Capítulo 2. Otros modelos para promover la salud y el desarrollo comunitario | Community Tool Box

• ¿Qué es un modelo lógico?

• ¿Cuándo se puede utilizar un modelo lógico?

• ¿Cómo se crea un modelo lógico?

• ¿Qué hace eficaz a un modelo lógico?

• ¿Cuáles son los beneficios y las limitaciones de un modelo lógico?

El cambio social exitoso es siempre motivado por una gran historia. Gandhi, Martin Luther King Jr., Mandela, Guevara. Los derechos de las mujeres y los votantes. La protección del medio ambiente. Usted seguramente podrá nombrar muchos más. Cuando surgen  líderes y la gente se reúne para hacer una diferencia en el mundo, las historias son una de las cosas que las mantienen unidas – las historias sobre cómo fueron las cosas alguna vez, acerca de cómo van a ser, acerca de cómo el esfuerzo de hoy traerá un mejor mañana.

Las historias poderosas atraen atención y, después, motivan acciones. Existe un arte en encontrar y contar historias poderosas, y hay una ciencia para hacerlo correctamente. Como usted descubrirá en esta sección, los modelos lógicos son herramientas de la narración basadas en la evidencia. Éstas combinan tanto el arte y la ciencia para enfocar la historia- y la efectividad- de su campaña por una comunidad más segura, más saludable.

No todos podemos ser líderes carismáticos, pero podemos utilizar herramientas prácticas como los modelos lógicos para encontrar la historia de nuestro propio trabajo para cambiar el mundo.

¿Qué es un modelo lógico?

Un modelo lógico presenta un cuadro de cómo debería funcionar su esfuerzo o iniciativa. Éste explica por qué su estrategia es una buena solución al problema presentado. Los modelos lógicos eficaces hacen un informe explícito, a menudo visual, de las actividades que provocarán cambio y de los resultados que usted espera ver para la comunidad y sus habitantes. Un modelo lógico mantiene a los participantes de la iniciativa en una misma dirección, proporcionándoles un idioma en común y un punto de referencia.

Más que una herramienta del observador, los modelos lógicos se convierten en  parte del trabajo mismo. Dan energía y reúnen apoyo para una iniciativa, declarando precisamente lo que usted está intentando lograr y cómo.

En esta sección, el término “modelo lógico” se usa como una etiqueta genérica para las muchas maneras de mostrar cómo se desarrolla el cambio.

Algunos otros nombres incluyen: Mapa de carretera,

• Mapa conceptual o mapa de senderos
• Modelo mental
• Esquema para el cambio
• Estructura para la acción o estructura del programa
• Teoría del programa o hipótesis del programa
• Fundamento teórico o justificación
• Cadena causal o cadena de causalidad
• Teoría de cambio o modelo de cambio

Cada técnica de planificación o de creación de modelos usa un acercamiento ligeramente diferente, pero todas ellas se apoyan en una base de lógica - específicamente, la lógica de cómo ocurre el cambio. Por cualquier nombre que se le llame, un modelo lógico apoya el trabajo de promoción de la salud y el desarrollo de la comunidad trazando el curso de transformación de la comunidad a medida que ésta evoluciona.

Unas palabras acerca de la lógica

La palabra “lógica” tiene muchas definiciones. Como una rama de la filosofía, los estudiosos entregan su carrera entera a la práctica de ésta. Como un estructurado método de razonamiento, los matemáticos dependen de él para verificaciones. En el mundo de las máquinas, el único idioma que entiende una computadora es la lógica de su programador.

Existe, sin embargo otro significado más cercano al espíritu de cambio de una comunidad: la lógica de cómo funcionan las cosas. Por ejemplo, considere la  lógica del movimiento del tráfico durante la hora pico. Nadie lo planea. Nadie lo controla. Aun así, a través de la experiencia y el conocimiento de modelos recurrentes, lo comprendemos, y, en muchos casos, podemos evitar con éxito sus problemas (compartiendo el coche, tomando rutas alternativas, etc.).

La lógica en ese sentido se refiere a "la relación entre los elementos y entre un elemento y la totalidad". Todos tenemos una gran capacidad de reconocer patrones en fenómenos complejos. Vemos el funcionamiento de sistemas y encontramos una lógica interna, un conjunto de reglas o relaciones que gobiernan el comportamiento. Trabajando individualmente, normalmente podemos discernir la lógica de un sistema simple, y trabajando en equipos, persistentemente, con el tiempo necesario, no hay sistema, pasado o presente, cuya lógica no podamos descifrar.

Por otra parte, podemos también predecir la lógica en el futuro. Con una comprensión del contexto y el conocimiento de la causa y el efecto, podemos construir teorías lógicas de cambio, hipótesis sobre cómo las cosas se desencadenan por sí mismas o bajo la influencia de intervenciones planeadas. Como todas las predicciones, estas hipótesis son sólo tan buenas como su lógica subyacente. Las suposiciones mágicas, el razonamiento deficiente y el pensamiento difuso eleva las probabilidades de que, a pesar de nuestros esfuerzos, el futuro sea diferente de lo que esperamos. Por otro lado, algunos eventos que parecen inesperados para el novato, no serán una sorpresa para los viejos residentes ni para los observadores cuidadosos.

El desafío para un modelo lógico es encontrar y representar con precisión la sabiduría de los que saben más acerca de cómo sucede el cambio comunitario.

La lógica de los modelos lógicos

Al igual que un mapa de carretera, un modelo lógico muestra la ruta utilizada (o los pasos realizados) para alcanzar un destino específico. Un modelo detallado indica precisamente cómo cada actividad lo dirigirá hacia los cambios deseados. Alternativamente, un plan amplio esquematiza las rutas escogidas y cuán lejos llegará usted. Este aspecto del mapa de un modelo lógico, revela qué causa qué y en qué orden. En varios puntos del mapa puede ser necesario detenerse a revisar su progreso y realizar los ajustes necesarios.

Un modelo lógico también representa el razonamiento detrás de un plan de iniciativas. También explica el porqué un programa debe funcionar, por qué puede ser exitoso en donde otros intentos resultaron fallidos. Esto es la “teoría del programa” o la justificación de un modelo lógico.  Al definir el problema o la oportunidad y mostrar cómo responderán las actividades ejecutadas (interventoras), un modelo lógico hace explícitas las suposiciones de los diseñadores del programa.

La forma que toma un modelo lógico es flexible y no tiene que ser lineal (a menos que su programa lógico sea lineal en sí). Los diagramas de flujo u organigrama, mapas o tablas son los formatos más comunes. Es también posible, usar una red o mapa conceptual para describir la relación entre componentes de programas más complejos. Los modelos pueden también construirse tomando en cuenta los aspectos (símbolos) culturales que describen la transformación, tales como la rueda de la medicina nativo-americana, si los interesados sienten que es lo apropiado.

Vea el “Modelo Genérico de Control y Prevención de Enfermedades y Heridas” en la sección de Ejemplos para ilustrarse en cómo la misma información puede ser presentada en un formato lineal o no lineal.

Cualquier forma que se escoja, un modelo lógico debe proveer dirección y claridad al presentar la imagen panorámica del cambio, así como con algunos detalles importantes. Permítanos ilustrarle sobre los componentes típicos de un modelo lógico usando como ejemplo un programa guía en una comunidad donde la tasa de desertores de la escuela secundaria es muy alta.  Llamaremos a este programa “Por Buen Camino”.

• Propósito o misión. ¿Qué motiva la necesidad de un cambio? Esto puede también definirse como los problemas o las oportunidades que el programa trata. (Para “Por Buen Camino”, la comunidad se enfocó en promotores de la misión de mejorar el desarrollo de la salud de los jóvenes para disminuir la tasa de desertores de la escuela secundaria).
• Contexto o condiciones. ¿Cuál es el ambiente en el cual tendrán lugar los cambios? (¿Cómo se alinearán las nuevas políticas y programas para ”Por  Buen Camino” con las existentes? ¿Qué tendencias compiten con los esfuerzos de involucrar a los jóvenes en actividades positivas? ¿Cuál es el clima político y económico para invertir en el desarrollo de los jóvenes?
• Aportaciones, recursos o infraestructura. ¿Qué tipo de materiales se usará para la realización del esfuerzo o la iniciativa? (En Por Buen Camino, estos materiales son los coordinadores y los voluntarios de los programas del tutelaje, los acuerdos con las escuelas del distrito participantes y el visto bueno de los grupos de padres de familia y de las agencias de la comunidad). Las aportaciones pueden también incluir algunas limitantes en los programas, tales como regulaciones o escasez en el  financiamiento, las cuales se vuelven barreras para sus objetivos.
• Actividades o intervenciones. ¿Qué hará la iniciativa con sus recursos para dirigir el curso de los cambios? (En nuestro ejemplo, el programa capacitará mentores voluntarios y dirigirá hacia ellos a la gente joven que podría beneficiarse de tener un  mentor). Su intervención y por ende, su modelo lógico debe guiarse por un análisis claro de riesgos y factores de protección 
• Rendimiento. ¿Qué evidencia existe de que las actividades fueron realizadas tal como fueron planeadas? (Los indicadores pueden incluir el número de mentores capacitados y de jóvenes ayudados, y la frecuencia, tipo, duración e intensidad de las sesiones con los mentores.).
• Efectos o resultados, consecuencias, rendimiento o impacto. ¿Qué clase de cambios se dan como efecto directo o indirecto de las actividades? (Dos ejemplos son una fuerte conexión entre los adultos mentores y los jóvenes, y el incremento de la autoestima entre la juventud).

Colocando estos elementos juntos gráficamente provee la siguiente estructura básica de un modelo lógico. Las flechas entre los cuadros indican que la revisión y los ajustes son un proceso continuo  –  tanto poniendo en efecto la iniciativa como desarrollando el modelo.

Usando este modelo genérico como plantilla, rellenemos los detalles con otro ejemplo de un modelo lógico, uno que describe un esfuerzo de salud comunitaria para prevenir la tuberculosis.

Recuerde, que aunque este ejemplo utiliza cuadros y flechas, usted y sus compañeros, pueden usar cualquier formato o imágenes que comuniquen más a los interesados.

Como se mencionó anteriormente, el modelo genérico de Control y Prevención de Enfermedades y Heridas en los Ejemplos, describe la misma relación de actividades y efectos en un formato lineal y no lineal. Los dos formatos facilitan la comunicación con diferentes grupos de interesados y señalan puntos de importancia diferentes.

El modelo lineal indicó mejor las discusiones de causa y efecto y señaló en qué punto de la cadena de efectos tuvo éxito un programa particular. El modelo circular marcó más eficazmente la interdependencia de los componentes para producir los efectos deseados.

Al explorar los resultados de una intervención, recuerde que pueden existir largos retrasos entre las acciones y sus efectos. También, ciertos cambios del sistema pueden crear  ciclos de retroalimentación, los cuales complican y retrasan aun más nuestra habilidad de ver todo los efectos. (Una definición de la Sociedad de Dinámica de Sistemas, podría ayudar aquí: "La retroalimentación se refiere a la situación de X afectando a Y y viceversa, probablemente a través de una cadena de causas y efectos. Uno no puede estudiar el vínculo entre X y Y e, independientemente, el vínculo entre Y y X y predecir cómo se comportará el sistema. Sólo el estudio del sistema entero como un sistema de retroalimentación arrojará resultados correctos”).

Por estas razones, los modelos lógicos indican cuándo esperar ciertos cambios. A muchos diseñadores les gusta usar las siguientes tres categorías de efectos (ilustrados en los modelos anteriores), aunque usted puede escoger también tener más o menos, dependiendo de su situación.

• Efectos a corto plazo o inmediatos. (En el ejemplo de “Por Buen Camino”, esto sería que los jóvenes que participaron en el programa de tutelaje mejoran su autoestima y entienden la importancia de seguir en la escuela).
• Efectos intermedios o de mediano plazo. (Los estudiantes con mentores mejoran sus calificaciones y permanecen en la escuela).
• Efectos definitivos o de largo plazo. (La tasa de graduados de la escuela secundaria aumenta y les da a los graduados más oportunidades de empleo, mayor estabilidad financiera y mejor calidad en la salud).

Aquí le presentamos dos notas importantes sobre formar y refinar modelos lógicos.

¿Resultado o impacto?

Clarifique su lenguaje. En un proyecto colaborativo, es prudente anticipar cierta confusión con respecto al lenguaje. Si usted entiende los elementos básicos de un modelo lógico, cualquier etiqueta puede ser importante con tal de que los interesados las acepten. En el modelo genérico y el de la tuberculosis vistos anteriormente, denominamos a los efectos como de corto, mediano y largo plazo. También es común oír hablar de efectos que son "próximos" (cerca de las actividades) versus los que son "distantes" (lejanos a las actividades). Debido a que las disciplinas tienen su propio lenguaje, los interesados provenientes de dos campos diferentes podrían definir la misma palabra de manera distinta.

A algunas personas se les enseña a identificar los efectos más tempranos como "resultados" y los más tardíos o de largo plazo, como "impactos". Otras personas lo ven de manera contraria los: "impactos" vienen primero, seguidos por los "resultados". La idea de secuencia es la misma si se consideran los términos que usted y sus compañeros utilizaron. El punto principal es mostrar claramente las conexiones entre las actividades y los efectos con el tiempo y hacer así explícitas las suposiciones de su iniciativa sobre qué tipos de cambio esperar y cuándo. Intente definir conceptos esenciales en la fase de diseño y entonces sea consistente en el uso de términos. El proceso de desarrollo de un modelo lógico apoya este diálogo importante y sacará a la luz equivocaciones potenciales.

¿Para bien o para mal?

Entienda los efectos. Aunque el punto de partida de los modelos lógicos es identificar los efectos que corresponden a las metas establecidas, los efectos deseados no son lo único que se tiene que vigilar. Cualquier intervención capaz de cambiar el comportamiento de los problemas o alterar condiciones en las comunidades también puede generar efectos imprevistos. Éstos son cambios que nadie planea y podrían de algún modo empeorar el problema.

Muchas veces nuestros esfuerzos por resolver un problema arrojan resultados sorprendentes y contraproducentes. Siempre existe el riesgo de que, si no tenemos cuidado, nuestra “cura” pueda ser peor que la "enfermedad". Una parte del valor de hacer modelos lógico es que el proceso crea un foro para verificar en detalle la fe en el proyecto, una manera de buscar efectos imprevistos. (Consulte la discusión de simulación en "¿Qué hace eficaz a un modelo lógico?" para algunas ideas de cómo hacer esto de una manera disciplinada).

Una de las mayores recompensas por el esfuerzo extra es la habilidad de descubrir problemas potenciales y rediseñar una iniciativa (y su modelo lógico) antes de que los efectos imprevistos se salgan de control, para que así el modelo verdaderamente muestre actividades que producirán los efectos deseados.

Escogiendo el nivel correcto de detalle: la importancia de la utilidad y la simplicidad

En este punto, sería útil considerar lo que un modelo lógico no es. Aunque captura un panorama general, no es una representación exacta de todo lo que sucede en el proyecto. Todos los modelos simplifican la realidad; si no lo hicieran, no serían de mucha utilidad.

Aunque omite información, un buen modelo representa los aspectos de una iniciativa que, para el punto de vista de los interesados, son muy importantes para entender cómo funciona ésta. En la mayoría de los casos, los diseñadores pasarán por varios borradores antes de producir una versión que, para los interesados, refleje con precisión su historia.

Si la información llegara a ser excesivamente compleja, sería posible crear una familia de modelos relacionados, o añadir modelos, los cuales capturen un nivel diferente de detalle. Un modelo podría esbozar las rutas principales del cambio, mientras que otros podrían explicar componentes separados, revelando información detallada acerca de cómo opera el programa en un nivel más profundo. Individualmente, cada modelo sólo presenta información esencial, y juntos proveen una apreciación global más completa de cómo funciona el programa o iniciativa. (Vea "¿Cómo se crea un modelo lógico?" para más detalles).

Imagine un "acercamiento detallado" al funcionamiento interno de un componente específico y crear otro modelo más detallado sólo para esa parte. Para una iniciativa compleja, se debe escoger desarrollar una familia entera de modelos relacionados que ilustre cómo funciona cada parte de la iniciativa, así también como la manera en que todas las partes se acoplan. Al final, usted puede tener algunas o todas las siguientes familias de modelos, cada una desde diferente perspectiva:

• Vista desde el exterior: Esta visión global muestra las principales sendas del cambio y el espectro completo de los efectos. Esta vista contesta preguntas tales como: ¿Siguen las actividades una sola dirección, o hay sendas separadas que convergen en algún punto? ¿Cuál es el alcance de la cadena de efectos? ¿Cómo se alinean nuestras actividades del programa con las de otras organizaciones? ¿Qué otras fuerzas influencian los efectos que esperamos ver? ¿Dónde podemos anticipar ciclos de retroalimentación y en qué dirección viajan? ¿Hay retrasos significativos entre las conexiones?
• Vista desde la cumbre: Esta vista se enfoca en un componente o grupo de componentes específicos, aunque aun así, es lo suficientemente amplia para describir la infraestructura, las actividades y la secuencia completa de los efectos. Esta vista contesta las mismas preguntas que la vista desde el exterior, pero sólo con respecto a (un) componente(s) seleccionado(s).
• Vista “está usted aquí”: Esta explica una parte particular de la secuencia, tal como la función de diferentes interesados, empleados o agencias de una coalición y opera como un diagrama de flujo para el plan de trabajo de alguna persona. Es un modelo específico que delinea los procesos rutinarios y los efectos anticipados. Ésta es la vista que puede usted necesitar para entender el control de calidad dentro de la iniciativa.

Familias, anidamiento y acercamiento detallado

En la sección de ejemplos, la idea de anidar modelos se ilustra con la familia de modelos sobre el Control de Tabaco. Se incluye un modelo general que engloba tres resultados intermedios del control del tabaco: escenarios sin humo producido por el tabaco, reducción de la iniciación a fumar entre los jóvenes y la disminución de fumadores jóvenes y adultos. De ahí, se elabora un modelo detallado para cada uno de estos resultados intermedios.

El Modelo del Cáncer muestra un modelo lógico genérico, acompañado de un acercamiento minucioso de las actividades, para proporcionarle al personal del programa los detalles que requieren saber. Notoriamente, los efectos anticipados en el acercamiento detallados son idénticos a los del modelo global y todas las categorías principales de actividades son también claras. Pero el acercamiento detallado desglosa estas actividades en sus componentes específicos y, lo más importantes es que indica que las actividades surten efecto al influir en intermediarios que entonces provocan que los administradores tomen acción. Este nivel de detalle es necesario para los empleados del programa, pero puede ser excesivo en las discusiones con financiadores e interesados.

El Modelo del Control de la Diabetes es otro buen ejemplo de una familia de modelos. En este caso, el acercamiento detallado es muy similar al modelo global en cuanto al nivel de especificidad. Añaden valor al traducir el modelo global en un diseño para actores específicos (en este caso un programa estatal para el control de la diabetes) o para objetivos específicos (por ejemplo, incrementar los exámenes/análisis oportunos).

¿Cuándo se puede utilizar un modelo lógico?

Los modelos lógicos son útiles tanto para programas e iniciativas nuevas como para las existentes. Si su iniciativa se está planeando, un modelo lógico puede ayudarle a tener un buen comienzo. Por otra parte, si su programa ya está en marcha, un modelo puede ayudarle a describirlo, modificarlo o mejorarlo.

Los diseñadores, directores de programa, instructores, evaluadores, representantes y otros interesados pueden utilizar un modelo lógico de varias maneras a lo largo de una iniciativa. Un modelo puede servir para más de un propósito o puede ser necesario para crear diferentes versiones adaptadas para diferentes objetivos. Aquí le presentamos ejemplos de las diversas ocasiones en que podría utilizarse un modelo lógico:

Durante la planificación para:

• Aclarar estrategias del programa
• Identificar  objetivos de rendimiento apropiados (y evitar prometer de más)
• Alinear sus esfuerzos con los de otras organizaciones
• Redactar una propuesta de donación o una solicitud de propuestas
• Evaluar la eficacia potencial de un enfoque
• Establecer prioridades para destinar recursos
• Calcular plazos
• Identificar asociaciones necesarias
• Negociar funciones y responsabilidades
• Enfocar las discusiones y hacer más eficiente la planificación del tiempo

Durante la implementación para:

• Proporcionar un inventario de lo que tiene y lo que necesita para operar el programa o iniciativa
• Desarrollar un plan de gestión
• Incorporar conclusiones de la investigación y de proyectos de demostración
• Hacer ajustes a mitad del camino
• Reducir o evitar efectos no deseados

Durante la orientación del personal y de los interesados para:

• Explicar cómo funciona el programa en general
• Mostrar cómo diferentes personas pueden trabajar juntas
• Definir lo que se espera que cada persona haga
• Indicar cómo se sabría si el programa está funcionando

Durante la evaluación para:

• Documentar los logros
• Organizar evidencia sobre el programa
• Identificar las diferencias entre el programa ideal y su verdadera operación
• Determinar qué conceptos (y cuáles no) se medirán
• Formular preguntas respecto a la atribución (de causa y efecto) y la contribución (de componentes de la iniciativa en relación a los resultados)
• Precisar la naturaleza de las preguntas formuladas
• Preparar informes y otros medios de comunicación
• Contar la historia del programa o iniciativa

Durante la promoción/abogacía para:

• Justificar por qué funcionará el programa
• Explicar cómo se utilizaran las inversiones de recursos

¿Cómo se puede crear un modelo lógico?

¡No hay una sola manera de crear un modelo lógico! Piense en ello como algo para ser utilizado, y su forma y contenido, para ser regido por las necesidades de los usuarios.

¿Quién crea el modelo? Esto depende de su situación. Las mismas personas que utilizarán el modelo: diseñadores, administradores del programa, capacitadores, evaluadores, representantes y otros interesados pueden ayudar a crearlo. Por razones prácticas, sin embargo, usted probablemente comenzará con un grupo básico y después llevará a otras personas el borrador del modelo para continuar refinándolo.

Recuerde que su modelo lógico es un documento vivo, uno que narra la historia de sus labores en la comunidad. A medida que cambie su estrategia, también lo debe hacer el modelo. Por otro lado, mientras crea el modelo, usted puede ver nuevas rutas que vale la pena explorar en la vida real.

Normalmente se combinan dos estrategias principales de diseño cuando se está construyendo un modelo lógico:

•  Avanzar a partir de las actividades (también conocido como lógica progresiva). Este enfoque explora la justificación de las actividades que se proponen o están actualmente en curso. Es impulsado por preguntas como “Pero ¿por qué?” o la idea de “¿Y si..., entonces...?”: Pero ¿por qué debemos enfocarnos en informar a los funcionarios del Senado? ¿Por qué los necesitamos para comprender mejor las cuestiones que afectan a los jóvenes? Pero ¿por qué crearán ellos políticas para apoyar los programas de tutelaje? Pero ¿por qué nuevas políticas harían una diferencia?... y así sucesivamente. Esa misma línea de razonamiento también podría revelar  comentarios del tipo “Y si..., entonces...”: Si nos centramos en informar a los legisladores, entonces comprenderán mejor los problemas que afectan a los jóvenes. Si los comprenden, entonces legislarán nuevas políticas.
• Retroceder a partir de los efectos (también conocido como lógica inversa). Este enfoque comienza con la mente puesta en el final. Se inicia con un valor claramente identificado, un cambio que usted y sus colegas definitivamente quisieran ver ocurrir, y responde a una serie de preguntas: Pero ¿cómo superar el miedo y el estigma? ¿Cómo podemos asegurar que nuestros servicios son culturalmente competentes? Pero ¿cómo podemos admitir que todavía no sabemos lo que estamos haciendo?

Al principio, usted puede no estar de acuerdo con las respuestas que ciertas partes interesadas darán a estas preguntas. Sus razonamientos pueden no parecerle convincente o  lógicos. Pero allí reside el poder de los modelos lógicos. Al poner en papel el razonamiento de cada actor, usted puede decidir en grupo si la lógica que mueve a su iniciativa parece razonable. Usted puede hablar de ello, aclarar malentendidos, pedir otras opiniones, comprobar las suposiciones, compararlas con los resultados de la investigación, y al final desarrollar un sistema sólido de programación lógica. Este producto se convierte entonces en un poderoso instrumento de planificación, ejecución, orientación, evaluación y abogacía, como se ha descrito anteriormente.

Hasta ahora probablemente usted ha adivinado que no existe un rígido proceso paso a paso, para desarrollar un modelo lógico. Al igual que el resto del trabajo comunitario, la creación de modelos lógicos es interactiva. Sin embargo, hay algunas tareas que debe asegurarse de cumplir.

Para ilustrarlas en acción, usaremos otro ejemplo de una iniciativa denominada “HOGAR”,  Iniciativa de Movilización para la Propiedad de la Vivienda (“HOME”por sus siglas en inglés). “HOGAR” pretende incrementar la propiedad de la vivienda a fin de dar el control del barrio a la gente que vive allí, en lugar de a los dueños externos y sin ninguna participación en la comunidad. Esto se hace mediante la combinación de educar a los residentes de la comunidad, de organizar al barrio y de construir relaciones con socios, tales como los negocios.

Pasos para redactar un modelo lógico.

• Busque la lógica de los materiales ya escritos para poder producir su primer borrador.
  • A menudo los materiales ya escritos disponibles contienen información más que suficiente para empezar. Recolecte descripciones, justificaciones, solicitudes de subsidios o documentos generales que expliquen la idea básica detrás de la iniciativa de intervención. Si su iniciativa implica una coalición de varias organizaciones, asegúrese de conseguir descripciones del punto de vista de cada organismo. Para la campaña de HOGAR, reunimos documentos de los diseñadores que propusieron la idea, así como de empresas hipotecarias, asociaciones de propietarios y otras organizaciones de vecinos.
  • Su trabajo como diseñador de modelos lógicos es decodificar estos documentos. Trabaje con un pedazo de papel a su lado y dibuje los vínculos lógicos que encuentre. (Si lo prefiere, este trabajo puede hacerse en grupo para ahorrar tiempo y para hacer participar a más gente.
  • Lea cada documento buscando la estructura lógica del programa. A veces esa lógica será claramente señalada (por ejemplo, la información, el asesoramiento y los servicios de apoyo que aportamos a los residentes de la comunidad les ayudarán a mejorar su índice crediticio, a calificar para préstamos para la vivienda, a adquirir viviendas en la comunidad; con el tiempo, este programa cambiará la cantidad de inmuebles habitados por sus dueños en el barrio).
  • Otras veces la lógica estará inmersa en un lenguaje vago, con una gran brecha entre las acciones y los efectos a largo plazo (Por ejemplo, El nuestro es un amplio programa basado en la comunidad, el cual transformará vecindarios para que sean controlados por las personas que viven allí y no por extraños sin intereses en la comunidad).
  • A medida que lea cada documento, pregúntese: Pero ¿por qué? Y ¿cómo? Vea si el documento ofrece una respuesta. Preste atención a las partes del discurso. Verbos tales como enseñar, informar, apoyar o consultar, a menudo se relacionan con descripciones de actividades del programa. Adjetivos como reducido, mejorado, superior o mejor, frecuentemente se utilizan para describir los efectos esperados.
• Determine el alcance del modelo para los usuarios al que está destinado y para sus usos. Considere crear una familia de modelos para múltiples usuarios.
  • Los documentos ya escritos suelen contener demasiada información como para comprimirla en un modelo único. Necesitará simplificarla para determinar el alcance o el nivel de detalle para el modelo. Esta decisión dependerá, por supuesto, de los usuarios y los usos. Algunas posibilidades para considerar son si un equipo interno de proyecto utilizará esto para fines de desarrollo, si el proveedor de financiamiento lo requiere como parte de una petición de financiación o si existe algún otro uso previsto. Pregunte cuánto detalle necesita un usuario.
  • En la mayoría de los casos, es buena idea empezar con un panorama general o modelo global que muestre cómo funciona todo el programa. Desde allí, es posible añadir, en la medida que sea apropiada, detalles para usuarios específicos
  • Una iniciativa compleja puede necesitar tanto de un modelo global como de una familia de modelos interrelacionados que muestren cómo funciona cada parte de la iniciativa y cómo encajan. Para esta tarea, cree una serie de modelos anidados que se vinculen al modelo global, haciendo un acercamiento al funcionamiento interno de un componente específico y forme otro modelo más detallado sólo para esa parte.
  • La iniciativa HOGAR, por ejemplo, ha creado diferentes modelos para atender las necesidades únicas de sus socios financieros, directores de programa y educadores de la comunidad. A las empresas hipotecarias, a los financiadores y a otros responsables en la toma de decisiones que resolvieron asignar recursos para la iniciativa, la visión global desde el espacio (el modelo presentado en Ejemplos) les ha parecido más útil para establecer el contexto. Los directores de programa preferían la vista  desde la cumbre, la cual es más cercana pero aun así, panorámica. Finalmente los educadores de la comunidad se beneficiaron más de la versión de “está usted aquí”. Lo que es importante recordar es que éstos no son tres programas diferentes, sino distintas formas de entender cómo opera un mismo programa.
•  Verifique que el modelo tiene sentido y es completo.
  • Los modelos lógicos transmiten la historia de cambio de la comunidad. Al trabajar con los interesados, es responsabilidad suya asegurarse de que la historia que ha contado en el borrador del proyecto tiene sentido (es decir, es lógica) y que está completa (no hay cabos sueltos). A medida que usted repetidamente refine el modelo, pregúntese  a sí mismo y a otros si se está captando la historia completa.
  •  A continuación le proporcionamos los puntos de la trama más comunes en la mayoría de las iniciativas de cambio comunitario, y se los presentamos con la terminología de la narración de un “cuento”.
    • La tierra prometida (efectos deseados). ¿Muestra el modelo los resultados mesurables específicos que usted espera lograr? ¿Contiene grandes saltos de fe o pretende mostrar cambios mediante una secuencia lógica de efectos? ¿Se han identificado cambios cruciales de comportamiento (por ejemplo, más solicitudes de propiedad de vivienda, incremento en la compra de casas, mayor participación en la comunidad y asuntos cívicos, etc.)? Y si esos cambios de comportamiento se deben mantener, ¿explica el modelo cómo cambiarán las condiciones de la comunidad  para reforzar nuevos comportamientos (por ejemplo: grupos de apoyo entre vecinos propietarios, reducción de impuestos para viviendas habitados por propietarios, descuentos en las ferreterías locales para clientes que tienen una propiedad en el barrio, etc.)? En el modelo HOGAR, especificábamos la siguiente secuencia de efectos:
      •  A corto plazo- Los dueños potenciales de casas comprenden mejor cómo se calculan los puntajes de crédito y la información acerca de las medidas para mejorar su puntaje de crédito; las empresas hipotecarias crean nuevas políticas y procedimientos que permitan a los inquilinos comprar sus propias casas; los negocios locales inician programas de incentivos; y se presentan demandas antidiscriminatorias contra prácticas crediticias ilegales.
      • A plazo medio- El promedio del puntaje crediticio de la comunidad mejora; aumentan tanto las solicitudes para préstamos hipotecarios como la tasa de aprobación; se establecen servicios de apoyo para nuevos propietarios de casas; se fortalece la organización de los barrios y las alianzas se extienden para incluir a negocios, organismos de salud y funcionarios electos.
      • A plazo más largo- La proporción de viviendas habitadas por sus propietarios aumenta; la revitalización económica repunta a medida que los negocios invierten en la comunidad; los residentes colaboran para crear senderos para caminar, patrulleos anti-crimen y pruebas de seguridad anti-incendios; la tasa de obesidad, la delincuencia y los accidentes se reducen dramáticamente.

Una ventaja del modelo gráfico es que puede mostrar tanto la secuencia como las interacciones de los efectos. Por ejemplo, en el modelo de HOGAR, las asesorías de crédito conducen a una mejor comprensión del sistema de puntaje crediticio, mientras que la asistencia con los préstamos llevan a más solicitudes de préstamos, pero las dos juntas (además de otras actividades, tales como más programas para nuevos compradores) son necesarias para aumentar la propiedad de  viviendas.

• El drama (actividades, intervenciones). ¿Cómo se superarán los obstáculos? ¿Quién hace qué? ¿Qué tipo de conflicto y cooperación son evidentes? ¿Qué se está haciendo para re-organizar las fuerzas del cambio? ¿Qué nuevos servicios o condiciones se están presentando? Su actividades, basadas en un claro análisis de factores de riesgo y protección, son las respuestas a este tipo de preguntas. Sus intervenciones revelan el drama de su historia de cambio social dirigido.

Las acciones dramáticas en la iniciativa HOGAR incluyen ofrecer sesiones educativas y formar alianzas empresariales, grupos de apoyo para propietarios y un consejo organizativo de vecinos. A la hora de la evaluación, cada una de estas acciones está estrechamente relacionada con los indicadores de resultados que documentan si el programa va por buen camino y cuán rápido avanza. Estos resultados podrían ser el número de sesiones educativas ofrecidas, su promedio de asistencia, el tamaño de la alianza empresarial, etc. (Estos resultados no se representan en el modelo global, pero se podría hacer si resultara valiosa para los usuarios).

• La materia prima (insumos, recursos o infraestructura). La energía para crear el cambio no puede venir de la nada. Los recursos reales deben entrar al sistema. Esos recursos pueden ser financieros, pero también pueden incluir a las personas, el espacio, la información, la tecnología, el equipo y otros recursos. La campaña de HOGAR se lleva a cabo debido a las contribuciones de los educadores voluntarios, al apoyo de escuelas e instituciones religiosas en el barrio, a los descuentos ofrecidos por los prestamistas y los negocios locales, a las ganancias por la revitalización del vecindario y al aumento del capital social entre los residentes de la comunidad.
• El escenario (trasfondo, contexto y condiciones). Las  historias realmente buenas comunican hechos, pero también tienen textura. Hay un telón de fondo en el que tiene lugar la acción principal. El cambio comunitario siempre sucede en el contexto de la historia, la geografía, la política, etc. Aunque es imposible representar todos esos factores en un modelo, usted puede tratar de incluir elementos que les recuerden a los usuarios que esas condiciones existen y que afectarán cómo se desarrolla el cambio.
  • Los interesados que colaboraban en la campaña de HOGAR entendían que estaban desafiando una historia de discriminación racial e injusticia económica. Vieron cómo mejoraban las condiciones de los barrios cercanos; estaban conscientes de la reacciones violentas provenientes de propietarios del exterior, de propietarios que se beneficiaban de la buena reputación de sus barrios. Ninguno de estos hechos se incluyen en el modelo per se, sino que se añadió un cuadro sombreado etiquetado Historia y Contexto para que sirviera como un recordatorio visual de que estas cosas están en el fondo.
• Preste atención a las tuercas y tornillos del diseño del modelo.
  • Haga un borrador de modelo lógico utilizando ambos lados de su cerebro y todos los talentos de los interesados. Use su capacidad artística y analítica.
  • Organice las actividades y los efectos deseados en la secuencia de tiempo prevista y no se olvide de incluir los ciclos de retroalimentación importantes - después de todo, la mayoría de las acciones provocan una reacción.
  • Enlace los componentes trazando flechas o utilizando otros métodos visuales para comunicar el orden de las actividades y efectos. (Recuerde - el modelo no tiene que ser lineal o leerse de izquierda a derecha o de arriba a abajo. Un círculo puede expresar mejor un ciclo recurrente).
  • Permítase mucho espacio para desarrollar el modelo. Corrija libremente las imágenes para que muestren mejor las relaciones o para añadir componentes.
  • La limpieza cuenta, por lo tanto, evite  líneas superpuestas y desorden innecesario.
  • Ponga diferentes colores para identificar las diferentes regiones del modelo para que esto ayude a contar el  relato principal.
  • Trate de mantener todo en una página. Cuando el modelo esté demasiado sobrecargado,  trate ya sea de ajustar su alcance o de construir modelos anidados.
  • Asegúrese que pase la “prueba de la risa". Es decir,  asegúrese de que la imagen que cree no sea tan compleja que provoque una risa inmediata en los interesados. Por supuesto, diferentes interesados tendrán diferentes umbrales de la risa.
  • Utilice PowerPoint u otros programas de computación para darle vida al modelo, edificándolo paso por paso para que cuando se presente a la gente en la audiencia, ésta pueda seguir la lógica detrás de cada conexión. 
• Vuelva al modelo y esté listo para hacer correcciones cuando sea necesario.
  • No deje que su modelo se vuelva un tedioso ejercicio que usted hizo sólo para satisfacer a alguien más. No lo deje guardado en un cajón. Una vez que usted ha hecho el esfuerzo de crear un modelo, las recompensas están en su uso. Vuelva a él  a menudo y esté preparado para hacer cambios. Todos los programas evolucionan y se modifican con el tiempo para adecuarse a las cambiantes condiciones en la comunidad. Como un mapa, un buen modelo le ayudará a reconocer nuevos territorios o a reinterpretar los antiguos.
  • Además, cuando las cosas están cambiando rápidamente, es fácil para los colaboradores perder de vista sus objetivos comunes. El tener un modelo lógico bien desarrollado puede mantener a los interesados enfocados en lograr resultados, a la vez  que permanecen abiertos a encontrar los mejores medios de lograr el trabajo. Si usted necesita desviarse o dejar el proyecto por un tiempo, el modelo sirve como marco para incorporar el cambio.
  • A medida que mejore, modifique o readapte su modelo, haga un balance de las nuevas actividades y efectos. Puede ser necesario hacer una o más de las siguientes actividades:
    • Aclarar el curso de las actividades hacia los efectos y  los resultados
    • Elaborar vínculos
    • Ampliar actividades para alcanzar las metas
    • Establecer o revisar indicadores de progreso
    • Redefinir los límites de su iniciativa o programa
    • Reenmarcar metas o resultados deseados

¿Qué hace eficaz a un modelo lógico?

Usted sabrá de la eficacia de un modelo principalmente por su utilidad para los usuarios para quienes está diseñado. Un buen modelo lógico normalmente:

• Vincula lógicamente las actividades y los efectos.
• Es visualmente atractivo (simple, corto), aunque contiene el grado adecuado de detalle para el propósito (no demasiado simple o demasiado confuso).
• Incita ideas, provoca preguntas.
• Incluye las fuerzas conocidas que influyen en los resultados deseados.

Mientras más completo sea su modelo, mayores son las posibilidades de llegar a "la tierra prometida" de su cuento. A fin de contar una historia completa o presentar un panorama completo en su modelo, asegúrese de considerar todas las fuerzas de cambio (causas, tendencias y dinámica del sistema). ¿Revela su modelo suposiciones e hipótesis acerca de las causas y ciclos de retroalimentación que contribuyan a los problemas y a sus soluciones?

En el modelo HOGAR, por ejemplo, persiste una baja tasa en la propiedad de vivienda cuando existen un círculo vicioso de discriminación, mal crédito y pesimismo para la organización del barrio y del cambio social. Se propusieron tres trayectorias de cambio para romper ese ciclo: educación; reforma comercial y organización del vecindario. Construir un modelo acerca de una trayectoria para abordar solamente una fuerza limitaría la eficacia del programa.

Usted puede descubrir fuerzas de cambio en su situación utilizando múltiples estrategias de evaluación, incluyendo la lógica progresiva y la lógica inversa, anteriormente descritas. Cuando explore fuerzas de cambio, asegúrese de buscar factores personales (conocimiento, creencias, destrezas) así como factores ambientales (barreras, oportunidades, apoyo, incentivos), tanto los que mantienen la situación igual como los que impulsan el cambio.

Tome tiempo para simular

Después de que ha trazado la estructura de un programa estratégico, todavía hay otro paso crucial antes de tomar acción: algún tipo de simulación. A pesar de cuán lógica le parezca a usted la historia que está contando, como plan de intervención , ésta corre el riesgo de fracasar si no se ha explorado cómo podrían ser las cosas en el mundo  real de la retroalimentación y la resistencia.

La simulación es uno de los medios más prácticos para averiguar si un plan aparentemente sensato realmente se desempeñará como se espera. La simulación no es lo mismo que un modelo de prueba en el que los interesados determinan si tiene sentido. La importancia de una simulación es ver cómo cambiarán las cosas -cómo se comportará el sistema -través del tiempo y bajo diferentes condiciones.

Aunque la simulación es un poderoso instrumento, puede realizarse en formas que van desde lo simple hasta lo sofisticado.

• La simulación puede ser tan sencilla como un estructurado de juego de mini-dramas, en el que usted puede hablar del modelo hasta llegar a sus conclusiones lógicas.
• En una simulación más estructurada, usted puede desarrollar un ejercicio en un tablero en el que usted avanza paso a paso por un escenario con roles predefinidos y responsabilidades para los participantes.
• Incluso, podría crear una simulación matemática computarizada utilizando un número de herramientas de software o programas de cómputo.

El punto clave para recordar es que crear modelos lógicos y simular cómo se comportarán esos modelos involucra dos conjuntos diferentes de destrezas, ambas esenciales para descubrir qué estrategias de cambio serán efectivas en su comunidad.

¿Cuáles son los beneficios y las limitaciones de un modelo lógico?

Probablemente pueda visualizar una variedad de formas en las que se puede utilizar el modelo lógico que ha desarrollado o pueda ver que los modelos lógicos beneficiarían su trabajo.

Aquí le presentamos algunas ventajas que diseñadores expertos en crear modelos han descubierto:

• Los modelos lógicos integran la planificación, la ejecución y la evaluación. Como descripción detallada de su iniciativa, desde los recursos hasta los resultados, el modelo lógico es igualmente importante para la planificación, la ejecución y la evaluación del proyecto. Si es usted el diseñador, el proceso de crear el modelo lo reta a razonar más como evaluador. Si su propósito es la evaluación, el modelo incita discusiones sobre la planificación. Para aquellos que lo aplican, el modelo responde preguntas prácticas acerca de cómo se organizará y administrará el trabajo.
• Los modelos lógicos previenen desequilibrios entre las actividades y los efectos. Los diseñadores a menudo resumen una iniciativa listando su visión, misión, objetivos, estrategias y planes de acción. Incluso con esta información, puede ser difícil determinar cómo encajan todas las piezas. Al conectar actividades y efectos, un modelo lógico ayuda a evitar proponer actividades sin ningún efecto previsto, o anticipar efectos sin actividades de respaldo. La capacidad de señalar fácilmente tales desajustes es quizá la principal razón lógica por la que tantos modelos lógicos utilizan el formato de diagrama de flujo u organigrama.
• Los modelos lógicos dan soporte al poder de las asociaciones. Como anota la Fundación Kellogg W. K (véase Recursos en Internet abajo), pulir un modelo lógico es un proceso repetitivo y constante que permite a los participantes "hacer cambios basados en el consenso y en un proceso lógico en vez de hacerlo en base a personalidades, política o ideología.

La claridad de las ideas que se produce en el proceso de construcción del modelo se convierte en una parte importante del éxito global del programa”. Con un modelo lógico bien especificado, es posible observar dónde se debe pasar la batuta de una persona u organismo a otro. Esto mejora la colaboración y evita que las cosas se vayan a la deriva.

• Los modelos lógicos destacan las responsabilidades porque mantienen a los interesados se concentrados en los resultados. Como Connie Schmitz y Beverly Parsons señalan (véase Recursos en Internet), una lista de acciones a seguir normalmente funciona como la guía de  un jefe de proyecto, la cual muestra lo que el personal u otras personas necesitan hacer -- por ejemplo, "Contratar un agente de salud para una clínica de la tuberculosis". Con un modelo lógico, sin embargo, también es posible ilustrar los efectos de esas tareas -- por ejemplo, "La contratación de un agente de salud tendrá como resultado una mayor cantidad de pacientes que llegan a la clínica por tratamiento". Después este efecto a corto plazo se conecta con los efectos a mediano y a largo plazo, tales como "Los pacientes satisfechos  atraen a otros a la clínica" y “Mejores pruebas de detección y mayor cobertura del tratamiento traen como resultado menos muertes causadas por la tuberculosis”.
• En una coalición o colaboración, el modelo lógico deja en claro qué efectos crea cada colaborador y cómo todos esos efectos convergen en un objetivo común. El enfoque en familias o de anidación funciona bien en una alianza colaborativa porque puede desarrollase un modelo para cada objetivo y una secuencia de efectos, evidenciando diferentes niveles de contribuciones y puntos de intersección.
• Los modelos lógicos ayudan a los diseñadores a establecer prioridades para asignar recursos. Un modelo amplio revelará donde se necesitan recursos físicos, financieros, humanos y otros. Cuando los diseñadores están discutiendo las opciones y estableciendo las prioridades, un modelo lógico puede ayudarlos a tomar decisiones basadas en los recursos, de acuerdo a cómo se verán afectadas las actividades del programa y los resultados.
• Los modelos lógicos revelan la necesidad de los datos y ofrecen un marco para interpretar los resultados. Es posible diseñar un sistema de documentación que sólo incluya medidas iniciales y finales. Esta es una estrategia arriesgada con una grande probabilidad de producir resultados decepcionantes. Un enfoque alternativo requiere rastrear los cambios en cada etapa de la secuencia de efectos planeada. Con un modelo lógico, los diseñadores del programa pueden identificar efectos intermedios y define indicadores mensurables para ellos.
• Los modelos lógicos mejoran el aprendizaje al integrar los resultados de la investigación y la sabiduría práctica. La mayoría de las iniciativas están fundadas en hipótesis sobre los comportamientos y las condiciones que necesitan cambiar, y cómo éstos están sujetos a la intervención. Frecuentemente existen diferentes grados de certeza acerca de esas hipótesis. Por ejemplo, mediante investigaciones anteriores, algunos de los vínculos en un modelo lógico pudieran haber sido probados y haber resultado tener sentido. Otros vínculos, por el contrario, pudieran  nunca haber sido investigados ni pensados anteriormente. La forma explícita de un modelo lógico significa que se pueden combinar prácticas basadas en la evidencia de anteriores investigaciones con ideas innovadoras que especialistas veteranos creen que harán una diferencia. Si usted está armado con un modelo lógico, no será fácil para los críticos afirmar que su trabajo no está basado en la evidencia.
• Los modelos lógicos definen un lenguaje compartido y una visión compartida para cambiar la comunidad. Los términos utilizados en un modelo ayudan a estandarizar la manera de pensar de la gente y cómo hablar sobre el cambio comunitario. Hace que todo el mundo reme en la misma dirección, e intensifica la comunicación con el público externo, tales como los medios de comunicación o los donantes potenciales. Incluso los interesados que están escépticos o antagónicos hacia la labor de usted, se pueden incluir en la discusión y el desarrollo de un modelo lógico. Una vez que se les hace hablar acerca de las conexiones lógicas entre las actividades y los efectos, ya no estarán criticando desde los márgenes. Ellos se dedicarán a resolver problemas y lo harán en un foro abierto, donde todos puedan ver su resistencia al cambio o su falta de lógica si ese es el caso.

Limitaciones

Cualquier instrumento tan poderoso como éste no debe tomarse a la ligera. Cuando usted emprende la tarea de desarrollar un modelo lógico, esté consciente de los siguientes retos y limitaciones.

Primero, independientemente de cuán lógico parezca su modelo, siempre existe el peligro de que no sea correcto. El mundo a veces funciona de manera sorprendente y contraproducente, lo que significa que pudiéramos no comprender la lógica del cambio hasta después del hecho. Con esto en mente, los diseñadores de modelos notarán el hecho de que los efectos reales de las acciones de intervención podrían diferir de los efectos esperados. Ciertas acciones podrían incluso empeorar los problemas, por lo que es importante mantener un ojo en el plan y otro enfocado en las experiencias de la vida real de los miembros de la comunidad.

Un modelo lógico debe ser, principalmente, lógico. Ahí radica su fuerza y su debilidad. Aquellos que están tratando de seguir la lógica de usted, exagerarán cualquier inconsistencia o inexactitud. Esto coloca una gran carga  sobre los diseñadores de modelos para que presten atención al detalle y afinen sus propias ideas en  gran medida. Por supuesto, ningún modelo puede ser perfecto. Usted tendrá que decidir qué nivel de precisión es necesario en base al uso de los interesados.

Establecer los límites apropiados de un modelo lógico puede ser un desafío difícil. En muchos casos, hay una tensión entre centrarse en un programa específico y situar ese esfuerzo dentro de su contexto más amplio. Muchos modelos parecen sugerir que las únicas fuerzas de cambio provienen del interior del programa en cuestión, como si sólo hubiera un niño en el jardín de juegos.

En el otro extremo, sería ridículo e improductivo trazar todas las fuerzas de cambio simultáneas que afectan la salud y el desarrollo de la comunidad. El reto del diseñador es incluir suficiente profundidad para que el contexto de organización sea claro, sin perder de vista las razones  por las que, en primer lugar, se desarrolla un modelo lógico.

En un nivel puramente práctico, la creación de modelos lógicos también puede consumir mucho tiempo y requerir mucha energía al comienzo y atención constante durante toda la vida de una iniciativa. El proceso puede exigir un alto grado de especificidad; corre el riesgo de simplificar excesivamente relaciones complicadas y se basa en la capacidad de los diseñadores gráficos para comunicar procesos de pensamiento complejos.

De hecho, los modelos lógicos pueden ser muy difíciles de crear, pero el proceso de creación y el producto aportarán muchos beneficios en el transcurso de la iniciativa.

En resumen

Un modelo lógico es un cuento o una imagen de cómo debería funcionar un esfuerzo o iniciativa. El proceso de desarrollar el modelo reúne a los interesados para articular los objetivos del programa y los valores que promueve, y a identificar las estrategias y los resultados deseados de la iniciativa.

Como medio para comunicar visualmente un programa, dentro de su coalición o grupo de trabajo y al público externo, un modelo lógico ofrece un lenguaje común y un punto de referencia para todos los involucrados en la iniciativa.

El modelo lógico es útil para la planificación, la ejecución y la evaluación de una iniciativa. Durante el proceso de planificación, ayuda a los interesados a estar de acuerdo acerca de los objetivos a corto y a largo plazo, a designar actividades y actores, y a establecer criterios claros para la evaluación durante la iniciativa. Cuando finaliza, el modelo lógico, proporciona un marco para evaluar la eficacia general de la iniciativa, así como las actividades, recursos y factores externos que desempeñaron un papel en el resultado.

Para desarrollar un modelo, probablemente se utilizará tanto la lógica progresiva como la inversa. Trabajando a la inversa, se empieza con los resultados deseados y luego se identifican las estrategias y recursos que los harán cumplirse. Alcombinar esto con la lógica progresiva, usted podrá elegir ciertas medidas para producir los efectos deseados.

Probablemente se revise el modelo periódicamente, y eso es precisamente una ventaja de utilizar un modelo lógico. Debido a que relaciona las actividades del programa a sus efectos, ayuda a mantener a los interesados enfocados en  lograr resultados, a la vez que permanece flexible y abierto a encontrar los mejores medios para representar una singular historia de cambio.

___Usted entiende el propósito y los elementos de un modelo lógico como una imagen de por qué y cómo debe funcionar su iniciativa.

___Usted entiende la utilidad de agrupar en familias, de anidar o de los acercamientos detallados en los modelos para una iniciativa compleja.

___Usted tiene un plan inicial para cómo y cuándo utilizar su modelo lógico.

___Usted crea su modelo lógico utilizando las medidas más apropiadas, de las que aparecen a continuación.

___Aplicar la lógica progresiva y/o la inversa a su esfuerzo o iniciativa.

___Crear el primer borrador del proyecto encontrando la lógica de los materiales ya escritos.

___Ajustar el alcance del modelo para apropiarlo a los usuarios y a sus usos.

___Crear múltiples modelos (familias, anidados o acercamientos detallados) si es necesario para los usuarios.

___Verificar que el modelo tenga sentido y sea completo, incluyendo los puntos de la trama más comunes.

___Prestar atención a las tuercas y tornillos del diseño del modelo.

___Volver al modelo y corregirlo cuando sea necesario.

These are examples of logic models that other people have found effective. Please note, however, that no other person's or group's logic model can serve as template for your own; even if your initiative is similar, the forces of change and other important details for each effort will differ.

Example 1: Community Health Assessment and Action Planning (CHAAP) Process Improvement Plan in St. Louis County

This logic model lays out St. Louis County’s Department of Public Health and Human Services’ proposed improvement plan to overcome the challenges of protecting vulnerable populations in the event of a disaster.

Example 2: Integration of Mental Health into Chronic Disease Prevention Strategies and Health Promotion Efforts

As mental health greatly affects an individual's capacity to participate in health promoting-behaviors, this logic model details possible steps to address mental health and its relationship with chronic disease prevention and health promotion.

Example 3: Georgia Society for Public Health Education Logic Model

Example 4: Alcohol and Other Drugs (AOD) Education Program Logic Model

 

Example 5: National Endowment for the Arts - "Our Town" Logic Model

This logic model was developed by the National Endowment for the Arts for their Creative Placemaking Grants Program deemed "Our Town". The model promotes strengthening communities by advancing local physical, economic, and social outcomes.

Example 6: CDC Cardiovascular Disease and Stroke Prevention Program Logic Model

Example 7: LHFA Logic Model / Framework

Example 8: Tenderloin Health Improvement Partnership Logic Model

This logic model helps visualize how TLHIP, an initiative led by the Saint Francis Foundation, works collectively with community partners and other stakeholders to improve the health of Tenderloin residents in downtown San Francisco.

 

Muchas personas que crean modelos lógicos se suscriben a listas/foros electrónicos (correos electrónicos) de discusión acerca de la evaluación, en las cuales pueden intercambiar información e ideas para crear modelos. Unas de ella es Evatalk, la lista oficial de discusión de la Asociación Estadounidense de Evaluación.

Los suscriptores de esta lista han compartido experiencias con programas de software que utilizan para crear modelos lógicos. Además de dibujos a mano o programas de procesamiento de palabras (comúnmente Word o WordPerfect), se sugieren los siguientes programas.

Microsoft PowerPoint - ayuda a dar vida o movimiento a los modelos lógicos para presentaciones con los interesados.

Microsoft Visio -- Diagramas de flujo y programas para la creación de diagramas de sistema; ofrece plantillas completas para hacer los diagramas de flujo de un modelo lógico.

DoView - Modelo lógico software. es muy simple. flexible y fácil de usar; ofrece gratuitamente ejemplos y plantillas de modelos lógico; económicos  y tiene 14 días de prueba.

PDQ de Software de Patton & Patton -- fácil de aprender, fácil de usar y barato.

Inspiration, Inc. -- Software de "Aprendizaje Visual" orientado a educadores, el cual pueden utilizarse para todo tipo de diagramas y mapas.

 

Una presentación en PowerPoint que resume los puntos principales de la sección.

• ¿Qué es el modelo PRECEDER-PROCEDER?

• ¿Por qué utilizar PRECEDER-PROCEDER?

• ¿Cómo utilizar PRECEDER-PROCEDER?

Si fuéramos contratistas preparándonos para construir una casa, no recogeríamos cualquier piedra que encontráramos tirada por ahí y comenzaríamos el trabajo. Primero nos reuniríamos con el propietario y comenzaríamos a preguntarle acerca de la casa que desea - su tamaño, forma, características. También necesitaríamos una imagen de la casa terminada y un plano con algunas notas sobre las medidas y los materiales. Planificaríamos la construcción en base a esos datos y estableceríamos un proceso para lograrlo. Y haríamos todo esto incluso antes de levantar una herramienta, porque de otra forma el proceso sería al azar: el cliente no tendría la casa que quería y nosotros habríamos perdido el tiempo.

