado en que la comunidad puede controlar y mejorar su propia salud y calidad de vida.
 

Recursos en línea

Achieving Healthier Communities through MAPP: A User’s Handbook by the National Association of County & City Health Officials.

Atlantic County Community Health Improvement Plan. This information may also be useful outside of Atlantic County, New Jersey.

La sección MAPP del sitio web de NACCHO, la Asociación Nacional de Funcionarios de la Salud de Condados y Ciudades, codesarrollador del modelo MAPP junto con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos. El sitio web incluye varias herramientas para comunidades que se involucran con el proceso MAPP, muchas de las cuales son específicas para las fases y actividades individuales de MAPP. Entre estas herramientas se encuentran guías ilustradas que se pueden utilizar para brindar información a la comunidad y a los participantes del proceso.

A Strategic Approach to Community Health Improvement is an especially good field guide.