Lo mismo pasa si estamos elaborando una intervención para solucionar un tema comunitario o de salud. No tiene sentido tomar un asunto al azar y utilizar cualquier servicio que se encuentre disponible para intentar resolverlo. Debemos consultarlo con la comunidad, comprender y analizar la información de la comunidad, sus propias observaciones y las de otros y el contexto del asunto para crear una intervención que realmente dé lugar a los cambios que la comunidad quiere o necesita.

En la primera sección de este capítulo hablamos de la necesidad de un proceso para realizar cualquier trabajo comunitario o de salud.  En esta sección, veremos el modelo PRECEDER-PROCEDER, el primero de varios procesos específicos que pueden ser útiles para llevar a cabo una iniciativa comunitaria.  Examinaremos otros modelos en secciones posteriores a este capítulo.  Luego, en la última sección examinaremos algunas formas en las que se pueden combinar elementos de varios modelos para responder a la situación específica en que nos encontremos.

¿Qué es el modelo PRECEDER-PROCEDER?

Tal como la mayoría de los otros modelos que examinaremos en este capítulo, PRECEDER-PROCEDER fue desarrollado para ser utilizado en la salud pública. Sus principios básicos, sin embargo, se pueden aplicar también a otros asuntos comunitarios. Como resultado, lo trataremos como modelo no sólo para intervención de salud, sino para intervenciones comunitarias en general.  Y en efecto, PRECEDER/PROCEDER se enfoca en la comunidad como la fuente principal de promoción de la salud.

En la última mitad del siglo XX, a medida que los avances médicos iban eliminando muchas enfermedades infecciosas, las condiciones crónicas (enfermedades cardíacas, ataques al corazón, cáncer, diabetes) se volvieron las principales causas de discapacidad y muerte en el mundo desarrollado.  El enfoque del cuidado de la salud, por lo tanto, pasó del tratamiento de la enfermedad a la prevención de estas condiciones, y más recientemente, a la promoción activa de comportamientos y actitudes - dieta apropiada, ejercicio y reducción de estrés, por ejemplo - que por sí mismos hacen mucho para mantener la salud, mejorar la calidad de vida y garantizar la longevidad.

El método PRECEDER-PROCEDER se basa en algunas suposiciones acerca de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, y por extensión, también acerca de otros asuntos comunitarios.  Éstos incluyen:

• Dado que los comportamientos y actividades relacionadas con la promoción de la salud casi siempre son voluntarios, cualquier labor de promoción de salud debe involucrar precisamente a las personas comportamientos o acciones se desean cambiar.  PRECEDER-PROCEDER debería ser un proceso participativo que involucre a todos los interesados – los afectados por el asunto en cuestión - desde el principio.
• La salud es, por su propia naturaleza, un asunto comunitario.  Está influenciada por las actitudes de la comunidad, moldeada por el ambiente de la comunidad (físico, social, político y económico) y matizada por la historia de la comunidad.
• La salud es una parte integral de un contexto mayor, probablemente más claramente definida como calidad de vida, y es dentro de ese contexto donde se le debe considerar.  Es sólo uno de los muchos factores que hacen la vida mejor o peor para los individuos y la comunidad como un todo. Por consiguiente, la salud influencia y es influenciada por mucho más de lo que parece directamente conectado a ella.

El SIDA ha cambiado la forma en que muchas personas en Estados Unidos ven y practican la sexualidad. En algunos otros países ha afectado toda la estructura social debido a la cantidad de huérfanos que ha creado y su impacto en la fuerza laboral. De igual forma, la violencia juvenil cambia los puntos de vista y acciones de muchas personas que no corren el riesgo de ser sus víctimas y pueden colocar a la comunidad en una desventaja económica al hacerlo menos atractiva para nuevos negocios o la industria. Casi cualquier otro tema podría servir igual de bien como ejemplo de la gran envergadura de los problemas comunitarios (o ventajas, en cualquier caso).

• Finalmente, la salud es más que el bienestar físico o la ausencia de enfermedad, dolencia o lesión.  Es una constelación de factores - económicos, sociales, políticos, ecológicos y físicos - que conllevan a vidas sanas y de buena calidad para individuos y comunidades.

Esta amplia perspectiva de la salud se extiende a otros asuntos comunitarios.  Podemos definir la salud de la comunidad como su buen estado en muchas áreas, de las cuales la salud física de los ciudadanos es sólo una.  Los indicadores de buena salud de una comunidad incluyen cuán bien ésta:

• Contribuye a la estabilidad de las familias.
• Cría y apoya a los niños.
• Fomenta el aprendizaje de por vida.
• Provee trabajo importante para sus ciudadanos.
• Invita a participar en el proceso democrático.
• Se preocupa por aquellos que necesitan ayuda.
• Protege y mantiene el medio ambiente.
• Fomenta las artes.
• Valora y promueve la diversidad racial y cultural.
• Trabaja para promover y mantener la seguridad y el bienestar físico de sus integrantes/

PRECEDE (PRECEDER, en español) y PROCEED (PROCEDER, en español) son acrónimos (palabras en las que cada letra es la primera letra de una palabra). Aunque en español el acrónimo no encaja a la perfección, equivale a algo así como “Predisponer, Reforzar y Establecer Constructos de Diagnóstico y Evaluación Educativa y Ambiental”.  Tal como lo implica su nombre, representa el proceso que precede o lleva hacia una intervención.

El acrónimo de "PROCEED", en español equivaldría a Política y Constructos Reguladores y Organizativos en Desarrollo Educativo y Ambiental, lo cual fiel a su nombre, describe cómo proceder con la intervención en sí.

PRECEDER tiene cuatro fases, las cuales exploraremos en mayor detalle más adelante en esta sección:

Fase 1: Identificar el resultado final deseado.

Fase 2: Identificar y establecer prioridades entre los asuntos de salud o comunitarios, así como también los determinantes de comportamiento y ambientales que entorpecen la obtención de ese resultado, o las condiciones que se deben alcanzar para lograr ese resultado; e identificar los comportamientos, estilos de vida y/o factores ambientales que afectan esos asuntos o condiciones.

Fase 3: Identificar los factores que contribuyen a la predisposición, facilitación y refuerzo, que pueden afectar los comportamientos, actitudes y factores ambientales con prioridad en la Fase 2.

Fase 4: Identificar los factores administrativos y normativos que influencian lo que puede ser implementado.

Otra suposición bajo el modelo PRECEDER-PROCEDER es que un proceso de cambio debería enfocarse inicialmente en el resultado, no en la actividad  (muchas organizaciones se proponen crear un cambio comunitario sin detenerse a considerar ni los efectos que pueden tener sus acciones, ni si el cambio que buscan es el que la comunidad quiere o necesita).  Las cuatro fases de PRECEDER, por lo tanto, lógicamente avanzan hacia atrás desde el resultado deseado, hacia dónde y cómo se podría intervenir para lograr ese resultado, hacia los asuntos administrativos y normativos que necesitan ser abordados con el objeto de organizar exitosamente dicha intervención.  Se puede considerar que todas estas fases son de formación.

PROCEDER tiene cuatro fases (que también se discutirán con más detalle más adelante) que cubren la implementación en sí de la intervención y su evaluación detallada, trabajando hacia atrás desde el punto de partida original - el resultado final deseado del proceso.

Fase 5: Implementación (el diseño y la realización de la intervención en sí).

Fase 6: Evaluación del proceso. ¿Se están realmente haciendo las cosas que se planificó hacer?

Fase 7: Evaluación del impacto. ¿Está la intervención logrando el impacto deseado en la población objetivo?

Fase 8: Evaluación del resultado. ¿Está la intervención conduciendo al resultado final (el resultado deseado) previsto en la Fase 1?

Algo sobre los modelos de lógica: Aunque la mayoría de los modelos formales como PRECEDER-PROCEDER se presentan como la forma de estructurar una intervención u otra actividad, la palabra "lógica" implica que se debería considerar detenidamente la propia situación en la que se trabaja, así como también el modelo. Si hay alguna razón por la que una parte específica del modelo no podría funcionar para la iniciativa en cuestión, es razonable (lógico) que cambiarla. A pesar de que PRECEDER-PROCEDER presenta una estructura que en principio podría funcionar bien (y ha funcionado bien) en una variedad de situaciones, aun así es importante considerar si todas las partes de éste funcionarán para el escenario en el que se está.

Un esquema del modelo (vea la Figura 1) desarrollado por sus creadores, muestra un proceso circular. Comienza (en la parte superior derecha) con una encuesta demográfica y de calidad de vida, va en sentido contrario a las agujas del reloj hacia la fase cuatro de PRECEDER que explica cómo crear y planificar una intervención efectiva. PROCEDER luego reanuda con la intervención misma (descrita aquí como un programa de salud) y vuelve a realizar las cinco primeras fases, evaluando el éxito de la intervención al abordar cada una (la evaluación del proceso en la Fase 6 analiza si la intervención abordó las preocupaciones de la Fase 3 como se planificó.  La evaluación del impacto de la Fase 7 examina el impacto de la intervención en los comportamientos o en los factores ambientales identificados en la Fase 2. Y la evaluación de resultado de la Fase 9 explica si la intervención ha tenido el resultado de calidad de vida deseado, identificado en las Fases 1 y 2).  Eventualmente, el proceso vuelve al principio, ya sea habiendo logrado el resultado deseado de calidad de vida o para volver a comenzar de nuevo, incorporando las enseñanzas del primer intento. Las flechas en el diagrama de flujo demuestran los efectos de los temas de cada fase en el siguiente a la derecha. Ya que se está trabajando hacia atrás a partir del resultado final, los efectos van hacia la derecha. Si el diagrama estuviera demostrando la dirección del análisis, las flechas apuntarían hacia la dirección opuesta.

Figura 1.  Representación genérica del Modelo PRECEDER-PROCEDER de L. Green y M.Kreuter.  (2005).  Planificación de promoción de la salud: Un enfoque educativo y ambiental (4a Ed.).  Mountain View, CA: Mayfield Publishers.

• El modelo PRECEDER-PROCEDER aplica una perspectiva médica a la salud pública, aun cuando se enfoca en promover la salud, en lugar del tratamiento de una enfermedad. Tal como un diagnóstico médico precede al tratamiento, el modelo asume que un diagnóstico de gran repercusión debiera preceder una intervención de salud pública. Un diagnóstico sugiere un tratamiento (una intervención), el cual monitorea de cerca el proceso (¿El paciente está obteniendo el tratamiento prescrito?), impacto (¿El tratamiento está causando el impacto deseado en los síntomas?) y resultado (¿El tratamiento cura al paciente, o tiene los efectos deseados sobre su salud general?). Una premisa del modelo es que un diagnóstico debiera comenzar con el resultado final deseado y de ahí hacia atrás para determinar qué es necesario hacer para lograr ese resultado.
• Otra premisa básica del modelo es que el propósito de un programa de salud - y por extensión, el propósito de cualquier tipo de intervención comunitaria proactiva - es mejorar la calidad de vida de los individuos y su comunidad, y que éstos dos son en gran medida inseparables. De ese modo, cualquier intervención debiera basarse en la comunidad, aun si la intervención está dirigida a un grupo objetivo más específico.
• Una última premisa de cualquier modelo de intervención comunitario, es que la planificación e implementación de éste requiere de un esfuerzo compartido entre (salud y otros) profesionales y organizaciones, responsables de la toma de decisiones, representantes de la ciudad, líderes y miembros de la comunidad en general, incluyendo a integrantes de la población objetivo. A fin de asegurar información precisa y el apoyo comunitario, todos los elementos de la comunidad deberían participar en el proceso desde el principio.

¿Por qué utilizar PRECEDER-PROCEDER?

En primer lugar, existen buenas razones para utilizar algún tipo de modelo o marco teórico lógico para cualquier intervención:

Proporciona una estructura con la cual planificar el trabajo, para que no se esté simplemente yendo a ciegas.  Como resultado de ello, es más probable que se desarrolle un plan coherente que aborde los asuntos necesarios. 
La mayoría de los modelos proporcionan, ya sea una guía o una base para el análisis crítico de los asuntos en cuestión.  Eso no garantiza que el análisis será completo o exacto, pero aumenta significativamente las probabilidades  (vea Analizar problemas de la comunidad y soluciones, para mayor información sobre análisis lógico).

Con todo esto no queremos decir que se tiene que utilizar un modelo lógico. Existen otras formas de tratar el desarrollo de una intervención, muchas de ellas descritas en la Caja de Herramientas. La ventaja del modelo PRECEDER-PROCEDER y los modelos similares es que indican exactamente qué hacer: se siguen instrucciones y se cuenta con un procedimiento para desarrollar una intervención. La desventaja de estos modelos es también que indican exactamente qué hacer: si una parte del modelo no es apropiada para el escenario o circunstancias en cuestión, se debe reconocer y adecuarla o arriesgarse a tener problemas. PRECEDER-PROCEDER ahora ofrece un diagrama de flujo para facilitar las decisiones de saltarse algunos pasos o fases, y de esa forma se ajusta el modelo a la medida de diferentes situaciones en particular.

Generalmente, los creadores del modelo dirán que se tiene que seguirlo con precisión. En realidad, rara vez es así. Si al grupo le agrada el modelo, puede incluir todos sus elementos, pero aun así puede cambiar algunos de ellos, cambiar la sincronización, incluso cambiar el orden, para satisfacer las necesidades de su comunidad. También se puede tomar algunas partes de un modelo e insertarlas en otro o reinterpretar un modelo desde la perspectiva de un marco teórico específico (vea la Sección 8 de este capítulo para saber más información sobre la fusión de modelos).

Además del uso de modelos lógicos en general, existen algunas buenas razones para utilizar PRECEDER-PROCEDER, específicamente:

• PRECEDER-PROCEDER proporciona un formato para el proceso de creación, planificación, implementación y evaluación de una intervención comunitaria.
• PRECEDER-PROCEDER está estructurado como un modelo participativo, para incorporar las ideas y la ayuda de la comunidad.  Eso significa que su utilización proporcionará información más exacta acerca de los asuntos en cuestión y una mejor comprensión de su historia y contexto en la comunidad.
• La participación de la comunidad también es una forma de crear pertenencia comunitaria sobre la intervención, llevando esto a más apoyo comunitario y una mayor probabilidad de éxito.
• PRECEDER-PROCEDER considera las formas en que las reglas administrativas y normativas pueden limitar o moldear una intervención, un área de planificación a menudo muy ignorada.
• PRECEDER-PROCEDER incorpora la evaluación del proceso, la intervención en sí y el resultado final.  Eso permite que la intervención sea monitoreada y ajustada para responder a las necesidades y cambios en la situación, y verifica que los logros realmente se encaminen hacia el objetivo proyectado.
• Aunque PRECEDER-PROCEDER expone un proceso estricto, decide mucho menos acerca del contenido, es decir, permite bastante libertad de acción para adaptar el diseño y métodos de la intervención a la situación específica, las necesidades de la comunidad, etc.

Aun cuando estas son buenas razones para utilizar el modelo PRECEDER-PROCEDER, también son buenas razones para utilizar algunos de los otros modelos en este capítulo. Ésta es la razón por la que estamos presentando varios - para que el grupo pueda decidir cuál entre ellos, si alguno, le parece más sensato y puede ser el mejor para sus circunstancias y la comunidad. La mayor fortaleza de PRECEDER-PROCEDER puede ser su estructura comprensiva y rigurosa (cubre todas las bases).

¿Cómo utilizar PRECEDER-PROCEDER?

Los modelos lógicos en verdad no significan mucho a menos que realmente se utilicen en la comunidad.   Una vez que se haya decidido que PRECEDER-PROCEDER ofrece un buen modelo para la intervención particular, ¿cómo transformarlo en acción?  Examinaremos cada una de las nueve fases del modelo con esa pregunta en mente.

PRECEDER: Realizar el trabajo preliminar.  PRECEDER comienza determinando el resultado deseado para la comunidad, y luego trabaja de reversa hacia lo que se debe realizar para obtener dicho resultado. Cada fase se mueve un paso más cerca de la intervención en sí.

Nuestra presentación del modelo asume que, aunque fue desarrollado para ser utilizado en la salud pública, puede ser usado por activistas u organizaciones que tienen que ver con cualquiera de los asuntos que afectan la calidad de vida en una comunidad, como se observa en algunas de las 950 aplicaciones publicadas.

Fase 1: Definir el resultado final.  El enfoque aquí se trata de lo que quiere y necesita la comunidad, lo cual puede parecer no estar relacionado al tema en el que se planea enfocarse.  ¿Qué resultados considera más importantes la comunidad? ¿Eliminar o reducir un problema determinado (personas sin hogar, por ejemplo)? ¿Abordar un tema (raza)? ¿Mejorar o mantener  ciertos aspectos de la calidad de vida (protección del medioambiente)? ¿Mejorar la calidad de vida en general (aumentar o crear oportunidades recreativas o culturales)?

Esta fase comienza con la recopilación de datos demográficos, los cuales luego son presentados a la comunidad para ayudar a los ciudadanos a decidir las prioridades. La forma de determinar lo que los ciudadanos quieren para su comunidad es preguntándoles. Existen varias opciones que pueden ser utilizadas individualmente o en combinación, incluyendo:

• Encuestas comunitarias
• Grupos de opinión
• Entrevistas telefónicas
• Entrevistas personales
• Cuestionarios en lugares públicos

En vez de sólo preguntarles por sus opiniones acerca de lo que mejorarían en la comunidad, es mucho más convincente incluir a miembros de la comunidad en el proceso completo desde el principio, incluyéndolos en todas las fases del modelo PRECEDER-PROCEDER.  A pesar de que las aplicaciones del modelo en sí tienden a ser jerárquicas, es posible trabajar mejor si, desde el principio, la comunidad cuenta con una voz significativa y poder en la toma de decisiones 

Fase 2: Identificar el asunto. En la Fase 2 de PRECEDER, se buscan los asuntos y factores que podrían causar o influenciar los resultados identificados en la Fase 1 (incluyendo apoyo y obstáculos para lograrlo) y seleccionar los que son más importantes y que pueden ser influenciados por una intervención  (una de las causas de la pobreza comunitaria, por ejemplo, puede ser la economía global, un factor que probablemente no se puede influenciar.  Por muy importante que pueda ser la economía global, se tendrían que cambiar las condiciones a nivel local para lograr algún tipo de un impacto real).

Es importante analizar estos asuntos cuidadosamente y asegurarse de haber escogido los correctos. Por ejemplo, ¿Qué sería posible realizar (que no es posible realizar ahora) si se elimina un factor determinado?  ¿Cómo un asunto determinado crea un obstáculo para el resultado deseado?  ¿Qué otras cosas afectan estos asuntos, además del resultado deseado?

¿Cuáles son los asuntos con los efectos más drásticos? ¿Y cómo se define "los efectos más drásticos"? ¿Son económicos? ¿Sociales? ¿Físicos?

Una industria que es responsable de contaminación, que causa o podría causar problemas de salud, también podría ser el pilar económico local. Aun cuando la industria tenga las mejores intenciones, puede ser incapaz de costear la limpieza de sus operaciones. El pueblo puede verse obligado a enfrentarse a decidir entre perder sus trabajos y la base tributaria que brinda la industria o continuar viviendo con el riesgo de salud. ¿Qué es lo más importante en esta situación y cómo decidir en qué enfocarse? (hay alguna respuesta que no sea “cualquiera de ellos”).

Este tipo de situación no es de ninguna manera universal...pero tampoco es particularmente inusual. 

En algunos casos, las cuestiones en las que se decida enfocarse pueden estar directamente relacionadas al resultado que se está procurando - por ejemplo, construir viviendas más asequibles como forma de enfrentar la falta de vivienda.  En otros casos, se puede estar intentando afectar factores que tienen un impacto igualmente grande en los resultados, pero parecen menos interrelacionados - por ejemplo, tratar el asunto de tener calles seguras ofreciendo cursos de formación para padres y otros servicios para familias en riesgo.

Una vez más, implicar a los involucrados y a otros miembros de la comunidad, posiblemente permita obtener la mejor información posible sobre qué temas enfatizar, y ayude a evitar cometer errores basados en la ignorancia de la historia de la comunidad o de las relaciones entre sus integrantes.

Durante las Fases 1 y 2 es cuando se desarrollan los objetivos a largo plazo para la intervención. Éstas indican cuál debiera ser el resultado final deseados y cuáles pueden ser los temas o factores asociados que lo influencian. Ésas son las cosas que finalmente se está intentando cambiar.

La mayoría de los factores que influencian los asuntos o resultados se pueden clasificar como conductuales, de estilo de vida o ambientales.

El comportamiento al que nos referimos aquí es a una acción específica, observable, a menudo conmensurable y, generalmente, habitual.  Algunos comportamientos colocan a las personas o a comunidades en más o menos riesgo de salud u otros problemas.

• El intercambio de jeringas es un comportamiento que coloca a los adictos a la heroína en alto riesgo de contraer hepatitis y SIDA.
• El estudio constante generalmente disminuye el riesgo de fracaso escolar de un estudiante.
• Si tirar basura es un comportamiento común de un individuo, esto puede tener consecuencias en la comunidad que van desde lo estético (pilas de basura que crean una escena poco atractiva) hasta cuestiones de sanidad (reproducción de mosquitos en montones de basura, contaminación del agua, etc.). y económicas (negocios que no están dispuestos a ubicarse en la comunidad debido a su condición física).  También puede tener consecuencias sociales, ya que las condiciones del vecindario pueden afectar la imagen propia de sus pobladores y provocando eventualmente el decaimiento de la responsabilidad cívica.

Un estilo de vida es una recopilación de comportamientos relacionados que juntos forman un patrón de vida.  Algunos estilos de vida pueden poner en riesgo la salud de las personas y las comunidades y causarles otros problemas.

• Un ejemplo de un estilo de vida de alto riesgo que se menciona frecuentemente en los medios de comunicación populares es uno que incluye muy poco ejercicio, una dieta alta en calorías y grasas saturadas y mucho estrés. Tal estilo de vida puede provocar un ataque cardíaco, un derrame cerebral, enfermedades cardiovasculares  y otros problemas asociados con la obesidad, incluyendo la diabetes.
• Un estilo de vida que incluye la participación regular en pandillas y en actos violentos tiene consecuencias tanto para los individuos (el riesgo constante de sufrir una lesión o muerte, un registro de detención, desapego de la humanidad de otros) como para la comunidad (gente con temor de utilizar sus calles, actividad económica reducida, escasos recursos que se gastan en la aplicación adicional de la ley, etc.).

El ambiente de un asunto o problema en particular puede referirse al ambiente natural, físico - el carácter y condición del agua, aire, espacios abiertos, plantas y la vida silvestre, así como también el diseño y condición de las zonas urbanas.  Pero también se puede referir al ambiente social (influencia de la familia y los pares; actitudes de la comunidad sobre el género, raza, crianza de los niños, trabajo, etc.) el ambiente político (políticas y leyes, tales como ordenanzas anti-tabaco, que regulan el comportamiento o el estilo de vida; las actitudes de quienes se encuentran en el poder frente a ciertos grupos o asuntos) y el ambiente económico (la disponibilidad de trabajos con salarios dignos, viviendas costeables y seguro médico; impuestos de la comunidad; condiciones económicas globales).

En general, los factores conductuales, de estilo de vida y ambientales son los elementos que las intervenciones buscan cambiar.  Los cambios en estas áreas a su vez, afectan los asuntos cruciales y llevan al logro del resultado final que fue identificado en la Fase 1 del modelo.

Entonces, ¿cómo escoger en qué factores conductuales, de estilo de vida o ambientales enfocarse? En ese punto es donde hace falta el análisis. ¿Qué están haciendo las personas (o cuáles son los factores en el ambiente) que causan, mantienen o previenen el asunto o condición que se quiere cambiar? Esta respuesta se puede reducir utilizando el pensamiento crítico  y la técnica "¿pero por qué?"Los criterios para escoger un objetivo específico para una intervención son: (a) ¿Es el objetivo potencial un factor lo suficientemente importante como para tener un efecto real en el asunto y, por lo tanto, en la calidad de vida de la comunidad? y (b) ¿Es probable que el blanco potencial en realidad sea cambiado por media de una intervención para la cual se tienen los recursos?

Un ejemplo clásico de cambio comunitario a través del cambio de comportamiento es el de reducir el cáncer al pulmón y enfermedades cardíacas en la comunidad convenciendo a los fumadores de cambiar su hábito - es decir, dejar de fumar. Menos fumadores significa menos fumadores pasivos, menos pérdida de tiempo en el trabajo a causa de los descansos para fumar y enfermedades relacionadas con fumar, menos bebés de bajo peso al nacer, menos niños con asma y otros padecimientos respiratorios y costos más bajos de seguro médico. En total, cambiar el comportamiento de los fumadores da como resultado una mejora en la calidad de vida global para la comunidad.

Cambiar el comportamiento de los fumadores se adapta a los dos criterios descritos anteriormente. Tiene un profundo efecto en el asunto y en la calidad de vida general; y normalmente cede al cambio, debido al deseo de dejar de fumar de muchos fumadores, al conocimiento general sobre los peligros de fumar, al costo de los productos del tabaco, al apoyo comunitario y a estrategias y grupos preexistentes para ayudar a dejar de fumar, las cuales pueden ser incorporadas a la intervención relativamente a bajo precio.

Fase 3: Analizar los factores que afectan el comportamiento, estilo de vida e interacción con el ambiente.  Aquí, se identifican los factores que crearán los cambios en el comportamiento y el ambiente que se han definido en la Fase 2.

Los términos "comportamiento saludable" y "comportamiento riesgoso" que se encuentran a continuación se refieren no sólo a la salud física, sino a cualquier comportamiento beneficioso o dañino para el individuo y/o la comunidad, y con probabilidades de tener un efecto en su calidad de vida.

Los factores de predisposición son "condiciones básicas" intelectuales y físicas que tienden a hacer que los individuos tengan más o menos posibilidades de adoptar comportamientos saludables o riesgosos o de aprobar o aceptar condiciones ambientales específicas.  Algunos de estos factores generalmente pueden ser influenciados por intervenciones educativas.  Éstas incluyen:

• Conocimiento. Por ejemplo, es más probable evitar broncearse si se sabe que esto puede causar cáncer a la piel.
• Actitudes. Las personas que han sido deportistas en su juventud normalmente consideran el ejercicio parte integral de la vida, tan necesario y obvio como las comidas regulares.
• Creencias. Éstos pueden ser conocimientos erróneos - creer que cualquier cosa baja en grasa también es baja en calorías - o creencias celosamente guardadas basadas en la religión o la cultura - la Biblia dice usar con los hijos “la vara de la instrucción” por lo tanto, es importante castigar físicamente a los hijos por sus errores o fechorías.
• Valores. Un sistema de valores que renuncie a la violencia reduciría la probabilidad de que un padre le pegue a su hijo o de que maltrate físicamente a su cónyuge o a otro miembro de la familia.
• Confianza. Muchas personas no cambian su comportamiento riesgoso simplemente porque no se sienten capaces de hacerlo.

Los factores de habilitación son aquellas condiciones internas y externas directamente relacionadas al tema que ayudan a las personas a adoptar y a mantener comportamientos y estilos de vida sanos o perjudiciales, o a aceptar o rechazar determinadas condiciones ambientales. Entre ellos están:

• Disponibilidad de recursos. Por ejemplo, es mucho más probable que las personas con problemas de salud mental obtengan ayuda si los servicios están disponibles fácilmente.
• Accesibilidad de servicios. Los servicios no hacen ningún bien si tienen una lista de espera de años o no están adecuados físicamente para las personas con impedimentos físicos que los necesitan (para ver más acerca de la disponibilidad y el acceso a los servicio.
• Leyes comunitarias y/o gubernamentales, políticas,  prioridad y  compromiso con el asunto. Las leyes y políticas gubernamentales pueden forzar cambios en el comportamiento y en el ambiente, y también enfatizar la importancia de esos cambios.
• Habilidades relacionadas con los asuntos. Las personas que por ejemplo, comienzan con una ética laboral y una comprensión del lugar del trabajo, son más aptas para beneficiarse de programas de inserción laboral.

Los factores de refuerzo, son las personas y las actitudes comunitarias que apoyan o dificultan que se adopten comportamientos sanos o se fomenten condiciones ambientales sanas.  Éstos son, en gran parte, las actitudes de las personas influyentes: familia, pares, profesores, empleados, asistentes de servicios sociales o de salud, medios de comunicación, líderes de la comunidad, políticos y otros responsables de la toma de decisiones.  Una intervención podría dirigirse hacia estas personas y grupos - debido a su influencia - a fin de alcanzar de forma más efectiva el grupo objetivo real.

Las fases 2 y 3 comprenden la parte del modelo en las que se debe llevar a cabo la planificación real de una intervención. ¿Qué se está intentando cambiar y cuáles son los factores que ayudarán a lograr ese cambio? Responder estas preguntas debería proporcionar una noción acerca de a quiénes y a qué debería dirigirse una intervención, quién podría llevarlo a cabo de la mejor forma y cómo debería ser la intervención a fin de llegar efectivamente al blanco.

Fase 4: Identificar las mejores prácticas (o prácticas prometedoras) y otros recursos de ayuda para el diseño de la intervención, así como también cuestiones administrativas, regulatorias y políticas que pueden influenciar la implementación del programa o intervención.  La Fase 4 ayuda a ver temas organizativos que podrían tener un impacto en la actual intervención.  Se toman en cuenta los efectos de la estructura y política administrativa interna en la intervención, así como los de las políticas y reglamentos externos (de financiadores, agencias públicas y otros).

La discusión sobre las formas en que los temas organizativos, específicamente los internos, afectan una intervención sugerida, generalmente no se lleva a cabo.  Por esta razón, la Fase 4 es especialmente importante.  Este tipo de discusiones puede evitar incongruencias entre una organización y su propuesta de intervención (una organización estrictamente jerarquizada intentando implementar una intervención pensada para dar fuerza a un grupo sin voz, por ejemplo) o para alertar a una organización acerca de una regulación o política interna o externa que necesita ser cambiada o evadida para que una intervención se lleve a cabo de acuerdo a lo planificado.

Los asuntos administrativos incluyen la estructura, procedimientos y cultura de la organización; y la disponibilidad de recursos necesarios para la intervención.

• La estructura de la organización puede ser jerárquica, democrática, colaboradora o alguna combinación, y puede ser más o menos rígida o flexible dentro de cada una de esas categorías.  Debe ser apropiada al diseño de la intervención (por ejemplo, permitir que el personal tome decisiones en el campo, en un programa para acercarse a las pandillas) y lo suficientemente flexible para realizar ajustes cuando sea necesario.
• Los procedimientos organizativos son las formas en que la organización realmente lleva a cabo su trabajo.  Para que una intervención sea exitosa, esos procedimientos deben enfocarse en sus objetivos en lugar de en la conveniencia interna o los métodos tradicionales.  Un proceso de admisión, por ejemplo, debería estar diseñado para ser lo más fácil y menos molesto posible - de otra forma puede ser un obstáculo para la participación.
• La cultura de la organización. Las organizaciones son grupos sociales que desarrollan sus propias culturas.  Esas culturas a menudo dictan, entre otras cosas, cómo los miembros del personal interactúan entre ellos, el trato hacia los participantes de programas y cómo la organización ve su trabajo y su misión (¿Es sólo un trabajo o es el trabajo de Dios?)  Generalmente también determinan la adecuación entre una organización y una intervención.
• Los recursos disponibles para la intervención no sólo incluyen el dinero - aunque ciertamente es importante - sino también el tiempo, personal, habilidades y espacio.  Éste es el momento de localizar cualquier brecha en los recursos con antelación y trabajar para cerrarlas.  De esta manera, encontrar financiamiento y/o los miembros correctos para el personal pueden ser una buena parte de esta fase.

Los asuntos de política y regulatorios tienen que ver con las reglas y restricciones - tanto internas como externas - que pueden afectar una intervención y sus niveles de flexibilidad y aplicación.

Políticas internas:

• Miembros del personal. La política de la organización puede tratar al personal como empleados que reciben órdenes, como colegas que contribuyen al trabajo de la organización o como colaboradores que son dueños en conjunto.  La cantidad de libertad que los empleados tengan para ejercer su creatividad y para tomar iniciativas probablemente dependa de esa política, la cual podría no estar expresamente indicada.
• Participantes. ¿La política de la organización ve a los participantes como "clientes" para o por los cuales la organización hace algo o como compañeros en un esfuerzo de cambio? ¿Trata a los participantes respetuosamente, como iguales, o es excesivamente condescendiente y actúa autoritariamente?

¿Cómo considera la organización las relaciones entre los participantes y el personal? En algunas organizaciones, pueden ser amistosas; en otras, estrictamente profesionales (las relaciones románticas o sexuales plantean algunos cuestionamientos éticos y probablemente deben ser consideradas separadamente. Ver "Ética profesional" más adelante).

• Prácticas, métodos o programas específicos. Muchas organizaciones mantienen políticas que sugieren o exigen ciertas formas de llevar a cabo su trabajo.
• Colaboración.  Algunas organizaciones sin fines de lucro enfatizan lo más posible una política de colaboración, mientras otras, rara vez, por no decir nunca, trabajan con otras organizaciones.
• Ética profesional. Muchas organizaciones esperan el personal se adhieran a un código de ética profesional - ya sea uno interno o uno dispuesto por una asociación profesional - que controle la confidencialidad, las relaciones inapropiadas, las denuncias (o no denuncias) de tipos específicos de comportamientos ilegales, etc.  También pueden existir regulaciones organizativas acerca de estas áreas.

Las políticas y regulaciones externas que pueden afectar una intervención pueden existir en varias formas:

• Requisitos de los financiadores. Éstos pueden aplicarse a la intervención en sí o pueden colocar restricciones en cualquier cosa que pueda hacer la organización, incluso esas áreas - tales como, quizás, esta intervención - que no son financiadas directamente por el financiador en cuestión.
• Regulaciones de agencias supervisoras. La organización puede estar sujeta a la autoridad de una agencia estatal o federal cuyas regulaciones afectan la intervención.
• Leyes estatales o federales u ordenanzas locales.
• Políticas comunitarias no expresadas. Ciertas acciones pueden ser simplemente inaceptables para la mayoría de la comunidad, compañeros de coalición, etc.

PROCEDER: Implementar y evaluar la intervención.

• Fase 5: Implementación.  Hasta este momento ya se ha diseñado una intervención (mayormente en las Fases 3 y 4) basada en el análisis.  Ahora, se debe llevarla a cabo.  Esta fase implica hacer justamente eso - establecer e implementar la intervención que se ha planificado.

Las tres fases finales tienen lugar a medida que la intervención continúa y ayudan a monitorear o ajustar las labores para hacerlas lo más efectivas posible.

Fase 6: Evaluación del proceso. Esta fase no es sobre resultados, sino sobre procedimiento.  La evaluación aquí consiste en averiguar si realmente se está haciendo lo que se ha planificado.  Por ejemplo, si se propuso ofrecer servicios de salud mental tres veces por semana en un área rural, ¿Efectivamente se están ofreciendo esos servicios?

Fase 7: Evaluación del impacto. Aquí se comienza a evaluar el éxito inicial de los  esfuerzos.  ¿Está teniendo la intervención el efecto deseado en los factores de comportamiento o de ambiente que se intentaban cambiar? Por ejemplo, ¿verdaderamente se está haciendo lo que se esperaba?

Fase 8: Evaluación del resultado. ¿Está la intervención realmente funcionando para provocar el resultado final que la comunidad identificó en la Fase 1? Puede ser completamente exitosa en todas las otras, pero los resultados pueden no tener ningún efecto en el asunto más amplio. En ese caso, quizás se tenga que comenzar el proceso de nuevo, para ver por qué los factores en los que se enfocó la iniciativa no son los correctos y para identificar otros que podrían funcionar.

Algunos resultados pueden no ser apreciables por años o décadas. Los cambios de estilo de vida realizados por personas jóvenes para evitar enfermedades cardíacas y ataques al corazón, por ejemplo, generalmente no revelan sus beneficios de salud hasta que esas personas se encuentren ya en su edad madura. Si se sabe que un resultado puede no presentarse por un largo plazo, se debe ser paciente y continuar monitoreando el proceso e impacto de la intervención, con la convicción de que el resultado será apreciable con el tiempo.

Las fases 6-8 exigen evaluaciones formales de cada fase, con estudios controlados y conclusiones detalladas, pero la mayoría de los usuarios de la Caja de Herramientas Comunitarias probablemente no cuentan con los recursos para eso, y no deberían esperar hacerlo. Sin embargo, eso no significa que no deberían realizar evaluaciones.

Es un asunto relativamente simple, por ejemplo, mantener un registro y analizarlo para averiguar si es que el proceso se llevó a cabo según lo planeado o simplemente para observar lo que se está haciendo para ver si coincide con lo que se pretendía hacer. Lo mismo aplica para las otras etapas de evaluación. No es indispensable realizar un estudio formal...pero tampoco se debe pasar completamente por alto la evaluación. Es una parte importante del proceso.

Es necesario recordar que la evaluación es continua. Ocurre mientras se está implementando la intervención, no después. La importancia de la evaluación de cada fase del modelo es ajustar o cambiar, de ser necesario, lo que se está haciendo en esa fase, para hacer las labores más efectivas

En cualquier punto del espectro de PROCEDER, se debería estar preparado para volver a consultar los análisis. Si el grupo se encuentra con una brecha entre la planificación y la realidad o si se da cuenta de que su intervención no está logrando los resultados buscados, debería volver a la parte PRECEDER del modelo, intentar determinar qué es necesario cambiar y ajustar lo que se está haciendo de acuerdo a ello. La importancia de la evaluación no es ver si se pasa algún tipo de examen o prueba - es para asegurar que la intervención cause el resultado que la comunidad quería o necesitaba.

En resumen

PRECEDER-PROCEDER proporciona un modelo lógico que puede servir como base para una intervención única individual o para un programa o proyecto de desarrollo comunitario de décadas.  Aunque fue diseñado para programas de salud, también es adaptable a otros asuntos comunitarios. Como en varios modelos, tiene la intención de ser una guía, no una receta médica.

PRECEDER-PROCEDER está basado en la comunidad y en la participación, y parte de la premisa de que los cambio que promueven la salud (y otros asuntos comunitarios) son principalmente voluntarios, y por lo tanto, requieren de la participación de quienes necesitan cambiar y de otras personas que podrían influenciarlos o ser influenciados por ellos.

Una razón importante para utilizar PRECEDER-PROCEDER es que se trata de un modelo lógico.  Por ello, proporcionará una estructura con la cual planificar el trabajo y organizar tanto las ideas como las acciones, a fin de que la intervención sea un todo cuidadosamente planificado y coherente, en vez de improvisado. Como modelo lógico, también proporciona una guía para analizar los asuntos involucrados y escoger tanto las áreas más probables hacia dónde dirigirse como los caminos más probables para llegar a ellas.

También existen otras razones para utilizar específicamente PRECEDER-PROCEDER: Primero, es un modelo de participación. Al comprometer a la comunidad, brindará más y mejores ideas acerca de los asuntos en cuestión y cómo resolverlos; y creará en la comunidad un sentido de pertenencia sobre la intervención. Segundo, ya que incluye la planificación y la evaluación de múltiples niveles (ecológicos) PRECEDER-PROCEDER incorpora el monitoreo de la intervención, permitiendo el ajuste y una mayor efectividad. Y finalmente, el modelo permite la libertad de adaptar la estructura a cualquier contenido y método que cumpla con las necesidades de la comunidad.

PRECEDER es la parte de diagnóstico del modelo.  Comienza con la idea de que el enfoque de cambio debe ser en el resultado deseado, y trabaja hacia atrás a partir de ese resultado, para crear una intervención que llevará a él.  Tiene cuatro fases:

Fase 1: Diagnóstico social - determinar lo que quiere y necesita la comunidad para mejorar su calidad de vida.

Fase 2: Diagnóstico epidemiológico - determinar los problemas de salud u otros asuntos que afectan la calidad de vida de la comunidad.  También incluye factores de comportamiento y ambientales que deben cambiar a fin de abordar estos problemas o  asuntos.  Los factores de comportamiento incluyen patrones de comportamiento que constituyen estilos de vida.  Al considerar los factores ambientales, se deberían incluir los entornos físicos, sociales, políticos y económicos.

Las fases 1 y 2 identifican los objetivos de la intervención.

Fase 3: Diagnóstico educativo y organizativo - determinar qué hacer para cambiar los factores ambientales y de comportamiento en la fase 4, tomando en cuenta los factores de predisposición (conocimiento, actitudes, creencias, valores y confianza); factores facilitadores (disponibilidad de recursos, accesibilidad de servicios, leyes y políticas gubernamentales, habilidades relacionadas al tema) y factores de refuerzo (en gran medida la influencia de los pares en el ambiente social).

Fase 4: Diseñando programas o intervenciones y el apoyo para ellos a través de un diagnóstico administrativo y de políticas - determinar (y abordar) los factores administrativos internos y factores políticos internos y externos que pueden afectar el éxito de la intervención.  Lo anterior incluye la estructura organizacional, los procedimientos, la cultura y  los recursos; el último comprende tanto políticas internas como requerimientos de los financiadores, supervisión de regulaciones de las agencias, leyes estatales o federales u ordenanzas locales, y políticas comunitarias tácitas.

Las fases 3 y 4 determinan la estructura y objetivos para la planificación y diseño de la intervención.

PROCEDER es, en términos médicos, la parte del tratamiento del modelo y comprende la implementación y evaluación de la intervención.  Consiste en cuatro fases:

Fase 5: Implementación - Llevar a cabo la intervención.

Fase 6: Evaluación del proceso - determinar si la intervención está realmente tomando las medidas previstas.

Fase 7: Evaluación del impacto - determinar si la intervención está teniendo los efectos deseados en los comportamientos y/o el ambiente.

Fase 8: Evaluación de resultados - determinar si la intervención finalmente provoca las mejorías en la calidad de vida identificadas por la comunidad como su resultado deseado.

Una parte del modelo no mencionada, pero importante, es que en cualquier momento, el plan o intervención puede y debería ser re-planteado y corregido, de acuerdo a un análisis continuo y a los resultados de las diversas evaluaciones.

¿Qué es PRECEDER-PROCEDER?
___PRECEDER-PROCEDER es un modelo participativo, orientado a la comunidad para crear intervenciones exitosas de promoción de salud comunitaria.

PRECEDER tiene cuatro fases:
___Fase 1: Diagnóstico social

___Fase 2: Diagnóstico epidemiológico, incluyendo diagnóstico de comportamiento y ambiental

___Fase 3: Diagnóstico educativo y organizativo

___Fase 4: Diagnóstico administrativo y político

PROCEDER tiene cuatro fases:

___Fase 5: Implementación

___Fase 6: Evaluación del proceso

___Fase 7: Evaluación del impacto

___Fase 8: Evaluación del resultado

PRECEDER-PROCEDER se basa en las siguientes premisas:

___Ya que el cambio de comportamiento es en general voluntario, es más probable que la promoción de salud (y por extensión, la promoción de otros beneficios comunitarios) sea más efectiva si es participativa.

___La salud y otros asuntos se deben ver en el contexto de la comunidad.

___La salud y otros temas son esencialmente asuntos de calidad de vida.

___La salud es por sí misma una constelación de factores que dan como resultado una vida saludable para los individuos y las comunidades.

¿Por qué utilizar PRECEDER-PROCEDER?

Se utiliza PRECEDER-PROCEDER porque:

___Un modelo lógico proporciona una estructura de procedimiento para la creación de una intervención.

___Un modelo lógico provee un marco para el análisis crítico.

___PRECEDER-PROCEDER es un modelo de participación, lo cual garantiza el compromiso comunitario.

___La participación comunitaria lleva a la identificación comunitaria.

___PRECEDER-PROCEDER incorpora una evaluación de niveles múltiples, lo que significa que se tiene la oportunidad de monitorear y ajustar la evaluación constantemente.

___El modelo concede libertad para adaptar el contenido y los métodos de la intervención a las necesidades y circunstancias específicas.

¿Cómo utilizar PRECEDER-PROCEDER?

___En la Fase 1, se le pregunta a la comunidad lo que quiere y necesita para mejorar su calidad de vida.

___En la Fase 2, se identifican los factores de comportamientos de salud, de estilos de vida y/o ambientales que más claramente influencian al resultado que la comunidad busca y que se deben cambiar para afectar los asuntos, y determinar cuáles de ellos son más probables de ser cambiados.

___En las Fases 1 y 2, se crean los objetivos de la intervención.

___En la Fase 3, se identifican los factores de predisposición, facilitación y refuerzo que actúan como apoyo u obstáculos para cambiar los factores de comportamiento y ambientales identificados en la Fase 2.

___En las Fases 3 y 4, se planifica la intervención.

___En la Fase 4, se identifica (y ajusta si es necesario) los temas administrativos y políticas internas y externas que pueden afectar la implementación exitosa de la intervención.

___Esas inquietudes administrativas y políticas incluyen generar el financiamiento y otros recursos de la intervención.

___En la Fase 5, se lleva a cabo la intervención.

___En la Fase 6, se evalúa el proceso de la intervención - es decir, se determina si es que la intervención procede conforme al plan y se hacen ajustes de acuerdo a ello.

___En la Fase 7, se evalúa si es que la intervención está teniendo el impacto pretendido en los factores de comportamiento y ambientales a los que está dirigido, y se hacen ajustes de acuerdo a eso.

___En la Fase 8, se evalúa si es que los efectos de la intervención a su vez provocan los resultados identificados por la comunidad en la Fase 1, y se hacen cambios de acuerdo a eso.

Una presentación en PowerPoint que resume los puntos principales de la sección.

• ¿Qué es Ciudades saludables/Comunidades saludables?

• ¿Por qué utilizar Ciudades saludables/Comunidades saludables?

• ¿Quién debe participar en Ciudades saludables/Comunidades saludables?

• ¿Cómo utilizar Ciudades saludables/Comunidades saludables?

¿Qué es lo que define una comunidad saludable? La comunidad, como un individuo, es un organismo viviente, cuya salud es el resultado de una compleja red de factores y eventos, algunos de los cuales conscientemente controla, y otros no. ¿Cuál es su concepto de una comunidad saludable—una en la cual quiere vivir y criar a sus hijos, una en la cual puede participar felizmente, una en la que desea envejecer? ¿Qué es lo hace que una comunidad sea saludable?

Tal vez su visión incluye calles con árboles alineados y jardines limpios, con muchos parques y espacios abiertos. Tal vez un lugar donde todos cuidan a los niños, donde hay una vibrante y abundante vida en las calles, y donde hay maravillosos servicios—excelentes hospitales y clínicas, grandes escuelas y colegios, magnífica protección de policías y bomberos y transporte público accesible.

Estas son visiones agradables, pero ¿toma en cuenta a todos en la comunidad? ¿Es una comunidad saludable, por ejemplo, si se discrimina a muchos de sus ciudadanos, o ésta no tiene voz en su gobierno? ¿Es saludable si muchos no tienen lugares limpios y seguros para vivir, o son amenazados por la violencia diaria? ¿Es saludable si no puede proveer o no provee empleos a un número significativo de ciudadanos o educación para sus hijos? ¿Si algunos niños son abandonados y maltratados? ¿Si todos no tienen aire limpio para respirar y agua limpia para beber? ¿Es saludable si muchos grupos diferentes en la comunidad—a causa de la discriminación racial, étnica o diferencias de clases—simplemente no tienen contacto positivo entre ellos y son recelosos o francamente hostiles con aquellos que son diferentes a ellos?

Al igual que un cuerpo humano verdaderamente sano, una comunidad saludable es una en la cual todos los sistemas funcionan como deben y trabajan juntos para hacer que la comunidad funcione bien. En un individuo, la salud es en gran medida el resultado de que billones de células obtengan lo que necesitan. Para una comunidad, la salud es en gran medida el resultado de que todos los ciudadanos obtengan lo que necesitan no sólo para sobrevivir sino para florecer.

Una comunidad saludable es un todo mayor que la suma de sus partes. Es un lugar donde las personas se cuidan entre ellas, donde las personas de diversas procedencias se mezclan cómodamente y trabajan juntas por el bienestar de la comunidad. En resumen, una comunidad saludable es aquella que asegura para todos los ciudadanos una calidad de vida decente—económica, física, ambiental, social y políticamente.

Un argumento puede ser, y a menudo lo es, el hecho de que no es posible tratar ningún tema sanitario o problema comunitario sin enfrentarse a la comunidad como un todo. Del mismo modo que se puede promover la salud para los individuos, hay cosas que se pueden hacer para promover la salud de la comunidad. En esta sección, examinaremos las Ciudades saludables/comunidades saludables, un marco para construir una comunidad saludable.

¿Qué son Ciudades saludables/Comunidades Saludables?

Ciudades saludables/Comunidades Saludables es un marco teórico para el proceso participativo por el cual los ciudadanos pueden crear comunidades saludables. En 1985, en una conferencia en Toronto organizada por Trevor Hancock, Len Duhl habló sobre su creencia por mucho tiempo de que los temas de salud pueden ser enfrentados efectivamente a través de un enfoque incluyente para la comunidad en general. Ilona Kickbusch, una funcionaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que asistía a la conferencia, llevó esta idea a sus superiores en la oficina Europea de la OMS en Copenhague. En algunas semanas, Duhl y Hancock fueron contratados como consultores para ayudar a la OMS y a Kickbusch a iniciar un movimiento sobre Ciudades saludables en Europa. Un año más tarde, los asistente a una conferencia de la OMS diseñaron el Estatuto de Ottawa, la “constitución” de Ciudades saludables/Comunidades Saludables. Durante los años posteriores a la primera conferencia, el concepto se ha extendido a cientos de ciudades de mediano y gran tamaño en todos los continentes, y también se ha utilizado en pequeñas municipalidades y comunidades rurales tanto del mundo desarrollado como en desarrollo. Es ahora el modo estándar por el cual la OMS trata la salud comunitaria, y abarca otros problemas comunitarios también.

Una Comunidad Saludable, como hemos discutido anteriormente, es una en la cual todos los sistemas funcionan bien (y trabajan  unidos), y en la cual todos los ciudadanos disfrutan de una buena calidad de vida. Esto significa que la salud de la comunidad se ve afectada por determinantes sociales de la salud y el desarrollo—los factores que influyen en la salud y el desarrollo individual y comunitario.

Entonces. ¿Cómo es que luce el modelo de Ciudades saludables/Comunidades Saludables? A diferencia de PRECEDER/PROCEDER ,éste no tiene diagrama de flujo o esquema, en gran parte debido a que el proceso puede ser totalmente diferente en las distintas comunidades. Es una estrategia definida vagamente la cual les pregunta a los ciudadanos y a los funcionarios qué hacer para convertir una ciudad saludable en una prioridad, y para alcanzar este fin mediante la participación de todos los miembros de la comunidad en la identificación y tratamiento de los problemas que son más importantes para ellos.

Ciudades saludables/Comunidades Saludables se basa en dos premisas básicas:

• Una visión global de la salud. Como hemos venido discutiendo, una visión global de la salud toma en cuenta todos los elementos de la vida comunitaria, ya que ésta afecta tanto la salud del individuo como la misma salud comunitaria. El Estatuto de Ottawa establecen los requisitos previos para la salud en la comunidad:
  • Paz. Puede interpretarse que cubre tanto la libertad de la guerra como la libertad al temor a sufrir daño físico.

Durante la Guerra de Vietnam, en los EE.UU. los jóvenes negros circulando por las calles de sus vecindarios, estadísticamente, tenían mayores probabilidades de ser asesinados por arma de fuego que aquellos soldados negros en combate. Estos vecindarios no estaban en paz, bajo ninguna definición.

• Techo. Vivienda adecuada al clima, a las necesidades de sus ocupantes, y para soportar condiciones climáticas extremas.
• Educación. Educación para los niños (y a menudo para los adultos también, como es el caso de adultos analfabetos) que sea gratis, adecuada para prepararlos  para una vida productiva y cómoda en sus sociedades, y disponible y accesible para todos.
• Comida. No sólo comida, sino la suficiente, de adecuado valor nutricional para asegurar la salud continua y el vigor en los adultos, y el desarrollo adecuado en los niños.
• Ingreso. Empleos que provean de un ingreso adecuado para una calidad de vida razonable, y apoyo público para aquellos que no pueden trabajar o encontrar trabajos.
• Un  ecosistema estable. Aire limpio, agua limpia y protección del medioambiente natural.
• Recursos sostenibles.éstos pueden incluir agua, tierras de cultivo, minerales, recursos industriales, fuentes de energía (sol, viento, agua, biomasa), plantas, animales, etc.
• Justicia social. Donde hay justicia social, nadie es maltratado o explotado por aquellos más poderosos. Nadie es discriminado. Nadie sufre innecesariamente porque sea pobre, enfermo o discapacitado. Todos son tratados  con equidad e igualdad ante la ley, todos tienen voz en como la comunidad y la sociedad es manejada.
• Igualdad. Igualdad no es exactamente lo mismo que equidad. No significa que todos obtienen las mismas cosas, sino que todos obtienen, o tienen el acceso, a lo que necesitan.

Si se consideran todos estos factores, entonces la salud debe extenderse más allá de sólo el tratamiento médico y abarcar todos los aspectos de la vida comunitaria.

Un compromiso con la promoción de la salud. La promoción de la salud difiere de los modelos médicos más conocidos de tratamiento y prevención. Éstas últimas ven la salud desde un punto de vista negativo: Hay algo malo o potencialmente malo, y los expertos médicos tomarán las medidas adecuadas para arreglarlo o erradicarlo. La promoción de la salud ve desde un punto de vista positivo: se pueden tomar pasos positivos para mejorar y mantener su salud.

La promoción de la salud—usamos este término aquí para significar la promoción de la salud de las comunidades tanto como la salud de los individuos—es un elemento clave tanto para el razonamiento del concepto Ciudades saludables/Comunidades Saludables, como para el desarrollo real de las comunidades saludables. Se requiere el compromiso de parte de todos los sectores de la comunidad, particularmente del gobierno, para promover la salud comunitaria mediante:

• La construcción de una política pública saludable. Las comunidades pueden establecer políticas que fomenten la salud de la comunidad. De acuerdo al Estatuto de Ottawa, tales políticas son “acciones coordinadas que guían a la políticas de salud, de ingresos y sociales que promueven una mayor equidad”. Por lo tanto, la prohibición de fumar en restaurantes, las políticas fiscales locales que estimulan a  los negocios a crear trabajos, la capacitación para policías y jóvenes trabajadores para ayudarles a comunicarse con los jóvenes y frenar la violencia juvenil, y las fuertes ordenanzas medioambientales, pueden verse como políticas públicas saludables. El apoyo de la comunidad a estas políticas produce una atmósfera que facilita a los políticos a tomar las decisiones correctas, ya que reconocen estar bajo el escrutinio público.

Al igual que todos los elementos de la estrategia Ciudades saludables/Comunidades Saludables, las políticas públicas saludables se tratan de mucho más que simplemente fomentar la salud individual –es sobre política pública que fomente una sociedad saludable. Esto significa igualdad, salud para todos y atención a cosas tales como los entornos favorables (vea más adelante).

Len Duhl habla sobre el hecho de que la mayoría de las políticas públicas no se ocupan de las necesidades reales, sino más bien de las preocupaciones económicas y de poder. Para que una política pública sea saludable debe reflejar la realidad en lugar de lo que los encargados de formular las políticas públicas quieren ver, o lo que los favorecerá para ser elegidos.

La objetividad guía la política pública a beneficiar a todos, no sólo a los pocos influyentes.

• La creación de entornos  favorables. Los entornos comunitarios van desde lo físico a lo social, de lo económico a lo político. Algunos entornos favorables pueden ser creados por leyes o regulaciones, algunos por esfuerzos comunitarios y algunos solamente por cambios en la actitud (la cual puede o no ser influenciada por presión social u otro tipo de presiones).

Algunos ejemplos:

El entorno natural. Leyes y regulaciones que restauran y/o preservan limpios el aire y el agua, la preservación y la creación de espacios abiertos, belleza natural, y vida silvestre, restricciones en el uso y desecho de sustancias tóxicas, conservación de los recursos naturales, incluyendo plantas y animales. Todo esto puede mejorar la salud y reducir la tensión, ofrece una experiencia estética y afecta positivamente la vida de la comunidad.

El Proyecto de Comunidades Saludables De Pico a Pico, con sede en Nederland, Colorado (EE.UU.), está trabajando para renovar los parques y para crear medios de transporte que van desde el centro de la ciudad a los senderos y áreas naturales en las afueras de ella.

El entorno construido. El diseño de edificios y los espacios pensando en el usuario (a escala humana, con pasillos peatonales, lugares de reunión, vistas, atractivo, etc.); acceso para los discapacitados, preservación de la herencia histórica y cultural; limpieza; seguridad (alumbrado, diseños de edificios y puentes, grandes vistas, patrones de tráfico, prohibiciones en el uso de materiales tóxicos); buena transportación pública; vías libres de tránsito para estimular el trote y montar bicicleta.

Por ejemplo, una ciudad que construye o diseña caminos libre de tráfico para trotar y montar bicicletas probablemente verá más a sus ciudadanos caminar y usar bicicletas para ir a trabajar o pasear que en aquellos lugares donde hacerlo es difícil o peligroso. En Davis, California, por ejemplo, se ha estimulado el montar bicicleta desde 1960, cuando se convirtió en la primera ciudad de los Estados Unidos en pintar en sus calles carriles para bicicletas. Ha sido posible descontinuar los servicios de autobús escolar porque es muy fácil que los niños moten bicicletas, caminen o patinen por los senderos sin tráfico de coches.

El entorno económico. Un entorno económico saludable es aquel donde hay trabajo para cada quien puede trabajar, donde se valora a los trabajadores (ver más adelante) y se les paga un salario para vivir, donde hay igualdad de oportunidad económica para todos, donde se apoya a los que no pueden trabajar y donde el dinero no compra poder político o inmunidad a la ley.

Nueva Vida Bethel, una iniciativa basada en la fe, ubicada en el vecindario de Garfield Park de Chicago, empezó por rehabilitar viviendas abandonadas en el área, usando “equidad ganada”—Ej., la labor de residentes locales que podían después intercambiar su trabajo por parte del costo de la casa que ayudaron a reconstruir. Ahora, Bethel emplea a más de 300 residentes locales, en materia de vivienda, empleo de capacitación e inserción laboral, desarrollo económico, cultural, apoyo a la familia y programas para el desarrollo comunitario.

Ahora, el consejo de Bethel se basa en la comunidad por completo y sus programas son respuestas a las necesidades expresadas por la comunidad. Bethel continúa tratando de construir bienes y de llevar una gran estabilidad económica a la zona oeste de Chicago.

El entorno laboral. El entorno laboral debe ser fuente de estimulación, más que de estrés. El respeto por los empleados, las buenas precauciones y los procedimientos de seguridad, las normas firmes que prohíban el acoso o el abuso, el pago adecuado y/u otra compensación, las expectativas y tratamientos justos y humanos—todo esto contribuye a un ambiente de trabajo que nutre la creatividad y el entusiasmo, y mejora más que detracta tanto la producción como la calidad de vida del trabajador.

El entorno del ocio. El trabajo y el hogar pueden proveer tiempo para el ocio . La comunidad puede proveer oportunidades recreativas y culturales para ser usadas en ese tiempo de descanso: museos, parques y playas, eventos culturales y deportivos, etc.

El entorno social. Una comunidad saludable estimula las redes sociales brindando lugares de reunión donde las personas de todos los lugares de la comunidad pueden socializar, nutre a las familias y a los niños, ofrece educación universal y otros servicios, se esfuerza por fomentar la no-violencia y el comportamiento saludable, invita a la familiaridad y a la interacción entre los diversos grupos que forman a la comunidad y trata a todos los grupos e individuos con respeto.

La Coalición de la Comunidad de Quabbin del Norte, en el norte central de Massachussets, estaba preocupada, entre otras cosas, por la alta incidencia del abuso físico y sexual en el área. Un grupo de trabajo sobre el problema con el tiempo se volvió un programa de educación para padres y familias denominado Valorando a Nuestros Hijos, el cual ha capacitado a grandes cantidades de padres del área como “padres educadores”, y además provee servicios en el área de las familias.

El entorno político. En una comunidad saludable, todos los ciudadanos tienen voz en cómo y por quién serán gobernadas sus comunidades, y tienen fácil acceso a la información necesaria para entender las situaciones políticas y para poder tomar decisiones políticas informadas. Se protegen las decisiones políticas, las opiniones y los discursos. Los ciudadanos sienten que tienen poder en la comunidad—que ellos son dueños, y que pueden y deben tomar el control de a dónde se dirige.

El fortalecimiento de la acción comunitaria. Las comunidades pueden animar y fortalecer la acción comunitaria en por lo menos tres formas: la primera implica animar y fomentar la planificación básica y la acción. Cuando los problemas son identificados y abordados por las personas afectadas, también por otros que están interesados, suceden dos cosas: los problemas tienen una mayor probabilidad de resolverse con éxito, y las personas involucradas aprenden a usar sus propios recursos para cambiar sus vidas y sus comunidades. Una segunda forma de fortalecer las acciones de la comunidad es a través del compromiso del gobierno, de los líderes comunitarios y de otros encargados en la toma de decisiones para aprobar legislaciones relacionadas con las mismas, para guiar el apoyo de la opinión pública a través de  los medios y otros canales de comunicación, para incluir a miembros de todos los segmentos de la comunidad en la concepción, planificación e implementación de cualquier iniciativa en la comunidad. La tercera es que los que toman las decisiones y los medios de comunicación aseguren el flujo libre y seguro de las informaciones necesarias sobre la comunidad y de las iniciativas de la comunidad a todos los ciudadanos, y que provean, a todos en la comunidad, oportunidades de aprendizaje sobre los problemas y la calidad de vida en forma general.

Los últimos dos de estos métodos son realmente concepciones de arriba hacia abajo donde el gobierno y otros en el poder “permiten” que los ciudadanos compartan en el proceso de toma de decisiones. Aunque los miembros de la comunidad—particularmente aquellos con menos experiencia en la planificación y en el funcionamiento de un proyecto, o con menos educación—a menudo necesitan aprender algunas habilidades necesarias, el deseo de cambiar puede y debe venir de ellos para empezar. Hay una gran diferencia entre funcionaros organizando una iniciativa e invitando a los ciudadanos a unírseles, y funcionarios acercándose a los ciudadanos pidiéndoles que participen en concebir y organizar una iniciativa.

El desarrollo de destrezas personales.Las comunidades saludables ayudan a sus ciudadanos a ganar las destrezas necesarias para abordar los problemas comunitarios y de salud, proveyéndoles educación e información en las escuelas, hogares (a través de los medios de comunicación y otros recursos), trabajo y escenarios comunitarios. Los cursos, talleres, carteleras publicitarias y carteles, anuncios en la radio y en la TV, artículos en los periódicos, correos, folletos, reuniones comunitarias, presentaciones en los clubes sociales e iglesias, el uso de tecnología electrónica—todo esto puede ayudar a los ciudadanos  a entender el problema y a tomar decisiones al respecto.

La educación a la cual nos referimos aquí no se relaciona solamente con los temas de salud y de bienestar y de destrezas de vida (por ejemplo, la paternidad responsable). De hecho, puede ser, y es aplicado a todos los aprendizajes que tocan tópicos relacionados con la vida de la comunidad—asuntos políticos, sociales, medioambientales y económicos, por ejemplo. Además, la estimulación y la accesibilidad de un aprendizaje por toda la vida es la marca de una comunidad saludable.

La reorientación de los servicios. Para serle útil a la estrategia Ciudades saludables/Comunidades Saludables, los servicios de salud y otros servicios municipales tienen que cambiar, de un punto de vista centrado en el tratamiento individual, a uno enfocado en la comunidad y en la promoción de una comunidad saludable.

No se trata solamente de reorientar los servicios de salud, sino todos los servicios para que trabajen juntos hacia la meta de una comunidad saludable. Cualquier problema de la comunidad se debe ver a través de la lente tanto de la comunidad como del individuo. Se necesita un pueblo no solamente para criar un niño, sino también para sacar a una familia de la pobreza, para crear empleos, para mejorar la salud mental, para detener la violencia, para salvaguardar el medioambiente natural y para crear una sociedad justa y equitativa.

¿Por qué utilizar Ciudades saludables/Comunidades saludables?

Hay innumerables razones para considerar el uso del esquema de Ciudades saludables/Comunidades saludables en la planificación e implementación de la acción comunitaria:

• Perspectiva comunitaria. Virtualmente todos los problemas comunitarios y la salud se ven afectados por (o son el resultado directo de) factores económicos, sociales, y/o medioambientales que operan a nivel comunitario. Si no se manejan estos factores, las oportunidades de que se puedan resolver los problemas de interés son escasas.
• Planificación participativa y propiedad/titularidad de la iniciativa en manos de la comunidad. La planificación que incluye a aquellos que están directamente afectados o beneficiados de cualquier iniciativa es más probable que refleje las necesidades reales de la comunidad que aquella planificación hecha por sólo un grupo. Además, la naturaleza participativa del marco de Ciudades saludables/Comunidades saludables significa que cada ciudadano crea iniciativas y metas para la comunidad. Estas iniciativas y metas son suyas—no impuestas por aquellos que tiene el poder o por “expertos” externos. Como resultado, su compromiso con el proceso y con las metas posiblemente los hace apoyarlas y trabajar para obtener los resultados que buscan.
• Variedad de ideas. La participación ciudadana lleva a la presentación y a la consideración de una gran variedad de ideas y de posibilidades, y por lo tanto es más probable que logre acciones y metas efectivas.
• Conocimiento de la comunidad. La participación ciudadana aprovecha la sabiduría de la comunidad sobre su propia historia, sus relaciones y los conflictos, y puede por lo tanto dirigir iniciativas en torno a peligros potencialmente fatales.
• Vínculos a escala comunitaria. Involucrar a todos los segmentos de la comunidad promueve la interacción entre los ámbitos sociales, económicos y políticos. Estos lazos fortalecen a la comunidad como un todo, cambian positivamente la perspectiva de las personas, aumenta la cooperación a escala comunitaria y puede transformar positivamente cómo funciona la comunidad.
• Objetivos factibles y mensurable. Aunque las metas finales son amplias y a largo plazo, cada meta es factible en una cantidad de tiempo manejable, y el logro de su éxito puede ser demostrado. Cada éxito establece el entusiasmo para la iniciativa siguiente.
• Identificación y uso de los bienes y recursos de la comunidad. Una iniciativa de Ciudades saludables/Comunidades saludables depende en gran medida de los recursos humanos, institucionales, de organización, medioambiental y de otros bienes y recursos ya existentes dentro de la comunidad. A través de la identificación y el uso de éstos, las comunidades aprenden que ellas pueden crear sus propios cambios positivos, remodelarse de la forma que quieran.
• Compromisos comunitarios con el proceso a largo plazo. Debido a la naturaleza participativa del proceso, y a que requiere reclutar más personas en cada una de las fases, éste construye un núcleo creciente de personas con variadas destrezas, talentos y experiencias, comprometidas al ideal de construir una comunidad saludable y de mejorar la calidad de vida para todos. Es importante que el trabajo sea sostenido indefinidamente.
• Imagen propia de la comunidad. A través del uso del proceso Ciudades saludables/Comunidades saludables la comunidad empieza a pensar por sí misma como una comunidad saludable y se interesa en mantener esa imagen por medio de enfrentar los problemas según vengan. Quizás más importante sea que ayuda a tener una vista panorámica también. Con el fin de alcanzar la meta de una comunidad completamente saludable, sea ésta obtenible o no, mantiene a todos trabajando hasta lograrlo e intenta que la planificación siga naturalmente.  El ideal de una comunidad saludable se incrusta en la imagen propia de la comunidad, y las personas comprenden que pueden tomar su destino con sus propias manos y trabajar para mejorarlo. El proceso en sí mismo se convierte en un elemento importante en la definición de una comunidad saludable—una en la cual los ciudadanos trabajan juntos para identificar y resolver los problemas, crean y consolidan recursos, hacen mejoras y elevan la calidad de vida de todos.

¿Quiénes deben participar en Ciudades saludables/Comunidades saludables?

La respuesta más fácil a esta pregunta es que todos en la comunidad, y esto de hecho es lo ideal. En un mundo perfecto, todos en todas partes pueden participar de algún modo para crear una comunidad saludable. En el mundo real, aunque es importante tratar de involucrar a todos los sectores de la comunidad, se debe trabajar para involucrar a algunas personas y grupos de manera particular para que el esfuerzo tenga éxito. Dentro de los participantes claves se incluyen:

• Funcionarios electos y nombrados. Aunque una iniciativa de Ciudades saludables/Comunidades saludables no debe ser de arriba hacia abajo, necesita del compromiso y del apoyo de aquellos que tienen el poder de hacer que las cosas ocurran. Los funcionarios pueden usar los medios de comunicación para publicitar la iniciativa, pasar las leyes y las regulaciones (y hacer cumplir las ya existentes) que la refuerzan  y respaldarla con el peso y los recursos del gobierno. Sin funcionarios que la apoyen, un esfuerzo comunitario amplio es probable que falle.
• Aquellos afectados por el problema. Una receta segura para el fracaso es tratar de imponer una intervención o una iniciativa en una población “por su propio bien”. Muy a menudo, algunos“expertos”—generalmente personas que no tienen conocimiento real del grupo o de sus problemas—formulan planes que pueden ser perfectos en teoría, pero no tienen ningún sentido en la situación real para la cual se propusieron. La participación de los afectados en identificar los problemas a abordar, en desarrollar planes de acción para enfrentarlos y en implementar y supervisar estos planes es absolutamente crucial para el éxito de una iniciativa de Comunidades saludables. (Esto resulta igualmente cierto cuando el grupo interesado es la comunidad completa).

Desafortunadamente, existen muchos ejemplos de grupos que se resisten y hacen corto circuitos con los cambios importantes, debido a que ellos no participaron en la planificación. El autor tuvo un caso como éstos mientras era profesor en Filadelfia, en donde tenían, en ese momento, un superintendente escolar innovador y progresista. Él trató de instituir reformas que probablemente podrían mejorar la vida de los maestros y de los estudiantes del sistema, pero las hizo sin consultar con ellos. Como resultado, los profesores simplemente ignoraron las directivas de la oficina central, la reforma falló y el superintendente se marchó a los tres años.

• Las personas que realmente administran y cumplen con la iniciativa, o cuyos trabajos o vidas se verán afectadas por ella. Es tanto injusto como imprudente esperar que personal de la organización, empleados de la comunidad (policías, bomberos, Departamento del Trabajo, etc.), negociantes y otros se involucren en una iniciativa en cuyo diseño ellos no han participado. Ésta pudiera contener elementos que ignoran las realidades de su trabajo y de su vida o que hacen que las cosas sean más difíciles de lo necesario, y ellos pueden ser las únicas personas que tengan la información para entender esto. Además, pueden ver esto como una imposición tonta , y hacer lo menos posible para volverla eficaz.
• Todas las agencias y grupos que necesitarán cooperar y coordinar sus actividades para implementar el esfuerzo comunitario amplio. Tanto las formas en las que estos grupos trabajarán juntos como quién tendrá qué responsabilidades tienen que ser parte de la planificación en cualquier esfuerzo comunitario amplio. Sin la completa participación, no hay garantía de que trabajen unidos, mucho menos de que sus métodos para hacerlo sean simples e eficientes.
• Líderes de opinión comunitarios. Éstas son las personas cuyas opiniones son aceptadas por otros, y quienes guían a la comunidad al adoptar nuevas ideas y atraer a otros hacia ellos. Son vistos como personas honradas, inteligentes, que sirven a los mejores intereses de la comunidad. Algunos pueden ser miembros actuales o pasados de grupos ya existentes, y otros pueden ser del clero, instituciones confiables o personas de negocios (presidentes de universidades o de facultad, altos ejecutivos), o solamente ciudadanos promedio a quienes se les conoce por su integridad y sentido común.

Si se puede lograr la participación de los miembros de todos estos grupos, es más probable que todos los otros se adhieran. Si no se puede lograr que las personas de todos estos grupos se unan al inicio, una alternativa es educarlos sobre el proceso y convencerlos de unirse, a la vez que se continúa reclutando a otros participantes. Finalmente, la combinación de educación e ímpetu atraerá a aquellos que en el inicio estaban reacios. Esto toma paciencia y tiempo, pero el esfuerzo vale la pena—puede significar fácilmente la diferencia entre el éxito a largo plazo del movimiento Comunidad Saludable y entre un intento fallido desde un principio

¿Cómo utilizar Ciudades saludables/Comunidades saludables?

Componentes  de una iniciativa Ciudades saludables/Comunidades saludables. Debido a que el marco de Ciudades saludables/Comunidades saludables es tan sólo eso —un marco intelectual, más que una receta—no existen unas instrucciones paso a paso para emplearlo. Está hecho para ser adaptado a las diferentes necesidades de las diferentes comunidades. Hay, sin embargo, algunos componentes que son necesarios en cualquier iniciativa:

• Crear una visión convincente basada en valores compartidos. Como en virtualmente cualquier proceso que involucra la planificación—el primer paso es crear una visión que defina el esfuerzo que se hará. Esta visión puede ser amplia (“Una comunidad verdaderamente justa y equitativa”) o más específica (“Una comunidad donde todo trabajador potencial en la comunidad pueda encontrar empleo que ofrezca un salario y condiciones aceptables de trabajo”). Cualquiera que sea el caso, la visión debe ser convincente—que motive a las personas a trabajar en su realización. Debe estar basada en esos valores que tienen en común, y debe ser ampliamente compartida y reconocida como legítima y deseable. Proclamar el sueño: Crear las declaraciones de visión y misión de la iniciativa
• Adoptar una definición amplia de salud y bienestar. La salud debe ser no solamente la salud física de los individuos, sino la creación y el cuidado de esos factores que llevan a la salud nombrados en el Estatuto de Ottawa (paz, techo, educación, ingreso, comida, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social e igualdad).Una verdadera comunidad saludable abarca—o se encamina hacia—todos estos elementos o aun más.
• Abordar la calidad de vida de todos. La palabra clave aquí es “todos”. Una iniciativa Ciudad Saludable/Comunidad Saludable debe estar enfocada en mejorar la calidad de vida de todos los grupos e individuos en la comunidad, no solamente en la de los que iniciaron la iniciativa o en la de los grupos a los que está dirigida.
• Comprometer la participación ciudadana diversa y dirigida por los ciudadanos. Las iniciativas deben originarse, planificarse e implementarse con la completa participación de los ciudadanos de todas las razas, etnias, grupos socioeconómicos de todas las procedencias. Los mismos ciudadanos, más que las agencias gubernamentales o expertos de alguna clase, deben ser la fuerza detrás de la dirección e implementación de cualquier iniciativa comunitaria.
• Buscar membresía multisectorial y fomentar la propiedad/titularidad de la comunidad sobre la iniciativa. Todos los sectores de la comunidad—el gobierno, los negocios y la comunidades de beneficencia, del cuidado de la salud, educativas, las comunidades de fe,  las instituciones culturales y de arte, poblaciones a la que está destinada la iniciativa y las personas comunes—deben estar representados en una iniciativa y la comunidad debe sentir que ha creado una iniciativa de la que es dueña.

En muchos lugares en esta y otras secciones de la Caja de Herramientas Comunitarias, nos referimos a la “propiedad/titularidad” de una iniciativa, de una organización o de una intervención. En la mayoría de los casos, lo que queremos decir es que las personas que toman parte en la creación de la organización y/o en el funcionamiento de tal esfuerzo sienten que les pertenece a ellos. Fue su idea, y por lo tanto se ven no sólo como apoyo, sino como responsables de ella.

La verdadera propiedad/titularidad raramente puede, o tal vez nunca, estar unida a acciones o ideas impuestas por otros que “saben más” o que tienen mayor poder. Viene desde dentro, desde el sentimiento de que uno ha hecho una elección basada en su mejor juicio. Es por esto que la inclusión de personas de todos los sectores de la comunidad es tan importante para que el procesos de Ciudades saludables/ Comunidades saludables sea exitoso. Al final, quizás después de varias discusiones y de búsqueda espiritual, los participantes sienten que tuvieron en sus manos la creación de algo importante que puede resultar en la mejora de la vida de todos en la comunidad. No existe sustituto para este sentimiento de estar seguros de que están haciendo todo lo que pueden para que su creación funcione.

•  Reconocer los determinantes sociales de la salud y la interrelación de la salud con otros problemas (vivienda, educación, paz, igualdad, justicia social). Los investigadores de los determinantes sociales de la salud apuntan hacia tres factores:
  • Igualdad socioeconómica. En los países desarrollados, la igualdad económica y social dentro de la sociedad o una comunidad dada es un mejor determinante de la tasa de mortalidad y el promedio de vida que lo que indica la posición del país en relación a otros. El tamaño de la brecha de ingresos entre los segmentos más y menos influyentes de la sociedad o de la comunidad es enormemente importante, y determina en gran medida si las personas obtienen lo que necesitan.
  • Conexión social. Muchos estudios indican que la “pertenencia”-ya sea a una familia extensa grande, una red de amigos, una organización social o voluntaria, o una comunidad de fe—está relacionada con una larga vida y una mejor salud, también con la participación comunitaria.
  • Sentido de eficacia personal. ésta se refiere al sentimiento de las personas sobre el control de su vida. Las personas con un gran sentido de eficacia tienden a vivir más, a mantener una mejor salud y a participar más vigorosamente en asuntos comunitarios y en política.

Los nueve determinantes de la salud del Estatuto de Ottawa son subcategorías de estos tres factores.

Como el Estatuto de Ottawa, La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su publicación, Hechos Concretos, reconoce la necesidad de diseccionar estos factores en pedazos más manejables. LA OMS lista diez factores que afectan la salud y las expectativas de vida, y aboga por abordar cada uno dentro de un programa coherente que vea a todos ellos dentro de la sociedad. Estos diez factores son:

La variable social (igualdad).

• El estrés.
• La infancia.
• La exclusión social (lo opuesto a conexión social).
• El trabajo.
• El desempleo.
• El apoyo social.
• La adicción.
• La comida.
• El transporte.

• Abordar los asuntos mediante la solución colaborativa de problemas. Debido a la diversidad del grupo, siempre habrá desacuerdos y conflictos. Éstos deben verse como oportunidades, más que como obstáculos, y se debe animar y ayudar a las personas a trabajar unidas para alcanzar soluciones creativas.
• Enfocarse en el cambio de sistemas. Para tener éxito, una iniciativa de Ciudad Saludable/Comunidad Saludable tiene que ser más activa que reactiva. No es suficiente  “arreglar” un problema: la meta es eliminar la causa de éste y otros problemas, y mejorar en el proceso la calidad de vida a largo plazo de la comunidad.

Para enfrentar las causas, uno no se debe concentrar en los problemas individuales, sino en mejorar y cambiar los sistemas – las formas en las que funciona la comunidad y las actitudes, los suposiciones y las políticas detrás de éstas. Esto incluye identificar, usar y fortalecer los recursos que posee la comunidad y también cambiar el sistema que plantea problemas.

• Desarrollar el potencial de la iniciativa usando bienes y recursos locales. Toda las comunidades, sin importar cuán problemáticas sean, tienen una extraordinaria fortaleza real y potencial. Esto puede variar de forma de comunidad a comunidad, pero puede incluir:
  • Individuos con talentos, habilidades, liderazgo y pasión para trabajar por lograr cambios para mejorar la comunidad.
  • Individuos, negocios y fundaciones que pueden proveer recursos materiales—dinero, espacio, etc. —para el esfuerzo comunitario.
  • Instituciones – bibliotecas, escuelas, hospitales, sitios de adoración—que tiene la capacidad de actuar como recursos y como agentes de cambio.
  • Organizaciones basadas en la comunidad y otras cuya misión es trabajar para el mejoramiento de toda la comunidad.
  • Gobiernos y funcionarios gubernamentales que puedan añadir tanto apoyo oficial como poder legal y regulador a la iniciativa.
  • Recursos humanos -- las destrezas y el trabajo ético de las fuerzas de la comunidad, por ejemplo.
  • Recursos naturales y otros recursos medioambientales espacios abiertos, agua y aire limpios, vida silvestre, pesca, sitios o edificios históricos, viviendas.
  • Quizás lo más importante, el potencial de todos estos individuos, grupos y recursos que se unen en la búsqueda coordinada de una visión común.

Por lo menos algunos de éstos y de otros activos ya existen prácticamente en todas las comunidades—generalmente en  mucha mayor medida de lo que la mayoría de los  ciudadanos se dan cuenta cuando los empiezan a buscar. Ellos deben ser identificados e incluidos en el esfuerzo de Ciudades Saludable/ Comunidades saludables.

• Medir y evaluar el progreso y los resultados. Sin importar lo que se esté haciendo, donde quiera que haya una campaña de relaciones públicas o una intervención compleja de comportamiento, ésta se debe monitorear y evaluar con la finalidad de asegurar que es efectiva. Esto significa establecer objetivos -indicadores- para marcar el progreso a lo largo del camino hacia los objetivos, y para definir claramente los resultados que se están buscando.

Monitorear regularmente lo que se está haciendo es crucial, ya que permite resaltar los problemas o las deficiencias en las metas, métodos, procedimientos, comunicaciones, etc. y para corregirlos antes que ellos desvíen completamente la iniciativa. Aún más importante, el monitoreo regular permite cambiar lo que se está haciendo para responder a los cambios de circunstancias y a las necesidades de la comunidad, por lo tanto siempre se estará tratando con la realidad actual. Las comunidades son dinámicas: desarrollan y cambian, algunas veces en un periodo corto de tiempo. La iniciativa debe ser dinámica también, y específica si se espera continuar a largo plazo.

Implementando una estrategia de Comunidades saludables

Ahora ¿cómo se ensamblan estos componentes para crear una comunidad saludable? No hay modo de hacerlo—esto depende de la comunidad, de los problemas que se desean abordar y de las ideas y las capacidades de los grupos e individuos que participan en el proceso Ciudad Saludable/Comunidad Saludable. Hay, por lo tanto, algunos procedimientos básicos que, por lo menos en un esquema, deben ser comunes en cualquier iniciativa Ciudad Saludable/Comunidad Saludable.

• Reunir un grupo diverso e incluyente. Para empezar una iniciativa Ciudad Saludable/Comunidad Saludable, las personas de todas las partes de la comunidad tienen que reunirse para discutir ampliamente la visión. Ese grupo, como hemos venido diciendo a lo largo de esta sección, debe ser representativo de cada grupo de la comunidad, entonces sea lo que sea que decidan, será visto por todos como legítimo y será propiedad de la comunidad.

Alguien debe empezar el proceso. Puede ser un individuo carismático o persistente, una organización, una coalición o una oficina de gobierno o agencia. Quienquiera que sea, debería ser sólo un mediador y no necesariamente esperar ser el líder a largo plazo. Los líderes deben ser escogidos por el grupo según se vaya formando, y ellos deben ser colaborativos (Liderazgo en colaboración).

Esto no quiere decir que el esfuerzo de Comunidad Saludable no necesite liderazgo. Por el contrario—el liderazgo y la estructura son necesarios para el éxito de cualquier esfuerzo. Sin embargo, el liderazgo debe ser colaborativo y nacer de la comunidad. El líder puede ser un individuo, o dos, o un gran grupo. Cualquiera que sea la situación, el liderazgo debe ser dentro de un grupo de individuos iguales y la toma de decisiones debe ser asunto del grupo entero. Así es como funciona el proceso participativo.

Se asume que todos los otros pasos listados aquí serán llevados a cabo por un grupo incluyente, y que todos los sectores de la comunidad—incluyendo los afectados y ciudadanos individuales – tendrán representación y tienen poder en la toma de decisiones. El grupo puede cambiar paso a paso o con el tiempo, pero debe mantenerse inclusivo y participativo.

• Generar la visión. Se necesita una visión de cómo debe ser la comunidad - basada no solamente en un sólo problema, sino en los valores compartidos entre todos los participantes y en la calidad de vida para todos en la comunidad- para motivar e inspirar a los participantes y para guiar la iniciativa a largo plazo. Generar tal visión puede tomar tiempo y una gran cantidad de discusión, pero es absolutamente necesaria para un esfuerzo exitoso.
• Evaluar los recursos de la comunidad que pueden ayudar a alcanzar la visión, y los problemas que pueden funcionar como barreras. Colocar aquí los recursos no es accidental. Una iniciativa Ciudad Saludable/Comunidad Saludable funciona mejor al mirar a la comunidad a través de una lente positiva, y primero preguntar lo que hace bien, en lugar de lo que hace mal.. La iniciativa entonces se convierte en un ejercicio de promoción de la salud comunitaria, en lugar de un tratamiento para una comunidad enferma. Tomar una perspectiva positiva afecta positivamente las actitudes de todos los involucrados, la imagen propia de la comunidad y la percepción de si es posible o no la realización de la visión.

Por la misma razón, es importante ser honesto y claro sobre los temas y los problemas de la comunidad. Una vez éstos se identifican, deben ser reconocidos y entendidos, para que puedan entonces ser abordados en el proceso.

• Escoger primero un asunto en el cual enfocarse. La mejor manera de hundir a una iniciativa es tratar de cumplir todo los objetivos a la misma vez. Es vital escoger un asunto para abordar —o en algunos casos, quizás, dos o tres—, y que sea uno que pueda solucionarse, para que el primer esfuerzo tenga éxito.

Cuál sea el asunto no importa, excepto que debe ser uno elegido por los ciudadanos y considerado importante para ellos, y lo suficientemente específico para que pueda ser resuelto. Len Duhl discurre sobre este proceso durante una entrevista con Joe Flower en la Revista de Foros para el Cuidado de la Salud (Healthcare Forum Journal) en 1993.

Lo primero que ocurre cuando se desarrolla un programa de Ciudades saludables en un nuevo lugar es que alguien asume la responsabilidad de reunir a todos los segmentos de la comunidad para abordar estos temas: los negocios de la comunidad, el gobierno, los sectores voluntarios y los mismos ciudadanos

Después, hay "talleres de visión” en los cuales se les pregunta a las personas "¿Qué tipo de ciudad realmente te gustaría?” Mi sorpresa personal es que mientras más claro tengo lo que es un programa de Ciudad Saludable, es menos probable que una comunidad lo desarrolle. Mientras más confuso estoy acerca de lo que es una Ciudad Saludable, "Una Ciudad Saludables es lo que se quiera hacer de ella”, mayores son las probabilidades de que la gente la inicie.

Los distintos participantes definen el programa. Todo lo que tengo que decir es que se tiene que empezar en algún lugar. Se tiene que empezar a ver de modo ecológico y sistemático. Se debe involucrar a las personas. Se debe empezar a pensar en los valores de igualdad y participación detrás de éstos. Además de eso, se puede iniciar donde se quiera hacerlo.

Algunas ciudades inician con el medioambiente, la polución, el tabaquismo, los cinturones de seguridad y el índice de la calidad de vida. Algunas tienen operaciones gubernamentales, otras tienen periódicos, grandes organizaciones, viviendas. Barcelona enlazó sus iniciativas con las Olimpiadas; Glasgow, con su desarrollo como capital cultural de Europa. Se hace de todas las formas.

• Desarrollar una estrategia comunitaria amplia, incorporando tantas organizaciones, niveles y sectores como sea posible. Aquí es donde Ciudades saludables/Comunidades saludables difiere de la mayoría de los modelos lógicos y otros métodos que son claros en exactamente cómo realizar la planificación y hacer funcionar la iniciativa. Más que ofrecer un proceso paso a paso, Ciudades saludables puede usar cualquier proceso de planificación participativa que incorpore un enfoque comunitario amplio, el cual tome en cuenta todas las áreas posibles que pueden afectar el problema escogido. Así, se podría usar VMOEPA, PRECEDER/PROCEDER o alguna variante, o un proceso menos estructurado—cualquiera que parezca apropiado y funcione para su comunidad.

Es importante, sin embargo, que su plan resulte en un enfoque multifacético al nivel de la comunidad amplia. Si se enfoca en la violencia juvenil, por ejemplo, éste debe involucrar una suerte de acciones o funciones de apoyo por parte del gobierno local, los padres de familia, las escuelas, las agencias policiales, el sistema judicial, la beneficencia, las agencias que se ocupan de los jóvenes y las familias, los servicios de salud física y mental, la planificación familiar, los medios de comunicación, la educación para adultos (desertores), jóvenes anterior o potencialmente violentos y sus víctimas. Todos estos grupos e individuos deben trabajar juntos como un equipo, cada uno enviando a los jóvenes a sus agencias o a donde puedan encontrar los servicios apropiados, y todos coordinados y colaborando en las operaciones. El enfoque debe estar en cambiar los sistemas que hacen que surjan los problemas, o que representan barreras para el ideal en el que trabaja la comunidad.

• Implementar el plan.Una vez más, éste debe involucrar un esfuerzo comunitario amplio. Toda supervisión de la implementación debe incluir un amplio rango de individuos y grupos, representando una sección intersectorial de la comunidad.
• Monitorear y ajustar la iniciativa o la intervención.Una vez se ha implementado el plan, es crucial evaluar la efectividad tanto del proceso (¿Se está haciendo lo que se ha propuesto hacer?) como de los resultados (¿Se están alcanzando los indicadores de progreso? ¿Se está teniendo el efecto planeado en el asunto?). Si una evaluación responde de manera no satisfactoria a cualquiera de estas preguntas, se debe volver al problema, determinar las razones por las cuales los planes no están funcionando bien, y cambiarlos como consecuencia.
• Establecer nuevos sistemas que puedan mantener e incrementar los beneficios que se han logrado. Una vez que se haya reducido la violencia juvenil, por ejemplo, todavía se tiene que hacer lo necesario para asegurar que ésta no vuelva a surgir de nuevo, y que continúe disminuyendo. (¿Cuál es el reto final aquí? ¿Hay un nivel aceptable de violencia juvenil?) Esto puede significar establecer nuevas organizaciones o programas, trabajar para cambiar o consolidar los cambios en la actitudes y procedimientos de la comunidad, rediseñar los planes de estudios escolares, trabajar regularmente con los medios de comunicación—lo que sea necesario para mantener el progreso.
• Celebrar cuando se alcanzan los indicadores de progreso y los éxitos. La celebración pública de los resultados no solamente revitaliza a aquellos que han trabajado para lograrlos, sino informa a la comunidad que se va avanzando exitosamente hacia una comunidad saludable. Ayuda a establecer la idea de una comunidad saludable en la mente del público y a construir los cimientos para que la iniciativa continúe.
• Abordar el(los) siguiente(s) problema(s). El objetivo final aquí es desarrollar una comunidad verdaderamente saludable, lo cual se traduce en la mejoría de la calidad de vida de todos en la comunidad. Después del primer éxito es el momento de usar el impulso para abordar otro problema (o más de uno). Puede ser la eliminación de una barrera para una comunidad saludable, o tal vez la creación de un elemento necesario para una comunidad saludable. En cualquier caso, significa mantener el compromiso de los ciudadanos con un proceso a largo plazo, cuyo resultado final es una comunidad controlada por sus residentes, donde todos los sistemas trabajan para el bien público.

Para resumir

La salud de una comunidad, como la de un individuo, depende de más que de sólo estar libre de dolor o enfermedad. La salud, o su falta, para la comunidad es el resultado de un gran número de factores, a menudo entrelazados, que abarcan las esferas sociales, económicas, políticas, físicas y medioambientales. Prácticamente cualquier problema en la comunidad tiene un efecto en la salud general de la comunidad como un todo, y por lo tanto debe abordarse en un contexto comunitario. Ciudades saludables/Comunidades saludables provee un marco filosófico para la aplicación de un proceso participativo e incluyente encaminado a elevar la calidad de vida para todos, y crear una verdadera comunidad saludable.

Dos premisas básicas en las que se apoya el concepto de Ciudades saludables/Comunidades saludables son una visión global de los problemas de salud y comunitarios, cubriendo una amplia gama de factores que contribuyen a una comunidad saludable, y el compromiso con la promoción activa de una comunidad saludable, más que con el “tratamiento” de los problemas. Al tratar los determinantes sociales -y de otros tipos- de la salud y de los asuntos comunitarios (incluyendo la lista contenida en el Estatuto de Ottawa: paz, albergue, educación, comida, ingreso, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social e igualdad), y al crear políticas apropiadas y medioambientales que fomentan la acción social, proporcionan destrezas personales y reorientan los servicios para un acercamiento más amplio, las  comunidades pueden promover el empoderamiento y la igualdad de los ciudadanos.

Entre las razones para adoptar el enfoque Ciudades saludables/Comunidades saludables se incluyen:

• Su perspectiva comunitaria, la cual lleva a un enfoque más efectivo de los problemas.
• La propiedad/titularidad de la iniciativa en manos de la comunidad, lo cual resulta en la participación comunitaria en el desarrollo y la implementación del esfuerzo.
• La amplia gama de ideas obtenidas del proceso participativo
• Su acceso al conocimiento que tienen los ciudadanos acerca de la comunidad, lo cual ayuda a evitar los inconvenientes causados por la ignorancia de la historia y las relaciones de la comunidad.
• La formación de la comunidad amplia y de los lazos que cruzan lo económico, social racial y otras ámbitos.
• La planificación participativa que conduce a las soluciones que reflejan las necesidades reales de la comunidad.
• La adopción de objetivos alcanzables, que lleven al éxito.
• La identificación y el uso de los recursos de la comunidad, los cuales aprovechan lo que ya existe, y enseñan a la comunidad lo que se puede hacer con sus propios recursos.
• El fomento del compromiso de la comunidad al proceso de construir una comunidad saludable.
• La creación de una imagen saludable.

Aunque un proceso de  Ciudades saludables/Comunidades saludables debe involucrar a todos, algunos participantes particularmente importante incluyen al gobierno local y a los funcionarios, a aquellos que se ven afectados por el (los) problema (s); a los que administran y ejecutan la iniciativa, o cuyas vidas o trabajos se ven afectados por ella; a aquellas organizaciones que se espera que trabajen juntas y a líderes de opinión.

Hay 10 componentes importantes de un proceso Ciudades saludables/Comunidades saludables:

1. Crear una visión basada en valores compartidos.

2. Adoptar una definición amplia de salud y bienestar.

3. Abordar la calidad de vida de todos.

4. Involucrar la participación ciudadana diversa y que sea dirigida por la comunidad.

5. La participación multisectorial y la propiedad/titularidad comunitaria.

6. Reconocer los determinantes sociales de la salud y la interrelación de la salud con otros temas (techo, educación, paz, igualdad, justicia social).

7. Enfrentar y solucionar los problemas a través de la solución colaborativa.

8. Enfocarse en los cambios de los sistemas.

9. Desarrollar el potencial de la iniciativa usando bienes y recursos locales.

10. Medir y evaluar el progreso y los resultados.

Aunque no hay un procedimiento paso a paso para una iniciativa de Ciudades saludables/Comunidades saludables—tanto el contenido como la estructura del proceso dependen de las necesidades de la  comunidad y, particularmente, de las decisiones de la ella—, existe, una vez sentados los diez componentes anteriores, un enfoque razonable en la mayoría de los casos.

• Reunir un  grupo diverso e incluyente.
• Crear una visión.
• Evaluar los recursos y los bienes en la comunidad que puedan ayudar a realizar la visión y a reconocer los problemas que pueden actuar como barreras.
• Escoger un primer problema que enfrentar.
• Desarrollar una estrategia comunitaria amplia, incorporando tantas organizaciones, niveles y sectores como sea posible.
• Implementar el plan.
• Monitorear y ajustar la iniciativa o intervención.
• Establecer nuevos sistemas que mantengan y aumenten los beneficios logrados.
• Celebrar los marcadores de progreso y los éxitos.
• Enfrentar el problema siguiente.

Que es ciudad saludable?

___Una Ciudad Saludable/Comunidad Saludable provee un marco intelectual y filosófico para un proceso incluyente y participativo, para desarrollar una comunidad saludable.

Dos premisas básicas en las que se basa Ciudades Saludables/Comunidades Saludables son:

___Una visión global de la salud.

___Un compromiso con la promoción de la salud.

¿Por qué utilizar Ciudades Saludables/Comunidades Saludables?

Se utiliza Ciudades Saludables/Comunidades Saludables porque:

___Toma en cuenta la perspectiva de la comunidad en los problemas y en la promoción de la salud.

___Brinda a la comunidad un sentido de propiedad/titularidad sobre cualquier iniciativa.

___Provee una amplia gama de ideas.

___Da acceso al conocimiento de los ciudadanos de la comunidad.

___Anima a la comunidad amplia a unirse.

___Asume la planificación participativa.

___Establece objetivos alcanzables.

___Busca la identificación  y el uso de los recursos de la comunidad.

___Establece el compromiso de la comunidad con el proceso a largo plazo.

___Crea una imagen propia saludable de la comunidad.

¿Quién debe participar en Ciudades Saludables/Comunidades Saludables?

___Se trata de comprometer a todos en la comunidad.

Se hacen esfuerzos especiales para involucrar a:

___Funcionarios locales.

___Población objetivo.

___Cualquier persona que implemente o administre la iniciativa, o cuya vida o trabajo pueda verse afectado por ésta.
___Todas las agencias, organizaciones e instituciones que necesitarán cooperar o colaborar para poder alcanzar estos objetivos.

___Líderes de opinión locales.

¿Cómo utilizar Ciudades Saludables/Comunidades Saludables?

Se incluyen todos los componentes necesarios para una iniciativa exitosa de Ciudad Saludable/Comunidad Saludable animando a la comunidad a:

___Crear una visión global basada en valores compartidos.

___Adoptar una definición amplia de salud y bienestar.

___Abordar la calidad de vida de todos.

___Engage diverse citizen participation and be citizen-driven.

___Involucrar la participación diversa de los ciudadanos y que sea dirigida por ellos.

___Promover la participación multisectorial y fomentar la propiedad/titularidad de la iniciativa en manos de la comunidad.

___Reconocer los determinantes sociales de la salud y las interrelaciones de ésta con otros problemas (techo, educación, paz, igualdad, justicia social).

___Enfrentar los problemas  y solucionarlos a través de participación colaborativa.

___Enfocarse en el cambio de los sistemas.

___Desarrollar potencial utilizando los bienes y recursos locales.

___Medir y evaluar el progreso y los resultados.

Para enfocar el proceso de Ciudad Saludable/comunidad Saludable, se debe:

___Reunir un grupo diverso e incluyente.

___Crear una visión.

___Evaluar los recursos y los bienes en la comunidad que puedan ayudar a realizar la visión y a reconocer los problemas que pueden actuar como barreras.

___Escoger un primer problema que abordar.

___Desarrollar una estrategia amplia, incorporando tantas organizaciones, niveles y sectores como sea posible.

___Poner en práctica el plan.

___Monitorear y ajustar la iniciativa o intervención.

___Establecer nuevos sistemas que puedan mantener y aumentar los beneficios que se han obtenido.

___Celebrar los indicadores de progreso y los éxitos.

___Enfrentar el problema siguiente.

Example 1: The Mayor’s Guide for Promoting the Quality of Life, produced by Maria Teresa Cerqueira, Marilyn Rice, and their colleagues at the Unit on Healthy Settings, the Area of Sustainable Development, Pan-American Health Organization (PAHO)

PAHO is the Americas’ regional arm of the World Health Organization (WHO). In the Mayor’s Guide, it presents an alternative to the top-down model of health care and maintenance, and an example of the ways in which PAHO encourages the building of healthy communities. Rather than setting out a prescription for creating healthy communities, the Guide offers some basic principles and a framework within which municipalities and communities can work to plan and carry out initiatives that meet their unique needs.

While PAHO serves all of the Americas, the Guide is – rightly – oriented toward the countries in the region with the greatest needs and most difficult health situations. Its emphasis on shoring up the “infrastructure” of health – the physical, political, economic, and social conditions whose presence promotes, and whose absence prevents, healthy living and a good quality of life – is likely to benefit most the less developed nations where that infrastructure is weakest. At the same time, its encouragement of participatory process and decision-making speaks to all the countries in the hemisphere.

Rather than simply describing it, we’re including an edited version of the Mayor’s Guide here, as an example of a Healthy Communities framework. Also included are links to relevant Community Tool Box sections and tool kits.

Guide for Mayors and Other Local Authorities

Key Concepts related to the Healthy Municipalities and Communities (HMC) Strategy

This guide is intended to strengthen the implementation of health promotion activities at the local level, placing health promotion on the political agenda of mayors and other local authorities… [I]t is hoped that efforts will be made to ensure healthy public policies, the maintenance of healthy environments, and the promotion of healthy lifestyle.

What is the Importance of Having a Kit for Mayors and Other Local Authorities?

…PAHO offers a basic set of tools with which mayors and other local authorities can begin to implement the HMC strategy…[T]his material does not by any means pretend to be a “prescription for, or key to, success”…Successful experiences have shown that there is no single best way to deal with problems that arise.

[L]ocal government is closest to the people and can use its resources to achieve major improvements in health and the quality of life. As the community’s representative, the municipal government is in the best position to involve politicians, administrators from other sectors, and the community itself in coordinating joint projects. Finally, at the local level it is possible to mobilize the collective will…

What is the Healthy Municipalities and Communities Strategy?

The mission of the Healthy Municipalities and Communities Strategy consists of improving the implementation of health promotion and protection activities at the local level and ensuring that such activities are accorded the highest political priority, thereby encouraging the participation of government authorities and the active participation of the community…[Its] objective is to promote health together with people and communities, in settings where they study, work, play, love, and live.

A municipality begins the process of becoming healthy when its political leaders, local organizations and citizens commit themselves to, and initiate, the process of continuously and consistently improving the health and quality of life of all its inhabitants…It uses local planning as a basic tool, including social participation in management, evaluation, and decision-making. A municipality becomes healthy with sustained long-term improvement in social conditions with a view to ensuring the health and quality of life of all those who live within that particular environment.

What Do We Mean by a Comprehensive Vision of Health?

…WHO regards health as a fundamental human right and defines it as “a state of complete physical, mental and social well-being, and not the mere absence of disease or infirmity.” Several factors have been identified that affect, and often determine, the health of individuals and communities, including:

• Living and working conditions (income, education employment, physical environment, public policies);
• Psychosocial factors (care groups and/or support networks; sense of belonging to a community; the environment in which children develop; social support of family and friends; support for older adults, adolescents, pregnant women, and other vulnerable populations);
• Individual behaviors (lifestyles and behaviors: physical exercise, diet, tobacco use, alcohol and drug abuse); and
• Genetic factors.

Research indicates that living and working conditions have the greatest influence on health. Therefore, health is as much the result of our physical and social environment…as it is a product of the health-care system and social services. [See Chapter 17, Section 5, Addressing Social Determinants of Health and Development.]

What Do We Mean by Health Promotion?

The Ottawa Charter for Health Promotion (1986) defines health promotion as “the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health”… Health promotion goes beyond the health-care sector alone, emphasizing that health should be part of the political agenda of all sectors and at all levels of government. Furthermore, the participation of the population/community is essential if health promotion actions are to be sustained.

[F]ive priority action areas are recommended:

• Build healthy public policy;
• Create supportive environments;
• Strengthen community action;
• Develop personal skills; and
• Reorient health services.

What Do We Mean by Community Participation?

…Members of a community may or may not reside in the same geographical area. What is important is that they consider themselves to be a community. An organized community is not necessarily a participatory community. To facilitate participation, the community should be given the right and opportunity to make effective decisions regarding issues affecting the lives of its members.

Steps in Developing Community Participation:

1. Become familiar with the community…This step permits technical personnel and local government to comprehend how the community understands and explains the world, whether through its beliefs, folklore, or other ways of looking at life, and to know its assets. [See Chapter 3, Sections 1, Developing a Plan for Identifying Local Needs and Resources, 2, Understanding and Describing the Community, and 8, Identifying Community Assets and Resources.]
2. Build a common vision. [See Chapter 8, Section 2, Proclaiming Your Dream: Developing Vision and Mission Statements.]
3. Utilize language and communication resources appropriate to the cultural context of the community. [See Chapter 6, Sections 1, Developing a Plan for Communication, and 19, Handling Crises in Communication; Chapter 27, Section 1, Understanding Culture and Diversity in Building Communities; and Chapter 45, Section 5, Promoting Awareness and Interest Through Communication.]
4. Keep the community informed and ensure that it takes part in decision-making throughout the process. [See Chapter 18, Section 2, Participatory Approaches to Planning Community Interventions.]
5. As the community members perceive and establish a relationship between the HMC goals and their personal lives, their health, education, housing, and other conditions, they are also able to set personal goals and feel a sense of responsibility, not just for a community initiative but for their lives in general.

What Do We Mean by Creating Effective Strategic Alliances?

Strategic alliances are relationships and agreements between different stake-holding sectors, organizations, and actors in order to achieve a desired goal. The most common strategic alliances are carried out with government agencies; health institutions and other related sectors such as education, judicial, transportation and agriculture; nongovernmental organizations (NGOs); schools and universities; the mass media; religious groups and public and private organizations. [See the CTB Toolkit 1: Creating and Maintaining Partnerships, as well as Chapter 5, Sections 5, Coalition Building I: Starting a Coalition, and 6, Coalition Building II: Maintaining a Coalition; Chapter 7, Encouraging Involvement in Community Work; and Chapter 9, Section 3, Developing Multisector Task Forces or Action Committees for the Initiative.]

What Do We Mean by Healthy Public Policies?

Healthy public policies are those that have a significant positive influence on people’s health status through their influence in the areas of education, housing, food, human resources, employment, mental health, and sustainable development. [They are] characterized by an explicit concern for health and equity…[,and] the recognition and effective exercise of the rights of the people, based on equality, with no restrictions imposed on access to, or use of services provided by different social sectors.

Healthy public policies should be translated into legislation that safeguards the conditions necessary for developing healthy lifestyles…:guaranteeing the human rights and fundamental liberties of members of the community; protecting communities, families, and individuals from risk factors; and promoting conditions that ensure that the healthiest options are those that are most accessible and most easily attainable.

Why Has the HMC Strategy Been So Successful and Appealing in the Region of the Americas?

[It] has helped to support and focus the decentralization process that many countries have been undergoing, and in light of the democratization of local decision-making, it has provided a platform on which all local stakeholders can participate in defining priorities and key interventions in a collaborative manner…Health promotion programs are more cost-effective than treatment…By coordinating the efforts of different sectors and actors, resources can be maximized and duplications eliminated.

What are the Essential Elements of a Healthy Municipality and Community?

• Building public commitment by the mayor and municipal council, local government (key sectors), nongovernmental and private sectors and the community (leaders and representatives of organizations and social groups) to the process of improving the quality of life through the HMC strategy. [See Chapter 7, Section 6, Involving Influential People in the Initiative.]
• Ensuring and continuously strengthening community participation during the planning, implementation, and evaluation phases. The HMC Strategy calls for strong community involvement and action and offers a genuine chance to strengthen and consolidate democratic processes at the regional level, especially through the participation of civil society in making decisions about priorities, activities, and the use of resources. [See Chapter 7, Encouraging Involvement in Community Work; Chapter 13, Sections 5, Developing a Community Leadership Corps, and 11, Collaborative Leadership; and Chapter 18, Section 2, Participatory Approaches to Planning Community Interventions.]
• Developing a strategic plan to overcome obstacles and threats to developing and maintaining a healthy municipality or community. This plan highlights the need to mobilize internal and external resources, provide adequate support and technical cooperation, and create healthy spaces. The participatory, multi-sectoral development process encourages decentralization and should enhance the ability of local communities to make decisions and control resources. [See the CTB Toolkit 5: Developing Strategic and Action Plans, as well as Chapter 8, Developing a Strategic Plan.]
• Building consensus and forming partnerships through various networks and projects comprised of a wide range of institutions and organizations, both within the health sector itself and with other sectors. Efforts are made to reach consensus among participants with opposing views. The strategy strongly supports the inclusion of local governmental representatives, NGOs and the private sector. “A partnership for health promotion is a voluntary agreement between two or more partners to work cooperatively toward a set of shared health outcomes.” [See the CTB Toolkit 1: Creating and Maintaining Partnerships, as well as Chapter 1, Section 7, Working Together for Healthier Communities: A Framework for Collaboration Among Community Partnerships, Support Organizations, and Funders.]
• Encouraging leadership and the participation of all social sectors including the health sector, as many strategies and activities extend beyond the capacity of the health sector alone. At the same time, reorienting health services to include health promotion and illness prevention is both a major challenge and a fundamental opportunity that should be pursued. Care should be taken to guard against excessive control by the health sector. [See the CTB Toolkit 6: Building Leadership, as well as Chapter 13, Section 5, Developing a Community Leadership Corps, and Section 11, Collaborative Leadership.]
• Formulating healthy public policies at the local, regional, and national levels. This process enables capacity building of those involved in a more democratic form of governance; it gives people the opportunity to participate in public decision-making that affects them, their families, and their communities. [See the CTB Toolkit 11: Influencing Policy Development, as well as Chapter 25, Sections 1, Changing Policies: An Overview, and 10, Modifying Policies to Enhance the Quality of Services.]
• Conducting ongoing monitoring and evaluation to track and assess progress of the initiative, and to identify the intended and the unintended results. It is critical that information and surveillance systems are strengthened and are used to rethink and revise the activities of the initiative. [See the CTB Toolkit 12: Evaluating the Initiative, as well as Chapter 36, Introduction to Evaluation and Chapter 38, Some Methods for Evaluating Comprehensive Community Initiatives.]

Sustainability: How to Guarantee the Continuity of a Healthy Municipality and Community Initiative

Lessons learned from previous experiences have shown that initiatives that are initiated and/or motivated from outside the community often fail to sustain themselves or continue over time. …Experience shows that in communities where social participation and community organization are high, there is greater opportunity to ensure the continuity of the HMC Strategy and for social organizations and new authorities to negotiate its continuation. The key then is to motivate all community actors sufficiently so that they become involved in and make a commitment to a medium- and long-term process. …Securing the support of the municipal council or legislature is essential in guaranteeing a regulatory framework for the sustainability of HMC because it helps to ensure that the HMC initiative will remain effective and operational regardless of any institutional changes that may occur in the local authority. [See the CTB Toolkit 16: Sustaining the Work or Initiative as well as Chapter 45, Social Marketing of Successful Components of the Initiative, and Chapter 46, Planning for Long-Term Institutionalization.]

Establishing HMC Networks

At the Second Latin American Congress on Healthy Municipalities and Communities held in Boca del Rio, Mexico, in 1997, 18 nations signed an agreement to create the Latin American Network of Healthy Municipalities and Communities to build and strengthen their national networks and ensure their sustainability. Networks make it easier to share information about successes and challenges and facilitate addressing the needs of other groups and at different levels, such as the private sector, government, and international organizations, and can play a major role in the development of new experiences. … In some countries of the region, such as Mexico, Costa Rica, Chile, and Cuba, national networks have already been established and have been working for a number of years with good results.

Why Are Evaluation and Monitoring Important?

Evaluation and monitoring play a fundamental role in the health promotion and protection process because they empower individuals and communities to make informed decisions, justify the expenditures and the contributions of donors, improve the initiatives, and contribute to the health promotion knowledge-base. Making informed decisions contributes to empowerment – one of the basic concepts of the health promotion strategy – which means achieving the power to make decisions concerning individual or collective actions, with a view to improving the quality of life and social justice. In monitoring it is particularly important to strengthen the information and surveillance systems at the community level in order to collect data and information, and make sure that it is reviewed appropriately by all involved groups, including the community. Evaluation examines how an undertaking meets the standards and objectives of a project, whereas monitoring is concerned with the “continuous overseeing of the implementation of an activity to make sure that inputs, schedules, targets, and other actions required are proceeding according to plan.”

It is through monitoring that a thorough understanding of a project can be grasped, and all impacts planned and unplanned can be observed. Policy monitoring allows decision-makers and community members to have a thorough grasp of the policies that are being implemented, and how they are affecting the community in order to adjust, modify, or change actions to best serve their own local needs. Evaluation is important because it enables members participating in initiatives to reflect on the work being carried out in terms of its limitations and achievements, determine whether municipalities and communities are indeed adhering to initial proposals, and refine actions or activities in keeping with their needs. It is an important feedback mechanism for all participants in the process, and can also increase the legitimacy of health promotion activities.

Phases of the Healthy Municipalities and Communities Strategy

Initial and Organizational Phase (1 to 3 Months)
Expected Outcome:
An approved proposed HMC strategic plan

Suggested Strategies:

• Conduct a participatory assessment with the community to ascertain the health and quality of life situation of the municipality or community by identifying needs, enabling conditions, obstacles and resources. [See the CTB Toolkit 2: Assessing Community Needs and Resources, as well as Chapter 3, Assessing Community Needs and Resources, and Chapter 18, Section 2, Participatory Approaches to Planning Community Interventions.]
• Create an intersectoral and municipal committee to carry out a consultation with the community and together define a common vision and mission. Also, it is important to designate a focal point on the municipal council for the HMC Strategy. [See Chapter 5, Sections 5, Coalition Building I: Starting a Coalition, and 6, Coalition Building II: Maintaining a Coalition; and Chapter 9, Section 3, Developing Multisectoral Task Forces or Action Committees for the Initiative.]
• Develop a proposed strategic plan through a participatory and intersectoral process – which should include local authorities, community (including men and women of all ages and ethnic groups) and other organizations – that defines objectives, goals, expected results, and targets. [See Chapter 8, Developing a Strategic Plan.]
• Gain approval and assign resources for the plan by the Municipal Council. [See Chapter 7, Section 6, Involving Influential People in the Initiative.]
• Present, discuss, and disseminate the approved plan through a public forum. [See Chapter 3, Section 3, Conducting Public Forums and Listening Sessions.]

Planning Phase (4 to 6 Months)
Expected Outcome:
A work group and detailed work plan

Suggested Strategies:

• Designate members of the intersectoral municipal committee to be part of a working group for activity implementation and monitoring.
• Develop a detailed work plan based on the community assessment (Initial Phase) with activities, assigned responsibilities and resources, a timeline, and indicators for monitoring and evaluation. [See the CTB Toolkit 7: Developing an Intervention, as well as Chapter 19, Choosing and Adapting Community Interventions.]
• Identify strategies to encourage sustained participation and partnerships for the implementation of the plan and resource mobilization.

  [See the CTB Toolkit 5: Developing Strategic and Action Plans and Chapter 8, Developing a Strategic Plan.]

Action Phase (2/3 years and beyond…):
Expected Outcome:
A Healthy Municipality and Community

Suggested Strategies:

• Promote local healthy public and institutional policies and intersectoral actions.
• Develop a policy framework and infrastructure to support and sustain the implementation of the Healthy Municipalities and Communities Strategy. [See the CTB Toolkit 11: Influencing Policy Development, as well as Chapter 25, Changing Policies.]
• Create a range of healthy spaces.
• Encourage politicians and other decision-makers to commit themselves to community capacity-building, strengthening the HMC Strategy and ensuring its sustainability and intersectoriality. [See Chapter 33, Sections 10, General Rules for Organizing for Legislative Advocacy, and 11, Developing and Maintaining Ongoing Relationships with Legislators and Their Aides.]

Expected Outcome:
Community Participation

Suggested Strategies:

• Involve the community (including women and men of all ages and ethnic groups) in the entire process, from initial assessment of the situation, to actions to identify resources and possible solutions, to implementation, monitoring, and evaluation.
• Identify strategies to mobilize the community effectively while respecting the cultural and social values of each specific population.

  [See Chapter 7, Encouraging Involvement in Community Work; Chapter 18, Section 2, Participatory Approaches to Planning Community Interventions; and Chapter 27, Sections 1, Understanding Culture and Diversity in Building Communities, and 8, Multicultural Collaboration. See also the CTB Toolkit 9: Enhancing Cultural Competency.]

Expected Outcome:
Communications

Suggested Strategies:

• Use all forms of communication available in the community (mass media, interpersonal discussions, organized groups and all forms of cultural expression including events, songs, dances, story telling, etc.) [See Chapter 6, Communications to Promote Interest.]
• Ensure that messages and information are shared with the community on a continuous basis.
• Adapt health promotion messages (addressing action throughout the life cycle) to specific target audiences, taking into account reaching vulnerable population groups.
• Promote the messages of the HMC Strategy, utilizing existing positive examples and influential personalities. [For more information on how to carry out this and the previous strategy, see Chapter 45, Social Marketing of Successful Components of the Initiative, as well as the CTB Toolkit 13: Implementing a Social Marketing Effort.]

Expected Outcome:
Capacity-Building

Suggested Strategies:

• Use multiple channels to offer capacity-building (i.e., courses, Internet meetings, etc.)
• Include orientation and skill development for each aspect of HMC development.

Expected Outcome:
Monitoring and Evaluation

Suggested Strategies:

Cover process, outcome, and impact, including quantitative and qualitative indicators. Make it participatory and interactive. [See the CTB Toolkit 12: Evaluating the Initiative.]

Guidelines for Evaluating Healthy Municipalities and Communities

[PAHO considers evaluation so important that it devotes a separate part of the Mayor’s Guide to it. The Guide explains that, since “[e]valuation should be a continuous cycle of ongoing feedback,” monitoring is an ongoing activity, and that the term “evaluation” includes it. Evaluation is not something that only takes place once a year or at the end of a project, but an ongoing part of the HMC Strategy. The Community Tool Box supports relevant to all of these guidelines for evaluating a healthy municipalities initiative are the Toolkit 12: Evaluating the Initiative and Chapters 36, Introduction to Evaluation; 38, Some Methods for Evaluating Comprehensive Community Initiatives; and 39, Using Evaluation to Understand and Improve the Initiative.]

Why and What to Evaluate

Evaluation of healthy municipalities and communities is very important for many reasons, including:

• Providing the stakeholders the opportunity to reflect on the HMC initiative.
• Designing the best HMC initiative in the context of the community health resources and needs.
• Creating accountability, or determining/gauging if the healthy municipality is doing what was proposed, and redirecting efforts when needed.
• Contributing to general knowledge development; sharing what works and what doesn’t work with other communities.
• Sustaining the work of HMC over time.
• Creating opportunities for intersectoral multidisciplinary dialogue, and strengthening participatory efforts within the municipalities.
• Developing networks, links, and contacts between different community processes.
• Convincing decision-makers and policy-makers that HMC is a beneficial strategy.

… Because of the participatory nature of healthy municipality initiatives, it is suggested that participatory evaluation play an important role in the evaluation of healthy municipality initiatives. …[I]t is a collaborative approach that builds on strengths and values the contribution of everyone involved.

[A PAHO] working group on healthy municipality evaluation in the Americas…recommended different areas that should be taken into account when evaluating HMC initiatives, such as context, planning and implementation of the evaluation, and evaluation methodologies:

Context

• Evaluation must factor in the different political, economic, social, and cultural contexts of the country, municipalities, and communities involved in the evaluation. It is important to consider the influence of the following:
  
  • Socioeconomic and political situation (national and local)
  • Local and national policies
  • Local health situation
  • Administrative structures and management styles, both national and local
  • Geographical, ecological, and demographic characteristics
  • Stage in the development process of the healthy municipality
  • Sociocultural aspects

Considerations for Planning and Implementing Evaluations

• The conception and development of the evaluation as a formative process originating from the municipalities and the stakeholders. This implies adopting the rigor and complexity required by the topic and the collective definition of the variables and indicators to be used.
• The definition of work processes that ensures: a) a broad and diverse commitment that reflects a consensus of joint evaluation objectives, and b) clearly identified ways to disseminate this work to other relevant groups.
• The relationships between health and well-being and between health and development.
• The conceptual definitions of what “healthy” means in the context of the psychosocial and physical aspects of the environment, health promotion, human and social development, and equity.

Evaluation Methodologies

• Utilize an evaluation methodology that integrates qualitative and quantitative approaches.
• Develop qualitative indicators constructed with the actors involved in the process itself – this requires intersectoral and participatory work. [See Chapter 3, Section 15, Qualitative Methods to Assess Community Issues.]
• Aim for an evaluation that covers structures, processes, and outcomes.
• Take advantage of the information available in each municipality, strengthening the existing databases with qualitative data (and creating databases where they do not exist).
• Conduct the evaluation recognizing the influence of the various levels (international, national, and local, and, at the local level, institutional/government and community forces or social groups) and contexts (geographical, demographic, political/administrative, economic-environmental, social, and cultural). [See Chapter 36, Section 2, Community-Based Participatory Research.]

Areas for Evaluation

The following areas have been identified as key in the evaluation of healthy municipalities:

• Public Policies
• Social Participation
• The Intersectoral Approach
• Sustainability
• Development Process Undergone by the HMC Initiative

Evaluating the Process

…[I]t is wise to think about evaluation from the very beginning…Good evaluation goes hand in hand with planning. A planning approach that works well with for participatory evaluation is one in which evaluation, implementation, and planning activities interact with each other at any point in the life of the endeavor.

[E]valuation should review the various steps of the process itself: its successes, difficulties, strengths, and weaknesses. It should not simply register, describe, or quantify attainments and products.

Evaluating Results

Results in health promotion are dynamic and diverse in nature, and measuring these results can include information from the following areas:

• Health education
• Influence and social action
• Healthy public policies and organizational practices
• Healthy living conditions and lifestyles
• Effectiveness of health services
• Healthy environment and spaces
• Social results
• Health outcomes
• Capacity-building and development

[The following] is a list of suggested guidelines [for evaluating healthy municipalities initiatives] but it is not comprehensive; it is recommended that each HMC advisory group or committee review, adapt and augment the guidelines based on the evaluation needs and particular context.

Describe the context

• Clearly define the vision of the healthy municipality initiative. What does the community understand by the phrase “healthy municipalities”? What do the various sectors involved understand by the phrase? What activities are being carried out in order to achieve this goal? How will people know when those objectives have been met? [See Chapter 8, Section 2, Proclaiming Your Dream: Developing Vision and Mission Statements.]
• Use the logical framework method to illustrate the steps involved in the process as well as the expected results. [See the CTB Toolkit 4: Developing a Framework or Model of Change, as well as Chapter 2, Section 1, Developing a Logic Model or Theory of Change.]
• Establish an intersectoral group comprised of community representatives to coordinate and perform the evaluation. [See Chapter 36, Section 4, Choosing Evaluators.]
• When will the evaluation be carried out? Within what timeframe?

Indicate causes for concern

• What is the purpose of the evaluation? What are the main concerns of the various parties involved?
• How will the results of the evaluation be used?
• What are the specific questions that need to be addressed by the evaluation within the context of the healthy municipalities initiative?
• Are public policy, the intersectoral approach, social participation, and sustainability addressed in the questions and the objectives?
• Do the evaluation’s questions and objectives address the basic principles of the HMC movement (the concern for equity, the intersectoral approach, social participation, and strengthening local capacities)?

Organize the data-collection process

• What methodologies will be used? (This will depend on the responses to the questions above.) Have a range of qualitative methods been considered?
• Are the methods appropriate to the local context? Have both process and results been taken into account?
• Is the methodology understandable to those involved?
• Have pilot studies been conducted, using the same tools that will be used in the evaluation?
• Have the tools to be used in the evaluation been validated?
• How will broad participation be achieved?
• Is care being taken to include marginalized groups or individuals (both from among those who are the object of the evaluation and those in charge of conducting it) in the proposed evaluation? [See Chapter 36, Section 2, Community-Based Participatory Research.]

Compile the data

• This task should be carried out using the methods established in the previous steps.
• This task should be monitored to ensure that the data compiled are of good quality.

Describe, analyze, and evaluate the data

• What was learned through the evaluation?
• How different are the results from what was expected?
• Were the qualitative and quantitative methods complementary?
• How can discrepancies be addressed and resolved?
• Consider the possibility of using other qualitative methods in order to provide more information about unexpected results.
• Promote the participation of interested parties in the interpretation of the results.
   
  [See Chapter 17, Analyzing Community Problems and Solutions.]

Make recommendations

• What are the short- and long-term implications of the conclusions?
• What changes might be made to address negative results? Analyze recommended changes, taking their costs and benefits into account.

Disseminate conclusions

• Communicate conclusions, recommendations, and anticipated actions to donors, all interested parties, networks, etc.
• Use the Internet to share experiences wherever appropriate.

Make changes based on the results of the evaluation

• Obtain feedback from all evaluation participants.
• Adapt initiatives wherever necessary.
• Continue to monitor evaluations.
   
  [See Chapter 39, Using Evaluation to Understand and Improve the Initiative.]

The steps listed might also be presented as a continuous cycle.

Other principles for evaluation [agreed upon at a 2001 conference by the Working Group on the Evaluation of Healthy Municipalities and Communities Initiatives in the Americas]

Value

The evaluation process must reveal any theoretical, ideological, or political assumptions and explicitly indicate any power relationships (including those in which the evaluator is involved). The evaluation should also respect and value experience and local knowledge, recognizing the people as the principal health resource. The evaluation should embody a spirit of hope, happiness, love, and fun, while never forgetting equity, social justice, and solidarity.

Empowerment

Evaluation of Healthy Municipalities initiatives should:

• be based on the community’s strong points;
• support local problem-solving;
• ensure equity by allowing all voices to be heard, including the voices of the most vulnerable and least powerful; and
• make it possible for information about the evaluation to be used by those concerned to lobby for and promote Healthy Municipalities.

Usefulness

Evaluation of Healthy Municipalities initiatives is useful when:

• it answers the questions of who, why, and how;
• it is integrated into the planning process and oriented toward action and change;
• it contributes to the creation of resources in the community;
• it has practical and political relevance;
• it helps define the healthy municipality as an investment; and
• it recognizes the need for a range of dissemination methods and feedback mechanisms.

Learning

Evaluation of Healthy Municipalities initiatives should:

• promote a joint learning process;
• promote dialogue and reflection, and encourage all means of developing knowledge by those affected and influenced by the process, including any external evaluators;
• recognize that learning is the key to the community and to increasing the capacity for local organization; and
• lead to action and change.

Una presentación en PowerPoint que resume los puntos principales de la sección.

• ¿Qué es el desarrollo de bienes o valores positivos?

• ¿Cuáles son los bienes o valores positivos de desarrollo que los chicos necesitan?

• ¿Cuáles son las características de un programa de desarrollo de bienes o valores positivos?

• ¿Por qué (y por qué no) utilizar un enfoque de desarrollo de bienes o valores positivos?

• ¿Cómo utilizar el desarrollo de bienes o valores positivos?

 

La adolescencia es una época de experimentación. Los adolescentes se prueban a sí mismos en el aspecto físico, intelectual, social y emocional, todo al servicio del aprendizaje de lo que significa ser adulto. La mayoría de los chicos logran pasar la adolescencia sin problemas serios. Puede que reciban  algunos sermones y que les rompan el corazón una o dos veces, pero, generalmente sobreviven. Van a la universidad o al trabajo, forman familias y llevan una vida acertada.

Por otra parte están los chicos que preocupan a todo el mundo. Son los que fuman compulsivamente, los que beben en exceso, utilizan toda droga que les pueda caer en las manos, se involucran en algún tipo de violencia, se meten en problemas con la ley, se convierten en padres a los 15 ó 16 años y quizás hasta mueren – frecuentemente por suicidio o en un accidente por conducir ebrios.

Con frecuencia vemos a los chicos que tienen dificultades de manera negativa: tienen “problemas,” o tienen la culpa porque nunca han desarrollado algunas cualidades básicas – inteligencia, auto control, empatía o persistencia, por ejemplo. Sin embargo, existe otra manera de considerar este tema: a lo mejor estos adolescentes simplemente no han recibido de manera suficiente los factores que los adolescentes necesitan en sus vidas a fin de crecer como adultos exitosos, metódicos y productivos.

Una chica necesita padres dedicados, por supuesto, pero también requiere lecciones paternales positivas y valores reforzados por lo que ve y oye de otros adultos en la comunidad y por el comportamiento de la sociedad en general. En realidad, el entorno influye en la crianza de un niño.

El Capítulo 2 de la Caja de Herramientas Comunitarias, trata sobre los modelos de cambio comunitario – formas de presentar cambios que mejorarán la calidad de vida de todos en la comunidad, indefinidamente. En esta sección, discutiremos el uso de un modelo de cambio comunitario que se enfoque en la juventud. Asume que el fomento de aquellos bienes o valores positivos internos y externos que contribuyen al desarrollo saludable de los niños y los adolescentes es tarea no sólo de los padres, sino de toda la comunidad, y propone que las comunidades se organicen para cumplir con esto. Todo esto asume que si se mejora la vida de de los niños de la comunidad, ésta prosperará como un todo.

¿Qué es el desarrollo de bienes o valores positivos?

Los valores positivos para el desarrollo son aquellas características y factores positivos que representan el cimiento del desarrollo saludable de niños y adolescentes. Una comunidad comprometida con el desarrollo de bienes o valores positivos para la juventud se compromete a identificar los valores necesarios que les hacen falta a los niños y adolescentes en la comunidad, y a trabajar para proporcionárselos. El Instituto de Investigación (SI) de Miniápolis, Minnesota (EE.UU.) ha entrevistado a más de un millón de estudiantes entre el 6º y el 12º grado en más de 600 comunidades desde 1993, y ha encontrado lo que se cree son los 40 valores positivos cruciales para el desarrollo de los adolescentes (Los 40 valores positivos se listan y explicados con mayor detalle más adelante en esta sección).

Los estudios del SI muestran que entre más de estos valores positivos posea un adolescente en su vida, menor es la probabilidad de que se involucre en un comportamiento riesgoso o experimente situaciones que lo ponen en riesgo. Los comportamientos riesgosos y las situaciones en cuestión son:

• Uso /abuso de sustancias (alcohol, drogas, tabaco).
• Sexo. Ser sexualmente activo, a pesar de que en muchas comunidades es un comportamiento común entre los adolescente (inclusive – preadolescentes), puede tener implicaciones tanto emocionales como físicas para los adolescentes. Estas implicaciones se complican cuando la actividad sexual es indiscriminada o promiscua y/o sin protección.
• Violencia. Esto puede significar cualquier cosa que va desde ser una víctima de acoso y abuso hasta portar o utilizar un arma.
• Comportamiento antisocial; portarse mal. El rango aquí se extiende desde desafiar a los maestros hasta problemas serios con la ley.
• Depresión/suicidio. Por supuesto que no todas las depresiones conducen a suicidios y no todos los adolescentes deprimidos consideran suicidarse. Sin embargo, las cifras de adolescentes que se suicidan son alarmantemente altas, y la depresión de los adolescentes es más profunda de lo que comúnmente se considera.
• Problemas escolares. Dificultades académicas, faltas injustificadas, ausencias, etc.
•  Conducir y alcohol. Una combinación que puede llevar al arresto, a la destrucción de la propiedad tanto del conductor como de otros  o a la muerte del conductor o de terceros.
• Apuestas. Además de la posibilidad de perder grandes sumas de dinero, el juego puede poner a los adolescentes y a sus padres en un punto peligroso si es que no pueden pagar sus deudas. Los prestamistas y corredores de apuestas son manifiestamente inclementes cuando no obtienen su dinero.

Los indicadores favorables son las particularidades o condiciones que indican un desarrollo positivo. Los estudios de los Institutos de Investigación también muestran que cuantos más valores positivos para el desarrollo pueda adquirir una adolescente, mayores son las probabilidades de que tenga más indicadores favorables. Los indicadores favorables medían:

• Éxito escolar. Buenas calificaciones, en su mayoría, destacadas, muy buenas o buenas.
• Ayuda a otros. Dedicar por lo menos una hora a la semana a la ayuda de otros que no necesariamente son de la familia.
• Valoración de la diversidad. Tener amigos de diferentes grupos étnicos y raciales, e interés en sus experiencias y cultura.
• Buena salud. Llevar a cabo actividades que promuevan y mantenga la buena salud física – ejercicio, sueño adecuado, buena nutrición, atención medica y dental regular.
• Liderazgo. Ejercer una puesto de liderazgo en la escuela, en actividades extracurriculares o en la comunidad.
• Resistencia al peligro. La habilidad para resistir los impulsos propios y la presión de los amigos a fin de evitar comportamientos y situaciones peligrosas.
• Gratificación postergada. La habilidad de ahorrar para una compra futura (grande) o de otra manera posponer el placer inmediato a favor de una ganancia posterior más grande y más importante.
• Superación de la adversidad. La capacidad de seguir adelante después de un fracaso o continuar una tarea o proyecto para hacer frente  a la dificultad.

La lista original de los valores positivos para el desarrollo que recopiló SI suman 30, pero se incrementó a 40 como resultado de la información recibida en las primeras 350,000 o más encuestas. La lista se obtuvo tanto empíricamente –por ejemplo, como resultado de la información reunida directamente por el Instituto de Investigación en sí– como con la ayuda de las teorías e investigaciones de otros.

A pesar de que los estudios del SI parecen mostrar que el número ideal de valores positivos para el éxito del adolescente en los ámbitos educativo, social y personal es de 31 ó más, un poco menos del 10% de los adolescentes en realidad tiene esa cantidad. El número promedio que los adolescentes en muchas comunidades tienen –independientemente de otros factores tales como el estatus socioeconómico de la comunidad o el nivel de educación– es solamente de 18 a 20, y más del 60% de los jóvenes encuestados reportan 20 ó menos (Las más de 600 comunidades entrevistadas fueron principalmente de la raza blanca– cerca del 80 por ciento – pero variaron en estatus económico, educación, tipo de empleo, características urbanas/suburbanas/rurales, etc.).

La encuesta en sí consiste en 156 ítems, cada uno debe obtener información de un valor positivo específico, un comportamiento de riesgo o un indicador favorable.Se supone que la encuesta debe aplicarse solamente a estudiantes (o no-estudiantes, en algunos casos) que estén entre el 6º y 12º grado. Aunque el SI estima que el tiempo promedio de realización es de 50 minutos, enfatiza que se puede permitir mayor tiempo del asignado debido a diferencias en la edad / grado o nivel, destreza lectora, fluidez en el idioma y cualquier otro factor que pueda requerirlo. El punto no es que termine en un periodo determinado de tiempo, sino que proporcione información precisa, y que se les permita a los participantes tanto tiempo como sea necesario para hacerlo.

La mitad de los 40 valores positivos se denominan externos, proporcionados directamente por padres, maestros, la comunidad o factores ambientales. El resto es considerado interno, es decir, que provienen de los adolescentes en sí. En la realidad, sin embargo, la distinción es menos clara. Los valores positivos internos se enseñan específicamente por los padres y otros adultos significativos, por ejemplo, o son promovidos por normas y actitudes de la comunidad.Los valores positivos externos tendrán mucho que ver en el efecto del niño o adolescente en otros, o en sus tendencias naturales.

Los valores positivos externos están además divididos en cuatro categorías:

• Apoyo. Las personas que son significativas para el adolescente lo incentivan, lo ayudan y lo respetan.
• Potenciación. El adolescente tiene la oportunidad de ejercer responsabilidad y sentirse en control de partes importantes de su propia vida.
• Límites y expectativas. Se espera que el adolescente se adhiera a reglas claras y  que alcance altos estándares.
• Uso constructivo del tiempo. El adolescente tiene oportunidades para involucrarse en actividades significativas y productivas.

Los valores positivos internos están también divididos en cuatro categorías:

• Compromiso con el aprendizaje. El adolescente comprende el valor del aprendizaje y la educación, y puede aplicarse a sí mismo en la escuela y  en otras áreas de aprendizaje.
• Valores Positivos. El adolescente ha desarrollado e interiorizado un sistema de valores positivos.
• Competencia social. El adolescente posee destrezas personales e interpersonales para conducir su propia vida y comprometerse con relaciones positivas con otros.
• Identidad Positiva. El adolescente se ve a sí mismo positivamente y posee una buena autoestima.

¿Cuáles son las características de un programa de desarrollo de bienes o valores positivos?

La participación del Instituto de Investigación en el desarrollo de bienes o valores positivos es limitada. Una comunidad se organiza para realizar la encuesta del SI (usualmente a través de las escuelas), la adquiere (del SI) y la implementa, la envía a analizar al Instituto de Investigación y recibe un informe escrito del análisis. La intervención del SI termina con el análisis, y depende de la comunidad averiguar cómo ajustarla a sus necesidades. Muchas comunidades utilizan su organización inicial para montar un proyecto participativo a fin de desentrañar este análisis.

Algunas comunidades que han encuestado a sus estudiantes han puesto en la Internet sus planes resultantes. Entre éstos está el Condado Benton, en Oregon (EE.UU.)

Una vez que una comunidad (o, más probablemente, un sistema escolar, una organización con base en la comunidad, grupos de padres o un organismo gubernamental  u oficial de la comunidad) ha decidido tratar de establecer un enfoque de desarrollo de valores positivos, ¿Cómo debería ser ese enfoque? Existen algunas características específicas comunes en un minucioso proyecto de desarrollo de valores positivos:

• El proyecto requiere el compromiso de toda la comunidad. El Instituto de Investigación cree que, para resolver problemas de los jóvenes, no es suficiente enfocarse individualmente en adolescentes en riesgo. Una comunidad debe comprometerse en desarrollar los 40 valores positivos para todos sus jóvenes. En términos más amplios, ese compromiso incluye:
  • Un compromiso para implementar ya sea la encuesta del Instituto de Investigación o un estudio similar que cuestione a niños y a adolescentes– y, en algunos casos a los adultos importantes en sus vidas y en la comunidad – sobre los valores positivos que consideran que poseen.
  • Un compromiso por parte de los líderes de la comunidad – oficiales electos y designados, personal docente, la comunidad comercial, líderes de opinión, etc. – para apoyar, tanto con sus voces como con sus recursos, un proyecto de desarrollo de valores positivos.
  • Aceptación de parte de la comunidad de la idea de que el desarrollo de valores positivos es una actividad la comunidad en general, la cual exige el compromiso de todos los adultos, sean estos padres o no.
• El proyecto debería ser participativo. Como en muchos tipos de esfuerzos comunitarios, el desarrollo de bienes o valores positivos funciona mejor si se concibe, planea e implementa a través de un proceso que involucra a todos los sectores de la comunidad, particularmente a aquellos que se ven afectados más directamente (jóvenes, en este caso). Un proceso participativo frecuentemente necesita la formación de una coalición u otro órgano de liderazgo que incorpore la representación de todos los sectores de la comunidad, incluyendo a los jóvenes, para planear, coordinar, monitorear y supervisar los esfuerzos de desarrollo de valores positivos.
• El proyecto se debe basar en lo que realmente se necesita en la comunidad en particular. Se deben realizar la encuesta del SI o algunas otras evaluaciones para determinar qué valores positivos ya brinda la comunidad a muchos de sus jóvenes y cuáles hacen falta. Entonces se pueden dividir las estrategias para desarrollar aquellos valores positivos que se necesitan, a la vez que se mantienen aquellos que ya son sólidos.
• El proyecto se debe enfocar en lo positivo. Como en los otros modelos de desarrollo comunitario, se ha discutido hasta ahora en este capítulo, que el desarrollo de bienes o valores positivos tiene un empuje proactivo, positivo. Se basa en formar valores positivos, en lugar de apuntar hacia las deficiencias. Una comunidad que desarrolla valores positivos se dedica a acciones destinadas a volverse una parte integral de la vida de la comunidad y a afectar la calidad de aquella vida por generaciones por venir.

Al mismo tiempo, se debe entender que los valores positivos que se necesitan pueden reflejar déficit – violencia juvenil sin control, bajo desempeño en las escuelas, abuso de sustancias por los adolescentes, etc. La tarea de desarrollar valores positivos puede estar acompañada o puede ser expresada a través de estrategias que buscan corregir problemas y evitar su reincidencia. A pesar de que, con el tiempo, los valores positivos pueden acabar drásticamente con la incidencia de la violencia juvenil, por ejemplo, también es importante controlarla ahora, para que no mueran más jóvenes mientras tanto. También se le puede dar un giro positivo y orientado al futuro al proyecto en general y aun así encargarse de los problemas inmediatos. No deje que la ideología lo distraiga de la realidad.

• El desarrollo de valores positivos exige un proyecto coordinado de toda la comunidad. El significado de esto es ligeramente diferente al compromiso comunitario, aunque ese compromiso sea probablemente necesario para sentar las bases de un proyecto de toda la comunidad.Un proyecto de desarrollo de valores positivos necesita estar cuidadosamente coordinado de tal manera que todos los sectores de la comunidad – jóvenes y adultos interesados, servicios sociales y de salud y otras organizaciones comunitarias sin fines de lucro, agencias y funcionarios comunitarios, negocios, etc. – estén trabajando juntos hacia las mismas metas y proyectando el mismo mensaje.

Un proyecto de toda la comunidad también implica que todos se responsabilicen del desarrollo de bienes o valores positivos y, por extensión, en los niños de la comunidad. Esto significa que los adultos participen activamente de alguna manera cuando vean a un joven en algo que probablemente lo lleve  a un problema – por ejemplo, ya sea directamente hablar con el joven o llamar a sus padres o a la policía. Asimismo puede significar que los padres y no-padres ofrezcan su tiempo para los adolescentes o niños pequeños y actúen como orientadores, supervisores de actividades extracurriculares, mentores de servicios comunitarios, etc. Se necesita la participación de una localidad...o un vecindario o una comunidad entera.

 En el vecindario urbano de clase trabajadora donde el autor creció, por ejemplo, los adultos conocían a todos los chicos y no dudaban en regañarles o llamar a su madre si los encontraban haciendo algo malo. A pesar de que esto hacia de las travesuras infantiles un problema, también significaba que los niños se sentían bastante seguros.Sabían que los adultos intervendrían para mantenerlos a salvo y también que las reglas se aplicarían de igual manera en todo el vecindario. En ese entorno, casi todos los adultos se sentían responsables de los niños, aun sin siquiera ser padres.

¿Cuáles son los bienes o valores positivos para el desarrollo que los chicos necesitan?

La siguiente lista de 40 valores positivos para el desarrollo, dividida en categorías, con breves descripciones, proviene directamente del Instituto de Investigación (1997).

Valores positivos externos

• Apoyo
  • Apoyo familiar –  La vida en familia brinda niveles elevados de amor y apoyo.
  • Comunicación familiar positiva – El / la joven y sus padres se comunican positivamente; el joven desea buscar consejo y asesoría de los padres.
  • Otras relaciones con adultos –El / la joven recibe apoyo de tres o más personas adultas que no sean sus padres.
  • Vecindario comprensivo –El / la joven tiene vecinos afectuosos o comprensivos.
  • Ambiente escolar acogedor –La escuela proporciona un entorno acogedor y alentador.
  • Participación de los padres en la educación del joven – Los padres están involucrados activamente en ayudar al/la joven a tener éxito en la escuela.
• Potenciación
  • La Comunidad valora a los jóvenes – El / la joven percibe que los adultos en la comunidad los valoran.
  • Los jóvenes como recursos – Se le dan al /la joven  roles útiles en la comunidad.
  • Servicio a otros – El joven presta servicios a la comunidad una hora o más por semana.
  • Seguridad – El joven se siente seguro en casa, en la escuela y en su vecindario.
• Límites y expectativas
  • Límites familiares – La familia tiene reglas claras y consecuencias, y monitorea  el paradero de los jóvenes.
  • Límites escolares – La escuela provee normas claras y consecuencias.
  • Límites  del vecindario – Los vecinos toman la responsabilidad de monitorear el comportamiento de los jóvenes.
  • Adultos como modelos a seguir– Los padres y otros adultos modelan el comportamiento positivo y responsable.
  • Influencia positiva de los amigos – Los mejores amigos de los jóvenes se comportan responsablemente.
  • Expectativas altas –Tanto padres como maestros incentivan a los jóvenes a hacer las cosas bien.
• Uso constructivo del tiempo
  • Actividades creativas – El joven pasa tres o más horas por semana en lecciones o práctica de música, teatro u otras artes.
  • Programas juveniles – El joven pasa tres o más horas por semana en deportes, clubes, u organizaciones en la escuela y/o en la comunidad.
  • Comunidades religiosas – El joven pasa una o más horas por semana en actividades en una institución religiosa.
  • Tiempo en casa – El joven está fuera de casa con sus amigos “sin nada especial que hacer” dos o menos noches por semana.
  • Valores Positivos Internos
• Compromiso con el aprendizaje
  • Motivación para los logros – El joven está motivado para hacer las cosas bien en la escuela.
  • Compromiso escolar – El joven está comprometido activamente con el aprendizaje.
  • Tareas – El joven reporta que dedica por lo menos una hora para hacer sus tareas escolares todos los días.
  • Vínculos con la escuela – El joven se preocupa por su escuela.
  • Lectura por placer – El joven lee por placer tres o más horas a la semana.
• Valores Positivos
  • Cuidado – El / la joven le da gran valor a ayudar a otros.
  • Igualdad y justicia social –El / la joven valora la promoción de la igualdad y la reducción  del hambre y la pobreza.
  • Integridad – El / la joven actúa con convicción y lucha por sus creencias.
  • Honestidad – El / la joven “dice la verdad aun cuando no es fácil”.
  • Responsabilidad – El / la joven acepta y adquiere responsabilidad personal.
  • Abstinencia – El / la joven cree que es importante no ser sexualmente activos o utilizar drogas o alcohol.
• Competencias sociales
  • Planificación y toma de decisiones – El / la joven sabe cómo planificar y hacer elecciones.
  • Competencias interpersonales – El / la joven tiene empatía, sensibilidad y habilidad para hacer amistades.
  • Competencia cultural – El / la joven tiene conocimiento y se siente cómoda con personas de diferentes procedencias culturales/raciales/étnicas.
  • Capacidades de resistencia – El / la joven puede resistirse a la presión negativa de sus amigos y a situaciones peligrosas.
  • Resolución pacifica de conflictos – El / la joven busca resolver conflictos de manera no violenta.
• Identidad Positiva
  • Poder personal – El / la joven siente que tiene el control de “las cosas que le suceden”.
  • Autoestima – El / la joven informa que tiene una autoestima elevada.
  • Sentido del propósito – El / la joven reporta: “mi vida tienen un propósito”.
  • Visión positiva del futuro personal – El / la joven es optimista sobre su futuro personal.

¿Por qué utilizar (y por qué no) un enfoque de desarrollo de  bienes o valores positivos?

Ventajas de un enfoque de desarrollo de bienes o valores positivos

• Se basa en una investigación extensa.El concepto de desarrollo de valores positivos, así como los contenidos de la lista de ésos, son el resultado de la investigación realizada con más de un millón de adolescentes, así como de la investigación más reciente y las teorías de otros en el campo.

Como se menciona arriba, el SI ha aplicado su encuesta a más de un millón de adolescentes. Ésta ha descubierto que una gran cantidad de adolescentes cuentan con muchos menos de los 31 valores positivos que se consideran necesarios para un desarrollo óptimo. También ha encontrado conexiones entre el número de valores positivos que un adolescente posee y el comportamiento de alto riesgo y los valores positivos favorables.

Aunque que el número promedio de valores positivos parece ser medianamente estable en las comunidades, los valores positivos particulares presentes o ausentes en muchos de los jóvenes en una comunidad dada están en función de la naturaleza de la comunidad. Así, a pesar de que los adolescentes en cinco comunidades encuestadas elegidas al azar pueden todas poseer un promedio de 19 de los 40 valores positivos para el desarrollo, los valores positivos reales en cuestión son probablemente significativamente diferentes para cada comunidad. Del mismo modo, los adolescentes en cada comunidad pueden exhibir diferentes comportamientos de riesgo y también distintos indicadores favorables. La encuesta permitirá a cada comunidad comprender exactamente qué valores positivos, comportamientos riesgosos e indicadores florecientes son comunes entre los jóvenes.

Lo que la investigación no parece explicar es qué valores positivos están conectados a qué comportamientos riesgosos y a qué indicadores favorables; sin embargo, el sentido común puede probablemente indicarle algunas conexiones lógicas a una comunidad.

• Su enfoque participativo hacia la planificación e implementación del proyecto alienta la adquisición comunitaria y pone muchas mentes a trabajar. El énfasis en un proceso inclusivo y generalizado aumenta las oportunidades de que la comunidad vea el proyecto como suyo, y que por eso trabaje lo más arduamente posible para hacer que éste tenga éxito.Incluyendo a todos los sectores de la comunidad, particularmente a los jóvenes, en la planificación y la implementación  ofrece una amplia gama de conocimiento e ideas con las cuales trabajar, y aumenta la efectividad máxima de cualquier acción.

Incluir a los jóvenes, especialmente a aquellos en riesgo, reduce la probabilidad de que éstos vean el proyecto como otro intento patético por parte de adultos que no tienen idea de cómo acercarse a chicos en riesgo que desconfían de los adultos y de otros adolescentes que no comparten su cultura. Es más probable que respondan, si están involucrados desde el comienzo y si se les trata con respecto y se valoran sus opiniones.

• Enfatizar el desarrollo de valores positivos hace que el tratamiento de temas juveniles parezca más posible. Con frecuencia, una comunidad que enfrenta violencia juvenil desenfrenada, uso de drogas o embarazos no ve una solución clara al problema. Si los temas son múltiples, parecen aun más difíciles de tratar.Un enfoque positivo –la construcción activa de valores positivos y lograr que los adultos comprometan a los jóvenes – le permite a la comunidad ejercer algún control sobre la situación y sentir que hay pasos positivos que se pueden tomar  para lograr el cambio.
• Cada comunidad desarrolla su propio esquema para el desarrollo de valores positivos,  basado en los que necesita y en otros factores particulares a ella. En lugar de tomar un enfoque ”clonado”, el desarrollo de valores positivos fomenta el examen de cada comunidad como una entidad única.Cada comunidad examina su propia situación y crea estrategias para la construcción de valores positivos diseñados específicamente para sus propias necesidades.
• Los datos se pueden analizar de diversas formas. Puede ser que una escuela en particular recibe estudiantes cuyas necesidades de valores positivos son mayores que las de aquellos en otras escuelas en la comunidad. Puede ser que estudiantes de un vecindario en particular o población tengan diferentes necesidades que otros. El SI analiza los datos de la encuesta para observar estas diferencias, permitiéndole a una comunidad definir la mejor estrategia.
• El desarrollo de valores positivos tiene como finalidad un cambio social a largo plazo. Con la perspectiva puesta en la próxima generación y en un cambio de actitudes y comportamiento por parte de todos los miembros de la comunidad, un enfoque en el desarrollo de valores positivos puede tener efectos positivos de largo plazo y duración.
• El desarrollo de valores positivos puede tratar una amplia variedad de temas. El fracaso en la escuela, la tasa de deserción escolar, la delincuencia juvenil, el abuso de sustancias en adolescentes, el embarazo en adolescentes –todos éstos y más pueden verse afectados positivamente debido a la provisión actual y continua de más valores positivos para los jóvenes, y por los cambios resultantes en las actitudes y comportamientos de la comunidad.
• El desarrollo de valores positivos puede incrementar la cohesión de la comunidad. Ya que se concentra en la continuidad y en la preparación de la próxima generación, un enfoque de desarrollo de valores positivos puede reunir prácticamente a la comunidad entera para trabajar hacia la preparación de su futuro. Eso no solamente aumenta el conocimiento del significado de una comunidad entre aquellos involucrados, sino que crea un sentido del propósito también. Las personas no sólo están resolviendo un problema –avanzan hacia el futuro como una comunidad.
• Una juventud saludable ayuda a impulsar una Comunidad Saludable. El SI llama a su enfoque de desarrollo de valores positivos Comunidad Saludable / Juventud Saludable. Si usted se enfoca en el desarrollo ideal de toda la juventud en la comunidad, también se está centrando en el desarrollo ideal de la comunidad. Una comunidad saludable es donde todos los niños que las oportunidades y adolescentes obtienen lo que necesitan. Si eso sucede, significa que la igualdad se está promoviendo en otras esferas también.

A pesar de estas excelentes razones para buscar el desarrollo de valores positivos, también existen algunas precauciones antes de proceder a hacerlo.

Desventajas potenciales para el enfoque de desarrollo de bienes o valores positivos

• Los datos en los que se basa el enfoque se limitan sólo a una población principalmente blanca, de solamente jóvenes. El hecho de que de los más de 1,000,000 de participantes en la encuesta del SI sean blancos casi en un 80% no es representativo de un país cuya población “minoritaria” rápidamente está alcanzando el 50%.Además, encuestar solamente a jóvenes crea varios problemas:
  • Primero, a pesar de los intentos de la encuesta por corregir respuestas intencionalmente falsas, ésta no puede necesariamente corregir percepciones falsas.La visión de un adolescente acerca de su propia vida y situación puede no necesariamente reflejar la realidad objetiva, o puede ser lo suficientemente contraria a la percepción de otros como para suscitar preguntas.
  • Segundo, causa alarma el hecho de que la mayoría encuestada sea jóvenes que están en la escuela y de que los chicos con menos valores positivos y con las mayores necesidades son los desertores. ¿Se deben ignorar simplemente las deserciones escolares – las cuales significan un gran porcentaje de los jóvenes mayores de 16 años en algunos sistemas escolares urbanos?
  • Finalmente, ¿No cuentan las percepciones de los adultos? El Desarrollo de Valores Positivos Comunitarios para los Jóvenes (CADY, por sus siglas en inglés), encuesta también  a los adultos que son significativos en la vida de muchos adolescentes, y así se pueden obtener una visión más equilibrada de la situación en una comunidad.
• No existe una guía real de cómo desarrollar valores positivos. Aunque la capacidad de cada comunidad para planificar sus necesidades, las cuales son únicas y propias, es definitivamente una ventaja, no contar con una guía u otra información instructiva para mejores prácticas es definitivamente una desventaja. Si se utiliza la encuesta del Instituto de Investigación, todo lo que se obtiene es el análisis. No hay seguimiento o consulta sobre cómo proceder a partir de allí, y no hay asesoría de cómo desarrollar los valores positivos específicos en los que se ha elegido enfocarse.
• La comunidad es dependiente del SI (u otra entidad, si se utiliza un sistema diferente – vea el cuadro a continuación) para analizar las encuestas. Eso significa pagar las tarifas, las cuales pueden ser un problema para algunas comunidades, y esperar por lo menos tres meses para que los resultados de las encuestas estén disponibles.Cuanto más grande sea la comunidad – o cuanto más detallado sea el análisis que necesite – mayor será el costo.

El CADY (Desarrollo de Valores Positivos Comunitarios para los Jóvenes), un programa del Estado de Michigan, intenta abordar algunos de estos temas. Se enfoca más detalladamente y se involucra específicamente en la reducción del abuso de sustancias y la violencia que afecta a la juventud.

El CADY ha identificado un número de valores positivos, menor pero similar al de SI, pero añaden 11 déficits que las comunidades podrían corregir.Su encuesta determina con precisión los déficits y los vincula a los valores positivos los cuales parecen corregirlos.

El CADY encuesta al personal de la escuela, a los padres, a los líderes y a los miembros de la comunidad, así como a los jóvenes, y promete asistencia técnica a lo largo la vida del proyecto de desarrollo de valores positivos.Además, publica el análisis de sus encuestas en línea y proporciona acceso inmediato a información tal como qué valores positivos parecen afectar qué déficits, así como las prácticas prometedoras para desarrollar valores positivos particulares.

Al mismo tiempo, el modelo del CADY, a diferencia al del SI, excluye cualquier aporte de los jóvenes en la planificación o coordinación del programa de desarrollo de valores positivos, y generalmente se organiza de arriba hacia abajo.El liderazgo viene de las escuelas y/o agencias, los funcionarios y las organizaciones, no de la comunidad como un todo.Además, al igual que el SI, el CADY requiere una inversión financiera de la comunidad, lo que puede hacerla una elección poco realista para algunos (Información sobre el CADY se puede encontrar contactar a su diseñador, el Prof. William Donohue, donohue@msu.edu).

• Las comunidades o las escuelas pequeñas pueden no tener poblaciones lo suficientemente grandes para identificar con precisión los valores positivos y las deficiencias. Las estadísticas requieren un cierto número de participantes para obtener un análisis confiable. El SI advierte que los análisis de grupos menores a 100 personas probablemente tendrán brechas en sí y que ellos no analizan encuestas de grupos menores a 50. Las comunidades rurales, especialmente, tendrían que unirse a otros a fin de producir suficientes encuestas para ser analizadas. El problema con esto, por supuesto, es que las pequeñas comunidades o escuelas sólo podrán obtener información confiable de todo el grupo pero no de sí mismas.
• No hay garantía de que el desarrollo de valores positivos mejorará los problemas actuales. El desarrollo de valores positivos es principalmente un enfoque orientado al futuro. Puede ser que el programa no toque a los chicos que están experimentando dificultades actualmente –o causándolos –, pero puede tener grandes efectos en los niños más pequeños, y por lo tanto en el futuro de la comunidad.
  • ¿Cuándo es muy tarde en la vida de un adolescente para que la adición de valores positivos no signifique nada?¿Pueden beneficiarse los estudiantes del último año de las escuelas secundarias?¿Los de 20 años?¿En qué punto los resultados de una pobreza absoluta de valores positivos simplemente llegan a ser parte de la personalidad de alguien? En otras palabras, probablemente existe un punto en el que el desarrollo de valores positivos se vuelve irrelevante  para algunos adolescentes en particular, y es poco probable que afecte sus actitudes o comportamiento.
• A muchos adolescentes les va bien a pesar del hecho de no contar con el número ideal de valores positivos. Aunque solamente cerca del 8% de todos los adolescentes tienen 30 ó más de los valores positivos identificados por el SI como necesarios para un desarrollo óptimo, esto ciertamente no significa que el otro 92% no sea funcional o que esté en situación de riesgo (ni que todos en ese 8% afortunado estén bien y felices). ¿Esos 40 valores positivos para el desarrollo son realmente la clave del éxito en la vida, o simplemente muestran que muchos de aquellos con poco más de 30 valores positivos pueden tener una adolescencia muy difícil, pero se estabilizan cuando son adultos?

La imagen del SI de un adolescente con todos los valores positivos deseados, es con frecuencia la de una chico ideal desde la perspectiva del adulto (con buenas calificaciones, le gusta la escuela, ayuda a otros, no experimenta con algo potencialmente dañino). Algunas veces perdemos la visión del hecho de que los adolescentes necesitan rebelarse, cuestionar, trastabillar –que ese es el trabajo de un adolescente, y que es necesario para formar su identidad. El ideal es proporcionarles una manera de hacer esto de manera segura… pero no todos los adolescentes desean hacerlo de esta manera, con valores positivos o no.

Luego están los poetas, los soñadores, los transgresores de las reglas que se rehúsan a estar ligados a la convención.Pueden pasar su adolescencia torturados, frecuentemente porque ya sea sus familiares o la sociedad no los apoyan por lo que son. Algunos de ellos crecen frustrados y llevan vidas fracasadas – y otros de ellos, literalmente cambian el mundo. Puede ser que no se ajusten al perfil de los valores positivos ideales, pero pueden estar desarrollando valores positivos internos que más adelante los dirigirán hacia grandes logros e influencia.

No cabe duda que los niños y los adolescentes necesitan y se benefician de estos 40 valores positivos para el desarrollo, particularmente del apoyo de adultos comprensivos.Sin embargo, los valores positivos internos que el SI considera muy importantes pueden desarrollarse simplemente más adelante, a medida que los adolescentes, un poco mayores, se prueban a sí mismos en contra del mundo adulto. El hecho de que parezcan todavía no tener esos valores puede ser una función de esas pruebas, y puede ser una parte necesaria para la adolescencia de muchos chicos.No es completamente claro que el enfoque de desarrollo de valores positivo tome en cuenta la necesidad de los adolescentes de rebelión y de pruebas –y de fracaso ocasional –, la cual crea una identidad adulta.

Cuando se consideran juntas, las ventajas enlistadas aquí parecen pesar más que las desventajas potenciales.Quizá una razón predominante para considerar el desarrollo de valores positivos como un medio para formar una comunidad es que la crianza de las próximas generaciones es una de las funciones más importantes de una comunidad. Se puede argumentar que un proyecto comunitario inclusivo y participativo que brinde apoyo e ideales internos y autodisciplina a los jóvenes, agudizará el enfoque de los ciudadanos acerca de lo que es y lo que hace una comunidad. El resultado mejorará la calidad de vida, no solamente para los jóvenes, sino también para la comunidad entera.

¿Cómo utilizar un enfoque de desarrollo de bienes o valores positivos?

Una nota sobre los enfoques de desarrollo de valores positivos:

Esta sección examina un modelo lógico específico –el de tratar con los 40 valores positivos necesarios para el crecimiento y éxito de los adolescentes– propuesto por el Instituto de Investigación. La concepción del SI de aquel modelo incluye adquirir sus servicios comprando el número de copias necesario de su encuesta y también el análisis e informes de los resultados de la administración de la encuesta. El problema aquí es que no todas las comunidades tienen los recursos – o el deseo – de lograr el desarrollo de valores positivos de una manera tan formal.

Existen otras formas de hacerlo. Una – quizá la mejor (y la más común, juzgando por el número de sitios Web de la comunidad que parecen reflejar esto) – es enfocarse en el desarrollo y/o fortalecimiento de valores positivos para el desarrollo.Otro es concentrarse en un área particular que se sabe representa una deficiencia para su comunidad – reclutar jóvenes para participar en el gobierno de la ciudad y en servicio comunitario (potenciación), por ejemplo, o crear o fortalecer programas de tutelaje para padres y adolescentes (apoyo).Una tercera forma consiste en crear un método propio para identificar valores positivos y deficiencias – lo cual es más probable si se tiene la ayuda de una universidad, pero no está totalmente fuera de alcance para una comunidad con los recursos correctos.

Una cuarta posibilidad es que se puede emplear el desarrollo de valores positivos como parte de una iniciativa comunitaria mucho más amplia (Vea Ciudades saludables/ Comunidades saludables) Su iniciativa quizá quiera tomar en cuenta los 40 valores positivos fundamentales del SI, pero no usarlos como el fundamento de su esfuerzo.

Mucha de la información a continuación asume que se utilizarán los métodos del SI, y quizá sus servicios también. Es importante considerar, sin embargo, que esa no es necesariamente la única manera de tratar con los valores positivos para el desarrollo en su comunidad.

Una vez que se ha decidido emplear un enfoque de desarrollo de valores positivos en su comunidad, ¿Cómo hacerlo? Ya que un proyecto exitoso tiene que involucrar a la comunidad entera, no es sólo asunto de empezar y reunir apoyo a medida que se avanza.

Alguien tiene que tomar la iniciativa. Sea su plan o no utilizar la encuesta del SI, la comunidad tiene que educarse acerca de los bienes o valores positivos para el desarrollo y prepararse para enfocarse en ellos.Los esfuerzos existentes parecen con más frecuencia estar encabezados por las escuelas, pero también pueden ser llevados a cabo por otras entidades como:

• Una coalición preexistente.
• Funcionarios  o una agencia cívica – el alcalde o el departamento de policía, por ejemplo.
• Un grupo de padres.
• Una organización basada en la comunidad u otra sin fines de lucro, especialmente una que trabaja con los jóvenes y se preocupa por ellos.
• Una Organización sin fines de lucro para toda la comunidad, tal como “United Way” (Una organización internacional cuyo propósito es movilizar a líderes locales y sus comunidades para identificar y tratar sus necesidades sociales.
• Una organización basada en al fe o asociación clerical.
• Un negocio o grupo de negocios, tal como la Cámara de Comercio.

Forme una coalición u otro grupo para introducir el desarrollo de valores positivos (y la idea de la encuesta / la evaluación de valores positivos) a la comunidad. El grupo deberá contener gente de todos los sectores de la comunidad, incluyendo jóvenes, y debería ser participativo, incluyendo a todos en la toma de decisiones.

Quienquiera que tome el liderazgo inicial se espera que sea un líder colaborativo y que permita la posibilidad de compartir el liderazgo a un miembro de la comunidad o del grupo o de cedérselo.

La buena comunicación dentro de este grupo – al hablar, escribir y a través de los medios – es crucial para el éxito de un proyecto de desarrollo de valores positivos, especialmente si la encuesta del SI va a ser parte de él (Por favor vea Informar sobre asuntos de salud y desarrollo comunitario, Despertar conciencia e interés a través de la comunicación). Las personas son siempre muy suspicaces con las encuestas y preguntan qué se va a hacer con los resultados. A fin de disipar cualquier sospecha, la coalición o grupo aquí tiene que asegurarse de proporcionar toda la información que la gente necesita, ser  absolutamente franco y directo al responder las preguntas, y tratar de anticipar muchas preguntas antes de ser consultado. Algunas de las preguntas de la gente en muchas comunidades podrían incluir:

• ¿Quién está detrás de la encuesta? ¿Qué es el Instituto de Investigación, cuáles son sus certificaciones, de dónde vienen?
• ¿Qué otras comunidades han utilizado la encuesta, y que hicieron con ésta?
• ¿Es la encuesta anónima y confidencial?¿Qué pasará con los resultados después que han sido tabulados?¿Pueden los chicos y sus padres decidir no participar?

Esta última pregunta, si no es considerada con cuidado, puede causar enormes problemas.Asumiendo que su proyecto empieza por ir a las escuelas, el sistema escolar puede tener sus propias reglas con relación a los permisos de los padres, y/o la investigación en temas sociales, y también puede estar sujeto a leyes relacionadas al proceso.¿Se solicitará a los padres que tomen algún tipo de acción para permitir que sus hijos participen, tal como firmar una carta de permiso (permiso activo)? ¿O se les informará que sus hijos participarán a menos que ellos soliciten lo contrario formalmente (permiso pasivo)? Esto puede parecer un tema sin importancia; sin embargo, es justo el tipo de cosas que pueden poner trabas o incluso cancelar un proyecto de la comunidad si no se maneja bien .

• ¿Cuánto le costará a la comunidad y cómo le afectará en sus impuestos?
• ¿Quién será responsable de llevar a cabo la encuesta y de transmitir, recibir y publicar los resultados?

Una vez que la comunidad acuerda proseguir con el uso de la encuesta, se acordará su logística. ¿Se llevará a cabo la encuesta en la escuela?¿Se encuestarán a todos los jóvenes o sólo a aquellos en ciertos colegios o niveles escolares (La encuesta del SI es válida en los grados que van del 6º  al 12º solamente), o sólo una grupo de muestra al azar? Recuerde que se necesita un cierto número de encuestas (un mínimo de 100 para cualquier grupo sobre el que se desea información– por ejemplo una escuela particular o vecindario) a fin de que los resultados sean estadísticamente exactos y completos. El SI no prepara un informe completo para un grupo de menos de 50 encuestas.

• Si el sistema escolar  no puede o desea aplicar la encuesta en la escuela, quizá pueda realizarlo una organización local, miembros de una coalición de coordinación o algún otro grupo.El SI fuertemente sugiere que se elija un coordinador único para que actúe como el administrador y la persona de contacto en el proceso de la encuesta.

Implemente la encuesta. La encuesta tiene que aplicarse, recolectarse y enviarse para su análisis Si se está utilizando la encuesta del SI, se necesita indudablemente por lo menos la cooperación, si no el liderazgo, del sistema escolar.Aunque se deseará aplicar encuestas de otra manera –para contactar con chicos desertores o con los que reciben educación en la casa, por ejemplo, o con aquellos en escuelas privadas o parroquiales– empezar por las escuelas públicas es la mejor manera de acercarse a la mayoría de los niños y adolescentes en una comunidad.

Analice el informe de los resultados de la encuesta. El SI, en diez semanas a partir de recibir todas las encuestas de una comunidad, envía un informe de 80 páginas para cada grupo solicitado.Este detalla no solamente qué valores positivos existen y cuántos les hacen falta a cuántos jóvenes, sino también la incidencia de los 24 comportamientos riesgosos, los 10 patrones de comportamiento de alto riesgo y los 8 indicadores favorables, y como éstos interactúan con los diferentes niveles de valores positivos. Los resultados se presentan por género y grado, así como por el total del grupo. El SI también incluye un resumen ejecutivo, una bibliografía y otra información y sugerencias.

Ahora le corresponde a la comunidad analizar el informe. Aunque el CADY proporciona cierta asesoría y asistencia técnica con el envío de su reporte y después de eso, el Instituto de Investigación no lo hace, sólo lo contenido en su reporte. Proporciona cierta ayuda previa a la encuesta y también ofrece –por un costo, separado– diversos talleres y capacitaciones para ayudar a las organizaciones  y comunidades a preparar y responder a la encuesta.También incluye una lista de sus recursos e informes de las encuestas. La información de todo esto se puede obtener en el sitio Web del SI.

En este punto, mucha gente puede querer ser parte del grupo de coordinación o planificación.Probablemente sea buena idea mantener al grupo abierto, de cierta forma, a nuevos participantes; aunque un grupo muy grande puede llegar a ser difícil de manejar.La formación y uso de subcomités o grupos de trabajo puede ser de una vía para mantener el grupo de planificación de un tamaño razonable y aun para incluir a casi todos los que quieren ayudar.

Dependiendo de cómo y si se divide la población encuestada para fines de reportar la información, una evaluación del informe le puede decir:

• De qué valores positivos  carecen más frecuentemente los jóvenes de la comunidad.
• Cuáles son los mayores factores de riesgo para los jóvenes en la comunidad.
• Qué grupos de jóvenes (por estatus socio económico, vecindario, escuela, edad, género, etc.) están en grandes riesgos y en qué áreas.
• Qué indicadores favorables se encuentran con mayor frecuencia y entre quienes.

Comunique sus hallazgos a la comunidad. Si va a ser un proyecto para toda la comunidad, ésta tiene que tener toda la información posible.El grupo o individuo encargado de la coordinación deberá comunicar los resultados de la encuesta a través de los medios, de reuniones públicas, de reuniones en antesalas ciudadanas, de volantes en supermercados –por cualquier medio que llegue  a la mayor cantidad de gente posible.La meta aquí es preparar a los miembros de la comunidad para tomar parte en la planificación de los pasos siguientes, si así lo eligen, y para pensar en su participación eventual en un programa de desarrollo de valores positivos.

Planee los pasos a seguir. El carácter del plan dependerá de los valores positivos para el desarrollo en los que su comunidad decida concentrarse; sin embargo, existen algunos pasos generales que pueden ser útiles en cualquier proceso de planificación:

• Reúna un grupo de planificación diverso, inclusivo y participativo (o, como se menciona arriba, un equipo de trabajo o comité, quizá uno por cada grupo de valores positivos que se planea tratar), que represente a todos los sectores de la comunidad, incluyendo los jóvenes.Podría ser el mismo grupo que ha guiado el proceso hasta el momento, con miembros agregados, o un grupo completamente diferente.Se invitará a algunas personas a unirse debido a sus destrezas o influencias; otros se ofrecerán como voluntarios únicamente por su interés en la comunidad y su dedicación a ella.
• Determine en qué valores positivos se enfocará.Una comunidad con recursos considerables –dinero, gente, espacio, experiencia disponible, etc.– podría decidir abordar todos los valores positivos o todos los valores positivos que muchos de sus jóvenes parece carecer.Otra comunidad, con pocos recursos, podría escoger centrarse inicialmente en sólo un área –apoyo, por ejemplo– y/o en solamente una porción de la población juvenil.

Muchas comunidades sienten que el objetivo apropiado son todos los adolescentes y/o niños en la comunidad. Una “comunidad,” sin embargo, podría ser un vecindario relativamente homogéneo, una ciudad diversa o un condado completamente rural. Cómo se define una comunidad tiene mucho que ver con la posición de su enfoque.

Investigue. Busque qué han hecho otras comunidades y cómo.Diríjase a las prácticas prometedoras y a la investigación existente acerca de las áreas en las que se está enfocando su iniciativa. Para ayuda, recurra al profesorado y a los estudiantes en las escuelas y universidades locales.

El CADY, como parte de su asistencia técnica, proporciona a las comunidades información acerca de prácticas prometedoras y otros tipos de investigación.Algunas ligas/vínculos a la investigación de varias áreas de los valores positivos para el desarrollo del niño/ adolescente están también disponibles en la página Web del Instituto de Investigación, Además, existe una gran cantidad de información acerca de varias publicaciones del SI, también disponible en la página Web.

• Desarrolle un plan estratégico para construir valores positivos. El plan estratégico es de largo alcance y debe servir como guía a lo que podría ser un largo proceso de cambio comunitario por décadas. éste es la idea de cómo desarrollar y mantener en su comunidad valores positivos para el desarrollo, incluyendo en qué se enfocará primero, cómo se mantendrá a la comunidad involucrada, cómo se medirá el éxito, etc. Se deben incluir plazos de tiempo con indicadores de progreso para revisar los avances.
• Diseñe un plan de acción.En general, después de alcanzar algún indicador de progreso se requerirá algún tipo de acción –con frecuencia un proyecto o programa diseñado para tratar un valor positivo para el desarrollo en particular o un grupo de ellos. Cada una de estas acciones necesitará su propio plan de acción, describiendo exactamente lo que se va a hacer y cómo. Algunos puntos para considerar aquí son las diferencias culturales en la comunidad y la práctica real de promover el desarrollo de varios valores positivos. La Caja de Herramientas Comunitarias, contiene información especifica acerca de intervenciones e iniciativas en varias áreas, muchas enfocadas específicamente a la juventud.

Los planes estratégicos y de acción pueden ser concebidos independientemente de que se elija utilizar la encuesta del SI.Desarrollar y fortalecer los 40 valores positivos debería verse como una meta aun si muchos de éstos ya son sólidos entre los jóvenes de la comunidad.No seguirán siendo sólidos a menos que se continúe apoyando a los padres, a los adolescentes, a los maestros y adultos significativos en la vida de los chicos y a los miembros de la comunidad en general, para que se enfoquen en las necesidades y el futuro de los jóvenes en la comunidad.

• Presente el plan a la comunidad. La comunicación aquí es un punto clave.Los ciudadanos tendrán la oportunidad de digerir, discutir y reaccionar al plan.Posteriormente, se debería incorporar la retroalimentación en la versión final.
• Implemente su plan de acción inicial. Una vez que se ha finalizado cómo se va a enfocar el desarrollo de valores positivos, es momento de ponerse a trabajar.La primera fase del plan, puede, como lo hemos discutido, involucrar solamente un pequeño grupo de valores positivos, o puede dirigirse a cambiar a la comunidad de muchas maneras.

El distrito escolar Murrietta, de California, está implementando un plan a lo largo del distrito para desarrollar bienes o valores positivos en las escuelas . La “United Way” del Condado de Santa Fe, Nuevo México, colaboró con el sistema escolar auspiciando la administración de la encuesta del SI a más de 4,000 estudiantes, y está llevando a cabo la capacitación sobre la construcción de valores positivos. El informe de un comité formado para enfocarse en el desarrollo de valores positivos en el Colegio Smith, en Chapel Hill, Carolina del Norte, demuestra cuántos aspectos diferentes de una situación se tienen que considerar en un plan detallado. Éstos son solamente unos ejemplos de los muchos disponibles en la Internet (Vea “Recursos” para mayor información).

• Continúe monitoreando, evaluando y ajustando su plan de acción. Como con cualquier tipo de intervención o acción, es vital asegurarse que se está haciendo lo que se planificó, y que se están obteniendo los resultados deseados.Si algo no fuera así, o si las circunstancias en la comunidad cambian, puede que se necesite modificar lo que se está haciendo, o  incluso replanteárselo por completo.Aun si se está funcionando bien, un monitoreo y una evaluación minuciosos pueden mostrarle frecuentemente cómo mejorar.
• Continúe formando, implementando, monitoreando y ajustando un nuevo plan de acciones, y manteniendo los beneficios que se han logrado. A medida que se avanza en el desarrollo de valores positivos, recuerde que la meta es transformar la comunidad en el largo plazo. Una vez que los valores positivos están disponibles para muchos adolescentes y niños en la comunidad, esa disponibilidad se tiene que mantener indefinidamente. El trabajo de hacer de su comunidad un lugar donde todos los niños son valorados y tienen éxito no tiene fin.

Para resumir

El desarrollo de bienes  o valores positivos es la promoción de valores positivos para el desarrollo que los niños y adolescentes necesitan para convertirse en adultos saludables, afectuosos, productivos, exitosos. El Instituto de Investigación de Miniápolis ha identificado 40 valores positivos que son necesarios para el desarrollo apropiado del adolescente. Además vincula  la presencia o ausencia de éstos tanto al comportamiento de alto riesgo como a los “indicadores favorables”, de acuerdo a encuestas realizadas a lo largo de quince años con más de un millón de estudiantes del 6º  al 12º  grado.

Los valores positivos están divididos en ocho categorías. Cuatro son externos (apoyo, potenciación, límites y expectativas y uso constructivo del tiempo) y cuatro son internos (compromiso con el aprendizaje, valores positivos, competencias sociales e identidad positiva).

Aunque la investigación del Instituto de Investigación indica que el número ideal de valores positivos  para un adolescente es de 31 ó más, un poco menos del 10% de adolescentes realmente tienen esa proporción. El número promedio es entre 18 y 20 en muchas comunidades y más del  60% de todos los jóvenes encuestados reportan 20 ó menos.

El desarrollo de valores positivos es una empresa de la comunidad, la cual exige el compromiso de todos y cada uno de los miembros de la misma, desde funcionarios escolares y cívicos hasta negocios, instituciones y organizaciones, ciudadanos privados e incluso los jóvenes mismos. Un proyecto de desarrollo de valores positivos, ya que tiene que ser visto como responsabilidad de todos en la comunidad, debería ser inclusivo y participativo para fomentar así la propiedad/titularidad comunitaria.Debería concentrarse en las necesidades reales de la comunidad particular (las necesidades de los valores positivos son diferentes en lugares diferentes, aun si el número promedio de valores positivos disponibles para los jóvenes es similar) y enfatizar lo positivo – la construcción proactiva de valores positivos en lugar de la solución reactiva de un problema. El proyecto también debería sería para toda la comunidad amplia, así se incluiría a todos.

Ventajas de un enfoque para la construcción de valores positivos:

• Una base sólida en la investigación empírica y en la teoría.
• Propiedad/titularidad comunitaria y retroalimentación diversa, la cual resulta de un proceso participativo.
• Énfasis en el desarrollo de valores positivos haciendo que los temas juveniles parezcan más fáciles de resolver.
• La habilidad de cada comunidad para diseñar sus propias soluciones para la construcción de valores positivos.
• La capacidad de analizar datos de varias maneras y por diferentes poblaciones.
• Énfasis en el cambio social a largo plazo.
• La capacidad de dirigirse a una variedad amplia de asuntos.
• La posibilidad de aumentar la cohesión comunitaria.
• Énfasis en que lo mejor para los jóvenes resulta en lo mejor para la comunidad.

Desventajas del enfoque de desarrollo de valores positivos:

• Una base de datos para los 40 valores positivos del Instituto de Investigación obtenida de una población en un 80% de la raza blanca y únicamente de jóvenes .
• No hay una guía real de como desarrollar los valores positivos.
• La dependencia de la comunidad en el Instituto de Investigación o en el CADY para analizar las encuestas.
• Limitaciones estadísticas que pueden hacer difícil un análisis exacto para pequeñas comunidades o escuelas.
• La falta de garantía de que el desarrollo de valores positivos se tratará los problemas reales.
• La cuestión de en qué medida son realmente necesarios los valores positivos para el éxito eventual de muchos jóvenes.

En suma, las ventajas de enfocarse en los jóvenes parecen sobrepasar por mucho las desventajas; pero incluso así, las desventajas no pueden ignorarse.

A pesar que cada enfoque comunitario para el desarrollo de valores positivos es diferente, basado en las necesidades y recursos de la comunidad, existen algunos pasos básicos que se pueden seguir para estructurar el proceso (Estos pasos se basan en la suposición de que la comunidad utilizará la encuesta del Instituto de Investigación o del CADY.)

• Alguien tiene que tomar la iniciativa
• Forme una coalición u otro grupo para introducir el desarrollo de valores positivos (y la idea de la evaluación de la encuesta / los valores positivos) a la comunidad.
• Una vez que la comunidad acuerda perseguir el desarrollo de valores positivos, determine la logística de la encuesta.
• Implemente la encuesta.
• Analice el reporte de los resultados de la encuesta.
• Comunique sus hallazgos a la comunidad.
• Planee los pasos siguientes.
• Reúna un grupo de planificación diverso, inclusivo y participativo(o, como se menciona arriba, varios equipos de trabajo o comités, quizá uno para cada grupo de valores positivos en el que planea enfocarse), que represente a todos los sectores de la comunidad, incluyendo a los jóvenes.
  • Determine qué valores positivos se enfocará.
  • Investigue.
  • Desarrolle un plan estratégico para desarrollar valores positivos.
  • Diseñe un plan de acción.
• Presente el plan a la comunidad
• Implemente su plan de acción  inicial.
• Continúe monitoreando, evaluando y ajustando su plan de acción.
• Continúe formando e implementando un nuevo plan de acción para mantener los logros que ha obtenido.

¿Qué es desarrollo de bienes?

__ Usted trabaja para construir los 40 elementos fundamentales del desarrollo que apoyan y mejoran el desarrollo saludable de los niños y adolescentes en su comunidad.

__ Buscan desarrollar acciones que ayuden a los jóvenes a cuidarse contra comportamientos de alto riesgo y las malas influencias.

__ Buscan mejorar los activos que fomenten indicadores prósperos en la juventud:

¿Cuáles son las características de un programa activo de desarrollo?

__ Buscan el compromiso de toda la comunidad.

__ Crear un esfuerzo incluyente participativo.

__ Usted basa su esfuerzo en lo que se necesita en la comunidad.

__ Usted se centra en lo positivo.

__ Buscan un esfuerzo integral, de toda la comunidad.

¿Cuáles son los elementos fundamentales del desarrollo que los niños necesitan?

__ ¿Está usted familiarizado con los 40 elementos fundamentales del desarrollo que figuran en la sección?

Por qué (y se debe utilizar un enfoque de desarrollo de activos? por qué no)

__ Usted está familiarizado con las ventajas de un enfoque de creación de activos:

• Una base fuerte tanto en la investigación empírica y la teoría.

• Apropiación y diversa, de entrada, amplio alcance derivada de un proceso participativo.

• Un énfasis en el desarrollo de activos positivo, haciendo temas de la juventud más solucionable.

• La capacidad de cada comunidad para diseñar sus propias soluciones de formación de patrimonio.

• La capacidad de analizar datos de muchas maneras y por diferentes poblaciones.

• Un énfasis en el cambio social a largo plazo.

• La capacidad para hacer frente a una amplia serie de cuestiones.

• La posibilidad de aumentar la cohesión de la comunidad.

• El énfasis en lo que es mejor para los jóvenes que lleva a lo que es mejor para la comunidad.

__ Usted sabe las posibles desventajas para el enfoque de desarrollo de activos:

• Una base de datos que es 80% blanco y todos los jóvenes de 40 del instituto de búsqueda.

• No hay orientación real sobre cómo desarrollar los bienes.

• Dependencia de la Comunidad en el Instituto de Búsqueda o CADY para analizar las encuestas.

• Limitaciones estadísticas que pueden hacer un análisis preciso y difícil para las pequeñas comunidades o escuelas.

• La falta de una garantía de que el desarrollo de activos abordará problemas actuales.

• La cuestión de cómo los activos necesarios en realidad son para el éxito eventual de la mayoría de los jóvenes.

¿Cómo se utiliza el desarrollo de bienes?

__ Usted encontrará que alguien tome la iniciativa (o hágalo usted mismo).

__ Se forma un grupo inclusivo, participativo para introducir el concepto de desarrollo de activos y la idea de la encuesta de los activos de desarrollo para la comunidad.

__ Usted trabaja en la logística de la administración de la encuesta.

__ Implementa la encuesta.

__ Usted analiza los resultados de la encuesta.

__ Usted comunica los resultados de la encuesta y el análisis a la comunidad.

 __ Planear sus próximos pasos.

__ Desarrollar un plan de acción inicial.

__ Implementar su plan de acción.

__ Supervisar, evaluar y ajustar su plan.

__  Continuar el desarrollo, implementar, monitorear y ajustar los planes de acción, y para mantener los logros que ha realizado.

 

Una presentación en PowerPoint que resume los puntos principales de la sección.

 

Many funders and health and human service organizations aim to make progress on large and complex social problems – such as improving educational outcomes for all children, reducing homelessness, or improving community health outcomes.  This has proved challenging for all of us.

This community-level work goes by different names and associated models—including collaborative action, community mobilization, and comprehensive initiatives. One version of this approach is known as “collective impact.” Collective impact refers to the commitment of a group of important actors from different sectors to a common agenda for solving a specific social problem at scale. Like other models in Chapter 2 of the Community Tool Box, this section aims to provide an overview of this approach and links to resources for its implementation.

 

WHY USE A COLLECTIVE IMPACT APPROACH?

A premise of the collective impact approach is that not all problems are created equal – some are simple, some are more complicated, and some are truly complex.  Each type requires a somewhat different approach to solving them.

• An example of a simple problem is baking a cake – the right “recipe” is essential, but once you’ve discovered it, replication will get you almost the same result every time.
• An example of a complicated problem is sending a rocket to the moon – the right “protocols and formulas” are needed, as are high levels of expertise and training.  Experience is built over time to get to the right result, which can be repeated over time with the expectation of success.
• An example of a complex problem is raising a child - there are no “right” recipes or protocols that work in every situation. There are many outside factors that influence the situation, and every situation is unique. Experience helps, but in no way guarantees success.

A single service program may be quite appropriate to addressing problems that are simple or only somewhat complicated. Collective impact, however, is an approach to solving complex social problems.

Taking a collective impact approach requires moving away from the traditional, more isolated ways that service organizations attempt to solve problems. Traditional, isolated approaches to making an impact on outcomes often look like this:

• Funders select individual grantees
• Organizations seeking to implement change work separately and often compete against each for funding
• Evaluation is structured to isolate a particular organization’s impact to show progress
• Large-scale change is assumed to depend upon scaling individual organizations or interventions
• Corporate and public sectors are not heavily involved in the process

Like other approaches to collaborative action, the collective impact approach engages multiple players in working together to solve complex social problems:

• Funders and implementers understand that social problems – and their solutions – arise from the interaction of many organizations within a larger system
• Organizations actively coordinate their actions and share lessons learned
• Progress depends on working toward the same goal and measuring the same things
• Large-scale change depends on increasing cross-sector alignment and learning among many organizations
• Corporate and public sectors are essential partners

​What Is Collective Impact?

As noted above, collective impact is the commitment of a group of important actors from different sectors to a common agenda for solving a specific social problem at scale.

Organizations have been implementing collective impact for a long time. These successful collective impact initiatives often assure five conditions that are associated with their relative success:

• Common Agenda
  • All participants share a vision for change that includes a common understanding of the problem and a joint approach to solving the problem through agreed-upon actions.
• Shared Measurement
  • All participating organizations agree on the ways success will be measured and reported, with a short list of common indicators identified and used for learning and improvement.
• Mutually Reinforcing Activities
  • A diverse set of stakeholders, typically across sectors, coordinate a set of differentiated activities through a mutually reinforcing plan of action.
• Continuous Communication
  • All players engage in frequent and structured open communication to build trust, assure mutual objectives, and create common motivation.
• Backbone Support
  • An independent, funded staff dedicated to the initiative provides ongoing support by guiding the initiative’s vision and strategy, supporting aligned activities, establishing shared measurement practices, building public will, advancing policy, and mobilizing resources.

Below is a select list of Community Tool Box resources supporting implementation of a collective impact approach.

Common Agenda

• Toolkit 3: Analyzing Problems and Goals
• Toolkit 7: Developing an Intervention
• Chapter 2, Section 9: Community Readiness
• Chapter 2, Section 13: MAPP: Mobilizing for Action through Planning and Partnerships
• Toolkit 5: Developing Strategic and Action Plans
• Chapter 8, Section 1: An Overview of Strategic Planning or “VMOSA” (Vision, Mission, Objectives, Strategies, and Action Plans)
• Chapter 8, Section 2: Proclaiming Your Dream: Developing Vision and Mission Statements

Shared Measurement

• Chapter 3, Section 9: Developing Baseline Measures of Behavior
• Chapter 3, Section 18: Creating and Using Community Report Cards
• Chapter 3, Section 19: Using Public Records and Archival Data
• Chapter 8, Section 3: Creating Objectives

Mutually Reinforcing Activities

• Chapter 1, Section 7: Working Together for Healthier Communities: A Framework for Collaboration Among Community Partnerships, Support Organizations, and Funders
• Chapter 1, Section 8: Some Lessons Learned on Community Organization and Change

Continuous Communication

• Chapter 6, Section 1: Developing a Plan for Communication
• Chapter 6, Section 2: Using Principles of Persuasion
• Chapter 6, Section 3: Preparing Press Releases
• Chapter 6, Section 4: Arranging News and Feature Stories
• Chapter 6, Section 6: Preparing Guest Columns and Editorials
• Chapter 6, Section 7: Preparing Public Service Announcements
• Chapter 6, Section 8: Arranging a Press Conference
• Chapter 6, Section 9: Using Paid Advertising
• Chapter 6, Section 10: Creating Newsletters
• Chapter 6, Section 11: Creating Posters and Flyers
• Chapter 6, Section 12: Developing Creative Promotions
• Chapter 6, Section 13: Creating Brochures
• Chapter 6, Section 15: Creating Fact Sheets on Local Issues
• Chapter 6, Section 16: Creating a Website
• Chapter 6, Section 17: Using Email Lists
• Chapter 6, Section 18: Using Direct Mail
• Chapter 6, Section 19: Handling Crises in Communication
• Chapter 4, Section 5: Making Community Presentations
• Toolkit 13: Implementing a Social Marketing Effort
• Chapter 4, Section 2: Communicating Information about Community Health and Development Issues

Backbone Support

• Toolkit 1: Creating and Maintaining Partnerships

The term “collective impact” was first referenced in a 2011 article in the Stanford Social Innovation Review. 

Momentum around collective impact is building. Collective impact initiatives continue to pursue social change in a variety of areas and momentum around the approach continues to grow. Some examples of collective impact in different fields or domains can be seen below:

In education

• Strive
• CCER

In public health

• Shape Up Somerville
• LiveWell Colorado
• Global Alliance to Improve Nutrition (GAIN)
• Tackling Youth Substance Abuse

In addressing homelessness

• Calgary
• Home Again 

In youth development

• NYJJ
• Project U-Turn
• Communities That Care

In economic/urban development

• Fund for our Economic Future
• Memphis Fast Forward
• Living Cities Integration Initiative

In community development

• Magnolia Place

In addressing environmental issues

• Elizabeth River Project

When Is a Collective Impact Approach Appropriate?

You can use the following readiness assessment to determine if a collective impact approach is appropriate for your situation. This assessment is most valuable when completed by a group of stakeholders committed to addressing a specific social or environmental issue, and the results and implications are discussed together.

• Is a collective impact approach appropriate for pursuing your goals?
  • There are many forms of collaboration, each suited to address different types of social and environmental issues. Consider whether you are addressing complex, large-scale social and environmental issues at scale. Do you have the time and resources required?
• Do the pre-conditions exist for the potential success of a collective impact approach?
  • Do you have present: influential champions, sufficient resources to support the planning process and infrastructure, and the urgency to address the issue in new and different ways.
• Are the nuts and bolts for a collective impact approach already in place?
  • If your group has determined that this collaborative approach is appropriate to use, and the pre-conditions are in place, we suggest using the following in-depth readiness assessment to take stock of the extent to which the nuts and bolts are in place to begin your work.

Collective impact is not right for every problem. The process can take a long time and requires significant resources to sustain – resources from partners making new investments and changing their practices, as well as from supporting the underlying backbone infrastructure.

How Do You Implement a Collective Impact Approach?

Before implementation of this approach can begin, the organizations and individuals involved must embrace the logic of collaborative, adaptive and servant leadership.

• Pay attention to adaptive work, not just technical solutions: The group has to move away from thinking about technical solutions, which are best suited for simple and complicated problems, and begin to think about adaptive solutions to problems which require continuous learning.
• Look for silver buckshot instead of the silver bullet:  Achieving population-level change, the ultimate goal for collective impact initiatives, requires all stakeholders to abandon the search for a single silver bullet solution. Instead, they must shift their mindset and recognize that success comes from the combination of many interventions.
• Sharing credit is as important as taking credit: Seeking to take direct credit is extremely difficult in large-scale collaborations where change is being created by many actors simultaneously.  Organizations should think about their decisions in the context of others, and share credit with the group to encourage greater collaboration and cohesion.

PHASES OF A COLLECTIVE IMPACT APPROACH

Collaborative action of this type can generally be categorized by levels of maturity, or phases. (Every initiative is unique, however, and should be rooted in the local context and readiness of stakeholders.) Some generalizations about phases:

• Phase  1: Assess Readiness
  • Conduct a readiness and landscape assessment (assess complexity and urgency of problem, assess history of collaboration, identify existing local collaborations, identify potential champions, determine resources)
• Phase 2: Initiate Action
  • Kick off steering committee
  • Begin community outreach
  • Create baseline landscape and data mapping
  • Secondary research on other collaboratives
• Phase 3: Organize for Impact
  • Create common agenda: clear  problem definition, common vision, population level goal, basic theory of change
  • Develop high level population goal
  • Solicit and incorporate community perspectives and input
• Phase 4: Begin Implementation
  • Determine shared measurement and aligned strategies to create mutually reinforcing activities
  • Develop working groups to implement strategies (note we’ll talk more about who is on working groups in the next section)
  • Select backbone organization
  • Introduce the initiative to the broader community; share what you are trying to accomplish
  • Create/select a backbone organization to sustain the work moving forward
• Phase 5: Sustain Action and Impact
  • Begin implementing strategies and measuring indicators
  • Collect and use data to learn and refine strategies, and identify quick wins
  • Evolve steering committee and working group composition to match adaptive strategies
  • Continue ongoing activities to share initiative progress and gain community input

Who Should Be Engaged By Your Collective Impact Effort?

As we noted earlier in this chapter, one of the common features of a collective impact is that it is cross-sector. Complex problems can be solved only by cross-sector coalitions that engage those outside the nonprofit sector (or any other single sector).

However, it isn’t just who you bring together, but how you bring them together. The structures that collaborative efforts create enable people to come together regularly to look at data and learn from one another, to understand what is working and what is not.  The main key structural components of a collective impact approach are the steering committee, working groups, backbone support, and community engagement.

Steering Committee

Collaborative action almost always begins with the establishment of an oversight group, often called a steering committee or executive committee. The key responsibilities of the steering committee are to:

• Provide long term strategic direction to the initiative
• Oversee the work of the backbone
• Determine staff and resource needs to ensure sustainability, in coordination with the Executive Team,
• Monitoring progress against common agenda goals and indicators to ensure continued advancement and to uncover any obstacles
• Review data and using it to inform changes in stakeholder engagement, working group composition, or strategies
• Provide guidance to working groups’ efforts
• Champion the effort broadly in the community

The composition of the steering committee is vital to the success of the initiative, as they will set the initiative’s strategic direction. There are a few key characteristics to look for when selecting steering committee members:

• Decision Makers: Members should be at the CEO/President Level and able to drive systems change relevant to effort
• Representative: Geographic coverage of effort (counties and subregional steering committees) as well as sector
• Influential Champions: Command respect of broader set of stakeholders (and perceived so). Can bring stakeholders to the table and keep them there. Can champion the strategy with the broader community
• Content Expertise/Practitioners: Familiar with subject matter to contribute substantively
• Passion and Urgency: Passionate about issue and feel real urgency for the need to change
• Focused on the Greater Interest: Represent needs of their own organizations but able to think and act in the greater interest of the community
• Commitment: Willing and able to commit time and energy to attend meetings and get work done
• Lived Experience: Residents or community members with lived experience on the issue being addressed by the initiative

The highest functioning steering committees tend to have two co-chairs, each from a different agency/organization; meet at least quarterly (often monthly at first); have diverse, cross-sectoral membership drawn and rotational leadership; coordinate activity with working groups and other coalitions via the backbone leadership and working group chairs; communicate regularly within the Steering Committee based on agreed upon schedule and methods; and report processes, findings, and concerns to stakeholders.

Working Groups

Once the strategic action framework is agreed upon, different working groups—also known as action committees—are formed around each of its primary leverage points or strategies. The key responsibilities of the working groups are to:

• Identify effective strategies to support achievement of goals:
  • Collect research on effective evidence-informed strategies
  • Use data to inform identification of strategies
  • Suggest refinement of indicators based on strategy development (as needed)
  • Identify funding sources and local  agencies to support strategies
• Community engagement:
  • Convene relevant stakeholder dialogues and other forms of community engagement
  • Coordinate communications messages and strategy with other working groups
• Implementation:
  • Coordinate activities among working group member agencies and others in the community to implement strategies
  • Dedicate time to tactics of planning events, identifying volunteers, and other tasks

The highest functioning working groups tend to have at least two co-chairs, each from a different agency; meet at least monthly, sometimes more often at first; have diverse, cross-sectoral membership and rotational leadership; coordinate activity with other working groups via the backbone leadership and other working group chairs; communicate regularly within working groups based on agreed upon schedule and methods; and report processes, findings and concerns to the steering committee.

Backbone Support

Backbone support is provided by an independent funded staff and dedicated to the collective impact initiative. Backbones provide ongoing support in the following six areas:

• Guide Vision and Strategy:
  • Build a common understanding of the problem that needs to be addressed
  • Provide strategic guidance to develop a common agenda; serve as a thought leader / standard bearer for the initiative
• Support Aligned Activities:
  • Ensure mutually reinforcing activities take place, i.e.,
    • Coordinate and facilitate partners’ continuous communication and collaboration Convene partners and key external stakeholders
    • Catalyze or incubate new initiatives or collaborations
    • Provide technical assistance to build management and administrative capacity (e.g., coaching and mentoring, providing training and fundraising support)
    • Create paths for, and recruit, new partners so they become involved
    • Seek out opportunities for alignment with other efforts
• Establish Shared Measurement Practices:
  • Collect, analyze, interpret, and report data
  • Catalyze or develop shared measurement systems
  • Provide technical assistance for building partners’ data capacity
• Build Public Will:
  • Build public will, consensus and commitment:
    • Frame the problem to create a sense of urgency and articulate a call to action
    • Support community member engagement activities
    • Produce and manage communications (e.g., news releases, reports)
• Advance Policy:
  • Advocate for an aligned policy agenda
• Mobilize Resources:
  • Mobilize and align public and private resources to support initiative’s goals

It is vitally important that a backbone is viewed as neutral by the stakeholders on the steering committee and in the wider community.  However, when understanding backbones, it is just as important to understand what backbones are not. Backbones do not set the agenda for the group, do not drive all the solutions, do not receive all the funding, cannot be self-appointed rather than selected by the community, and is not “business as usual” in terms of staffing, time, and resources. They are a facilitative support team who can plan, manage, and support the initiative through ongoing facilitation, technology and communications support, data collection and reporting, and handling the myriad logistical and administrative details needed for the initiative to function smoothly.

There is no one model of backbone support. We’ve identified five potential models, although this is not necessarily an exhaustive list:

• Funder-Based: One funder initiates a collective impact strategy as planner, financier, and convener
• New Nonprofit: New entity is created, often by private funding, to serve as backbone
• Existing Nonprofit: Established nonprofit takes the lead in coordinating strategy
• Government: Government entity, either at local or state level, drives the effort
• Shared Across Multiple Organizations: Numerous organizations take ownership of the wins

Community Engagement

In collaborative action, it is vitally important to include multiple organizations or sectors – business, nonprofit, government, and philanthropy. However, it is equally important to engage the community. Effective community engagement is a critical factor in the long-term success of collective impact initiatives.

When considering community engagement, it is important to do both broad based community engagement – which seeks to reach a large and varied set of stakeholders within a community, including the general public rather than a targeted group of experts, leaders, or special interest groups – and targeted community engagement – which seeks to engage a particular group, often one that is under-represented or otherwise not engaging in an initiative without such a specialized effort.

How the community is engaged depends upon the goals of the initiative and how the community can best plug into those goals. A few of the ways a community can be engaged, based on thinking from Tamarack Institute, are shown below:

• Understand pressing systemic community challenges
  • Begin a process of understanding the issue
  • Clarify questions that arise during the process
• Co-create solutions
  • Spark innovative problem-solving rooted in the “lived-experience” of the community
  • Identify and spread unique solutions that exist within the community
• Verify the direction
  • Get feedback on specific strategies and indicators from selected communities
• Expand the reach of involvement
  • Expand the reach of adoption of initiative strategies
  • Evoke and sustain the will to take aligned action
• Build community capacity to lead and sustain change
  • Train stakeholders in skills of effective collaboration and strategy execution (e.g., shared measurement)
  • Share resources, and learning across the community to support scaling best practices

Shared Measurement

Creating and using shared measures is a key component of a rigorous collaborative effort. Shared measurement means identifying a targeted set of indicators that everyone signs onto and pursues and then using that data both to track progress and also to improve efforts over time. This is different from the traditional paradigm of evaluation that the social sector (and other sectors) are used to, which typically focuses on isolating the impact of a single organization or grant, rather than assessing multiple organizations working together to solve a common problem.

Clearly there are many common challenges to shared measurement:

• Competing priorities among organizations when establishing common measures
• Capacity for data collection and analysis within organizations involved
• Willingness to invest the time, and sometimes money, in developing a shared measurement system
• Ability to create a culture shift from using data to prove to using data to improve, which requires overcoming the fear that organizations will be compared negatively. 

There are some simple keys to success when it comes to overcoming these challenges and successfully implementing shared measurement:

• Effective relationship with funders - Successfully implementation of shared measures requires not only a commitment from collaborators, but also from their funders to re-align funding requirements to reflect those of the initiative; this means: strong leadership and substantial funding (multi-year) and independence from funders in devising indicators, managing system
• Broad and Open Engagement – There needs to be broad engagement (with voluntary participation open to all organizations) during the shared measurement design process with clear expectations about confidentiality/transparency
• Infrastructure for Deployment – Infrastructure means technological and human infrastructure – there both needs to be effective use of web-based technology, but also ongoing staffing to train people to use the measures, facilitate the shared measurement process, and make sure the data is accurate.
• Pathways for Learning and Improvement – The power of shared measurement comes from testing and continuously improving through constant feedback; this requires a facilitated process for participants to share data and results, learn, and better coordinate efforts

For organizations that choose to take the leap and embrace shared measurement, the benefits far outweigh the costs, and they include:

• Improved data quality
• Greater alignment across organizations
• The ability to track progress toward a shared goal
• More collaborative problem-solving
• Learning that benefits all organizations looking to solve a problem, and allows for course corrections that lead to better results

Evaluating Collective Impact

Evaluating the overall impact of an initiative is an important part of the process for all parties. Practitioners seek timely, high-quality data that enables reflection and informs strategic and tactical decision making. Funders and other supporters require an approach to performance measurement and evaluation that can offer evidence of progress toward the initiative’s goals at different points along the collective impact journey.

The change process typically involves three stages of development, each of which requires a different approach to performance measurement and evaluation:

The initiative’s early years are typically focused on understanding context and designing and implementing the initiative. This includes establishing the five core conditions of collective impact, as well as the coordinated implementation of multiple programs, activities, and campaigns, according to the initiative’s overarching strategy or theory of change.

• Recommended approach to performance measurement: Partners should agree on a set of early performance indicators to track their progress in establishing key elements of the initiative’s infrastructure.
• Recommended approach to evaluation: Developmental evaluation, aimed at helping partners understand their initiative’s context and learn more about how the initiative is developing.

The work of evaluating a comprehensive initiative’s context and carefully assessing the quality of its design and implementation in its early years is critically important and should not be dismissed as mere focus on process. The successful reorganization and alignment of the system of actors that are addressing a problem is itself an important outcome of the change process.

The initiative’s middle years, in which partners should expect to achieve some significant changes in patterns of behavior (e.g., changes in professional practice, changes in individual behavior) and in the way systems operate (e.g., changes in cultural norms, funding flows, public policy). These changes serve as the gateway to the initiative’s ultimate, population-level outcomes and are thus an important area of focus for both performance measurement and evaluation.

• Recommended approach to performance measurement: Partners should use data from their initiative’s shared measurement system to determine if, where, and for whom the initiative is making progress.
• Recommended approach to evaluation: Formative evaluation to help partners refine, improve, and fine-tune this work, as well as developmental evaluation to explore newer aspects of the initiative.

The initiative’s later years, in which CI partners should expect to achieve meaningful, measurable change with regard to the initiative’s ultimate goal(s). At this time, the initiative may be ready for a summative evaluation to assess its impact, merit, value, or significance.

In Summary

Collective impact—like other models in Chapter 2 of the Community Tool Box—offers a  promising approach to addressing complex social problems at scale.

Contributor

This section was contributed by Jennifer Splansky Juster, Director of the Collective Impact Forum, FSG. Visit the CI Forum.

Collective Impact – Progress Assessment

Is There a Common Agenda?

_____ Do we have all of the necessary stakeholders at the table?

_____ Does the group have an explicit definition of the problem in agreed-upon language to refer to?

_____ Has the group agreed upon the scope of the landscape it is focusing on? (i.e., Which stakeholders need/do not need to be involved?)

_____ Has the group written a vision and mission statement?

_____ Does the group have agreed upon goals, and measurable targets related to those goals?

Does Backbone Support Exist?

_____ Has a structure for the backbone been clearly decided (e.g., existing organization, new organization, hybrid)?

_____ Is there a funder willing to fund the creation of backbone infrastructure over several years?

_____ Is the backbone actively supporting aligned activities through convening partners, providing technical assistance, and recruiting new partners?

_____ Has the backbone organization begun to build public will with consensus and commitment through communications management, articulating the call to action, and supporting community member engagement activities?

Is a Shared Measurement System in Place?

_____ Is ongoing staffing assigned and funding allocated to develop and implement a shared measurement strategy?

_____ Have we decided what metrics and benchmarks to use to gauge our progress?

_____ Have we established processes to ensure that measurement remains aligned to hold all organizations accountable? Is this data accessible enough so that organizations can easily course-correct?

_____ Have we established a web-based technology tool for bringing shared measurement to scale?

_____ Is that web-based tool easily accessible to stakeholders, customizable, and inexpensive?

_____ Are stakeholders sharing results and learning from each other using the tools and processes we’ve created?

Have Mutually Reinforcing Activities Been Established?

_____ Is there an up-to-date map of the players, strategies and work underway?

_____ Is it clear who is responsible for the different strategic elements of the initiative?

_____ Has overlap and redundancy between organizations been identified and minimized?

_____ Have sub-groups been established by locality and type of activity?

_____ Has a list of prioritized activities and next steps been written so that the different groups are coordinated around common agenda?

Is There Continuous Communication?

_____ Have meeting schedules been established for activity-focused sub-groups? Will these meetings occur yearly? Monthly? Weekly?

_____ Have meeting schedules been established for community-focused sub-groups? Will these meetings occur yearly? Monthly? Weekly?

_____ Have vertical and horizontal reporting processes been established? (i.e., How will sub-groups report out to the steering committee? How will groups report to each other?)

_____ Have decision-making processes been established?

Collective Impact – Readiness Assessment

Use the following gauges to determine “readiness” for Collective Impact by identifying which preconditions the group is well prepared for or will need further investment in:

Progress Gauges:

Significant Investment Needed – The group does not currently have these elements/processes in place. There is an incomplete or unclear plan to accomplish this goal and/or significant time and resources will need to be allocated to either begin or complete this process.

Some Investment Needed – While these elements/processes are not fully in place, significant thought and planning has gone into these elements. Time and resources have been allocated and clear progress is being made.

Current Situation Strong – These elements/processes are either fully in place or sufficient progress has been made in them so that they are operationally functional in the context of the initiative.

 

Download a Microsoft Word version of this assessment here.

Example #1: Early Wins in Early Childhood - A Case Study in Seeding Systems Change

Southeast Virginia has long been home to numerous early care and education programs. However, operating traditionally in silos, these programs were not seeing the results they desired.

In 2016, Hampton Roads Community Foundation initiated a region-wide process involving nearly 100 stakeholders to scope and plan Minus 9 to 5, an initiative designed to unite previously disparate programs and people together for greater impact through systems change. This case study details the opportunities, highlights, and lessons learned in the first two years of the initiative. Read more from FSG Reimagining Social Change.

Example #2: Collective impact in different fields or domains:

In education

• Strive
• CCER
• Ready by 21

In public health

• Shape Up Somerville
• LiveWell Colorado
• Global Alliance to Improve Nutrition (GAIN)
• Tackling Youth Substance Use

In addressing homelessness

• Calgary 
• Home Again 

In youth development

• NYJJ
• Project U-Turn

In economic/urban development

• Memphis Fast Forward

In community development

• Magnolia Place

In addressing environmental issues

• Elizabeth River Project

Example #3: How collective impact is being used to solve homelessness:

The Collective Impact Forum's September 18th, 2023 podcast covers how complex issues such as homelessness can feel unsolvable or intractable, but that through a commitment to a collective approach and strategies, communities can end homelessness.

Speaking with Community Solutions' (a nonprofit that is dedicated to ending homelessness) president Rosanne Haggerty, the program Built for Zero is discussed, which is a program network of more than 100 cities and counties working to ensure that homelessness can be rare or brief in their regions.

• ما هي "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟
• لماذا استخدام "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟
• مَن يجب أن يكون جزءاً من "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟
• كيف نستخدم "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟

إن "معهد الطب" (Institute of Medicine, IOM) هو منظّمة أبحاث ومعلومات عامّة، مستقلّة وغير ربحيّة، وهو أحد مكوِّنات الأكاديميّة الوطنيّة للعلوم في الولايات المتّحدة الأميركية. يريدكم المعهد أن تفكّروا بأمرٍ ما. فلنفترض أنّكم تنظّمون جهوداً مجتمعيّة للتعاطي مع مسألة محلّية مهمّة، ولنأخذ مثلاً العنف المنزلي: تؤلّفون مجموعةً لتكون رأس الحربة في هذه الجهود، وتُدرس المسألة في المجتمع المحلّي، وتخرجون بخطّة.

تدركون أنّ العنف المنزلي له عدّة أبعاد، فهو ليس نتيجة شخص ما يفقد أعصابه كل فترة، بَل هو نمط متكرّر. إضافةً إلى ذلك، للعنف المنزلي علاقة بالإدمان على المخدّرات، والبطالة، والظروف الاقتصاديّة الأخرى، والمناخ الاجتماعي الذي يجعل ذلك مقبولاً، على الأقل لدرجة ما.

من هنا، تُقرّر مجموعتكم طرح كافّة جوانب المشكلة. فقد يلزم تدريب الشرطة، وقد تضطر الشرطة والمحاكم أن تغيّر سلوكياتها تجاه العنف المنزلي. يجب تأمين ملاذٍ آمن لأعضاء العائلة الذين وقعت الإساءة العنفيّة بحقّهم أو جرى الإعتداء عليهم، كما تحتاج العائلات (بمن فيهم المسيئ/ة والمُساء إليه/ا والشاهد/ة على الإساءة) إلى إرشاد، ويجب التطرّق إلى الإدمان ومعالجته. إضافةً إلى ذلك، يجب أن ينصب الاهتمام على التدريب على العمل، ناهيكم عن الوضع الاقتصادي العام في المجتمع المحلّي. وأخيراً، يجب أن تُنفّذ حملة تثقيف عامّة لإقناع المجتمع المحلّي أنّ العنف المنزلي ليس جزءاً طبيعيّاً من أي علاقة.

يتطلّب كل عنصر من خطّتكم تحرّكاً، ويحتاج كل تحرّك إلى شخص ما لتنفيذه. علاوةً على ذلك، ستحتاجون أحداً أو مجموعةً ما في ائتلاف لتنسيق المسار بأكمله والإشراف عليه. لن تعمل الخطّة المعقّدة إلاّ إذا نَفّذ كلّ واحد ما هو متوقّع منه. ذلك همٌّ أساسي يشغل "معهد الطب"، فهو يعتقد أن المساءلة والمحاسبة غالباً ما يجري تجاهلهما في التخطيط للتنمية والصحة المجتمعيّتَيْن، مع أنّهما يشكّلان مكوّناً جوهريّاً في خلق مجتمع محلّي صحّي.

يصف هذا القسم  نموذج "معهد الطب"، في عملية تحسين الصحة المجتمعية"، وهو يشبه نماذج أخرى في هذا الفصل بعدّة طرق: فهو تشاركي، وذو منظور مجتمعي مرتكز ألى الناس، ويعتنق نظرة واسعة للصحّة، وينادي بدراسة المجتمع المحلي والتخطيط الاستراتيجي، وبالتقييم في أثناء التدخّل، الخ، لكنّه يتّسم بمكوّن المحاسبة. إذ يعتقد "معهد الطب" أنّ رصد الأداء (بدءاً بإعلان واضح عن مسؤوليات كل فرد، ثم التفقّد الدوري، عبر استخدام قياسات كمّيّة للأداء، من أجل التأكّد من أنّه تمّ تنفيذ هذه المسؤوليات، وبفعاليّة)، يمكن أن تُحدث فرقاً بين النجاح والفشل في مسار بناء مجتمع محلّي صحّي.

ما هي "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟

تشكّل "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" مساراً لبناء المجتمع المحلّي الصحّي. وكما شرحنا أعلاه، العملية تتضمّن عنصر رصد الأداء. وهي تتعلق بالمسار، (العملية أو الطريقة التي تستخدمون لخلق جهود صحة مجتمعيّة) وليس بالمضمون (المسائل التي قد تتطرقون إليها والطرائق التي قد تستخدمونها للتطرّق إليها). المضمون متروك لكل مجتمع محلّي.

يمكنكم قراءة الكلمات "تحسين الصحة المجتمعية" بإحدى طريقتين: 1) تحسين الصحّة الجسدّية بشكل عام للأفراد الذين يكوّنون المجتمع المحلّي، 2) تحسين صحّة المجتمع المحلي بذاته. يجد "معهد الطب" نفسه معنيّاً إلى حد بعيد بالاحتمال الأوّل، لكنّنا نحن سنركّز على الثاني، آخذين بعين الاعتبار أنّ "عدّة العمل المجتمعي" معنيّة بكافّة جوانب عمل المجتمع المحلي. السعي وراء مجتمع محلّي صحّي أكثر من مجرد الصحّة المجتمعية لا يغيّر إطار عمل "عملية تحسين الصحة المجتمعية" نهائيّاً، ولكنّه يترك مجالاً لطرح جوانب متنوّعة من الحياة المجتمعية، بدلاُ من طرح الصحّة وحدها.

الرسم البياني أدناه يصف نموذج "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" مستخدماً الرسوم، والنص الذي يلي يشرح مكوّنات النموذج، وكيف تتصل ببعضها بعضاً، والرسم مأخوذ من المصدر التالي:

"تحسين الصحة في المجتمع المحلّي"، تحرير دورتْش وَبايْلي وَسْتوتو، واشنطن، المطبعة الأكاديمية الوطنيّة، 1997."

J.S. Durch, L.A. Bailey, and M.A. Stoto, eds. Improving Health in the Community, Washington, DC: National Academy Press, 1997.

نموذج "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"

تحليل المسألة

عمل جردة بالموارد

حلقة تحديد المشكلة والأولوية

رصد المسار والنتائج

تحديد المسائل الهامّة

تحضير صورة عن المجتمع المحلي وتحليلها

تأسيس ائتلاف مجتمعي

تطبيق الاستراتيجية

تطوير مجموعة المؤشرات

تحديد المساءلة

بناء الاستراتيجية

حلقة التحليل والتطبيق

)إخراج: مقارنة مع الأصل الإنجليزي وضبط)

كما يُظهر نموذج الرسم البياني أعلاه، "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" لها حلقتان، ونسمّيهما حلقات لأنّ كلاًّ منها يُنظر إليها كمسار متعاقب أو متسلسل، ويجب تكراره مع الوقت. يمكن بدء الحلقة في أيّ مرحلة من مراحلها، مع أنّ الرسم البياني يوحي، كما يبدو، أنّ هنالك تسلسلاً "أكثر منطقيّةً" يستخدمه معظم المجتمعات المحليّة، وسنستخدمه نحن هنا.

حلقة تحديد المشكلة والأولوية

في هذه الحلقة، تبدؤون بمجال اهتمامٍ معيًن (وهو الصحّة في تصوّر "معهد الطب"، ولكن، كما قلنا سابقاً، يمكن أن يكون مجال الاهتمام بسهولة نوعيّة الحياة بشكل عام في المجتمع المحلي)، ثمّ تقومون بتقدير الحالة، وتحديد المجالات التي يحتاج المجتمع المحلّي أن يعمل عليها، واتّخاذ قرار حول المكان الذي ستضعون فيه طاقاتكم:

1. تأسيس ائتلاف مجتمعي لطرح صحّة/نوعيّة الحياة في المجتمع المحلي:

يجب أن يكون هنالك جسمٌ منسِّق لجهود كهذه. والائتلاف يلبّي متطلّبات نموذج "معهد الطب" من ناحية الشمولية والمشاركة الواسعة، كما يتضمّن علاقات بين متساوين يعملون باتّجاه غاية موحّدة، ويجعل جمع الأشخاص والمنظمات سويّة أسهل منما تفعل هيكليّة هرميّة. (للتعلّم عن إنشاء الائتلافات وصيانتها، انظروا الفصل 5، القسم 5: إنشاء ائتلاف (1): بدء ائتلاف والفصل 5، القسم 6: إنشاء ائتلاف (2): صيانة الائتلاف)

2. تحضير صورة (ملامح أو "بروفيل") المجتمع المحلي وتحليلها:

هنا مسار تفحّص العوامل المختلفة التي يمكن أن تؤثّر على الرفاهة في المجتمع المحلي. نتائج تحليلكم، ستمكنكم من الإضاءة على المجالات الحاضنة للمشكلات التي يلزم التصدّي لها كأولويّة. يقترح "معهد الطب" خمسة مجالات للبحث فيها:

• الديموغرافيات الاجتماعية: العمر والتوزيع الجغرافي والأصل العِرقي/الإثني أو الثقافي والدخل والعمل والسكن...الخ.

• حالة المسألة: وتيرة المسائل في المجتمع المحلّي ودرجة خطورتها، وعلى مَن تؤثّر، والمسائل ذات الصلة وتأثيرات هذه المسائل وتواترها، إذ إنّ التواتر ودرجة الخطورة مهمّان للغاية. مثلاً، إن أعداداً كبيرة من حالات صغيرة من سرطان الجلد القابل للشفاء بسهولة يمكن أن تكون هَمّاً، ولكن ليس بحجم الهمّ الناجم عن وجود عدد أقل من سرطان الرئة، حيث يكون الكثير من الحالات (بل معظمها) مُميتاً.

• عوامل الخطر والحماية: العوامل الموجودة أصلاً في مجتمعكم المحلي التي تجعل الناس أكثر أو أقل تعرّضاً للتأثر بمسائل معيّنة. مثلاً، قد يكون غياب القوانين التي تمنع الأطفال والمراهقين من شراء السجائر عامل خطر لوباء سرطان الرئة ذلك، وقد يكون إنفاذ قوانين منع التدخين في المطاعم والأبنية العامّة عامل حماية.

• استهلاك الموارد على المسائل: الموارد المجتمعية (الخدمات والتمويل، الخ) المخصّصة لمسائل معيّنة.

• كيف يرى الناس المسائل ربطاً بهم: إلى أي مدى يقرّ الناس بتأثيرها عليهم؟ من الصعب إشراكُ المجتمع المحلّي في تحرّك حول المسألة ما لمْ يرَ الناس أن المسألة مشكلة تؤثّر عليهم بشكلٍ ما، أو أنها أمر مهم.

ستساعدكم هذه الصورة على اتّخاذ قرار حول أي المسائل يجب العمل عليها، وستكون مفيدة ليتفحّص المجتمع المحلي نفسه بطرق عديدة، ولمتابعة عمل "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" بعد انتهاء الجهود الأولّية. (انظروا الفصل 3: تقدير حاجات المجتمع المحلي وموارده.)

3. تحديد المسائل المهمة (المشكلات):

ما هي الحاجات الأكثر أهمية في المجتمع المحلي؟ ما هي المسائل التي تحفّز (أو يمكن أن تحفّز) المواطنين للعمل عليها؟ ماذا يمكن أن تقوم به الموارد التي يتمتّع بها المجتمع المحلّي؟ أو ما هي المسائل التي يمكن أن تصنعوا فيها فرقاً فعليّاً؟ هذه أسئلة يجب طرحها لاتّخاذ قرار حول أي مسائل يجب التصدّي لها.

المقصود بكلمة "مشكلة" هنا جانب مِن هَمّ أكبر (تحديداً هنا مشكلة الصحّة في تصوّر "معهد الطب" الأصلي). قد تكون مشكلة محدّدة فعليّة (حمل الأمهات المراهقات أو التشرّد أو السل أو العنف أو نسبة التسرّب المدرسي)، ولكن قد تكون إحدى المقدّرات المجتمعية التي يلزمها تطوير (القيادة الشبابية أو بناء تاريخي خالي)، أو بناء أمر جديد يساهم في صحة المجتمع المحلي ورفاهه (مركز مجتمعي للفنون أو برنامج للطفل السعيد).

بعد تحديد المسائل التي خطّطتم للعمل عليها، تنتقلون إلى الحلقة التالية، وهي حلقة التحليل والتطبيق. يصف الرسم البياني أعلاه الحلقة الثانية من المسار لمسألة واحدة. أمّا في حال حَدّدتْ "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" وقَصدت التطرّق إلى مسائل عدة (العنف المنزلي ونشاطات العصابات والاعتداء الجنسي على الأطفال، مثلاً)، فستقام حلقة التحليل والتطبيق لكل مسألة من هذه المسائل.

 

حلقة التحليل والتطبيق

 

هنا تعملون على استراتيجية طويلة الأمد وعلى خطة تحرّك من أجل حل المسألة المطروحة بفعاليّة، وتعيّنون المسؤوليات لكل عنصر من الخطّة، وتنفّذونها، وبعدها تراقبون النتائج لتحديد ما إذا كل شيء يعمل على ما يرام، وإذا كان الشركاء يتحمّلون مسؤولياتهم.

1. تحليل المسألة:

يحلّل الائتلاف المسألة، عبر استخدام المعلومات التي جمعها، ومعرفته بالمجتمع المحلي، والأبحاث المتوفّرة. إذ إنّ نموذج "معهد الطب"، (مثله مثل نمذجي "اسبق/تابع" و"المدن الصحّية" وغيرهما)، يشدّد على أنّ الصحة الفرديّة والمجتمعية تتأثر إلى حدّ كبير بمزيج من العوامل الاجتماعية والمادّية والجينيّة والبيئية، بالإضافة إلى الظروف الاقتصادية والاجتماعية. من هنا، قد يكون للبيئة الطبيعية، والفجوة بين الأعلى والأدنى على السلّم الاقتصادي، والمجموعات العِرقيّة أو الإثنيّة أو اللغوية في المجتمع المحلّي، وأوضاع العمل، ومواقف مَن هم في السلطة تجاه دور الحكومة، تأثيرٌ عميق على مسألة معيّنة أو على نوعية الحياة المجتمعية بشكل عام.

الغاية هنا هي فهم العوامل المحدّدة التي تسبب المسألة التي تهمّكم، أو تؤدّي إليها، وكيف تظهر في المجتمع المحلّي، وكيف يمكن مقاربتها بالشكل الأفضل. عليكم أن تنتبهوا لاعتبار كافّة العوامل الممكنة، وليس فقط تلك المرتبطة بشكل بديهي بالمسألة.

2. إجراء جردة بالموارد:

ما هو المتوفّر لدى الائتلاف والمجتمع المحلي للتصدّي للمسائل؟

• المقدّرات أو الأرصدة المحلّية: المنظمات والمؤسسات، والمنشآت المحلية والممولون، والخبرات، والخدمات الحالية...الخ.

• عوامل الحماية ضمن المجتمع المحلي: العائلة والشبكات الاجتماعية والدينيّة، والقيم والأعراف المجتمعيّة، والأشخاص الذين يتمتّعون بمهارات في المجالات ذات الصلة.

• الموارد من خارج المجتمع المحلي: مصادر التمويل الخاصّة والرسميّة، مثلاً، على صعيد المحافظة أو البلد ككل، أو مصادر المساعدة التقنيّة.

3. تطوير استراتيجيّة:

إن فهم المسألة وإدراك الموارد المتوفّرة إدراكاً واضحاً سيساعدكم على الخروج  ليس فقط بخطة قصيرة المدى لطرح مسألة معيّنة تركّزون عليها حاليّاً، بل أيضاً باستراتيجية طويلة الأمد لتعزيز رفاه المجتمع المحلي وصيانته على المدى البعيد. يجب أن تُبنى الاستراتيجية من أجل المجتمع المحلي، ويجب أن تكون نتيجة مسار جامع تشاركي. (انظروا الفصل 8: بناء خطّة استراتيجية.)

4. تحديد المساءلة:

الائتلاف أو الشراكة (بالإضافة إلى المعلومات والقدرات التي يؤمّنها الذين سينفّذون الخطة، والتعاون معهم، علماً أنّه في حال كانت الأمور تجري على ما يرام، فسيكونون قد باتوا منخرطين أصلاً) يحدّد مَن سيكون مسؤولاً عن أي عنصر من عناصر من الخطّة. يجب أن تحدّدوا مَن سيشرف على أي جزء من المسار، ومَن سيكون مسؤولاً عن القيام بالعمل الفعلي لتدخّلٍ معيّن أو لجزء من تدخّل، ومَن سيقوم بالتقييم ويؤمّن المردود من الناس... الخ. فيما يلي بعض الاعتبارات المهمّة عندما تتّفقون على المساءلة:

• يجب أن تكون واقعيّة: قبل أن يستلم الأفراد أو المجموعات مسؤولية جزء من المسار، يجب أن تتأكّدوا من أنّ لديهم الموارد والقدرات والدعم لتنفيذ ما يحاولون القيام به. إذ من غير العدل ومن غير المنتج محاسبة شخص ليس لديه أصلاً إمكانيّات النجاح.

• يجب أن تكون طوعيّة: لكي يكون للمساءلة معنى (ولكي تؤدّي إلى نتائج)، يجب أن تجري بالرضا. المجموعات أو الأفراد الذين يقبلون المساءلة عن عنصر من الاستراتيجية يوافقون كذلك على التفكير مليّاً بما يقومون به، وعلى الاستعداد لتغيير المسار في حال لم تنجح الجهود أو إذا احتاج المجتمع إلى تغييرات، وعلى تقبل النقد البنّاء من دون اتخاذ موقف تبريري أو دفاعي، وأن يعتبروا أنفسهم جزءأً لا يتجزأ من كل. أم إذا قبلوا تحت الضغط، أو كانوا مختلفين مع عملية المساءلة، فعندها لن يوافقوا على أي ممّا سبق، ومساءلتهم المزعومة لن تُحدث أيّ فرق.

• يجب أن تشمل مسؤوليات واضحة ومَرئيّة: الأفراد والمنظمات تحت المساءلة بالإضافة إلى الائتلاف، يجب أن يفهموا تماماً ما الذي يتّفقون عليه، وكيف سيحدّدون ما إذا كانت المسؤوليات قد نفّذت أم لا، وكيف نُفّذت. الوضوح يجعل الأداء بحد ذاته ومراقبته أسهل، ويؤكّد أنّكم تعملون ضمن خطة مفهومة ومتّسقة، ولأنّ الجميع يعرف تماماً ما المفترض أن يقوم به، تزداد فرص النجاح.

  مهما خطّطتم بتأنٍّ، لا يمكن أن تتوقّعوا أن يحصل كل أمر أو سيحصل. عليكم توقّع المفاجآت. ولكن، إذا خطّطتم مليّاً، وكنتم واضحين قدر الإمكان، ستكون المفاجآت أقل، وستتولّد مشاعر أقل سوءاً لدى من سيجد نفسه تحت وطأة المفاجأة. طالما أن كل فرد وافق منذ البداية على أن المسؤوليات التي يتحمّلها هي معقولة وقابلة للتنفيذ فسيكون ممكناً معالجة الظروف والأحداث غير المتوقَّعة.

   

  5.تحديد مجموعة المؤشرات:

  يمكّن هذا التحديد من مراقبة المسار والنتائج والأداء. يجب أن تكون المساءلة قابلة للقياس، ويجب أن ترتكز على ما ينبغي تحقيقه، فليس المقصود من المساءلة الإشارة إلى مَن لم يحقّقوا الغايات المرجوّة معاقبتهم، بل القصد منها القيام بالتالي:

  مساعدة مَن لديهم صعوبات على تحسين أدائهم: قد يكون ذلك من خلال دعمٍ أفضل، أو إعادة تحديد الغايات، أو تغيير الطرائق أو التقنيّات، أو تبديل العاملين، أو التركيز على مجموعة أخرى من المشاركين، أو تعديل الجدول الزمني وجعله أكثر واقعية، أو مهما يلزم للتأكّد من أنّ ما يقومون به له التأثيرات المرغوبة.

  تحديد المشكلات في النظام: قد يكون الأداء غير فعّال لأنّ أسبابه ببساطة غير صالحة، أو لأنّكم صغتم المسألة بشكل خاطئ أصلاً. يمكن أن تُضيء المشكلات في الأداء في كثير من الأحيان، ليس على فشل المسؤولين، بَل على الخلل في النظام الذي يعملون من خلاله.

  مساعدة الجميع على التعلّم وعلى تحسين خطط التحرّك والاستراتيجية العامّة.

  يقترح "معهد الطب" تحديداً أن تكون المؤشّرات كمّية (أي مرتبطة بالأرقام، كعدد الأشخاص الذين تمّت خدمتهم أو معدّل الوقت الذي قضاه المشاركون في البرنامج)، لكن هنالك كذلك طرائق أخرى تضمن قياس المساءلة. إذ قد تؤمّن القياسات النوعية، كالرصد وتقارير المشاركين أنفسهم وانطباعات المجتمع المحلي، معلومات دقيقة ومهمّة مرتبطة بالمساءلة أيضاً، فالأرقام لا تحكي دائماً القصّة بأكملها. (للمزيد عن القياسات النوعيّة والكمّية، انظروا الفصل 3، القسم 15: الطرق النوعية في تقدير المسائل المجتمعية والفصل 31، القسم 1: كيف نُجري بحثاً: نظرة عامّة.)

  ليست الفكرة من المساءلة هنا جعل تحديد الملامَة أسهل في حال لم يتم أمرٌ ما كما خُطّط له، بَل هي جعل تحسين الاستراتيجية والتحرّكات ممكناً، لكي تصبح أكثر فعاليّة. إذا حصل فشل في النظام فالمساءلة الواضحة تمكّنكم من إيجاد أين حصل الفشل ولماذا. عندها، يمكنكم القيام بإجراءات لتصحيحها، أكان ذلك بتقديم دعم أفضل للمسؤول أو بإعادة النظر في الاستراتيجية بأكملها.

  6.تطبيق الاستراتيجية:

  قوموا بكافّة الأمور التي قرّرتم أنّها ضرورية (التدخّل أو البرنامج أو المبادرة التثقيفية المجتمعية...الخ).

  7.مراقبة المسار والنتائج:

  كما في النماذج الأخرى (اسبق / تابع، مثلاً)، الاهتمام هنا يتعلّق بالمسار وبالنتائج:

  المسار: هل قمتم بما قرّرتم القيام به (مثلاً، تقديم خدمة معيّنة لعدد محدّد من الناس في إطار زمني محدّد)؟ إذا كنتم لم تقوموا بذلك، لمَ لا؟

  النتائج: ما هي تأثيرات تحرّكاتكم؟ هل كانت هي التأثيرات المطلوبة، أو على الأقل هل كانت إيجابيّة؟ إنْ لم تكن كذلك، لمَ لا؟

  إذا انكسر المسار، أو لم تكن النتائج مُرضية، يجب أن تتمكّنوا من تحليل الوضع، والإشارة إلى الخلل الذي جرى وكيف جرى، من خلال استخدام مؤشّرات الأداء التي طوّرتموها في المرحلة 5. بعد ذلك، يمكنكم اختيار من بين عدد من مسارات التحرّك الممكنة لتصحيح الأخطاء أو سوء التقدير، ولدعم أداء المنظمة التي لم تتمكّن من إنجاز المتوقّع منها...الخ. ومن بين الاحتمالات، ما يلي:< style="list-style-type:disc;" >

  تغيير الاستراتيجية أو خطّة التحرّك

  تحويل المسؤولية إلى مكان آخر

  تأمين المزيد من الدعم و/أو الموارد للمسؤولين

  حذف تحرّكٍ أو عنصرٍ معيّن من الاستراتيجيّة

  8.البدء بالدائرة من جديد، بمسألة أخرى أو مجموعة من المسائل:

  قد يكون ما قمتم به حتّى الآن حلَّ بعض المسائل، أو يكون قد أوضحَ لكُم كَمْ هي معقّدة. مهما كانت النتيجة فأنتم لمْ تنتهوا بعد: الغاية النهائية هنا هي طويلة المدى، تغييرٌ جذري يحسّن الحياة في المجتمع المحلي. وسواء كنتم تنتقلون إلى هَمٍّ أكبر، أو كنتم ببساطة تطرحون مسألة أخرى فسيكون هنالك دائماً خطوة تالية في المسار.

  لماذا استخدام "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟

  لماذا قد تستخدمون نموذج "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" مقابل نموذج آخر؟ هنالك عدّة أسباب تجعل هذا النموذج جيّداً للعديد من المجتمعات المحلّية:

  1.لديه منظور مجتمعي:

  يطلب منكم نموذج "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" أخذ المجتمع المحلي بأكمله في الإعتبار عندما تطرحون مسألة. وعلى الأرجح، فإن هذا المنظور الواسع سيتضمّن الأسباب الحقيقية (والحلول الأفضل) للمسائل الواجب طرحها.

  2.هو جامع وتشاركي:

  لا يأخذ نموذج "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" المجتمع المحلّي في اعتباره فحسب بل يُشركه بأسره أيضاً عند توليد الاستراتيجية وتنفيذها. هذا يعني أنّ مروحةً واسعة من الآراء ووجهات النظر والأفكار تدخل في الاستراتيجيّة، وأن المجتمع المحلّي يتملّك الجهود الحاليّة. وبدورها، تؤدّي الملكيّة المجتمعية إلى دعمٍ من الناس في المجتمع المحلي بحماس وإلى استعداد للعمل من أجل الجهود وإنجاحها.

  3.يتطلّب نظرة شموليّة للصحّة:

  مرّة أخرى، وكما في العديد من النماذج الأخرى في هذا الفصل، ينظر نموذج "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" إلى الصحّة، ليس فقط كغياب للمرض أو كحالة مزمنة. الصحّة المجتمعية هي الصحّة بكافّة معانيها: الاجتماعية والاقتصادية والسياسية والبيئية...الخ. تسمح لكم هذه النظرة بالتفكير في كافّة المسائل المجتمعية عند طرح الصحّة المجتمعية، ما يزيد احتمال حلّها. (يمكن أيضاً الاسعانة بالنموذج التطبيقي "لإيفانزْزْ وستودّارت" الذي يعطي مثلاً عن هذه النظرة الشمولية. بالإنجليزية على: http://www.uic.edu/sph/prepare/courses/ph430/resources/hdmodel.htm)

  4.ينظر النموذج إلى الإنصاف كمفتاح:

  لقد أظهرت منظّمة الصحّة العالميّة أنّ الإنصاف (الحالة التي يحصل فيها الجميع في المجتمع المحلي على ما يحتاجونه من أجل نوعيّة حياة لائقة) يشكّل عاملاً أوّليّاً في الصحّة المجتمعية والفرديّة. إنّ تعزيز الإنصاف هو أساسي لخلق مجتمع محلي صحي ولتأسيس عدالة اجتماعية في مجتمع محلي أو مجتمع بشكل عام

  5.مرن:

  يَدَع هذا النموذج المجتمع المحلّي يحدّد هيكلية خطّته الاستراتيجية وخطط التحرّك ومضمون هذه الخطط، بناءً على تحليله الخاص ومعرفته بحاجاته الخاصّة. 

  6.يتضمّن النموذج المساءلة داخله:

  1. يجب أن تركّز المجتمعات المحلية مسار تحسين الصحّة على تعريفٍ واسع للصحة وعلى نموذج مفاهيمي شمولي لكيفية إنتاج الصحة ضمن المجتمع المحلي.

  2. يجب أن تطوّر "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" مجموعتها الذاتيّة من قياسات الأداء المحدّدة الكمّية (أي المرتكزة إلى الأرقام)، التي تربط المكوّنات المسؤولة بأداء نشاطات معيّنة متوقَّع منها أن تؤدّي إلى تحقيق النتائج المطلوبة في الصحّة في المجتمع المحلي.

  3. يجب أن تسعى "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" إلى التوازن بين الفرص الاستراتيجية لتحسين الصحة على المدى الطويل والغايات القابلة للإنجاز في الوقت القريب.

  4. يجب أن تسعى الائتلافات المجتمعية التي توجّه "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" إلى الدمج الاستراتيجي، وإلى إشراك الأفراد والمجموعات والمنظمات التي لها مصلحة في نتائج الصحّة، والتي يمكن أن تقوم بالخطوات اللازمة لتحسين الصحة المجتمعية، أو التي يمكن أن تسهم من خلال البيانات أو القدرات التحليلية اللازمة لمراقبة الأداء.

  5. يجب أن تتمركز "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" في ائتلاف للصحّة المجتمعية أو مكوِّن مشابِه.

  6. يجب أن تؤمّن هيئات الصحة الرسمية المحلية والوطنية حصول "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" في كافة المجتمعات المحلية، ويجب على الأقل أن تشارك في نشاطاتها، وفي بعض المجتمعات المحلّية أن تزوّدها بالقيادة و/أو بمَقر تنظيمي.

  7. يجب أن تؤمّن هيئات الصحة الوطنية بالتعاون والتنسيق مع أقسام الصحة المحلي تَوفير البيانات اللازمة للصورة عن الصحة على مستوى المجتمع المحلي، لدعم مسارات تحسين الصحة المجتمعية.

  • يجب أن تطلب الحكومة والبلديات - من خلال أقسام الصحّة أو قنوات أخرى مناسبة - أن تقدّم خططُ الصحّة ووكالاتُ التأمين والمؤسساتُ الخاصة الأخرى بيانات مرجعيّة عن خصائص الناس المسجلين وأوضاعهم الصحّية، وعن الخدمات المقدّمة، وعن نتائج هذه الخدمات، باعتبارها ضرورية لرصد الأداء في "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"، وذلك

    الخطوط التوجيهية الأربعة الأخيرة تُظهر الطبيعة الهرمية من فوق إلى تحت، التي يتسم بها مفهوم "معهد الطب"، والخط الأخير قد يشكّك بالطبيعة الطوعيّة للمساءلة التي ذكرناها سابقاً. إذا كانت جهودكم قاعدية أو وليدة المجتمع المحلي فالائتلاف المجتمعي الجامع (سواء كان ائتلافاً موجوداً أصلاً، أو ائتلافاً تَشكّل لتلبية حاجة مجتمعية) يمكن أن يؤمّن قيادة تعاونية لمسار من نوع "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية". (انظروا الفصل 13، القسم 11: القيادة التعاونية.) يمكن جمع البيانات الخاصة بقياس الأوضاع المجتمعية ورصد الأداء من المشاركين عبر الإنترنت، والملفّات المحلية ومحفوظات المنظمات، ووثائق رسميّة أخرى، دون تدخّل وكالات حكومية – حيث أمكن. بكلمات أخرى، يمكن بسهولة تنفيذ عملية تغيير مجتمعي على نموذج "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"، بشكل تعاوني من قبل المجتمع المحلي، بدلاً من إشراف وقيادة تقوم بهما هيئة صحّة عامّة أو وكالة مشابهة أخرى.

     

    الخطوات الناتجة عن هذه الخطوط التوجيهية من أجل تطبيق "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"

    1.حشد ائتلاف أو مجلس تنسيقي واسع القاعدة وجامع وتشاركي لتوجيه مسار "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"، في حال عدم وجود هذا الجسم أصلاً.

    2.القيام بالبحث: ، قد يتضمّن البحث، بحسب الظروف، تفحّص بعض أو كافّة ما يلي:

    هذا يعني البحث في أسبابها الجذريّة والتبعات (المقصودة وغير المقصودة) الناجمة عن طرحها وعدم طرحها، وكيف يمكن مقاربتها...الخ. (انظروا الفصل 17: تحليل مشكلات المجتمع المحلي وحلوله، لاسيّما القسم 2: التفكير النقدي والقسم 3: تحديد المشكلة وتحليلها.) عليكم النظر في كافّة العوامل التي تمس بالصحّة وبالمسائل الأخرى حتى يكون لديكم تحليلٌ دقيق:

    • بيانات إحصائية، للمعلومات الديموغرافيّة (حول السكّان).

    • معلومات عن المسألة/المسائل في المجتمع المحلّي: قد يكون بعضٌ من هذه المعلومات متوفّراً في البيانات الإحصائية، وجزءٌ آخر في السجّلات الرسمية من مختلف الأنواع، وفي سجّلات المنظمات المجتمعية وغير الربحية، كما تجدون معلومات أخرى في المقابلات والاستطلاعات المجتمعية، وفي الدراسات الأكاديمية وغيرها...الخ. يجب أن تشمل هذه المعلومات تفاعل البيانات الديموغرافيّة مع المسألة أو المسائل المطروحة. (ما علاقة الأصل العِرقي، مثلاً، أو النوع الاجتماعي في تواتر المسألة؟ هل يختبرها الكبار أكثر من الصغار، أو الناس في مناطق جغرافيّة محدّدة أكثر؟ هل هي منتشرة بالتساوي في المجتمع المحلي؟ هل لها علاقة بالوظيفة أو بالوضع الاقتصادي أو بالتعليم أو الجينات أو ظروف المعيشة...الخ؟)

    • مواقف المجتمع المحلي من المسألة/المسائل: ستعرفون عنها من خلال استطلاعات محلية، أو من خلال مقابلات فردية أو جماعية، ومجموعات مركّزة، و/أو عبر مخبرين ذوي مصداقيّة (أشخاص في المجتمع المحلي تثقون بهم ليقدّموا لكم قراءة دقيقة لِما تبحثون عنه).

    • اتّجاهات المسألة/المسائل وحقائقها: هل الأمور تتحسّن أم تعود إلى الوراء؟ كيف تؤثّر المسألة المطروحة على حياة الناس في الواقع؟ كيف يمكن لتفاصيل المسألة أن تتغيّر في المستقبل القريب (تحوّل من الكوكايين إلى الهرويين، مثلاً، بالنسبة لمستخدمي المخدّرات الثقيلة)؟ معظم هذه المعلومات ستأتي من منظّمات تتعاطى مع المسألة، ومن أشخاص متأثّرين بها (برامج علاج الإدمان ومتعاطي المخدّرات بالنسبة إلى اتّجاهات استخدام المخدّرات، مثلاً).

    • النظريات ونتائج الأبحاث الرسمية لمَن درسوا سابقاً المسألة/المسائل (ما يسمّي بالأدبيات، أي المعلومات المنشورة عن المسائل): (انظروا الفصل 3، القسم 4: جمع المعلومات عن المشكلة والفصل 31، القسم 1: كيف نُجري بحثاً: نظرة عامّة.)  

3.تحديد المسألة/المسائل التي ستعملون عليها، هذا إذا لم تبدؤوا بطرح مسألة هي في بالكم أصلاً.

4.تحليل المسألة/المسائل مليّاً:

• المحدِّدات الاجتماعية للصحّة: بالمعنى العريض، تقع هذه في ثلاث فئات: الإنصاف الاجتماعي الاقتصادي، والترابط الاجتماعي، وحس الفعالّية الشخصيّة.

العوامل التسعة (وهي ضمن المحدّدات الاجتماعية الأوسع المذكورة أعلاه) التي تحدّد الصحّة المجتمعية، كما وضعتها شرعة أوتاوا ("دستور" حركة المجتمعات المحليّة الصحّية): السلام والسكن والتعليم والغذاء والدخل والنظام البيئي المستقر والموارد المستدامة والعدالة الاجتماعية والإنصاف.

للمزيد عن المحدّدات الاجتماعيّة وعوامل شرعة أوتاوا، انظروا الفصل 2، القسم 3: مدن صحية / مجتمعات محلية صحية والفصل 17، القسم 5: تحليل المحدّدات الاجتماعية للصحة والتنمية.

• العوامل الثابتة بشكل أو بآخر: الجينات والجغرافيا والمعلومات الديموغرافيّة وأنماط الناس...الخ.

سيساعدكم فهم هذه العوامل وتفاعلها مع بعضها بعضاً كما تظهر في المجتمع المحلّي، على تنفيذ تحليلكم، كما سيُضيء لكم اعتباراً مهمّاً آخر: هل تطرحون فعليّاً المسألة/المسائل الصحيحة لخلق التغييرات التي تهدفون إليها؟ إذ تبدو المسألة في بعض الحالات وكأنها مكتملة فيما هي جزءٌ من مسألة أوسع. هذا يعني أنّكم لن تحلّوا المسألة دون التصدّي للمسألة الأوسع

عند القيام بتحليل من هذا النوع، يكون مفيداً تذكّر قصّة الرجال الضريرين والفيل: وقف عدّة رجال ضريرون أمام فيل، وطُلب منهم وصفه. فقال الذي مسك خرطومه إنّ الفيل كالحيّة، وتحسّس الآخر قدمه فقال إنّه كالشجرة، وقال الذي كان قرب ذنبه إن هذا الحيوان كالحبل. أمّا من تحسّس جنبه، فقال إنه كالحائط. كافّة التحاليل صحيحة كما هي...، لكن لا تحليل واحداً منها كافٍ. تأكّدوا أن تتخطّوا الانطباع الأوّل: لا تفترضوا أنّكم رأيتم كافّة الأمور المتصلة بالمسألة الواجب رؤيتها.

 

5.خذوا في الاعتبار الموارد المحتملة، لاسيّما تلك المتوفّرة أصلاً في المجتمع المحلّي:

هنالك في الحقيقة ثلاثة مسارات للتحرّك يجب مراعاتها هنا:

• البدء بموقف إيجابي مبادِر، وافتراض أنّ المجتمع المحلي يملك أصلاً العديد من الموارد اللازمة لطرح مسائله الخاصّة وتحسين نوعيّة حياته. ثمّ اكتشفوا هذه المقدّرات أو الأصول المجتمعية (الناس، والمنظمات والمؤسسات، والتمويل...الخ) التي يمكن أن تسهم في جهودكم، وجنّدوها.

• اتّخاذ قرار في ما إذا كنتم ستحتاجون إلى المزيد من الموارد أمْ لا، وخطّطوا استراتيجيّاً لكيفية الحصول عليها ومن أين.

• مقاربة مموّلين محتملين: اجعلوهم مشاركين في مسار "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"، إنْ كنتم لم تفعلوا ذلك حتّى الآن.

.

(انظروا الفصل 3، القسم 8: تحديد أرصدة المجتمع المحلي وموارده)

6.تطوير خطة استراتيجية وخطط تحرّك لتنفيذها:

(انظروا الفصل 8: بناء خطّة استراتيجية.) يجب أن تنتج الخطّة الاستراتيجية عن مجموعة تمثّل كافة قطاعات المجتمع المحلي، لكي تستجيب لحقائق وظروف المجتمع المحلي وحتى تُعتبر منتميةً إلى المجتمع المحلي. (انظروا الفصل 18، القسم 2: مقاربات تشاركية في التخطيط لتدخلات مجتمعية.)

• خطة استراتيجية طويلة الأمد لطرح التغيير الشامل المجتمعي: سيؤدّي تنفيذ هذه الخطّة ليس فقط إلى حل دائم للمسألة، بل إلى تحسين مستمر في رفاه المجتمع المحلي. إلا أنها في نفس الوقت، قد تستغرق عقداً من الزمن أو أكثر، ما يشكّل وقتاً طويلاً للناس لانتظار النتائج.

• غايات استراتيجيّة قصيرة الأمد تسمح لكم بنجاحات سريعة بشكل معقول: هذه ليست بالضرورة لطرح المشكلات المباشرة بل لإبقاء الناس متحمّسين على المدى البعيد، ولوضع نقاط مرجعية تساعد على قياس تقدّمكم نحو النتائج القادمة.

  هذه النقطة تتصل بإحدى الخطوط التوجيهية لمعهد الطب عن السعي وراء التوازن بين الغايات القابلة للتحقيق طويلة الأمد وتلك قصيرة الأمد.

  7.الاتّفاق على مَن سيحاسَب على أي أجزاء من الخطّة:

  كما ذكرنا سابقاً، يجب أن تكون المساءلة طوعيّة، وأن تشكل توقّعات واقعيّة، وأن تقوم على مسؤوليّات مَرئيّة ومحدَّدة بوضوح.

  لا تعني المساءلة دائماً أنّ من يساءَلون هم مسؤولون عن القيام بما يجب القيام به، بَل تعني أنّهم مسؤولون عن التأكّد من أنّه يحصل. من هنا، قد يجري مساءلة منظّمةٍ عن أمرٍ ليس في مجال خبرتها، مع إدراك أنّها ستجد وتستقطب من سيؤمّن الخدمة أو من سيطبّقها، وذلك لضمان حصولها.

   

  8.الاتّفاق على كيفية رصد أو مراقبة المساءلة:

  هنا تطوّرون مؤشّرات الأداء لرصد مسار جهودكم ونتائجها، ولمعرفة ما إذا كان الجميع نفّذوا ما اتّفقوا عليه وأنجزوا المتوقّع منهم. وفيما يطلب "معهد الطب" قياسات كمّية فإن استخدام القياسات الكمّية والنوعيّة معاً قد يكون في الحقيقة أدق ويقدّم معلومات أكثر. إذ تعطي القياسات النوعيّة، كالرصد وتقارير المشاركين الذاتيّة، معلومات تخبّئها الأرقام أو تفشل تماماً في التقاطها.

  9.تطبيق استراتيجيتكم:

  بوصولكم إلى هنا، يكون قد أصبح لديكم استراتيجية على المدى البعيد وخطة تحرّك آنيّة. إتها خطّة التحرّك (أو أوّل خطة تحرّك، وهذا يتوقف على ما تبدو عليه استراتيجيّتكم بالمجمل) التي ستبدؤون بها، ويجب أن تتضمّن غايات واضحة ومساراً وإعلاناً واضحاً عمَن يُسأل عن ماذا، وطرائق لقياس الأداء ونجاح خطّتكم.

  10.رصد المسار ونتائج جهودكم:

  للرصد أو المراقبة هدفان: التأكّد من أنّ كل شخص يقوم بما اتّفق عليه وأنّه يسير بشكل جيّد (رصد الأداء)، والنظر فيما كانت خطّتكم بمجملها فعّالة (رصد النتائج).

  كما ذكرنا سابقاً، إنّ الفكرة من رصد الأداء ليست إيجاد أحدهم للَوْمه على عدم قيامه بمهمّته، بَل إيجاد نقاط الضعف في النظام وتقويتها. إنْ لم تقم إحدى المنظمات، مثلاً، بدورها في المسار، فقد تكون بحاجة إلى مزيد من الموارد، أو إى مساعدة تقنيّة، أو دعم آخر. في حال كانت العمليّة تسير كما خُطّط لها (كلٌّ يقوم بما هو مفترض أن يقوم به)، وبقيت النتائج غائبة، عندها قد يضطر أحدهم إلى تغيير الطرائق أو إلى طرح جانب آخر من المسألة.

  يخبركم رصد الأداء عما تحتاجون إلى معرفته عن المساءلة، وما إذا كان المسار يعمل أم لا. أمّا رصد النتائج، فيخبركم عن مدى الحاجة إلى تعديل أو صقل (أو إعادة نظر) في الاستراتيجية وخطط التحرّك. قد تكونون قد أخطأتم في قراءة حاجات المجتمع المحلي أو مواقفه، أو اعتمدتم على تقنيّات لا تعمل، بكل بساطة، أو فشلتم في الاستجابة لتغيير في الوضع. مهما كان الأمر، ما لم تجدوا دليلاً على النتائج المأمولة فقد حان وقت تغيير المقاربة.

  حتّى لو لمْ تسر الأمور جيّداً، هنالك دائماً مجال للتحسينات. قد يدلّكم الرصد على الطرائق التي يمكن من خلالها "فرك" الجهود لتحسين العمل: إنّ التنسيق والتواصل الأفضل، مثلاً، أو الزيادة في التركيز على مجال معيّن،  قد يجعل النجاح أسرع وأسهل للجميع.

  11.صيانة مكاسبكم:

  لن تكون خطّة العمل قيّمة مهما كانت ناجحة ما لم يجر صيانتها بالنجاحات. المهمّة لا تنتهي ما إن تُحل المسألة، بل يجب أن تبقى المسألة "محلولة"، ما يتطلّب جهوداً مستمرّة. عندما تُنجزون أمراً ما، يجب أن تعملوا إلى ما لا نهاية لإبقائه مُنجَزاً، حتّى عندما تنتقلون إلى المسألة التالية.

  تُنجز الصيانة على أفضل وجه من خلال تغيير النُظم. الحل المثالي هو تأسيس نظام جديد، أو تغيير المناخ المجتمعي من أجل استدامة السلوكيات أو الظروف الجديدة بشكل آلي. في حال لم يكن ذلك ممكناً (وقد لا يكون ممكناُ لاسيّما في الجهود طويلة المدى)، سيكون عليكم عندها الاستمرار بالانتباه للأمور، أو ستخسرون كافّة المكاسب.

  12.إعادة الدورة من جديد، مع مسألة أخرى:

  كما أوضحنا في بداية القسم فإنّ "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" ليست صفقة لمرّة واحدة. فالمقصود بها أن تكون الجهود مستمرّة، وطويلة الأمد لتغيير المجتمع المحلي بطرائق جذريّة. الدورات تستمر، وتتطرّق إلى مسائل مختلفة، وتتغيِّر نُظم، وتعمل على تحسين الرفاه ونوعية الحياة للجميع في المجتمع المحلي.

  باختصار

  تشكّل "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"، وهي مبادرة من "معهد الطب"، إطار عمل لتعزيز الصحّة المجتمعية، وقد تُستخدم أيضاً كنموذج لخلق مجتمعات صحّية، وهي تشبه العديد من النماذج الأخرى في هذا الفصل في أنّ لها نظرةً إلى الصحّة شموليّةً ومرتكزةً إلى المجتمع المحليّ، وأنّها تبدأ بائتلاف مجتمعي جامع تشاركي، أو بمجموعة تنسيق. في الحلقة الأولى (من الحلقتين) من المسار، تقدّر هذه المجموعة، وتحلّل، المجتمع المحلي لتحديد المسائل المهمّة التي تؤثّر على صحة المجتمع المحلي بأسره.

  في الحلقة الثانية (وهي حلقة تتكرّر لكل مسألة تطرحها "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية")، تحلّل مجموعة التنسيق المسألة، وتَجرد الموارد المتوفّرة لطرحها، وتطوّر استراتيجيّة طويلة الأمد وقصيرة الأمد، وتحدّد المساءلة عن تنفيذ الخطّة الاستراتيجية، وتطوّر مؤشرات قابلة لقياس أداء المسؤولين ونجاح الخطة بمجملها، وتطبّق الاستراتيجية، وترصد المسار والنتائج، وتقوم بما يلزم من تعديلات وتغييرات، ثمّ تعيد الحلقة مع المسألة نفسها أو غيرها.

  تتمتّع "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" بعدد من الحسنات. لديها منظور شمولي للصحّة، ما يسمح لها باعتبار أي عامل ذي صلة كمساهم أو عقبة لبناء مجتمع محلّي صحّي. إنها جامعة وتشاركيّة، وترى الإنصاف كعامل أساس في الصحّة المجتمعية، ومن هنا فهي تُشرك كافّة الأصوات والمصالح في المجتمع المحلي وتأخذها في الإعتبار. وهي مرنة، وتشجّع المجتمعات المحلّية على خلق حلول تعكس الحاجات الحقيقية للمجتمعات المحلية بحد ذاتها وتعكس ظروفها. وهي تبني المساءلة في قلبها وترصد الأداء للتأكيد على احترام المساءلة. ويمكن لها أن تُدخِل أو أن تتناسب مع نماذج أخرى، والأهم أنّ هذه العمليّة ترى المسار على أنه مستمر وطويل الأمد، يسعى إلى تغيير النُظم والمواقف في المجتمع المحلي عبر طرق جذريّة.

  الخلل الأكبر الذي يسم "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"، بحسب "عدّة العمل المجتمعي" هو أنّها ترى المسار كمبادرة من مهنيّين في الصحّة أو الصحّة العامّة، وبقيادتهم، رغم إشراكها أشخاصاً من كافّة القطاعات. لكنّ المجتمع المحلي ليس عليه بالضرورة قبول هذا الجانب المعيّن من النموذج، ويمكنه اختيار مسار تعاوني أكثر. في الواقع، يجب أن تشمل "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" كافّة أصحاب المصلحة، مِن الأكثر تأثّراً بالمسائل إلى المتأثرين بشكل غير مباشر بالتدخل، مروراً بالذين يتحكّمون بالسياسات و/أو الذين لهم تأثير في المجتمع المحلي، والمواطنين المهتمّين لمجرّد اهتمامهم بالمصلحة العامّة.

  يختلف تطبيق "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" من مجتمع محلّي إلى آخر، لكنّ "معهد الطب" يؤمّن بعض الخطوط التوجيهيّة:

  يجب أن تؤسّس المجتمعات المحليّة عنلية تحسين الصحّة على تعريف واسع للصحّة، وعلى نموذج شمولي مفاهيمي لكيفيّة إنتاج الصحّة ضمن المجتمع المحلّي.

  يجب أن تطوّر "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" مجموعتها الخاصّة من قياسات الأداء المحدَّدة النوعيّة، والتي تربط المكوّنات القابلة للمساءلة بأداء بعض النشاطات المتوقّع أن تؤدّي إلى تحقيق نتائج الصحّة في المجتمع المحلّي.

  يجب أن تسعى "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" إلى إقامة التوازن بين الفرص الاستراتيجية لتحسين الصحة على المدى البعيد، والغايات القابلة للتحقيق على المدى القصير.

  يجب أن تسعى الائتلافات التي توجّه "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" إلى الدمج، وإلى شمل كافّة الأفراد والمجموعات والمنظمات التي إمّا تكون من أصحاب المصلحة أو قد تسهم في المسار.

  يجب أن يكون مركز "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" في ائتلاف صحّي مجتمعي أو ما شابه.

  يجب أن تؤمّن هيئات الصحّة العامّة المحلية والحكوميّة إجراء عملية تحسين الصحّة في المجتمع المحليّ في كافّة المجتمعات.

  يجب أن تتأكّد هيئات الصحّة الحكوميّة، بالتعاون مع أقسام الصحة المحليّة، من توفّر البيانات على مستوى المجتمع المحلّي، لتجميع الصورة الكاملة عن الصحة (البْروفيل الصحي).

  يجب أن تطلّب الحكومة (والبلديات) أن تتلقى البيانات حسب المعايير عن للناس المسجّلين لدى الهيئات الخاصة، وذلك لتسهيل "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية".

  إضافةً إلى ذلك، قد تكون خطوات التطبيق ما يلي من أجل استخدام "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية":

  حشد ائتلاف أو مجلس تنسيقي واسع القاعدة وجامع وتشاركي لتوجيه مسار "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"، في حال عدم وجود هذا الجسم أصلاً.

  القيام بالبحث.

  تحديد المسألة/المسائل التي ستعملون عليها، هذا إذا لم تبدؤوا بمسألة معيّنة موجودة في بالكم أصلاً.

  تحليل المسألة/المسائل مليّاً.

  الأخذ بعين الاعتبار الموارد المحتملة، لاسيّما تلك المتوفّرة أصلاً في المجتمع المحلّي.

  تطوير خطة استراتيجية وخطط تحرّك لتنفيذها.

  الاتّفاق على مَن سيُسأَل على أي أجزاء من الخطّة.

  الاتّفاق على كيفية رصد المساءلة.

  تطبيق استراتيجيتكم.

  رصد العملية ونتائج جهودكم.

  صيانة مكاسبكم.

  بدء الدورة من جديد، مع مسألة أخرى.

  نشجّعكم على إعادة إنتاج هذه المادة، لكن نرجو أن تذكروا مرجعها، "عدة العمل المجتمعي" على الموقع:

  Http://ctb.ku.edu

في ما يلي قائمة مراجعة تلخّص النقاط الأساسية الموجودة في النص:

 

 

ما هي "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟

 

 

______ "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" هي مسار تحسين الصحّة في المجتمع المحلي، ويمكن أن تُستخدم كذلك في بناء مجتمع محلّي صحّي.

______ تختلف "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" جزئيّاً عن مسارات مشابهة بأنّها تُدخل المساءلة ضمن التخطيط والتطبيق وتقييم جهود الصحة المجتمعية التي ترعاها.

لماذا استخدام "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟

______ تتبنّى منظوراً مجتمعياً.

______ هي جامعة وتشاركيّة.

______ تتطلّب نظرة شاملة إلى الصحّة.

______ تعتبر الإنصاف مفتاحاً.

______ هي مرنة.

______ تتضمّن المساءلة في داخلها.

______ تتضمّن مراقبة الأداء.

______ يمكن لها أن تُدخِل نماذج الأخرى أو تتناسب معها.

______ ترى المسار مستمرّاً وممتدّاً على المدى البعيد.

مَن يجب أن يكون جزءاً من "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟

____ المتأثّرون بشكل مباشر بالمسألة المطروحة.

_____ كل مَن تؤثّر جهود "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" على حياته أو وظيفته.

_____ عملاء التغيير.

_____ الأشخاص المؤثّرون.

_____ أعضاء المجتمع المحلّي بشكل عام.

كيف تطبّقون "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"؟

______ تجسّدون الخطوط التوجيهيّة العامّة  الصادرة عن "معهد الطب":

• تعريف واسع للصحّة

• تطوير قياسات أداء محدّدة نوعيّة تُسأل عليها المجموعات المسؤولة.

• التوازن بين الغايات على المدى البعيد والغايات على المدى القصير.

• شمل كافّة أصحاب المصلحة وآخرين قد يسهمون في العمل على الدراسة والتخطيط والتطبيق.

• يجب أن يكون مركز "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية" في ائتلاف صحّي مجتمعي أو ما شابه.

• يجب أن تؤمّن هيئات الصحّة العامّة المحلية والحكوميّة إقامة مسار تحسين الصحّة في المجتمع المحليّ في كافّة المجتمعات المحليّة.

• يجب أن تتأكّد هيئات الصحّة الحكوميّة، بالتعاون مع أقسام الصحة المحليّة، من توفّر البيانات على مستوى المجتمع المحلّي، لتجميع الصورة الكاملة عن الصحة.

• يجب أن تطلّب الحكومة (والبلديات) أن تتلقى من الهيئات الخاصة ذات الصلة البيانات بحسب المعاييرعن الناس المسجّلين لديها، وذلك لتسهيل "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية".

_____ حشد ائتلاف أو مجلس تنسيقي واسع القاعدة وجامع وتشاركي لتوجيه مسار "عمليّة تحسين الصحّة المجتمعية"، في حال عدم وجود هذا الجسم أصلاً.

_____ القيام بالبحث.

_____ تحديد المسألة/المسائل التي ستعملون عليها.

_____ تحليل المسألة/المسائل مليّاً.

_____ أخذ الموارد المحتملة في الاعتبار ، لاسيّما تلك المتوفّرة أصلاً في المجتمع المحلّي.

_____ بناء خطة استراتيجية وخطط تحرّك لتنفيذها.

_____ الاتّفاق على مَن سيُساءَل على أي أجزاء من الخطّة.

_____ الاتّفاق على كيفية مراقبة المساءلة.

_____ تطبيق استراتيجيتكم.

_____ مراقبة المسار ونتائج جهودكم.

_____ صيانة مكاسبكم.

_____بدء الدورة من جديد، مع مسألة أخرى.

عرض تقديمي ل PowerPoint تلخيص النقاط الرئيسية في هذا الباب.

• ¿Qué es la salud pública?

• ¿Quién es el típico profesional de la Salud Pública?

• ¿Cuáles son los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública?

• ¿Por qué es importante implementar y monitorear los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública?

• ¿Cómo se usan los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública?

Ejemplos estimulantes de la vida real acerca de los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública.

Antes de leer la información de esta sección sobre los Diez Servicios Esenciales, le invitamos a que conteste unas preguntas. Las respuestas están al final. ¡Vea cuán bien lo hace!

Al leer la portada del periódico local, usted nota un artículo alarmante sobre una epidemia de una “enfermedad X” en su comunidad. Usted sigue leyendo para saber más sobre la causa científicamente establecida de la “enfermedad X” y las medidas de precaución para evitar exponerse a ella.

Esta valiosa información fue publicada como una nota de portada debido a que:

• El equipo de fútbol local perdió su juego la noche anterior.
• El columnista de la portada está de vacaciones.
• Los funcionarios estatales y locales de salud y su personal han trabajado durante semanas para obtener datos, llevar a cabo pruebas de laboratorio y estadísticas, generar hipótesis y colaborar con los medios para alertar y educar a la población de que la “enfermedad X” efectivamente es posible.

En su camino al supermercado o tienda de víveres local, usted advierte un volante que anuncia un número telefónico gratuito para inscribir a los niños(as) no asegurados en un programa de seguro médico financiado por el gobierno.

Este programa de seguro médico se ofrece porque:

• El gobierno federal tiene un excedente de presupuesto y está buscando la forma de gastarlo.
• Una compañía telefónica líder ofreció al departamento de salud estatal una buena oferta de números 1-800.
• Los profesionistas de salud pública han documentado el número de niños(as) no asegurados en sus estados y han trabajado con políticos federales y estatales para instituir el campo de acción y los servicios de asistencia social que aseguren la  provisión universal de la atención médica.

Mientras usted está de compras en el centro comercial local, se encuentra con un grupo de enfermeras que ofrecen pruebas de presión arterial y de detección de colesterol gratuitas.

Las enfermeras están ofreciendo estas pruebas porque:

• Necesitan un segundo empleo.
• Disfrutan ver gente en los centros comerciales.
• Son enfermeras de salud pública dedicadas a promover la salud de la comunidad, incluyendo la prevención de enfermedades del corazón.

Usted y su pareja comparten una cena romántica en su restaurante favorito. No sólo es una comida deliciosa – sino que ¡no sufren una intoxicación alimenticia!

Esta agradable experiencia le ha sido proporcionada a usted por:

• La administración del restaurante.
• Su departamento de salud local.
• Un esfuerzo conjunto de la administración del restaurante y el departamento de salud local.

En un área urbana, las prevalecientes licorerías se están remplazando poco a poco por supermercados o tiendas de víveres. El sistema de transporte público ha sido reorganizado para garantizar acceso a dichas tiendas a los residentes sin automóvil.

Este cambio en la planeación y desarrollo de la comunidad probablemente es el resultado de:

• La necesidad del Departamento de Transporte de incrementar sus ingresos.
• Los propietarios de las licorerías han decidido que no están haciendo negocio y se están mudando a otra parte.
• Un esfuerzo colaborativo de los ciudadanos, profesionistas de la salud pública y planeadores de la ciudad y funcionarios de gobierno que comparten la meta común de prevenir el abuso de drogas y el alcoholismo entre los miembro de su comunidad urbana.

Respuestas: 1. c; 2. c; 3. c; 4. c; 5. c

Además de tener la misma respuesta correcta ¿qué tienen en común los escenarios de las preguntas de arriba? Son ejemplos de la vida real cotidianos de algunos de los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública que los profesionales (profesionistas) de la salud pública se esfuerzan por prestar en los condados y estados a los que sirven.

Esta sección de la Caja de Herramientas Comunitarias le enseñará cuáles son los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública e ilustrará la función de esos servicios. Cuando haya terminado de leer acerca de la herramienta, usted podrá identificar qué actividades de servicios esenciales de salud pública se han implementado en su comunidad. Aún más importante, esperamos que usted entienda cómo la complementación de esfuerzos dentro de todas las áreas de Servicios Esenciales puede contribuir a la salud de la población en la comunidad.

Para ayudar a empezar a identificar cómo se reflejan los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública en las actividades de día a día de salud pública, la Tabla 1 de abajo empareja cinco de los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública con sus correspondientes escenarios de la pequeña prueba.

Tabla 1: Ejemplos de cómo los servicios esenciales

Se reflejan en las actividades cotidianas de salud pública.

Escenario del pequeño cuestionario	Servicio esencial de salud pública implementado
Informar al público sobre una investigación de erupción epidemiológica en la comunidad.	“Diagnosticar e investigar problemas y riesgos de la salud en la comunidad”.
Promover la inscripción en un programa de seguro de salud subsidiado por el estado.	“Conectar a las personas con los servicios de salud privada necesarios y garantizar la disposición de atención a la salud cuando de otra manera no se encuentre disponible”.
Educación y promoción de la salud para prevenir enfermedades cardiacas.	“Informar, educar  y delegar poder a las personas sobre asuntos de la salud”.
Mantenimiento de un ambiente sanitario en restaurantes para el bienestar de la población.	“Aplicar leyes y reglamentos que protejan la salud y garanticen la seguridad”.
Moldear la política de salud, la planeación de la ciudad y las rutas de transporte para crear un ambiente que promueva el comportamiento positivo para la salud.	“Desarrollar políticas y planes que apoyen los esfuerzos para la salud individual y comunitaria”.

Esperamos que usted tenga deseos de leer y aprender más, pero antes de abordar cada uno de los Servicios Esenciales, trataremos el concepto más amplio para definir el propósito y la función de la salud pública.

¿Qué es la Salud Pública?

Como se habrá concluido de los escenarios del pequeño cuestionario, la salud pública está en todas partes – es parte de la infraestructura que mantiene a nuestras comunidades seguras y saludables.

Dependiendo de la fuente que se lea, se encontrarán varias definiciones de la misión de salud pública. Sin embargo, la definición de la misión más aceptada es:

“Promover la salud física y mental y evitar la enfermedad, las lesiones y la discapacidad”.

Los servicios de salud pública pueden pasar desapercibidos dentro de una comunidad debido a que con frecuencia (pero no siempre) son preventivos en lugar de reactivos. Por ejemplo, ¿cuál es el servicio comunitario con mayores probabilidades de ser notado– un especialista de salud ambiental inspeccionando la seguridad de las instalaciones de la cafetería de la universidad local o un camión de bomberos corriendo a alta velocidad por la calle con las luces y sirenas encendidas?

A pesar de tener un estatus de pasar relativamente “desapercibidos”, los servicios de salud pública juegan un papel clave en garantizar la salud y el bienestar de las comunidades. Durante los 1900s, el promedio de vida de las personas en los Estados Unidos se incrementó en más de 30 años. De acuerdo a un artículo de Bunker, Frazier y Mosteller (1994), 25 de estos años se les atribuyen a los avances en la salud pública.

¿Quién es el típico profesional de Salud Pública?

Realmente no hay un profesional (profesionista) de salud pública “típico”. La fuerza laboral de la salud pública en los Estados Unidos consiste de aproximadamente 500,000 individuos con capacitación y experiencia profesional diversa.

• Algunos son enfermeros, médicos o técnicos de laboratorio por capacitación.
• Algunos son educadores, nutricionistas y trabajadores sociales por capacitación.
• Algunos son bioestadísticos o epidemiólogos.
• Otros son economistas o abogados.
• Trabajadores comunitarios o de “causas populares” pueden incluir padres preocupados, abuelos, líderes civiles que ofrecen su tiempo como voluntarios.

¿Cómo es que todas estas personas con un propósito en común pero con diferentes aptitudes trabajan juntos para llevar a cabo la misión de salud pública? Tienen un modelo lógico que consultan: Los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública.

Los Diez Servicios Esenciales de Salud Publica difieren en alguna manera de otros modelos lógicos presentados en el Capítulo 2 de la Caja de Herramientas Comunitarias.  Otros modelos lógicos discutidos incorporan procesos reglamentarios (por ejemplo, de la planeación a la implementación a la evaluación) representados en un diagrama de flujo que puede entonces ser aplicado a una meta prioritaria como la prevención de embarazo en adolescentes. En contraste, no existe un orden reglamentario de implementación para los Diez Servicios Esenciales – no hay diagrama de flujo, ni un resultado específico que se obtenga al implementar todos los Diez Servicios Esenciales. En lugar de eso, los Diez Servicios Esenciales tienen el potencial de crear una infraestructura completa que pueda proporcionar un contexto de soporte a cualquier prioridad de salud pública en una comunidad.

Aunque los modelos lógicos más reglamentarios pueden ser limitados en alcance una vez que son aplicados a una meta, también pueden recibir atención integral dentro de una comunidad. Por ejemplo, una fase de planeación puede involucrar a los participantes del sector médico privado de la comunidad en un esfuerzo para fomentar el contexto de mayor apoyo para el cambio. Esto no es diferente al impacto de los Diez Servicios Esenciales.

Usted se preguntará,

“¿Por qué las personas necesitan de un modelo lógico para su orientación si ya se encuentran trabajando en función de la misma misión?”

Debido a sus diversos antecedentes, algunos profesionistas han sido capacitados para seguir diferentes paradigmas (modelos) en sus especialidades. Un ejemplo es el “modelo médico” versus el “modelo de salud pública.” La diferencia más significativa entre los dos modelos es que las actividades de salud pública se enfocan en poblaciones enteras, mientras que las actividades clínicas se enfocan en pacientes individuales. La Tabla 2 abajo resume las diferencias claves entre los paradigmas que típicamente se utilizan para capacitar a profesionales de salud clínica y pública.

Tabla 2: Modelos de Salud Pública versus Modelos Médicos  de Capacitación Profesional

Modelo de Salud Pública	Modelo Médico
Enfoque principal en la población	Ética de servicio personal, condicionada por la conciencia de responsabilidad social.
Ética de servicio público, moderada por las preocupaciones sobre el individuo.	Enfoque principal en el individuo
Énfasis en la prevención y promoción de la salud para la comunidad entera	Énfasis en el diagnóstico, el tratamiento y la atención para el paciente entero
Paradigma que emplea un espectro de intervenciones dirigidas al medio ambiente, al comportamiento y estilo de vida humano y a la atención médica.	Paradigma que pone el mayor énfasis sobre la atención médica.

Los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública proporcionan una base común a los profesionales capacitados en cualquiera de los dos paradigmas, así como a los trabajadores de causas populares y líderes civiles de salud privada, de tal manera que puedan trabajar en colaboración en función de satisfacer la misión de salud pública:

“Promover la salud física y mental y prevenir la enfermedad, las  lesiones y la discapacidad.”

Ahora que usted tiene un mejor entendimiento de la salud pública, hablemos sobre el origen, propósito, y función de los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública.

¿Cuáles son los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública?

Desde 1988 hasta principios de los 90s, las “funciones fundamentales” de la salud pública eran:

• Evaluación.
• Desarrollo de políticas y
• Seguridad.

En 1993, con una nueva administración presidencial e intentos federales y estatales para reformar el sistema de salud en los Estados Unidos, los líderes de salud pública decidieron establecer una declaración en consenso más detallada y utilitaria que pudiera “hablar en una sola voz” a los profesionales de la salud pública, a la población en general y a los políticos que darían forma a la reforma del sistema de salud.

Los líderes de salud pública trabajaron para definir un modelo lógico más detallado de funciones fundamentales de salud pública. El resultado final fue una declaración en consenso que incluyó los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública, adoptados en 1994.

¿Por qué es importante implementar y monitorear los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública?

Los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública realmente tratan sobre actualizar el paradigma de salud pública que presentamos en la Tabla 2. Revisemos los principios claves involucrados:

• Un enfoque principal en la población
• Una ética de servicio público, moderada por las preocupaciones sobre el individuo
• Un énfasis en la prevención y la promoción de la salud para la comunidad entera
• El paradigma emplea un espectro de intervenciones dirigidas al medio ambiente, al comportamiento y estilo de vida humano y a la atención médica

El tema de prevención es el elemento más poderoso en la implementación de los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública.

• A través de la prevención, incontables lesiones, enfermedades y hasta padecimientos crónicos pueden ser evitados
• A través de la prevención, se puede salvar vidas
• A través de la prevención, el costo de atención médica puede reducirse
• A través de la prevención, los individuos y sus comunidades se pueden beneficiar de la implementación de los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública.

Es importante no sólo implementar sino también monitorear- o rastrear, evaluar y modificar, como sea necesario – los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública. Con datos u otra información sobre los costos o gastos de los Servicios, la implementación, el impacto y el monitoreo pueden contribuir a tomar decisiones políticas informadas sobre el desarrollo y el financiamiento de programas de salud pública a nivel local, estatal y federal.

¿Cómo utilizar en la práctica los Diez Servicios Esenciales en la comunidad?

En las páginas siguientes, cada Servicio Esencial se aborda en orden del 1 al 10. Cada discusión incluye una definición del Servicio y algunos ejemplos de la práctica en la comunidad o a nivel nacional. Tenga en mente que los Servicios no necesariamente necesitan implementarse en secuencia del 1 al 10 o de manera independiente.

Los Diez Servicios Esenciales son metas independientes pero complementarias hacia las cuales las comunidades trabajan. De hecho es necesario esforzarse para implementar los servicios simultáneamente en la comunidad como medio para llevar a cabo la misión de la salud pública. Sin embargo, al continuar leyendo esta sección, puede notar que usted se identifica únicamente con una o dos en términos de su papel en las iniciativas de salud pública de su comunidad.

Servicio Esencial #1: Monitorear el estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.

Vigilancia de la salud pública—la recolección continua y sistemática de los datos relacionados a la salud, su análisis e interpretación – son la base de este Servicio Esencial.

El Servicio Esencial #1 comprende actividades de salud pública tales como:

• Identificación de amenazas a la salud y evaluación de las necesidades de servicios de salud;
• Recolección oportuna, análisis y publicación de información sobre el acceso, utilización, costos y resultados de servicios de salud privados;
• Atención a las estadísticas vitales y estado de salud de grupos específicos que están en mayor riesgo que el resto de la población; y
• Colaboración para manejar sistemas de información integrados con proveedores privados y planes de beneficio de la salud.

Algunos sistemas de vigilancia basados en la población a nivel nacional administrados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) incluyen:

• El Sistema de Vigilancia de Factor de Riesgo de Comportamiento;
• El Sistema Nacional de Estadísticas Vitales;
• Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud; y
• Oficinas de registro de cáncer;

Se puede acceder a datos de CDC electrónicamente al Centro para la Salud y Prevención en su sitio web.Puede ser que no se piense en usar inmediatamente los datos a nivel nacional al trabajar al nivel de la comunidad. Sin embargo, los datos de vigilancia nacionales pueden proporcionar datos de tendencias como puntos de referencia para evaluar mediciones de estatus de salud (por ejemplo, el número de niños inmunizados antes de entrar a la educación preescolar) en su comunidad. Antes de invertir recursos y tiempo en un programa, con frecuencia es necesario llevar cabo una evaluación de necesidades. Los datos de la comunidad recogidos por medio de una evaluación de necesidades pueden compararse con la información existente a nivel nacional. Si se descubre que su comunidad en realidad tiene un excelente puntaje en el estatus de salud en comparación al 75% de los estados en el país, ¡Se pueden cambiar las prioridades del programa de prevención a diferentes mediciones o a una población objetivo distinta!

Si no se tienen el tiempo o los recursos para llevar a cabo una evaluación de necesidades, puede buscar los datos a nivel comunitario en fuentes que incluyen:

• “Reportes” de indicadores de salud materna y de hijos a nivel estatal (Vea Título V Sistema de Información para acceder al Sistema de Información Federal Título V con datos de todos los estados y territorios de EE.UU.).
• Reportes escolares de salud; y
• Reportes de un organismo policiaco, para obtener información tal como el número de arrestos por conducir en estado de ebriedad.

Servicio Esencial #2: Diagnosticar e investigar problemas y riesgos de salud en la comunidad.

El Servicio Esencial #2 comprende actividades de salud pública tales como:

• Identificación epidemiológica de emergentes amenazas a la salud;
• Laboratorio de salud pública, capacidad para usar tecnología moderna para llevar a cabo pruebas rápidas de detección y pruebas de alto volumen;
• Programas de epidemiología de enfermedades infecciosas; y
• Capacitación técnica para investigación epidemiológica de erupciones de enfermedades y patrones de enfermedades crónicas y lesiones.

A nivel nacional, el Departamento de Servicios Sociales y de Salud de los Estados Unidos supervisa la Agencia de Substancias Tóxicas y de Registro de Enfermedades (ATSDR por sus siglas en inglés). La función general de la agencia es “servir al público usando la ciencia más avanzada, tomando acciones de respuesta de salud pública y proporcionando información médica confiable para prevenir exposiciones peligrosas y enfermedades relacionadas con substancias tóxicas”.

A través de financiamiento vía donaciones y acuerdos cooperativos, la ATSDR proporciona fondos y asistencia técnica a los estados para identificar y evaluar amenazas de salud ambiental en las comunidades, así como también educa a las comunidades sobre los riesgos de salud y otros descubrimientos.

A nivel local, los laboratorios de salud pública proporcionan pruebas de diagnóstico, vigilancia de enfermedades, investigación aplicada, capacitación de laboratorio y otros servicios esenciales a las comunidades a las que sirven. El trabajo de laboratorio es diverso, pero es llevado a cabo por profesionales altamente capacitados y calificados.

Los profesionales y epidemiólogos de laboratorios de salud pública son quienes trabajan detrás del telón en los temas que se escuchan en las noticias. Esto incluye: pruebas de detección a recién nacidos; la enfermedad de Lyme; el virus del Nilo; investigaciones de epidemias transmitidas por alimentos; y amenazas bioterroristas. La Asociación de Laboratorios de Salud Pública fue fundada por directores de laboratorios estatales y regionales de salud pública que atendían a comunidades a lo largo de Estados Unidos. Se puede visitar su sitio de Internet para saber más sobre la experiencia de los laboratorios de salud pública y los servicios disponibles en su propia comunidad.

Servicio Esencial #3: Informar, educar y delegar poder sobre asuntos de la salud.

Puede ser que ya se haya encontrado – y hasta haya participado – con esfuerzos para promover la salud y publicidad social en su comunidad.

El Servicio Esencial #3 comprende actividades de salud pública tales como:

• Publicidad social y comunicación dirigida al público a través de los medios (ejemplo, líneas de información con número telefónico gratuito);
• Proporcionar recursos de información de salud accesibles a nivel de la comunidad (por ejemplo, iniciativas móviles de pruebas de detección de salud);
• Activar la colaboración con proveedores de atención médica privada para reforzar mensajes y programas de promoción de la salud; y
• Programas educativos de salud en coordinación con escuelas, iglesias y lugares de trabajo (por ejemplo, seminarios de reducción del estrés; grupos de apoyo a padres para mejorar la salud mental; y ferias de la salud).

Usted puede haber notado publicidad televisiva acerca de campañas mediáticas nacionales, carteleras o incluso carteles o volantes en el consultorio de su médico. Algunos ejemplos incluyen la campaña “A Dormir” para prevenir el Síndrome de Muerte Infantil Repentina o la campaña antidrogas, “Sólo Di No”.

Muchos semanarios de concienciación nacional también se relacionan directamente con los esfuerzos de salud pública. La Asociación Estadounidense de Salud Pública, con base en Washington, D.C., de hecho patrocina una “Semana Nacional de Salud Pública” cada primavera. Si desea conocer más sobre la Semana Nacional de Salud Pública, ahí encontrará enlaces a herramientas y recursos gratuitos. ¡Se puede decidir patrocinar un evento tan divertido como una carrera o una feria de la salud para elevar la conciencia de la salud pública en su comunidad!

Servicio Esencial #4: Movilizar asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de salud.

Estas actividades representan una atención integral a la salud de la comunidad, en la cual profesionistas y hasta sectores enteros de una comunidad colaboran para planear, implementar, monitorear, evaluar y subsecuentemente modificar actividades y repetir el proceso tanto como sea necesario.

El Servicio Esencial #4 Comprende actividades de salud pública tales como:

• Convocar y ayudar a grupos y asociaciones, incluyendo a aquellas que típicamente no se considera que están relacionadas con la salud, para que se hagan cargo de programas de prevención, detección temprana, rehabilitación y apoyo; y
• Construir coaliciones capacitadas para poder abarcar el rango completo de recursos materiales y el potencial humano a favor de la causa de salud de la comunidad.

Éste no es como el modelo lógico PATCH (por sus siglas en inglés) – Método Planificado para la Salud Comunitaria.

Existen cinco elementos incluidos en la estrategia que son fundamentales para el éxito de cualquier proceso de promoción de la salud en una comunidad:

1. Los miembros de la comunidad participan en el proceso.
2. Los datos guían el desarrollo de los programas.
3. Los participantes desarrollan una estrategia de promoción de la salud integral.
4. La evaluación enfatiza la retroalimentación y el mejoramiento del programa.
5. La capacidad de la comunidad para promover la salud se incrementa.

Un proceso similar para movilizar asociaciones de la comunidad e identificar y resolver problemas de la salud es la Guía de acción comunitaria: Un marco para abordar metas y problemas comunitario).

La meta general de la guía de acción es incrementar la capacidad del trabajo conjunto de la comunidad para influenciar las condiciones y los resultados que les atañen a los residentes –y para hacerlo a través del tiempo y sobre los temas de interés.

Mientras la comunidad trabaja encaminada hacia una visión amplia de salud para todos, el crear condiciones de apoyo para cambiar requiere esfuerzos exhaustivos entre diversos sectores de la comunidad. Éstos incluyen organizaciones de salud, comunidades religiosas, escuelas y comercios. Los representantes de cada sector se unen para formar una coalición comunitaria. Su coalición comunitaria puede esforzarse en influir en cambios de sistemas – programas, políticas y prácticas que pueden mejorar o empeorar la capacidad de la comunidad para ser un medio de apoyo para una vida sana.

Servicio Esencial #5: Desarrollar políticas y planes que apoyen los esfuerzos de salud individuales y comunitarios.

Debido a que programas estatales y locales de salud pública con frecuencia se fundan al menos en parte con fondos federales, la rendición de cuentas a menudo es un asunto clave. Los programas de salud pública por ende documentan el avance hacia un cambio positivo en los indicadores de estatus o de comportamiento de la salud. Por ejemplo, la Donación Federal para Servicios de Salud Materna e Infantil, la cual impone una aportación de $3 del estado por cada $4, requiere un reporte anual de las “mediciones de desempeño”. Algunos de ellos son negociados por el estado para permitir la flexibilidad en el rastreo de los indicadores de estatus o del comportamiento de la salud que son únicos para las poblaciones del estado. Datos como éstos pueden ser presentados a los políticos para documentar el valor de la efectividad de un programa y también pueden usarse para la planificación y la modificación de programas continuos.

El Servicio Esencial #5 comprende actividades de salud pública tales como:

• Desarrollo de liderazgo de salud pública en todos los niveles;
• Planificación sistemática a nivel estatal y a nivel de la comunidad para el mejoramiento de la salud en todas las jurisdicciones;
• Desarrollo y monitoreo de objetivos de salud medibles como parte de las estrategias de mejoramiento continuo de la calidad;
• Evaluación conjunta con el sistema médico de atención de la salud para definir una política consistente respecto a servicios de prevención y tratamiento; y
• Desarrollo de códigos, reglamentos y legislación para guiar el ejercicio de la salud pública.

Vida Activa por Diseño es un programa nacional de la Fundación Robert Wood Johnson, y es parte de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. El programa establece y evalúa acciones innovadoras para incrementar la actividad física a través del diseño de la comunidad, de políticas públicas y de estrategias de comunicación. El programa da fondos a asociaciones comunitarias para desarrollar, implementar y sostener la colaboración entre una variedad de organizaciones de salud pública y otras disciplinas - tales como la planeación urbana, el transporte, la arquitectura, la recreación, la prevención del crimen, la seguridad vial y la educación- y otros grupos claves defensores de causas. Los colaboradores se enfocan en el uso del terreno, el tránsito público, el transporte en vehículos no motorizados, los espacios públicos, los parques, los caminos y las prácticas arquitectónicas que promueven la actividad física.

Un ejemplo de una iniciativa de Vida Activa por Diseño es: “Obesidad y el Entorno Construido: Mejorando la Salud Pública a través del Diseño de la comunidad”.

Servicio Esencial #6: Aplicar leyes y reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad.

Aunque no siempre se está consciente de cómo los reglamentos de salud pública han influido en el entorno de la comunidad, piense en algunas de las cosas que usted ve o experimenta cuando va a restaurantes. Puede haber notado un certificado enmarcado colgado de la pared, con “Saneamiento de Grado A”. Este certificado es el resultado de inspecciones del departamento de salubridad local para asegurar que el restaurante cumple con reglamentos de almacenamiento, manejo y preparación de alimentos.

Mientras tanto, en el mismo restaurante, usted puede notar un letrero que dice “No Fumar”. Esto puede ser resultado directo de una ley estatal diseñada para mejorar las condiciones de salud del entorno en su comunidad.

Si tiene hijos en edad de ir a la escuela y tiene que prepararlos para entrar al sistema escolar público, se sabe que ellos necesitarán toda la serie de vacunas requeridas. Las vacunas son requeridas para niños en edad escolar en los Estados Unidos debido a que cuando todos están vacunados, todos se benefician por aquello conocido como “inmunidad colectiva”. Cuando un grupo de personas (por ejemplo, una comunidad entera, estado o nación) es inmunizado contra una enfermedad contagiosa, es mucho más difícil que la enfermedad se extienda y cause una epidemia.

El Servicio Esencial #6 comprende actividades de salud pública tales como:

• La aplicación total de códigos sanitarios, especialmente en la industria alimenticia;
• Protección total del suministro de agua potable;
• Aplicación de normas de aire limpio;
• Seguimiento oportuno de los riesgos, lesiones prevenibles y enfermedades relacionadas con la exposición, identificadas en ambientes ocupacionales y comunitarios;
• Monitoreo de la calidad en servicios médicos (ejemplo, laboratorios, asilos y atención médica en el hogar); y
• Revisión oportuna de medicinas y de dispositivos médicos y biológicos nuevos.

El Servicio Esencial #6 puede implementarse en su comunidad como resultado de la legislación estatal o federal. Usted no sólo puede tomar el liderazgo en su comunidad para asegurar que los reglamentos de salud pública se apliquen; sino también puede ser un catalizador para el cambio al identificar y priorizar nuevos temas y al patrocinar nuevos reglamentos a través de la defensa de la salud pública.

Servicio Esencial #7: Conectar gente con los servicios de salud privada necesarios y asegurar la prestación de atención médica cuando no esté disponible.

El Servicio Esencial #7 comprende actividades de salud pública tales como:

• Asegurar la entrada efectiva de personas de escasos recursos a un sistema coordinado de atención médica clínica;
• Materiales y personal cultural y lingüísticamente apropiado para asegurar la provisión de servicios a grupos especiales de la población;
• “Administración de la atención” continua;
• Servicios de transporte;
• Información de salud dirigida a grupos de la población con alto riesgo; y
• Asistencia técnica para promoción efectiva de la salud en el lugar de trabajo/programas de prevención de enfermedades.

La implementación de este Servicio Esencial está inherentemente ligado al ambiente social, económico y político de las comunidades, estados y de la nación. Para asegurar la prestación de atención médica cuando de otra manera no está disponible, el gobierno federal de los Estados Unidos dona fondos a dos programas de “red de seguridad”: Medicaid y el Programa Estatal de Seguridad de la Salud Infantil (SCHIP por sus siglas en inglés).

Medicaid es la mayor fuente de fondos para servicios médicos y aquellos relacionados con la salud para personas y familias de bajos recursos e ingresos. Este programa se hizo ley en 1965 y es financiado conjuntamente por los gobiernos federales y estatales (incluyendo el Distrito de Columbia y los territorios anexos) para asistir a los estados en la prestación de atención médica a largo plazo a personas que cumplen con ciertos criterios de elegibilidad.

La ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 creó un nuevo programa de seguridad de salud infantil llamado el Programa Estatal de Seguridad de Salud Infantil (SCHIP por sus siglas en inglés). El SCHIP es un programa administrado por el estado, y cada estado establece sus propias reglas respecto a la elegibilidad y a los servicios para niños hasta de 19 años de edad que no están asegurados. Las familias que ganan demasiado para calificar para Medicaid aún tienen posibilidad de calificar para SCHIP.

Obtenga más información sobre Medicaid y SCHIP y cómo puede beneficiar a los miembros de su comunidad.

La disponibilidad de programas tales como el de Medicaid y el SCHIP no es suficiente. Los profesionales de la salud pública también tienen que prestar servicios extras que atiendan a las poblaciones de bajos recursos en estos programas. Los servicios extras de atención pueden incluir:

• Educación al consumidor sobre la existencia de un programa;
• Asistencia en la aplicación de un programa;
• Conectar a los inscritos a los programas relacionados (por ejemplo, mujeres embarazadas, infantes y menores de 5 años inscritos a Medicaid a que también califiquen para el Programa Federal de Alimentos Suplementarios para Mujeres, Infantes y Niños – WIC y viceversa);
• Transporte físico de clientes a los servicios médicos que necesiten.

Los materiales cultural y lingüísticamente apropiados son un componente clave de los esfuerzos de alcance de atención en un país en el cual se hablan muchos idiomas por los inmigrantes. Los profesionales de la salud pública pueden usar datos del censo de diez años o evaluaciones de necesidades a nivel comunitario para determinar cuántos y qué idiomas se hablan en una región geográfica. Para dar atención y prestar otros servicios de una manera culturalmente competente, los profesionales de salud pública pueden aplicar lineamientos desarrollados por el Centro Nacional para la Competencia Cultural. El Centro produce publicaciones que enseñan a la gente cómo adaptar material de promoción de la salud ya desarrollado y escrito en inglés.

Servicio Esencial #8: Asegurar una fuerza laboral de atención médica y de salud pública competente.

El Servicio Esencial #8 comprende actividades de salud pública tales como:

• Educación y capacitación de personal que cumpla con las necesidades de servicio de atención de la salud privada y pública;
• Procesos eficientes para el otorgamiento de licencias a profesionales y la certificación de instalaciones con seguimiento de verificación e inspección regular;
• Adopción del mejoramiento continuo de calidad y de aprendizaje permanente dentro de todos los programas de otorgamiento de licencias y certificación;
• Asociaciones activas con programas de capacitación profesional para asegurar experiencias de aprendizaje relevantes a la comunidad para todos los estudiantes; y
• Educación continua en programas de administración y de desarrollo de liderazgo para aquellos con cargos administrativos / roles de funcionarios.

Existen muchas oportunidades para la educación certificada, la capacitación y la educación continua en la salud pública. La Asociación de Escuelas de Salud Pública es una organización de miembros de 27 escuelas acreditadas en salud pública que preparan a las personas para la profesión de salud pública. El organismo acreditador, un organismo independiente reconocido por el Departamento de Educación de Estados Unidos, es el Consejo de Educación para la Salud Pública.

Las oportunidades de educación continua abundan en las conferencias profesionales y en diarios de profesionistas. Principalmente, el advenimiento de la Internet ha traído nuevos accesos a la educación continua a través de la disponibilidad de certificados y otros programas de capacitación en línea. Estos programas a distancia –particularmente aquellos ofrecidos a través de escuelas acreditadas de salud pública – les ofrecen a los profesionales estatales y locales de salud pública una invaluable alternativa ante los costos a veces prohibitivos y ante el tiempo de viaje requerido.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades auspician muchas oportunidades de capacitación y educación continua en sus instalaciones y en las escuelas acreditadas de salud pública a lo largo del país. Un ejemplo son los Centros Académicos para la Preparación en Salud Pública (A-CPHP por sus siglas en inglés). Estos centros trabajan juntos para mejorar la capacidad de los trabajadores de atención médica y de salud pública con trato directo con el cliente para responder rápidamente al bioterrorismo, brotes de enfermedades contagiosas y otras amenazas y emergencias de salud pública. La red de Centros representa una sociedad única entre las escuelas de salud pública, la Asociación de Escuelas de Salud Pública, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y los representantes de organismos estatales y locales de salud pública; y entre la Asociación de Funcionarios de Salud Estatal y Territorial (ASTHO por sus siglas en inglés) y la Asociación Nacional de Funcionarios de Salud de Condados y Ciudades (NACCHO por sus siglas en inglés).

Otros programas satisfacen las necesidades de elevar la educación y la capacitación en salud pública mientras que simultáneamente mejoran la capacidad de la fuerza laboral en el campo. Un ejemplo es el Programa de Estudiantes de Postgrado del Departamento Federal de Salud Materna e Infantil, el cual coloca a estudiantes de salud materna e infantil de los departamentos médicos estatales en internados de verano a través de un proceso competitivo tanto para los departamentos de salud como para los estudiantes.

Servicio Esencial #9: Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad del personal y de los servicios para la población.

La evaluación ayuda a los profesionales de salud pública a refinar o revisar continuamente en años futuros de financiación los enfoques de los programas. Principalmente, los datos de la evaluación proporcionan información sobre los costos y los esfuerzos relativos de las tareas para que se puedan hacer ajustes a la actividad y al presupuesto.

El Servicio Esencial #9 comprende actividades de salud pública tales como:

• La evaluación continua de programas de salud basada en el análisis del estatus de salud y los datos de utilización de los servicios, para evaluar la efectividad de los programas y proporcionar la información necesaria para administrar recursos y reformar las iniciativas.

El proceso de evaluación ayuda a los profesionales de salud pública y a sus colaboradores a evaluar el éxito de las iniciativas de salud de la comunidad. La evaluación normalmente requiere que se recopilen y se analicen los datos. Los datos de supervisión del Servicio Esencial #1 pueden usarse para este propósito. Por ejemplo, debido a que los esfuerzos de supervisión frecuentemente son (pero no siempre) anuales, su comunidad puede acceder a datos retrospectivos y actuales o “referenciales” antes de planear una iniciativa de salud pública. Estos datos básicos pueden entonces también utilizarse para documentar las mediciones de interés sobre resultados de estatus de salud o de comportamiento de la salud antes y después de la implementación de la iniciativa.

Los planes y conceptos de evaluación se abordan en varios capítulos y secciones de la Caja de Herramientas Comunitarias. Éstos incluyen:

Capítulos 36 al 39, todos los cuales caen bajo el tema general de “Evaluar programas e iniciativas comunitarias”

Redactar una solicitud de subvención

Servicio Esencial #10: Investigar nuevas perspectivas y soluciones innovadoras para problemas de la salud.

Para poder implementar el décimo Servicio Esencial, el personal estatal y local del departamento de salud pueden llevar a cabo una investigación de servicios a través de diferentes esfuerzos que incluyen:

• El contacto continuo con institutos de educación superior e investigación;· la capacidad interna para montar oportunamente análisis epidemiológicos (por ejemplo investigaciones sobre brotes de epidemias) y económicos (por ejemplo estudios de relación costo-beneficio); y
• La capacidad interna para llevar a cabo investigación de servicios de salud necesarios (por ejemplo, el diseño de encuestas; entrevistas y moderación de grupos de enfoque; pruebas clínicas; y acceso y uso de registros públicos).

Esta lista de actividades de investigación principalmente ilustra la necesidad de capacitación y educación en aptitudes específicas establecidas en el Servicio Esencial #8. Por ejemplo, cualquier persona puede crear una encuesta y entrevistar a un grupo de individuos. Sin embargo, existen métodos establecidos para crear un “instrumento” que recopile información que pueda resumirse en una conclusión coherente e incluso estadísticamente significativa sobre una población de interés. El personal del departamento local de salud puede haber tenido una capacitación formal académica o en el lugar de trabajo en diseño de cuestionarios, metodología de encuestas o bioestadística. Algunos del personal pueden incluso ser “especialistas” que pueden ser llamados para llevar a cabo análisis de datos complejos para propósitos de investigación. Sin embargo, tanto las personas con conocimientos generales como los especialistas en el departamento local de salud contribuyen a la base del conocimiento y la experiencia, los cuales son claves para mantener la capacidad interna para llevar a cabo la investigación necesaria en los servicios de salud.

Aún cuando el personal del departamento local de salud tenga la capacitación adecuada, una limitación en la capacidad del personal o recursos limitados pueden impulsar la colaboración con otros “especialistas”. Dentro de la comunidad de salud pública, no es difícil encontrar ejemplos de departamentos de salud que colaboran con universidades vecinas para llevar a cabo investigación e identificar soluciones. Un ejemplo es el programa de donación de fondos de los Departamentos Académicos de Salud (AHD) de la Asociación de Escuelas de Salud Pública. El programa AHD promueve la colaboración entre departamentos locales de salud a lo largo del país y 14 universidades vecinas que cuentan con facultades acreditadas de salud pública. El intercambio de estudiantes y otros recursos puede mejorar la capacidad de los organismos locales de salud para funcionar como “organismos de aprendizaje” y con esto se mejoran el éxito de los esfuerzos de salud de la comunidad.

Otro ejemplo de nexos con institutos de educación superior es el Consejo de Vínculos entre los Círculos Académicos y la Práctica de la Salud Pública. Localizado dentro de la Fundación (no lucrativa) de Salud Pública de Washington, D.C., el Consejo tiene la misión de “Mejorar la práctica y la educación de la salud pública por medio de promover, coordinar y monitorear vínculos entre los círculos académicos y la comunidad de atención y de salud pública, de desarrollar y perfeccionar estrategias innovadoras para construir y fortalecer la infraestructura de salud pública, y de crear un proceso para la educación continua a lo largo de la carrera profesional de una persona”.

La investigación de nuevas perspectivas y soluciones innovadoras para problemas de salud se puede lograr de diferentes maneras. Una manera es vía un análisis económico para evaluar la relación “costo-beneficio” o la “efectividad de costo” de un programa.

Un análisis de costo-beneficio evalúa únicamente un programa, se enfoca en el valor de costo-a-resultados, y el “resultado” tiene una cantidad en dólares relacionada a él. Por ejemplo: Para un programa que invierte en la prevención, la cantidad gastada por cliente en prevención sería comparada a la cantidad ahorrada en costos de atención médica evitados por cliente (ejemplo dado, “Por cada $2 que gastemos en educación sobre el manejo de la diabetes, ahorramos $4 en costos de hospitalización”).

Un análisis de efectividad de costo se puede usar en uno o múltiples programas con los mismos objetivos, para relacionar el costo del enfoque de un programa con las medidas específicas de los objetivos de un programa. Esas medidas pueden o no tener un valor monetario relacionado con ellas (ejemplo, una medida de resultados para un programa de educación pueden ser los puntajes de exámenes estandarizados).

El Instituto de Salud Pública de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades produjo una serie de videos de mesas redondas médicas para profesionales de la salud pública a lo largo de los Estados Unidos. Un video se tituló “Los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública”. En esta selección de 12 minutos, diez dedicados funcionarios de la salud contaron historias sobre las iniciativas en sus estados y comunidades.

Esperamos que tenga unos cuantos minutos más para explorar el video. Si no tiene tiempo, esperamos que esta sección la Caja de Herramientas Comunitarias le haya proporcionado un claro entendimiento del propósito y el valor de los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública. ¡Usted ahora cuenta con el conocimiento para traducir las metas de los Servicios a prácticas dentro de su comunidad!

Un resumen del contenido del video se proporciona a continuación para su referencia.

Contenido del Video “Los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública”:

Entrevista con Lillian Shirley, RN, MPH, MPA y Directora Ejecutiva del Departamento de Salud del Condado de Multnomah, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #1 en su condado.

Tema específico abordado: La necesidad de datos para respaldar su apreciación respecto a políticas que apoyan la promoción del ejercicio físico dentro de la comunidad.

Entrevista con Ken Dahl, Comisionado de Salud en la ciudad de Minneapolis, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #2.

Tema específico abordado: Vigilancia del laboratorio de salud pública a nivel local.

Entrevista con John M. Auerbach, MBA y Director Ejecutivo de la Comisión de Salud Pública de Boston, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #3.

Tema específico abordado: El uso de líneas telefónicas gratuitas a nivel estatal o local; este video fue para calmar temores sobre el virus del Nilo en occidente.

Entrevista con Susan M. Allan, MD, JD, MPH y Directora del Departamento de Servicios Sociales del Condado de Arlington, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #4 en su comunidad.

Tema específico abordado: Post-11 de septiembre (2001) en Virginia del Norte y el trabajo en equipo del personal de salud pública al enfrentarse a la histeria masiva durante varios meses; la capacitación hasta esa fecha sólo había preparado al personal para tratar con situaciones similares únicamente por varios días.

Entrevista con Fernando A. Guerra, MD, MPH y Director de Salud para el Distrito de Salud del Área Metropolitana de San Antonio, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #5.

Tema específico abordado: Prevención de la obesidad a nivel comunitario dentro de las normas culturales.

Entrevista con Sherri McDonald, RN, MPA, Directora del Departamento de Salud Pública y Servicio Social del Condado de Thurston, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #6.

Tema específico abordado: La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguridad de la Salud (HIPAA).

Entrevista con Nancy Humbert, MSN, ARNP y Administradora en funciones del Departamento de Salud del Condado de Miami-Dade, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #7.

Tema específico abordado: Promoción y educación y asegurar un centro de atención médica.

Entrevista con Jody Henry Hershey, MD, MPH y Director del Distrito de Salud de New River, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #8 en su comunidad.

Tema específico abordado: La necesidad de un acceso adecuado a la tecnología de la Internet y recursos relacionados antes de que tome lugar una capacitación en el trabajo.

Entrevista con Jean Marie Malecki, MD, MPH, FACPM y Director del Departamento de Salud del Condado de Palm Beach, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #9.

Tema específico abordado: Teoría del liderazgo y monitoreo y modificar sistemas “para el mejor interés de la comunidad”.

Entrevista con Eduardo J. Sánchez, MD, MPH y Comisionado del Departamento de Salud de Texas, sobre su experiencia en la implementación del Servicio Esencial #10 en su estado.

Tema específico abordado: Cambio de comportamiento de la salud, específicamente en la prevención de la obesidad.

¿Qué es la salud pública?

___La salud pública es la parte de la estructura cívica que mantiene a las comunidades sanas y seguras.

___La misión actualmente aceptada de la salud pública es: “Promover la salud física y mental y prevenir enfermedades, lesiones y discapacidades”.

¿Quiénes son los profesionistas de salud pública?

___Enfermeras

___Doctores

___Técnicos de laboratorio

___Educadores

___Nutriólogos

___Trabajadores sociales

___Bioestadistas

___Epidemiólogos

___Economistas

___Abogados

___Trabajadores de organizaciones de base o comunitarias, entre los que pueden estar padres interesados, abuelos o líderes cívicos que hacen servicio voluntario.

¿Qué son los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública?

___Los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública entran dentro de tres categorías que definen las funciones principales de la salud pública:

• Evaluación
• Desarrollo de políticas
• Seguridad   

Evaluación

___1. Monitorear el estado de la salud para identificar problemas de este tipo en la comunidad.

___2. Diagnosticar e investigar problemas y riesgos de salud en la comunidad.

Desarrollo de políticas

___3. Informar, educar y  capacitar a la gente en cuanto a asuntos relacionados con la salud.

___4. Movilizar asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de salud.

___5. Desarrollar políticas y planes que respalden las iniciativas de salud individuales y comunitarias.

Seguridad

___6. Aplicar leyes y reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad

___7. Conectar gente con los servicios de salud privada necesarios y asegurar la prestación de atención médica cuando no esté disponible de otra manera.

___8. Asegurar una fuerza laboral de atención médica y de salud pública competente

___9. Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad del personal y de los servicios disponibles para la población.

___10. Investigar nuevas perspectivas y soluciones innovadoras para problemas de la salud.

¿Cómo usar en la práctica los Diez Servicios Esenciales de Salud Pública?

1. Monitorear el estado de la salud para identificar problemas de este tipo en la comunidad:

___Este servicio consta de la  recolección continua y sistemática de los datos relacionados a la salud, su análisis e interpretación, lo cual incluye:

• Identificación de amenazas a la salud y evaluación de las necesidades de servicios de salud.
• Recolección oportuna, análisis y publicación de información sobre el acceso, utilización, costos y resultados de servicios de salud privados.
• Atención a las estadísticas vitales y estado de salud de grupos específicos que están en mayor riesgo que el resto de la población.
• Colaboración para manejar sistemas de información integrados con proveedores privados y planes de beneficio de la salud.

___Para monitorear el estatus de salud de la comunidad, se puede usar información federal, estatal y a nivel de comunidad, tal como la encontrada en los archivos de las siguientes entidades o sus equivalentes en el país donde uno se encuentre:

• Censo
• Centros de Control de Enfermedades, incluyendo al Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Comportamiento, el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud y las Oficinas de Registro de Cáncer.
• “Reportes” de indicadores de salud materna y de hijos a nivel estatal.
• Reportes escolares de salud.
• Encuestas comunitarias.
• Reportes de un organismo policiaco, para obtener información tal como el número de arrestos por conducir en estado de ebriedad.
• Reportes acerca de la cantidad de espacio disponible en las tiendas para productos saludables y acerca de la cantidad de emergencias médicas relacionadas con padecimientos cardíacos.

2.  Diagnosticar e investigar problemas y riesgos de salud en la comunidad.

___Este servicio comprende actividades de salud pública tales como:

• Identificación epidemiológica de emergentes amenazas a la salud.
• Laboratorio de salud pública, capacidad para usar tecnología moderna para llevar a cabo pruebas rápidas de detección y pruebas de alto volumen.
• Programas de epidemiología de enfermedades infecciosas.
• Capacitación técnica para investigación epidemiológica de erupciones de enfermedades y patrones de enfermedades crónicas y lesiones.

3.  Informar, educar y  capacitar a la gente en cuanto a asuntos relacionados con la salud.

___Publicidad social y comunicación dirigida al público a través de los medios (ejemplo, líneas de información con número telefónico gratuito).

___Proporcionar recursos de información de salud accesibles a nivel de la comunidad (por ejemplo, iniciativas móviles de pruebas de detección de salud).

___Activar la colaboración con proveedores de atención médica privada para reforzar mensajes y programas de promoción de la salud.

___Programas educativos de salud en coordinación con escuelas, iglesias y lugares de trabajo (por ejemplo, seminarios de reducción del estrés; grupos de apoyo a padres para mejorar la salud mental; y ferias de la salud).

4.  Movilizar asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de salud.

___Convocar y ayudar a grupos y asociaciones, incluyendo a aquellas que típicamente no se considera que estén relacionadas con la salud, para que se hagan cargo de programas de prevención, detección temprana, rehabilitación y apoyo.

___Construir coaliciones multisectoriales capacitadas para poder abarcar el rango completo de recursos materiales y potencial humano a favor de la causa de salud de la comunidad.

5.  Desarrollar políticas y planes que apoyen los esfuerzos de salud individuales y comunitarios.

___Planificación sistemática a nivel estatal y a nivel de la comunidad para el mejoramiento de la salud en todas las jurisdicciones.

___Desarrollo y monitoreo de objetivos de salud medibles como parte de estrategias de mejoramiento continuo de la calidad.

___Evaluación conjunta con el sistema médico de atención de la salud para definir una política consistente respecto a servicios de prevención y tratamiento.

___Desarrollo de códigos, reglamentos y legislación para guiar el ejercicio de la salud pública.

6.  Enforce laws and regulations that protect health and ensure safety.

___La aplicación total de códigos sanitarios, especialmente en la industria alimenticia.

___Protección total del suministro de agua potable.

___Aplicación de normas de aire limpio.

___Seguimiento oportuno de los riesgos, lesiones prevenibles y enfermedades relacionadas con la exposición, identificadas en ambientes ocupacionales y comunitarios.

___Monitoreo de la calidad en servicios médicos (ejemplo, laboratorios, asilos y atención médica en el hogar).

___Revisión oportuna de nuevas medicinas y de dispositivos médicos y biológicos.

___Abogacía a favor de nuevas leyes y regulaciones en materia de salud y seguridad.

7.  Conectar gente con los servicios de salud privada necesarios y asegurar la prestación de atención médica cuando no esté disponible de otra manera.

___Asegurar la entrada efectiva de personas de escasos recursos a un sistema coordinado de atención médica clínica.

___Materiales y personal cultural y lingüísticamente apropiado para asegurar la provisión de servicios a grupos especiales de la población.

___“Administración de la atención” continua.

___Servicios de transporte.

___Información de salud dirigida a grupos de la población con alto riesgo.

___Asistencia técnica para promoción efectiva de la salud en el lugar de trabajo/programas de prevención de enfermedades.

___Servicio social y apoyo a la población necesitada de asistencia del gobierno.

8.  Asegurar una fuerza laboral de atención médica y de salud pública competente.

___Educación y capacitación de personal que cumpla con las necesidades de servicio de atención de la salud privada y pública;

___Procesos eficientes para licenciaturas a profesionistas y certificación de instalaciones con seguimiento de verificación e inspección regular;

___Adopción de mejoramiento continuo de calidad y de aprendizaje permanente dentro de todos los programas de licenciatura y certificación;

___Asociaciones activas con programas de capacitación profesional para asegurar experiencias de aprendizaje relevantes a la comunidad para todos los estudiantes; y

___Educación continua en programas de administración y de desarrollo de liderazgo para aquellos con cargos administrativos / ejecutivos.

9.  Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad del personal y de los servicios para la población.

___La evaluación ayuda a los profesionistas de salud pública y a sus colaboradores a evaluar el éxito de las iniciativas de salud de la comunidad.

___La evaluación provee información acerca de los costos y esfuerzo relativos de las labores para que puedan hacerse reajustes al presupuesto.

___Para garantizar resultados útiles que lleven a servicios más eficaces, es necesario realizar evaluaciones continuas de programas de salud basadas en el análisis de datos sobre salud y utilización de servicios. De esta manera se puede evaluar la eficacia de los programas y proveer información para distribuir los recursos y reformar los programas.

10.  Investigar nuevas perspectivas y soluciones innovadoras para problemas de la salud.

___Asociarse con institutos de educación superior e investigación.

___Montar análisis epidemiológicos (por ejemplo investigaciones sobre brotes de epidemias) y económicos (por ejemplo estudios de relación costo-beneficio) oportunos.

___Llevar a cabo investigación de servicios de salud necesarios (por ejemplo, el diseño de encuestas; entrevistas y moderación de grupos de enfoque; pruebas clínicas; y acceso y uso de registros públicos).

___Involucrarse en la investigación de colaboración con otros programas y divulgar los resultados.

___Buscar financiación para la investigación de problemas de salud tanto individual como de colaboración.

___Divulgar los resultados de la investigación para que otros los puedan usar y ampliar.

• ¿Qué es Comunidades que se preocupan?

• ¿Por qué adoptar (o no) el enfoque Comunidades que se preocupan?

• ¿Quién se debe involucrar en Comunidades que se preocupan?

• ¿Cómo emplear el enfoque de Comunidades que se preocupan?

En el capítulo 2, hemos visto una gran variedad de diferentes modelos para formar comunidades sanas, incluyendo una, desarrollo de valores positivos, que se enfoca en crear los valores que los jóvenes necesitan para convertirse en adultos sanos y exitosos. El modelo se centra en la salud y el desarrollo de los adolescentes desde un ángulo positivo, asumiendo que si se puede proveer a la juventud con el respaldo y las oportunidades apropiadas, ésta avanzará en la dirección correcta.

Sin embargo, hay influencias tanto negativas como positivas en el trabajo, en la familia, en las escuelas y en las comunidades. Si nadie de la familia del adolescente se ha graduado del colegio medio superior, ese adolescente tal vez vea normal y atractivo dejar la escuela a los 16 años. A la gente joven puede que se le haga más difícil evitar el uso de drogas si éstas se encuentran disponibles en la escuela o en las calles. Si la comunidad promueve una cultura de violencia, la juventud está propensa a involucrarse en ella.

En esta sección, veremos un modelo que reconoce los dos factores, el positivo (de protección) y el negativo (de riesgo) que funcionan en los adolescentes, y se dedica a aumentar el primero y a reducir el segundo. El modelo tiene un enfoque más estrecho que algunos de los que hemos delineado, pero su propósito es el mismo –mejorar el desarrollo de la salud en la juventud y crear así una comunidad más saludable.

Como otros modelos, el de Comunidades que se preocupan toma una perspectiva amplia de la comunidad y hace un llamado para que ésta participe. De manera similar a PRECEDER/PROCEDER, identifica los problemas y recursos, idea soluciones dirigidas directamente a identificar el problema e integra evaluaciones para la implementación de soluciones.

Comunidades que Se Preocupan se asemeja al modelo de Desarrollo de valores positivos del Instituto de Investigación (vea la sección 4 de este capítulo) por su énfasis en la juventud y en los factores de protección y de riesgo que los afectan. Mientras que el modelo de Desarrollo de Bienes o Valores ve por el desarrollo total de los niños y adolescentes, Comunidades que Se Preocupan, sin embargo, se enfoca, como veremos, en los comportamientos problemáticos, en su prevención y su solución.

¿Qué es Comunidades que Se Preocupan?

Comunidades que se preocupan (CQSP; CQSP por sus siglas en inglés) está basado en la Estrategia de Desarrollo Social formulada por J. David Hawkins y Richard Catalano en la Universidad de Washington. Más que un programa, CQSP es un “sistema operativo” que provee la estructura, pero no el contenido del esfuerzo de la comunidad para enfocarse en los problemas de juventud. Se concentra en los factores de riesgo y de protección, los cuales se tratan a través de un amplio proceso comunitario que involucra capacitación en cada paso.

CQSP es un proceso estructurado, con derechos reservados. La Corporación Channing-Bete cobra una cuota por asistir o administrar el esfuerzo de una comunidad, lo cual incluye capacitación, materiales y ayuda con la planificación, elección, implementación y evaluación de intervenciones específicas diseñadas para enfocarse en los factores de protección  y de riesgos en la juventud.

EL CQSP se enfoca específicamente en cinco comportamientos problemáticos entre la juventud:

• Consumo de drogas
• Delincuencia
• Embarazos de adolescentes
• Deserción escolar
• Violencia

Factores de riesgo

Los factores de riesgo son aquellos elementos en el ambiente o en el interior de las personas, los cuales las hacen más susceptibles a comportamientos o condiciones particulares. La investigación ha identificado 19 factores de riesgo asociados con uno o más de estos comportamientos. Una hipótesis detrás del modelo CQSP, la cual comparten otros modelos descritos en este capítulo, es que tales elementos tanto los factores de riesgo o como los de protección pernean todas las áreas de la vida comunitaria. Con la hipótesis en mente, los 19 factores de riesgo se dividen en cuatro grupos relacionados, respectivamente, con la comunidad, la familia, la escuela y el contexto individual/ grupo de amigos.

Factores de riesgo para la comunidad. Éstos tienen que ver tanto con las condiciones dentro de la comunidad como con sus actitudes y estructura.

• Disponibilidad de drogas. No es sorprendente que la disponibilidad de drogas sea un factor de riesgo significativo tanto para el uso de éstas como para la violencia. La disponibilidad es un factor tan importante que incluso se descubrió que el índice del consumo de drogas era más alto en las comunidades donde se percibía que las drogas eran raramente disponibles, aunque en realidad no era así.
• Disponibilidad de armas de fuego. Al contrario, las estadísticas muestran que entre mayor disponibilidad de armas de fuego hay en la comunidad, éstas son más propensas a caer en manos de la juventud y a ser usadas.
• Leyes Comunitarias  y normas favorables al uso de drogas y de  armas de fuego y al crimen. Tanto los impuestos elevados en alcohol y cigarrillos como las prohibiciones de su uso en varias circunstancias, controlan y envían un mensaje acerca de la postura de la comunidad con respecto a estos asuntos.

La falta de claridad en leyes y prácticas puede elevar los problemas de la juventud. Si se acostumbra servir alcohol en festivales comunitarios, si las leyes de la edad de consumo de alcohol no se refuerzan o si el consumo en exceso entre adultos y adolescente no se ve como un problema, probablemente los jóvenes adolescentes no verán por qué evitarlo.

• Representaciones de violencia en los medios de comunicación. Existe amplia evidencia de que los jóvenes que ven violencia en exceso se insensibilizan a su impacto y son más propensos a actuar violentamente.
• Transiciones y movilidad. Las transiciones (por ejemplo, de una escuela a otra o de secundaria a bachillerato) siempre son difíciles para los adolescentes. Las transiciones comunitarias inusuales (por ejemplo, transporte escolar para promover la integración o los despidos masivos) pueden aumentar los problemas para los adolescentes. Las transiciones y/o el alto nivel de transitoriedad – familias cambiando de domicilio constantemente – pueden poner a los niños en riesgo de caer en el  consumo de drogas, la delincuencia y la deserción escolar.
• Escasa comunicación entre el vecindario y desorganización de la comunidad. Cuando la gente siente que tiene poco control sobre su vida, por lo general resulta en una comunidad con poca participación y niveles bajos de votación, falta de vigilancia en áreas públicas, vandalismo y deterioro de la estructura social y física del barrio. Estas condiciones pueden llevar a los adolescentes al consumo de drogas, la violencia y la delincuencia.
• Privación económica extrema. La pobreza pone a la juventud en un alto riesgo de todos los comportamientos problemáticos.

Familia. Como es esperado, la actitud y las condiciones de la familia tienen un enorme efecto en el comportamiento presente y futuro de los niños. Todos los 5 comportamientos problemáticos están sujetos a los factores de riesgo familiar.

• Historia familiar de comportamiento problemático. Si el padre pasó tiempo en la cárcel, si la madre sólo tenía 15 años cuando nació su primer hijo, si un padre dejó la escuela media superior, si alguien en la familia se emborracha regularmente, si la violencia física es una norma familiar, el adolescente tiene el riesgo de repetir el mismo comportamiento y de enfrentarse a otros problemas relacionados.
• Problemas de administración familiar. La administración familiar comprende los métodos y procedimientos que los padres usan para regular la relación familiar y para criar a sus hijos. Algunos problemas familiares son obvios: Falta total de control en las actividades y el entorno de los hijos o el abuso infantil usado como medida disciplinaria. Otros menos visibles, pero igualmente dañinos, son los problemas que incluyen la falta de expectativas claras de comportamiento y de carácter, reglas inconsistentes y definiciones confusas de los límites entre los padres e hijos. Todo esto actúa como un factor de riesgo para los 5 comportamientos problemáticos.
• Conflictos familiares. Ya sea que el conflicto sea entre los padres, entre padres e hijos, entre hermanos o medios hermanos o entre miembros del hogar, un elevado nivel de conflictos afecta la susceptibilidad del adolescente a todos los comportamientos problemáticos.
• Actitud y participación de los padres en el consumo de drogas, el  crimen y la violencia. Si los padres aprueban o aceptan estos comportamientos o se ven involucrados en ellos, los hijos son más propensos a participar también. Esto es especialmente verdadero, cuando los padres involucran a sus hijos directamente en sus propios comportamientos problemáticos – adictos a la heroína que llevan a sus hijos a comprar la droga, por ejemplo (una situación que el autor ha visto frecuentemente) o personas que mandan a sus hijos a comprarles cigarrillos.

Escuela. La escuela representa no sólo un lugar para aprender a leer o álgebra. Es un centro social y una representación en miniatura de la sociedad entera. La identidad que un adolescente asume o exhibe en la escuela, es la identidad que él y otros esperan que asuma como adulto. Los factores de riesgo relacionados con la escuela afectan todos los comportamientos problemáticos.

• Comportamiento antisocial temprano y persistente. Un niño malcriado en edad preescolar, pero que aprende a no meterse en problemas en la escuela la mayor parte del tiempo, está bien. Sin embargo, si  todavía es terrible a los12 años, esto puede ser un riesgo serio.
• Fracaso académico en la escuela primaria. Además de ser una fuente de frustración para el niño y los maestros, el fracaso académico se va encadenando a otras cosas – el niño no puede entender el material, como resultado pone poca atención, perdiendo aún más y se retrasa más y más. El fracaso académico también aleja al niño de la educación como herramienta de vida, haciéndola parecer irrelevante y llevándolo a decir: “No es para mí”. Finalmente, impulsa una imagen propia dividida en partes iguales de odio y  de desesperación: “lento”, no muy competente en nada relacionado con lo intelectual, un extraño, etc. Todo esto lo desvía y lo lleva hacia la subcultura de los comportamientos problemáticos.

En algunos casos, la subcultura de todo un grupo de niños puede considerar los éxitos académicos como sospechosos o erróneos. Entre algunos adolescentes de color, por ejemplo, a los que les va bien en la escuela se les considera como si estuvieran tratando de ser blancos. Algunas culturas de clases trabajadora ven mal el éxito académico, lo ven como una traición a su clase. Si el niño presta atención a estas voces culturales, está limitando sus opciones de adolescente y exponiéndose a comportamiento problemáticos.

• Falta de compromiso en la escuela. Esto puede ser resultado de dificultades académicas o simplemente falta de interés en la escuela o una sensación de que ésta y la educación en general no son importantes.

Individuo/grupo de amigos. Este último grupo de factores de riesgo se refiere a las características personales y actitudes que son ya sea inherentes en el individuo o influenciadas por relaciones cercanas – o ambas.

• Alejamiento y rebeldía. El Centro Regional de Prevención de Flint Hills (Kansas) describe a los jóvenes alienados y rebeldes como aquellos que “sienten que no son parte de la sociedad, no se apegan a las reglas, no creen en tratar de ser exitosos y responsables o aquellos que toman una posición rebelde hacia la sociedad”.
• Amigos que enfrentan comportamientos problemáticos. Debido a la importancia que para los adolescentes tiene la aprobación de los compañeros, las actitudes y acciones de los amigos pueden ser un factor poderoso en el comportamiento de los jóvenes. Este factor de riesgo es uno de los más consistentes predictores de la presencia de comportamientos problemáticos. En otras palabras, las madres tenían razón – uno no debería juntarse con esos vagos.
• Actitudes favorables hacia los  comportamientos problemáticos. Si el amigo de un adolescente – o su padre–  bebe, comete crímenes o deja la escuela, es probable que el chico sea más propenso a esos comportamientos. Tener actitudes favorables hacia comportamientos problemáticos obviamente pone a los adolescentes en un alto riesgo de involucrarse en ellos.
• Iniciación temprana en comportamientos  problemáticos. Beber se vuelve normal, por ejemplo, entre más temprano en la vida se empiece a hacerlo. Si se ha estado borracho casi la mitad de la vida, para cuando se tienen 17 años no se ve nada malo en ello.
• Factores constitucionales. Éstos son factores internos que pueden ser hereditarios (genéticos, neurológicos o biológicos) o del entorno, pero ambos constituyen una gran parte de quién es el individuo. Pueden incluir la falta de control de impulsos, la búsqueda de sensaciones y la baja evasión de riesgos. Por ejemplo, muchos jóvenes nativo americanos están prácticamente en riesgo de problemas de alcoholismo, ya sea por la comunidad (pobreza) o por razones biológicas (porque sus cuerpos no procesen el alcohol bien y alcoholismo sea un verdadero peligro).

Factores de protección

Así como hay factores de riesgo que ponen a los adolescentes en posiciones peligrosas, también hay factores de protección que tienden a protegerlos de enfrentar comportamientos problemáticos. Éstos entran en  tres categorías:

Características individuales

• Género. En ésta se encuentra la sabiduría convencional – las mujeres se meten en menos problemas que los hombres. Ya sea la testosterona o la condición social, los hombres tienen mucho más riesgo de caer en  todos los comportamientos problemáticos, excepto el embarazo juvenil.
• Temperamento resistente. Algunos niños y adolescentes simplemente parecen ser más aptos para manejar dificultades más que otros. Pueden experimentar numerosos factores de riesgo sin perder su habilidad de arreglárselas razonablemente si se presentan.
• Orientación positiva. Niños que son optimistas y alegres, a quienes les caen bien otras personas y que caen bien son los que tienen el menor riesgo de involucrarse en comportamientos problemáticos.
• Inteligencia. La inteligencia es una defensa contra la delincuencia y la salida de la escuela pero no contra el consumo de drogas.

Todos podemos citar ejemplos de científicos brillantes o poetas que abusaron de las sustancias. La verdadera pregunta es, por qué otros – usualmente con sufrimientos similares– no lo hicieron. Puede ser que la inteligencia necesaria no sea intelectual, que sea emocional – la habilidad de entenderse a sí mismo y a otros, de ser honestos consigo mismos acerca de sus motivaciones y de considerar, antes de actuar, lo que se hace.

Nexos. Muchas aves y otros animales están programados para reconocer y crear nexos con la primera criatura que se encuentren después de nacer, como su madre. Los niños y adolescentes también forman nexos – Establecen conexiones fuertes a los padres, a otros individuos y a grupos. Cuando los niños hacen lazos de esta manera, tienden a actuar de la manera esperada por el individuo o grupo al cual se sienten conectados para no dañar la relación.

CQSP presenta la conexión como un factor de protección puro, pero puede ser un arma de dos filos. Si los adolescentes crean lazos con una pandilla violenta, la conexión no tiende a actuar como un factor de protección. Los lazos protectores son aquellos donde la relación es con un individuo o grupo que tiene valores a favor de la sociedad, que se opone a los comportamientos problemáticos.

Estos pueden incluir:

• Padres y familiares
• Otros adultos – parientes, vecinos, consejeros y mentores, etc.
• Maestros
• Grupos de amigos
• Escuela
• Organizaciones – Scouts, grupos religiosos, clubes sociales, lugar de trabajo.
• Equipo deportivo
• Comunidad – grupos de servicio, organizaciones culturales, etc.

Creencias saludables y estándares claros. Los adultos y grupos crean un ambiente en la comunidad que comunica un sistema de valores positivos y hace saber a los adolescentes qué es lo que se espera de ellos.

Los familiares, otros adultos, la escuela y la comunidad claramente imponen y practican valores que se oponen a los comportamientos problemáticos. Además de mantener creencias positivas, la familia, la escuela y la comunidad tienen claras y altas expectativas y estándares para el comportamiento y los logros de niños y adolescentes.

En otras palabras, los adultos en la comunidad predican y practicar un admirable sistema de valores y esperan que la juventud haga lo mismo.

El ideal aquí- lo que CQSP espera crear en las comunidades, si no es que ya existe – es que la comunidad hable con una sola voz acerca de los valores y estándares. En la práctica, es una meta muy difícil de lograr. Si los adultos – padres, maestros y particularmente entrenadores – comunican claramente un sistema razonable de valores así como el estándar que se espera que los adolescentes cumplan, la mayoría de los chicos captará el mensaje.

Cómo funcionan los factores de protección para contrarrestar los entornos de alto riesgo: La Estrategia de Desarrollo Social

La estrategia de desarrollo social de Hawkins y Catalano explica cómo operan los factores de protección.

Las características individuales proveen una base para el comportamiento saludable. El género, el temperamento resistente, la orientación positiva y la inteligencia no necesariamente guían a los niños en la dirección correcta. La posesión de una o más de estas características, sin embargo, le da al adolescente un punto de partida del cual puede moverse en esa dirección. Tener acceso a un piano no asegura que se aprenderá a tocarlo, pero se provee la oportunidad. Sin el acceso, seguramente no se aprenderá.

Mientras que las características individuales pueden actuar como factores de protección, la falta de cualquiera de esos factores no quiere decir que la juventud esté condenada. Otros factores de protección pueden ser reforzados para compensar las carencias o, en algunos casos, los factores de protección faltantes pueden ser desarrollados. Las actitudes e incluso la personalidad pueden cambiar positivamente en ciertas circunstancias o con el consejo apropiado o psicoterapia. Incluso la inteligencia puede ser aumentada con el estímulo apropiado y las circunstancias.

• Para desarrollar o mejorar las características individuales, se les da a niños y adolescentes la oportunidad de contribuir en sus familias, escuelas y comunidades. Para contribuir y cosechar los beneficios de protección, los niños necesitan tres cosas:
• Habilidades. Éstas incluyen tanto las habilidades sociales para trabajar con otros como la competencia específica (habilidades básicas, razonamiento, conocimiento especializado y/o habilidades físicas) que harán sus contribuciones valiosas.
• La oportunidad para contribuir. Los niños necesitan que se les den responsabilidades que se ajusten a su edad y habilidad, pero con apropiadas y altas expectativas. Ellos deberán tener la oportunidad de hacer una contribución significativa y no solamente simbólica.

Dependiendo en la edad y habilidad del niño, las contribuciones pueden variar desde simples quehaceres del hogar hasta encargarse de una organización juvenil o salvar a una comunidad. El rango puede incluir actividades tales como la tutoría a niños más pequeños o la mediación entre compañeros en la escuela; responsabilidades en clubes sociales, Scouts o grupos religiosos; la membresía en una banda u orquesta; o el cuidado de hermanos menores.

• Reconocimiento por su contribución. Como cualquier otra persona, los niños necesitan saber que su trabajo es valioso y que alguien se da cuenta que hicieron un buen trabajo. El reconocimiento ayuda a cimentar sus sentimientos como parte de un grupo, ya sea la familia, la escuela, una organización u otro grupo donde el otro único miembro sea un adulto responsable.

Las contribuciones llevan a crear lazos.  Al proveer ayuda real a un individuo, grupo, organización y a otra comunidad ayuda a la juventud a identificarse con esa entidad y con sus ideales y valores. La identificación hace que los adolescentes sean menos propensos a enfrentarse a comportamientos problemáticos, por miedo a alejarse del individuo o grupo al cual están apegados y porque la imagen de ellos mismos incluye actuar de manera consistente con los valores del individuo o grupo.

Para un niño o adolescente conectado, la provisión de creencias sanas y estándares claros complementa la estructura y la retroalimentación correctiva necesaria para el desarrollo positivo. Los adolescentes reciben mensajes claros acerca de las metas por las cuales deberán esforzarse y están sujetos a rendirles cuentas de esas metas a adultos y a grupos significativos en sus vidas.

Por último, este progreso lleva a un comportamiento saludable. El trabajo de los factores de protección se demuestra en el siguiente diagrama, el cual ilustra la Estrategia de Desarrollo Social.

¿Por qué adoptar (o no) el enfoque Comunidades que Se Preocupan?

Así como en todos los modelos discutidos en este capítulo hay ventajas y desventajas de usar CQSP. Muchas de estas ventajas pueden también ser vistas como desventajas, dependiendo de la perspectiva. Las ventajas enlistadas a continuación reflejan en gran parte la visión del modelo CQSP acerca de su efectividad, mientras que las desventajas presentan, en muchos casos, una vía alterna para examinar esa visión.

Ventajas

• CQSP está basado en la teoría y la práctica. Las ideas en las que se basa el enfoque CQSP – por ejemplo el concepto de factores de protección y de riesgo y los estudios que indican su influencia- provienen de la teoría de prevención. La lista de CQSP de “las prácticas más prometedoras” incluye métodos y programas que han sito citados como efectivos y pueden ser reproducidos en otros contextos.
• CQSP es incluyente y participativo. La conceptualización y el proceso de planeación involucran a personas de todos los sectores de la comunidad en la discusión y la toma de decisiones. Una junta comunitaria supervisa la implementación y la evaluación del programa.

Hay ventajas reales de ser incluyente – involucrar personas de todos los sectores de la comunidad, incluyendo jóvenes y otros afectados directamente por cualquiera intervención – y participativo – hacer participar a todos en la toma de decisiones, no sólo a los líderes. Primero, explota un amplio rango de ideas y conocimiento, particularmente acerca de la historia y carácter de la comunidad y su juventud. Segundo, asegura que se discutan cuidadosamente todas las decisiones y que nada se adopte precipitadamente. Quizás lo más importante es que significa que, debido a que todos han sido representados, el plan final y la implementación serán “propiedad” de la comunidad. Debido a que las personas sienten que la intervención salió de ellos, no que haya sido impuesta por alguien más, son más propensas a apoyarla y trabajar para llevarla al éxito. 

• CQSP toma una perspectiva comunitaria. Adoptando una perspectiva similar a las de los otros modelos repasados en este capítulo, CQSP ve la prevención de los comportamientos problemáticos y el desarrollo saludable de la juventud como una responsabilidad de la comunidad en general, la cual requiere un gran esfuerzo de la comunidad en general. Ya sea que la comunidad en cuestión sea un asentamiento rural o una cuidad tan grande como Seattle (la cual, guiada por el sistema escolar, ha adoptado este modelo), CQSP asume que sólo al involucrar a toda la comunidad, un programa de prevención puede ser verdaderamente efectivo.
• CQSP requiere capacitación a cada paso. En vez de presentar simplemente un modelo o ayudar con las evaluaciones, CQSP provee capacitación y asistencia en cada punto del proceso. Las fases tan cruciales como la evaluación de la comunidad y el planeamiento estratégico son emprendidas por grupos que tienen la formación para proceder competentemente.
• CQSP provee un menú de las prácticas más prometedoras para escoger.  En vez de tener que enfrentar una larga búsqueda o planear sus propias intervenciones desde cero, los participantes de CQSP escogen – de una lista de métodos de “la mejor práctica” y los programas que hayan sido aprobados por su efectividad – la intervención más apropiada para su comunidad. Además – CQSP anima a las comunidades a elegir múltiples acercamientos, dirigidos a un rango de las áreas de factores de riesgo – familia, escuela y comunidad.

“Las mejores practicas, presuntamente son aquellas cuya efectividad está documentada en estudios hechos por los financiadotes (regularmente agencias del gobierno) o círculos académicos (que publican los resultados en periódicos y publicaciones).

• Cada comunidad adapta el CQSP a sus necesidades propias.  En vez de emplear un acercamiento “molde”, CQSP anima a las comunidades a mezclar e igualar las prácticas prometedoras para formar un programa de prevención que hable específicamente a las necesidades y el carácter locales. Debido a que la capacitación y la evaluación de la comunidad son parte del sistema, cada comunidad construye el conocimiento y las habilidades para analizar sus necesidades y hacer elecciones sensatas.
• CQSP incluye evaluaciones y ajustes como parte integral de cualquier esfuerzo.Ningún programa o método, mejor práctica o no, es perfecto para cada comunidad, ni tampoco lo es la implementación. La evaluación regular y  el reajuste de los programas deben seguir un largo camino para asegurar su efectividad.
• CQSP parece funcionar para la mayoría de los comportamientos problemáticos. Las comunidades, por sus propios reportes, parecen tener buenos resultados en reducir las incidencias de los comportamientos problemáticos, excepto el consumo de drogas.

Desventajas

• El acercamiento CQSP es sólo incluyente y participativo para ciertas personas. Aunque proclama que involucra a toda la comunidad, el acercamiento formal CQSP en realidad es  jerárquico, de arriba hacia abajo, empezando con un pequeño número de “líderes comunitarios clave”-. Estos líderes – probablemente en la mayoría de las comunidades, son hombres y muy probablemente blancos – entonces “invitan” (por ejemplo: designan) a otros participantes “de todos los sectores” para hacer una junta comunitaria de 30. La realidad es que ellos usualmente invitan a personas que conocen, que probablemente son como ellos.

Especialmente en comunidades grandes,  se necesita investigación para saber a quién incluir, y 30 personas puede ser un número muy pequeño para representar verdaderamente a todos los sectores.  Además, algunos sectores – por ejemplo, los jóvenes mismos o los padres solteros con ayuda gubernamental – probablemente no sean incluidos, a menos que sean específicamente el objetivo del proceso. Además, si los “líderes comunitarios clave” acaban liderando el proceso, la naturaleza participativa de la iniciativa se va  por la borda.

• CQSP permite sólo la oportunidad de un número finito de acercamientos. Las afirmaciones de CQSP acerca de que da a las comunidades la libertad de tomar sus propias soluciones son sólo exactas parcialmente.  Las comunidades pueden crear combinaciones de intervenciones para sus necesidades  pero sólo de un limitado grupo de elecciones.

El hecho que CQSP ofrece un menú de prácticas prometedoras es una espada de doble filo. Por otra parte, presenta una comunidad con un número de programas e intervenciones que han funcionado en otros lugares y la seguridad de los planes de estudio para ejecutarlos. Por otra parte, puede limitar las posibilidades para la creatividad y el uso de la sabiduría local que puede surgir si la comunidad fuera más libre de elegir y tuviera la oportunidad de crear su propio programa.

• Escoger entre las prácticas más prometedoras puede alentar a las comunidades meramente a seguir direcciones más que a poner el corazón y alma en el esfuerzo. Una intervención propuesta a la comunidad más que construida desde la nada puede llevar a las personas a creer que si la implementan "correctamente”, automáticamente obtendrán resultados. Si los resultados no son satisfactorios, la comunidad puede estar tentada a tratar de concentrarse con mayor fuerza en su implementación en vez de analizar cuidadosamente la situación.
• CQSP tiene un enfoque estrecho. CQSP se enfoca específicamente en la juventud y sobre todo, en los cinco comportamientos problemáticos - consumo de drogas, delincuencia, embarazo juvenil, deserción escolar y violencia. Este énfasis tiene un aspecto positivo y uno negativo. Por una parte, significa no tratar de hacer muchas cosas al mismo tiempo y fijar metas manejables. Por otra parte, implica echar un pequeño vistazo a la salud y el desarrollo de la comunidad y no necesariamente planear a largo plazo o para toda la comunidad.

Si las metas finales son tan estrechas como el reducir uno o más comportamientos problemáticos, se puede dar la impresión de que al alcanzar esas metas se "arreglan" el problema y la comunidad.  Si la meta es el final del proceso, no hay ningún compromiso de la comunidad para un cambio social a largo plazo. Usualmente, el cambio social a largo plazo es necesario para solucionar completamente los problemas de la comunidad.

• CQSP está, en cierto grado, basado en suposiciones. Mientras que la teoría y las prácticas prometedoras han sido sujetas a varias investigaciones, el programa no parece haber sido rigurosamente probado, (sin embargo, para ser justos, hay estudios en progreso, como el de Hawkins y Catalano) ni hay mucha información acerca de las comunidades donde no ha funcionado o donde ha sido adoptado por las comunidades mismas para ajustar mejor sus intenciones y metas.
• CQSP tiene un propósito comercial. En la mayoría de los casos, CQSP se vende como un paquete que incluye literatura, capacitación y soporte. Aunque hay algunas ventajas obvias, también significa que se puede ser menos flexible de lo que se desea en el modelo y que el proveedor se beneficia al vender todos los componentes del paquete... ya sea que son los más apropiados o la posibilidad más efectiva para la comunidad o no. El hecho de que esto es una actividad comercial no hace inevitable los conflictos de interés pero aumenta las posibilidades.

Algunas de estas desventajas son serias pero ninguna es insuperable si adaptan el programa a las necesidades de la comunidad. No se tiene que empezar, por ejemplo, con "los líderes claves de la comunidad", sin embargo puede incluir al menos algunos de ellos en un grupo inicial.  Es posible igual de fácil incluir a adolescentes, padres y también a grupos de personas representativas de la comunidad para que la iniciativa sea de la comunidad completa y no jerárquicamente de arriba hacia abajo. Se puede ser creativo al programar ideas o usar algunos de los programas de las prácticas prometedoras y usar algunas propias. Ningún modelo es sacrosanto y ningún modelo funciona igual de bien en todas las comunidades.

¿Quién debe involucrarse en Comunidades que Se Preocupan?

Como ya hemos discutido, CQSP deberá de tener bases tan amplias como sea posible. Los líderes de la comunidad – oficiales electos, figuras respetadas en los negocios, etc. - son importantes, pero se necesitan a todos los interesados si se espera que toda la comunidad se esfuerce

Los colaboradores incluyen a todos los que hayan mostrado atracción alguna en una iniciativa: Partidarios, beneficiarios, planificadores, implementadores, etc.). Algunas posibilidades incluyen:

• Personas directamente afectadas por los comportamientos problemáticos. Pueden aportar a la discusión experiencia y un profundo entendimiento de los comportamientos y sus efectos.
  • Los jóvenes mismos, especialmente aquellos que han estado ahí – ex miembros de pandillas, drogadictos/alcohólicos en recuperación, padres adolescentes, desertores escolares. Ellos pueden ofrecer no sólo su conocimiento personal sino también  “el credo de la calle” – credibilidad con otros jóvenes. Ellos hablan por su experiencia, no desde la posición de los adultos o de la rectitud moral.
  • Familiares, parientes cercanos y amigos de aquellos involucrados en comportamientos problemáticos. Su experiencia es tan intensa y más dolorosa que la de los mismos adolescentes.
  • Víctimas de la delincuencia o violencia juvenil.
• Personas indirectamente afectadas por los comportamientos problemáticos. Este grupo tal vez comprenda personas con intereses diferentes.
  • Maestros, consejeros y otro personal de la escuela.
  • Aquellos que trabajan en organizaciones no-escolares que sirven a la juventud – asistentes sociales, trabajadores sociales, mediadores de pandillas, mentores, entrenadores, líderes de grupos juveniles, etc.
  • Aquellos que tratan con las consecuencias de las acciones de los jóvenes – policías, médicos profesionales y otros trabajadores de la salud, jueces, oficiales de libertad condicional.
  • Comerciantes y otros que creen que sus negocios y valores de propiedad se reducen por la presencia de adolescentes en los callejones y/o emborrachándose y drogándose en las calles o que hacen las calles inseguras.
• Líderes de la comunidad y personas que toman decisiones. En realidad hay dos clases de líderes de comunidad aquí: Los oficiales y los no oficiales.
  • Líderes oficiales. Éstos están presentes y son electos formalmente y oficialmente designados.
  • Líderes no oficiales. Éste es un gran grupo formado por; líderes de opinión, negocios conocidos, instituciones, figuras cívicas, voceros de grupos particulares (minorías por idioma hablado, sindicatos de trabajo, comerciantes y vecinos), clero y ciudadanos ordinarios a quienes otros respetan y escuchan.
• Aquellos con interés en la comunidad. Éstas son personas que no están directamente involucradas o que no se ven afectadas pero que se preocupan por los niños y la comunidad.
  • Padres y otros que quieren el mejor ambiente posible para apoyar a la juventud.
  • Comerciantes, desarrolladores de comunidad etc., que quieren poder presentar a la comunidad como un lugar deseable para establecerse, criar niños o formar un negocio.
  • Voluntarios y otros ciudadanos preocupados.
• Los medios de comunicación. Incluir a los representantes de los medio desde el principio – como individuos y padres más que por sus capacidades profesionales - es la mejor manera de asegurar que la comunidad reciba la información que necesita acerca de CQSP y de sus actividades.

¿Cómo emplear el enfoque de Comunidades que Se Preocupan?

En el 2000, Hawkins y Catalano se asociaron en la Compañía Channing-Bete de Deerfield del Sur, MA (EE.UU.) para promocionar en las comunidades un paquete de servicios patentado como “Comunidades que Se Preocupanâ”. El paquete incluye una estrategia total, capacitación de los participantes de la comunidad en varias juntas para ayudar a escoger e implementar intervenciones efectivas, herramientas de evaluación y asistencia técnica a lo largo del proceso.

Para implementar un programa formal de CQSP se tienen que contactar con la Compañía Channing-Bete.

La descripción de las fases de prevención a continuación esquematiza el proceso CQSP (por ejemplo, describe que pasaría si contratan a Channing-Bete para ayudar a implementar el programa CQSP en su comunidad). Hay, comprensiblemente, una falta de detalles, ya que la gente de CQSP no podría vender el programa si diera todos los detalles gratuitamente. Puede ser que para los emprendedores haya suficiente estructura para que usen el modelo a su manera.

De acuerdo con CQSP, un proceso efectivo de prevención comunitaria tiene siete fases, de las cuales, las primeras dos son preliminares y puede ser o no necesarias en ciertas comunidades:

Conocimiento/conciencia.

El primer paso en el proceso es evaluar la preparación de la comunidad para enfrentarse a los comportamientos problemáticos de los adolescentes. Los ciudadanos de todos los sectores tienen que estar conscientes de que los adolescentes se enfrentan a problemas en la comunidad y verlo como importante. Sólo cuando la comunidad alcanza ese punto, estará lista para el siguiente paso.

Educación.

Una vez que la gente entienda que hay comportamientos problemáticos que deben ser tratados, necesitará información acerca de ellos para un mejor entendimiento y para ver por qué es importante abordarlos. La educación de la comunidad les presenta a los ciudadanos lo que necesitan saber para empezar a acercarse al problema – cuáles son los comportamientos problemáticos, su origen y efectos, evidencia  de que algunos o todos son un problema para la comunidad, etc.

Estas dos fases reflejan los dos primeros niveles de la preparación para el cambio reconocida por los promotores sociales.  La Caja de Herramientas Comunitarias, Entender el mercadeo social: Cómo promover la adopción y el uso de producto y prácticas de valor, describe “la secuencia del entendimiento" que acompaña al cambio del comportamiento:

• Conocimiento del problema.
• Creer que el problema es importante.
• Deseo de cambiar.
• Creer que el cambio es posible.
• Acción.
• Mantenimiento de acción.

Las fases de conocimiento/conciencia y de educación del proceso CQSP tratan estas dos primeras fases de la “secuencia” e idealmente conducen a la tercera. Las siguientes tres fases están repartidas como parte de la presentación, adopción e implementación del CQSP como un esfuerzo comunitario.

Un aspecto importante de la teoría detrás del proceso de la continuidad es que el nivel personal de entendimiento de un problema es crucial para que una persona cambie. Es necesario acercarse a esa persona en su fase actual y tratar de moverla al siguiente nivel con argumentos o información diseñada para su fase actual de entendimiento. Así, es importante, antes de empezar una iniciativa como CQSP o cualquier otro modelo de este capítulo, calibrar el entendimiento de la comunidad acerca de los problemas a los cuales quiere dirigirse. Sin importar cuán bueno sea el proceso o intervención propuestos, si la comunidad no ha llegado al punto en el que está lista para apoyar el esfuerzo, probablemente éste fracase. Se tiene que hacer el trabajo básico de unir a la comunidad en un punto (idealmente, a través de propia participación de la comunidad) antes de empezar a tomar acción.

Movilización de la comunidad.

Una vez que la comunidad vea y entienda el problema y la necesidad de prevención, empieza la movilización de la comunidad con el reclutamiento de un pequeño número de “líderes comunitarios clave”. Éstos son las personas que toman decisiones y los líderes de opinión cuyo apoyo es necesario para que las cosas funcionen en la comunidad – funcionarios electos, líderes empresariales y laborales, jefes de instituciones y agencias, coordinador de las escuelas, etc.

Este grupo básico de trabajo recibe una orientación de CQSP y se compromete con el proceso. Después ellos invitan a 30 personas de todos los sectores de la comunidad para formar una junta comunitaria para supervisar el proceso CQSP. La junta comunitaria en retorno recibe un día o dos de orientación y capacitación acerca de la teoría detrás de CQSP de cómo deberá funcionar el proceso.

Como se discutió brevemente arriba, esta parte del proceso deja mucho que desear si se quiere un grupo diverso que se vea así mismo como dueño del proceso desde el principio. La iniciativa de Salud Comunitaria de Orlando. Empezó con un grupo auto seleccionado de líderes clave de la comunidad- el alcalde, los jefes de dos hospitales, banqueros, varios funcionarios presentes y ex-funcionarios de las ligas menores, etc. Su intento de formar una junta comunitaria para vigilar el esfuerzo fue mediado por un facilitador. Cuando el grupo hizo una lista preliminar “incluyente” de las personas a las cuales invitar a participar, el facilitador les señaló que casi todos en la lista eran de la raza blanca, de entre 35 y 65 años y de clase media.

Para el crédito del grupo, regresaron de nuevo al punto de inicio, investigaron en la comunidad, hicieron contacto con personas que nunca hubieran conocido y finalmente crearon una lista realmente incluyente de 160 personas, de las cuales casi todas se anotaron. El número de participantes de la junta comunitaria de nuevo hace surgir el otro problema tratado en la discusión previa acerca de la integración y la participación: si 30 personas es un número suficientemente grande para una junta verdaderamente representativa.

En una comunidad o vecindario pequeño, relativamente homogéneo, 30 personas es suficiente. Sin embargo, aun en una cuidad de tamaño moderado, puede haber más de 30 grupos étnicos, cada uno de los cuales necesitará ser representado. Además, puede haber razones poderosas para incluir representación por área geográfica, edad y clase, así como por personas de organizaciones y profesiones específicas. Y todo eso sin contar a los líderes comunitarios clave, a otros que necesitan ser incluidos por razones políticas y a gente de varios subgrupos de la comunidad (negocios, grandes instituciones, trabajadores públicos, escuelas, círculos académicos, voluntarios comunitarios, etc.).

La junta comunitaria una vez que haya sido capacitada por un facilitador de CQSP, tendrá juntas públicas para presentar a CQSP a la comunidad y para involucrar a la comunidad en desarrollar y compartir una visión para guiar el plan e implementación del proceso.

Evaluación de la comunidad.

La fase de evaluación CQSP de la comunidad gira no sólo alrededor de señalar las debilidades y necesidades sino también de identificar fortalezas y recursos que ya estén presentes en la comunidad. La junta comunitaria emplea varias estrategias para examinar el origen de las necesidades de la comunidad

• Encuesta juvenil. Una encuesta a la juventud en las escuelas es parte del paquete CQSP.  Está diseñada para identificar riesgos y factores de protección y para ayudar a la junta comunitaria a entender cuáles son las necesidades de prevención y dónde están.
• Censos y datos SGI complementarios ((Sistema geográfico de información). Examinar éstas y compararlas con las del censo anterior pueden resaltar tendencias, cambios y posibles problemas o nuevas ventajas en la comunidad. Los mapas SGI pueden mostrar la concentración de grupos raciales o étnicos particulares, minorías por idioma hablado, grupos sociales económicos, índice de empleo y otra información que pueda ser útil.
• Archivos. Los archivos de los sistemas escolares, la policía, el periódico y varias agencias gubernamentales pueden  proporcionar información valiosa acerca de lo que se ha hecho en el pasado, qué problemas ha habido con el paso del tiempo, si han existido esfuerzos previos y si han tenido éxito, etc.
• Contacto directo con la juventud y con otros ciudadanos. A través de grupos de enfoque, foros comunitarios, entrevistas individuales, conversaciones y juntas informales con los grupos, la junta comunitaria puede obtener información directa de aquellos que diariamente experimentan comportamientos problemáticos, factores de riesgo y de protección y sus efectos.

Usando estas medidas, la junta determina el origen de los factores de protección y de riesgo en la comunidad y escoge entre dos y cinco factores de riesgo en los cuales enfocarse. Cualquier acción sobre estos factores  riesgos será específica a las necesidades de la comunidad en particular – es decir, centrándose en las áreas y poblaciones donde las revisiones y otros datos muestran que la necesidad de reducir riesgos y aumentar protección es mayor.

Después la junta recibe un día de capacitación para identificar las fortalezas y bienes de la comunidad, el cual se usa para encontrar recursos para apoyar el esfuerzo CQSP:

• Dinero, de parte de los financiadores locales u otras fuentes.
• Pericia, desde académicos versado en teoría o de grupos de la comunidad o individuos con experiencia en trabajar con adolescentes.
• Personas – por lo general pagados y voluntarios – para proveer la línea frontal y  el apoyo a las tareas para hacer funcionar el esfuerzo.
• Medios para llegar a la juventud – escuelas, bibliotecas, medios de comunicación, instalaciones deportivas, llamados en las calles, contacto directo con los padres, etc.

Desarrollo del plan de prevención.

Aquí, la comunidad decide dónde poner sus esfuerzos, desarrolla metas y maneras de medirlos y escoge entre un número de programas probados que tratan con su problema. La fase comienza con la capacitación  de la comunidad acerca de la planificación, después sigue el proceso de planeación estratégica.

La junta comunitaria ve cuidadosamente los factores de riesgo y de protección en los cuales ha elegido enfocarse en la última fase y los grupos geográficos, sociales o demográficos que más necesitan la ayuda. Usando esta información, la junta determina resultados claros para el aumento de la protección, la reducción de riesgos y el cambio de comportamiento. También, fija fechas límite y asigna responsabilidades para llevar a cabo el plan.

El siguiente paso es un taller de dos días  acerca de las“estrategias efectivas de prevención”, el cual le presenta a la junta prácticas ya probadas y le ayuda a seleccionar una o más estrategias apropiadas para la comunidad y sus metas de planificación. En vez de concentrarse en una sola área, se le anima a la junta a seleccionar estrategias dirigidas a la familia, la escuela y la comunidad.

Implementación del programa.

La junta crea un grupo de trabajo para la implementación compuesto por los miembros de la junta, por quienes en realidad implementarán o trabajaran en el programa, por los beneficiarios del programa y por otros miembros de la comunidad. CQSP guía y ayuda en la creación de la implementación, ajustando los programas escogidos, etc.

Con CQSP como con cualquier modelo, las claves para una buena implementación son la planificación cuidadosa e incluyente, la implementación cuidadosa de un proceso estructurado (por ejemplo: todos qué pasa cuándo y quién es responsable de hacer qué) y la buena comunicación entre todas las partes para asegurar que el proceso funcione de la manera en que fue diseñado. Si estos elementos están presentes, es probable que la implementación del plan se realice sin mayor problema.

Sin embargo, eso no garantiza que será efectiva. La efectividad depende de que se haya escogido una intervención que se dirija propiamente al problema en cuestión y de cuán bien hace su trabajo la gente directamente involucrada con la implementación, cómo se relaciona con la población a quien sirve y cuán bien trabajan juntos.

Resultado de la evaluación.

 El programa es evaluado de acuerdo al resultado y el criterio de responsabilidad desarrollado anteriormente.CQSP provee instrumentos de evaluación y ayuda en el proceso. La evaluación está destinada a mostrar a la junta dónde y dónde no ha tenido éxito la intervención y le  provee la información necesaria para reajustar el programa donde sea necesario.

La evaluación y el reajuste se consideran una parte integral del proceso y deberán continuar a través de la duración del esfuerzo. Una iniciativa no termina cuando la comunidad ve resultados positivos. Si los resultados son verdaderamente positivos, entonces el programa deberá continuar para mantenerlos. Si los resultados son menos positivos de los que se espera, entonces se deberá seguir ajustando el proceso y el contenido de la intervención hasta que se obtengan los resultados deseados.

Incluso si los resultados son extremadamente positivos, no es hora de ponerse a descansar en sus laureles. En el momento que uno se distrae, los cambios positivos pueden desaparecer. Se tiene que mantener el esfuerzo indefinidamente –continuar evaluando, adaptando e implementando intervenciones e identificando y enfocándose en las necesidades – para crear un futuro mejor y más saludable para la juventud y la comunidad.

Para resumir

Comunidades que Se Preocupanâ (CQSP) es un proceso registrado que surgió a partir del trabajo de J. David Hawkins y Richard Catalano en la Universidad de Washignton. Basada en la ciencia de prevención, su Estrategia de Desarrollo Social evalúa la forma en que los factores de riesgo y de protección alejan  o acercan a los adolescentes hacia un desarrollo saludable.

CQSP se enfoca en 5 comportamientos problemáticos: Consumo de drogas, delincuencia, embarazo juvenil, deserción escolar y violencia. Trata de reducir los 19 factores de riesgo que conducen a estos comportamientos– identificados y divididos por la investigación en categorías individual/grupo de amigos, familia, escuela y comunidad –y de reforzar los tres factores de protección que los alejan de ellos – características individuales, nexos y creencias saludables y estándares claros.

Las ventajas del proceso incluyen:

• CQSP se basa en la teoría y la práctica.
• CQSP es incluyente y participativo.
• CQSP toma una perspectiva comunitaria.
• CQSP involucra capacitación a cada paso.
• CQSP provee un menú de las prácticas más prometedoras para escoger.
• CQSP es adaptado a las necesidades propias de cada comunidad.
• CQSP incluye evaluaciones y ajustes como parte integral de cualquier esfuerzo.
• CQSP  parece funcionar para la mayoría de los comportamientos problemáticos.

Junto con estas ventajas, CQSP también tiene un número potencial de desventajas:

• El acercamiento CQSP es sólo incluyente y participativo para ciertas personas.
• CQSP permite sólo la oportunidad de un número finito de acercamientos.
• Escoger entre las prácticas más prometedoras puede alentar a las comunidades meramente a seguir direcciones más que a poner su corazón y alma en el esfuerzo.
• CQSP tiene un enfoque estrecho.
• CQSP está hasta cierto grado, basado en suposiciones.
• CQSP vende un servicio.

Debido a que se necesita la participación amplia para un esfuerzo exitoso, CQSP debe involucrar a todos los interesados y a todos los sectores de la comunidad. Eso incluye a las personas directamente afectadas por los comportamientos problemáticos y por las intervenciones propuestas (la juventud en riesgo, familias, víctimas), a aquellos afectados indirectamente; aquellos que lidian con las consecuencias del comportamiento (por ejemplo: la policía); ciudadanos preocupados; miembros de los medios de comunicación.

CQSP se le presenta a una comunidad como un paquete que incluye una estructura total, varias sesiones de capacitación, literatura, instrumentos de recolección y evaluación de datos, orientación a través de todo el proceso y asistencia técnica. El proceso empieza con analizar si la comunidad está conciente de los problemas y si está lista para apoyar las acciones contra ellos. Si no, necesita ser llevada a ese punto. Después, la comunidad necesita ser educada acerca de los comportamientos problemáticos – sus características, severidad, frecuencia en la comunidad, quién está en riesgo, etc. Después el proceso empieza en serio.

Primero, se recluta a un grupo pequeño de líderes comunitarios clave, éste recibe una orientación y acuerda patrocinar el esfuerzo (Esto es en realidad un proceso jerárquico de arriba hacia abajo; podría en realidad incluir un rango más amplio de participantes en su grupo inicial). Este grupo recluta a 30 personas de una variedad de sectores de la comunidad para constituir la junta comunitaria. La junta, después de la capacitación, presenta CQSP a la comunidad y, con la participación de la comunidad, genera una visión compartida.

Después de la capacitación, la junta realiza una evaluación de la comunidad para identificar los factores importantes de riesgo y la población con mayor necesidad, así como los recursos disponibles para financiar y mantener el programa. Un proceso de planificación, también acompañado de capacitación, llega a una estrategia y se escogen intervenciones - idealmente en todas las áreas cruciales de la familia, la escuela y la comunidad – de entre un número de prácticas prometedoras cuya efectividad y adaptabilidad ha sido comprobada.

Después, un equipo de trabajo para la implementación, que incluye a aquellos que harán el trabajo de intervención, toma el mando para supervisar la implementación del esfuerzo. Ajustan fechas límites, determinan las responsabilidades y el resultado esperado y designan el trabajo real.  Las evaluaciones regulares son una parte integral del proceso y están hechas para señalar el éxito, el cual necesita ser continuo y los problemas que necesitan corregirse. La intervención deberá ser constantemente reajustada y mejorada.

Finalmente, el proceso de intervención necesita mantenerse para que los beneficios continúen y no se desvanezcan por la negligencia.

¿Qué es Comunidades que Se Preocupan?

___La comunidad se enfoca en uno o más de los cinco comportamientos problemáticos:

• Consumo de drogas
• Delincuencia
• Embarazo juvenil
• Deserción escolar
• Violencia

___Se atiende a todos los cuatro lugares en los que ocurren los factores de riesgo:

• Individuo/grupo de amigos
• Familia
• Escuela
• Comunidad

___Se promueven los tres factores de protección:

• Características individuales
• Nexos
• Creencias saludables y estándares claros

¿Por qué adoptar (o no) el enfoque Comunidades que Se Preocupan?

Se debería usar CQSP porque…

___CQSP está basado en la teoría y  la práctica.

___CQSP es incluyente y participativo.

___CQSP toma una perspectiva comunitaria.

___CQSP involucra capacitación a cada paso.

___CQSP provee un menú de las prácticas más prometedoras para escoger.

___CQSP se adapta a las  necesidades propias de cada comunidad.

___CQSP incluye evaluaciones y ajustes como parte integral de cualquier esfuerzo.

___CQSP  parece funcionar para la mayoría de los comportamientos problemáticos.

Las desventajas que se ven en CQSP es que:

___El acercamiento CQSP es sólo incluyente y participativo para ciertas personas.

___CQSP permite sólo la oportunidad de un número finito de acercamientos.

___Escoger entre las prácticas más prometedoras puede alentar a las comunidades meramente a seguir direcciones más que a poner su corazón y alma en su esfuerzo.

___CQSP tiene un enfoque estrecho.

___CQSP está hasta cierto grado basado en suposiciones.

___CQSP vende un servicio.

¿Quién se debe involucrar en Comunidades que se Preocupan?

Se debe hace un esfuerzo por involucrar a:

___Aquellos más directamente afectados por el comportamiento problemático.

___Aquellos indirectamente afectados por el comportamiento problemático.

___Aquellos que confrontan las consecuencias de los comportamientos problemáticos de la comunidad.

___Ciudadanos preocupados.

___Los medios de comunicación.

¿Cómo emplear el enfoque de Comunidades que Se Preocupan?

___Se mide el conocimiento/conciencia de la comunidad acerca del comportamiento problemático.

___Se provee educación a la comunidad acerca de los comportamientos problemáticos.

___Se moviliza a la comunidad empezando por los líderes clave (o con un grupo más incluyente) y  una junta comunitaria.

___Se realiza una evaluación de las necesidades y los recursos de la comunidad.

___Se crea un plan estratégico para la iniciativa, escogiendo entre las prácticas más prometedoras en las áreas familia, escuela y comunidad.

___Se implementa el plan.

___Se evalúa el proceso y el resultado de la intervención, y se reajusta a medida que sea necesario.

___Se mantienen los beneficios y se continúan los esfuerzos a través del tiempo.

Una presentación en PowerPoint que resume los puntos principales de la sección.

 

• ¿Qué es el preparación comunitaria?

• ¿Qué es  el modelo de preparación comunitaria?           

• ¿Por qué utilizar el modelo de preparación comunitaria?

• ¿Cuándo se debe utilizar el modelo de preparación comunitaria?

• ¿Quiénes deberían utilizar el Modelo de Preparación comunitaria?

• ¿Cómo utilizar el Modelo de Preparación comunitaria?

La Coalición para la Salud del Pueblo de Pierceview (CSPP) estaba preocupada porque el porcentaje de obesidad entre los niños de Pierceview era mayor al 25% y estaba en aumento, y la alimentación de los comedores escolares no ayudaba demasiado. Casi todo en el menú era a base de frituras, dulces o ambos -  en el caso de la donas glaseadas, por ejemplo. La CSPP en su mayoría compuesta por profesionales de la salud comprometidos con el problema y unos pocos ciudadanos, decidió lanzar una campaña anti-obesidad, enfocada en proveer almuerzos más saludables en las escuelas.

Con grandes esperanzas, los miembros de la organización publicaron avisos en el periódico local, visitaron a las autoridades y crearon menús saludables. Estaban seguros de tener todo bajo control, pero no estaban preparados para la respuesta de la comunidad, que fue rotundamente negativa. Las autoridades escolares desestimaron las sugerencias de cambiar los menús con el pretexto de restricciones de presupuesto, la arbitrariedad de hacer responsables a las escuelas por algo que pertenece al ámbito familiar y el hecho de que a los niños les gustaba la comida de los comedores (Un director de escuela dijo: “Les recuerda a McDonalds”). Los padres se quejaron diciendo que no era “obesidad” o que era simplemente obesidad infantil que desaparecería con la llegada de la adolescencia. Y además opinaron que la comida de los comedores era buena – igual a la que comían en casa.

Desalentados, los miembros de la CSPP se quejaron de la apatía de la comunidad, de las escuelas que evadían su responsabilidad de impartir hábitos saludables y de los padres a quienes no les preocupaba la salud de sus hijos en el futuro. “Imagino que a esta comunidad no le interesa hacerse cargo de sus hijos”, se quejó un activista en pro del futuro de los niños. “No hay nada que podamos hacer”, señaló.

Probablemente sea justo decir que ninguno de nosotros le pediría a un niño de cinco años que piloteara un avión jet o emplearía a un adolescente de secundaria para dirigir una compañía valuada en una fortuna. A su debido tiempo y con conocimientos y experiencia, podrían llegar a desempeñarse correctamente en esos trabajos, pero simplemente aún no están listos. Sabemos y aceptamos que en casos tan obvios como éstos, sin embargo,  esperamos que las comunidades den respuesta inmediata a los problemas, aun sin los conocimientos o el tiempo necesarios para abordarlos de manera efectiva. En esta sección se explica cómo comprender- y evaluar- la preparación comunitaria para abordar un tema en particular, y cómo utilizar esos conocimientos para estimular un cambio.

¿Qué es la preparación comunitaria?

La preparación comunitaria es el grado de preparación que tiene una comunidad para enfrentar un problema. Esa disposición puede variar desde inexistente (en el caso del SIDA en 1982, la comunidad nunca había oído hablar del tema), hasta la implementación activa de programas exitosos. La preparación comunitaria posee algunas características específicas a tener en cuenta:

• Es concreta en cuanto a los temas a abordar. Una comunidad puede estar preparada para abordar un tema y no estar lista para abordar otro.
• Se puede medir. Se puede medir a través de diferentes dimensiones. No sólo se puede obtener una evaluación precisa de la preparación comunitaria, sino que también se puede evaluar en qué nivel de preparación se encuentra (Discutiremos a continuación las dimensiones de la preparación comunitaria).
• Puede variar de acuerdo a las dimensiones. La comunidad puede estar más o menos preparada para evaluar un tema. Por ejemplo, puede conocer el tema en profundidad y aceptar que representa un problema pero sentirse incapaz de resolverlo. .
• Puede variar a través de los diferentes segmentos de la comunidad. Por ejemplo, aquellos  grupos directamente afectados por el problema – pueden estar mucho mejor preparados para enfrentarlo que otros.
• Se puede incrementar exitosamente. Como veremos a continuación hay maneras de lograr que las comunidades avancen hacia niveles de preparación más altos.
• Es conocimiento es esencial para abordar un problema.Es probable que al enfrentar a la comunidad  con un problema para el cual no está preparada, se fracase rotundamente. La gente sólo estará de acuerdo con lo que sea razonable, lógico y factible. Aún así, si la comunidad percibe el problema de otra manera,  no será factible implementar la solución.

Para que la comunidad acepte y se involucre con una estrategia, se debe conocer su preparación. Avanzando con cautela  - poniendo metas que la gente pueda comprender y alcanzar, se logrará un avance firme y sostenido.

¿Qué es el Modelo de Preparación Comunitaria?

El Centro Tri-Étnico para el Estudio de la Prevención de la Universidad del Estado de Colorado, ha desarrollado un modelo que identifica las dimensiones y los niveles comunitarios de preparación. El modelo también consta de un instrumento para determinar la buena preparación comunitaria, el cual podrá ser fácilmente utilizado y evaluado por sus miembros .En la sección denominada “Cómo hacerlo” incluiremos el instrumento y las instrucciones para evaluarlo.

Dimensiones de la preparación comunitaria.

Las dimensiones de la preparación son factores clave para enfrentar un problema. Las seis dimensiones identificadas por el modelo son las siguientes:

• Iniciativas de la comunidad. ¿Se han llevado a cabo esfuerzos,  programas y políticas para enfrentar el problema?
• Conocimiento comunitario de los esfuerzos. ¿Cuánto saben los miembros de la comunidad sobre las iniciativas llevadas a cabo y sobre su efectividad? ¿Estas iniciativas son accesibles a toda la comunidad?
• Liderazgo. ¿En qué proporción apoyan estas iniciativas los líderes electos y los miembros más prominentes de la comunidad?
• Clima dentro de la comunidad. ¿Qué actitudes prevalecen entre los miembros de la comunidad, la  impotencia o la responsabilidad y el mutuo fortalecimiento?
• Conocimiento del problema. ¿Qué saben los miembros de la comunidad sobre las causas y consecuencias del problema y sobre el impacto en la comunidad?
• Recursos relacionados con el problema. ¿En qué medida están disponibles los recursos locales – gente, tiempo, dinero, espacio, etc.-  para aportar esfuerzos? El estatus de la comunidad respecto de cada una de las dimensiones mencionadas forma la base del nivel de preparación comunitaria general.  Recuerde que la preparación puede variar entre las dimensiones –algunas veces por mucho- , por lo cual, por ejemplo, los niveles de esfuerzos comunitarios y de recursos pueden diferir ampliamente. Niveles de preparación comunitaria: Los niveles de preparación proporcionan una idea de la capacidad de la comunidad para enfrentar el problema en cuestión. El nivel de la comunidad para enfrentar el problema, puede no corresponder con su nivel de preparación frente a un problema diferente (recordemos que la preparación comunitaria es específica para cada problema). La evaluación de las dimensiones determina el nivel general de preparación comunitaria.

La preparación comunitaria se puede describir en nueve niveles diferentes.

• Falta de conciencia/ conocimiento. La comunidad o sus líderes generalmente no reconocen el problema como tal (puede no ser un problema real).
• Negación / Resistencia. Al menos algunos miembros de la comunidad reconocen el problema, pero niegan que pueda estar ocurriendo dentro de la suya.
• Conciencia parcial: La mayoría siente que existe un problema a nivel local, pero no está lo suficientemente motivada para enfrentarlo.
• Planificación anticipada: Se admite que algo se debe hacer y hasta podría haber un grupo enfocado en solucionar el problema. Sin embargo, los esfuerzos no se enfocan ni se detallan.
• Preparación. Los líderes activos comienzan a planificar con seriedad. La comunidad brinda apoyo mínimo a sus esfuerzos.
• Iniciación. Existe suficiente cantidad de información para justificar los esfuerzos. Se encaminan las actividades.
• Estabilización. Los administradores o aquellas personas encargadas de tomar decisiones dentro de la comunidad, brindan su apoyo a las actividades. El personal es calificado y experimentado.
• Confirmación. Expansión. Los esfuerzos están en marcha. Los miembros de la comunidad se sienten cómodos utilizando los servicios y brindan su apoyo a las expansiones. La información a nivel local se obtiene regularmente.
• Alto nivel de propiedad/titularidad comunitaria. Existe un conocimiento detallado y sofisticado de la frecuencia, causas y consecuencias. Una nueva orientación se logra gracias a evaluaciones efectivas. El modelo se aplica a otros problemas.

Una vez conocido el nivel de preparación comunitaria, es posible planificar el esfuerzo a ese nivel, avanzar al próximo y continuar avanzando nivel por nivel.

Parecería que cuanto más alto es su nivel de preparación, más fácil es para la comunidad avanzar al siguiente nivel, pero éste no es necesariamente el caso. La experiencia del Centro “Tri-Étnico” parece demostrar que la medida realmente importante es la igualdad de las dimensiones. Aunque la comunidad haya enfrentado el problema con decisión, si sus niveles de dimensión son bajos, le puede ser difícil avanzar

¿Por qué utilizar el Modelo de Preparación Comunitaria?

• Ahorra recursos valiosos (tiempo, dinero, gente) al seleccionar estrategias con grandes probabilidades de tener éxito. En vez de esforzarse para que la comunidad elabore algo para lo que no está preparada, usted – y la comunidad – pueden lograr una rápida respuesta comenzando en el lugar correcto.
• Es una herramienta eficiente, económica y fácil de usar. Para administrarla y evaluarla, no se necesita experiencia profesional; ¡es gratuita y funciona!
• Promueve el reconocimiento y la aceptación del problema por parte de la comunidad. Debido a que puede ser utilizada por miembros de la comunidad y debido a que acepta y asume sus necesidades, el modelo hace que sea sencillo para sus miembros reconocer el problema y entender sus efectos.
• Debido a su sólido sentido de propiedad/titularidad comunitaria,  ayuda a asegurar que las estrategias sean culturalmente congruentes y sostenibles.
• Fomenta el empleo de expertos y recursos locales, evitando depender de externos.Tal vez estos expertos locales no sean “profesionales” en todo el  sentido de la palabra, pero son miembros de la comunidad que la conocen y saben qué esta pasando en ella.
• Gracias al modelo, el proceso del cambio en la comunidad, que puede ser complejo y demandante, se convierte en una serie de pasos sencillos de ejecutar. Llegar al más alto nivel de preparación es un largo camino, mientras que avanzar paso a paso es sencillo y razonable.
• Dirige a  la comunidad hacia un cambio saludable. Los niveles de preparación reflejan los niveles de competencia de la comunidad y evidencian su buen criterio para manejar el problema.

El modelo no puede brindar la solución, o hacer que el problema se solucione siguiendo instrucciones. No convencerá a las personas de hacer cosas en las que no creen. No forzará el avance de la comunidad hacia el próximo nivel.

Aunque el modelo es una útil herramienta de diagnóstico, no tiene las respuestas exactas para todos los problemas. El modelo define el tipo y la intensidad de las estrategias apropiadas para cada nivel de preparación. Cada comunidad deberá determinar las estrategias específicas de acuerdo con su nivel cultural y su nivel de preparación en cada dimensión.

¿Cuándo se debe utilizar el Modelo de Preparación Comunitaria?

Por su naturaleza, el modelo es útil prácticamente en cualquier situación que requiera la solución de un problema y en algunos casos es particularmente conveniente.

• Durante un esfuerzo en marcha. Si el esfuerzo se lleva a cabo con éxito, la comunidad avanzará, no sólo sobre el problema sino también mejorará su nivel de preparación. Para asegurar que se continúe trabajando en tareas y con metas aceptables y accesibles para los miembros de la comunidad – y que se logre un avance – es importante monitorear la preparación y hacer los ajustes necesarios a las estrategias a seguir.
• Cuando se enfrenta un nuevo problema. Debido a que la preparación comunitaria es específica para cada problema, es importante saber cuál es la posición de la comunidad frente a cada tema. Al solucionar exitosamente un problema la comunidad estará mejor preparada para enfrentar el siguiente, o puede ser que sus miembros se muestren satisfechos y sientan que no hay mucho más que hacer. En cualquier caso se evaluará en qué condiciones ha quedado la comunidad.
• Cuando se involucran diferentes comunidades o diferentes segmentos de una comunidad. Como ya hemos discutido, los diferentes grupos dentro de una comunidad pueden estar en distintos lugares en la escala de preparación. Es probable que se requiera de una estrategia especial  para obtener un resultado exitoso.

Si el tema a abordar involucra a varias comunidades distintas, -por ejemplo inmigrantes vietnamitas, destinatarios de programas de asistencia social, y dueños de pequeñas empresas- conocer el origen de cada grupo, ayudará a prevenir la posible fricción entre ellos, debido a la percepción que cada uno tiene del problema en cuestión, de acuerdo a su nivel de preparación.

• Al planificar un esfuerzo que involucra un proceso de participación. ¿Qué nivel de participación se puede esperar? ¿Dónde empezar para lograr un nivel de éxito razonable? La aplicación del modelo ayudará a contestar estas y otras preguntas similares
• Cuando existe el compromiso de un esfuerzo a nivel comunitario o vecinal. Muchos esfuerzos comienzan dando por sentado que todos responderán de la misma manera, sin tener en cuenta que hay que seguir avanzando. Conocer desde dónde comienza la acción de la comunidad o el barrio, acelerará el proceso y aumentará la participación de sus miembros y su satisfacción con los resultados obtenidos.

¿Quiénes deberían participar en utilizar el Modelo de Preparación Comunitaria?

Cualquiera sea el uso que se le dé al modelo, hay dos grupos de personas cuya participación es crucial: los que deben aplicar y administrar el modelo y la evaluación y las personas que serán encuestadas durante la evaluación:

• ¿Quiénes deberían considerar utilizar el modelo, y/o llevar a cabo la evaluación?
  • Planificadores y legisladores. Generalmente, son las personas con el poder necesario para obtener resultados, pero que con frecuencia olvidan la preparación comunitaria cuando aportan “aparentes” soluciones para la comunidad.
  • Activistas de la comunidad. Muchos activistas y organizadores reconocen la importancia de la preparación comunitaria,- esencial en la filosofía organizadora de Saúl Alinsky, -abuelo de la teoría de la organización comunitaria en Estados Unidos, pero sin el debido asesoramiento, ellos se basarán solamente en su intuición para determinar desde qué punto se pone en marcha una comunidad.
  • Organizaciones sociales y de salud. Estas organizaciones son generalmente promotoras de  los esfuerzos de la comunidad dirigidos hacia el cambio o a tratar problemas como el hambre, las personas sin hogar, el SIDA y el consumo de drogas. Para lograr éxito, es esencial saber hacia dónde dirigir los esfuerzos.
  • Coaliciones. Para planificar y organizar el tratamiento de un problema, la coalición debe comprender la preparación comunitaria en relación al asunto.
  • Todas aquellas personas interesadas en los cambios sociales o comunitarios. El simple hecho de entender el concepto puede ser muy valioso para cualquier trabajo comunitario en el que exista un compromiso por parte de los ciudadanos.
• ¿A quién se deberá supervisar cuando se aplica el modelo? La respuesta a esta pregunta,  depende, hasta cierto punto, de la naturaleza del problema. Se deberá consultar a los jóvenes cuando se tocan temas que les conciernen  – por ejemplo, violencia y embarazo juvenil – Igualmente con otros grupos – ancianos que viven solos, latinos, personas con enfermedades específicas, etc. Algunas posibilidades generales, teniendo en cuenta las características de la comunidad son: ◦Escuelas/Universidades.
  • Autoridades municipales, del condado y de las etnias.
  • Organismos para el cumplimento de la ley.
  • Profesiones médicas y de la salud.
  • Servicios sociales.
  • Servicios y tratamientos de salud mental.
  • El Clero o la comunidad espiritual.
  • La comunidad en general.
  • Los jóvenes.
  • Personas con ingresos fijos limitados. (seguridad social, incapacidad).

¿Cómo se utiliza el Modelo de Preparación Comunitaria?

Evaluación de Preparación Comunitaria.

El instrumento en sí es una entrevista de 30-40 minutos de duración. Se compone de 36 preguntas, divididas en secciones. Cada una evalúa una dimensión de preparación (o en el caso de las dimensiones A y B, dos). Las preguntas en negrita se requieren para el puntaje. Otras preguntas se pueden eliminar o modificar si es necesario (Consultar a continuación la sección de revisión).

Preguntas para la evaluación de la preparación comunitaria.

A. Esfuerzos de la comunidad (programas, actividades, políticas, etc.).

B.Conciencia de los esfuerzos llevados a cabo por la comunidad.

•  En una escala del 1-10 ¿En qué medida le preocupa el problema a la comunidad (siendo 1 “no le preocupa en absoluto” y 10, “le preocupa mucho”)? Por favor, explique.

(Nota para los encuestadores. Esta cifra entre 1 y 10 se provee solamente como referencia y no deberá tomarse en cuenta para el puntaje de esta dimensión).

• Describa los esfuerzos disponibles en su comunidad para enfrentar este problema. (A)i
• ¿Cuánto tiempo hace que se llevan a cabo estos esfuerzos? (A)
• ¿En que medida están conscientes de este esfuerzo los miembros de la comunidad? En una escala del 1 al 10, (siendo 1 “No están conscientes” y 10, “Están muy preocupados”). Explique. (Nota: Esta cifra entre uno y diez se provee solamente como referencia y no se tomará en cuenta durante la evaluación de esta dimensión). (B)
• ¿Qué conocimiento tiene la comunidad sobre estos esfuerzos o actividades? (B)
• ¿Cuáles son los puntos fuertes de estos esfuerzos?
• ¿Cuáles son sus puntos débiles?
• ¿A quiénes benefician estos programas? (Por ejemplo: personas de cierta edad, etnia, etc.) (A)
• ¿Podrían existir algunos segmentos dentro de la comunidad que no tuviesen acceso a estos esfuerzos/servicios? (Referencia: por ejemplo, personas de cierta edad, etnia, nivel de ingresos, región geográfica, etc.) (A)
• ¿Es necesario ampliar estos esfuerzos/servicios? Si no, ¿por qué no? (A)
• ¿Se ha puesto en marcha en su comunidad alguna planificación de esfuerzos/servicios con respecto a este problema? (De ser así, por favor explique) (A)
• ¿Qué políticas, prácticas y leyes formales e informales se han puesto en práctica en su comunidad y durante cuánto tiempo? (Referencia: Un ejemplo de “formal”sería las políticas establecidas en las escuelas, la policía o las cortes de justicia. Un ejemplo de “informal”, sería la falta de respuesta, por parte de la policía, a las llamadas provenientes de un sector de la ciudad en particular). (A)
• ¿Existen segmentos de la comunidad sobre los cuales estas políticas, prácticas y leyes, no apliquen? (Referencia: por ejemplo debido a la posición social, a la etnia, a la edad, etc.) (A)
• ¿Es necesario expandir estas políticas, prácticas y leyes? De ser así; ¿existe la intención de ampliarlas? (Por favor, explique) (A)
• ¿Cuál es la impresión de la comunidad sobre estas políticas, prácticas y leyes? (A)

C. Liderazgo.

• ¿Quiénes son los “líderes” en su comunidad? (en lo que respecta específicamente a este asunto).
• ¿En qué proporción este asunto representa un problema para los líderes de su comunidad? En una escala del 1 al 10 (siendo 1 “no les preocupa” y 10, “están muy preocupados”). Por favor, explique.

(A los encuestadores: Esta cifra entre uno y diez se provee solamente como referencia y no deberá tomarse en cuenta para el puntaje de esta dimensión).

• ¿Qué nivel de compromiso adoptan los líderes con respecto a este tema? Explique (Por ejemplo; ¿se han involucrado en un comité o en un grupo de trabajo? ¿Cuán frecuentemente se reúnen?).
• ¿Los líderes respaldaría esfuerzos adicionales? Por favor, explique.

D. Entorno comunitario.

• Describa (nombre de su comunidad).
• ¿Existen circunstancias en las que los miembros de la comunidad pudieran pensar en tolerar este problema? Por favor, explique.
• ¿Cómo respalda la comunidad los esfuerzos para enfrentar el problema?
• ¿Cuáles son los obstáculos principales a los esfuerzos dirigidos a la resolución del problema en su comunidad?
• Basándose en las respuestas provistas hasta el momento, ¿cuál cree usted es el sentir general de los miembros de la comunidad con respecto a este tema?

E. Conocimiento del tema.

• ¿Cuánta información poseen los miembros de la comunidad sobre el tema? Por favor, explique. (Referencia. Por ejemplo: dinámica, signos, síntomas, estadísticas locales, efectos sobre la familia y los amigos, etc.)
• ¿Qué tipo de información está disponible en su comunidad con respecto a este tema?
• ¿Qué información local está disponible en su comunidad con respecto a este tema?
• ¿Cómo llega esta información a la gente en su comunidad?

F. Recursos para esfuerzos preventivos (tiempo, dinero, gente, espacio, etc.).

• Si un individuo se viera afectado por este problema, ¿a quién en su comunidad pediría ayuda en primera instancia? ¿Por qué?
• En una escala del 1 al 10, ¿qué nivel de profesionalidad y capacitación tienen las personas encargadas del tema? (siendo 1 “muy bajo” y 10, “muy alto”). Por favor explique. (Nota para los encuestadores: Esta cifra entre uno y diez se provee solamente como referencia y no deberá tomarse en cuenta durante la evaluación de esta dimensión).
• ¿Existen muchos voluntarios para tratar el tema?
• ¿Cuál es la actitud de la comunidad y/o los empresarios locales con respecto a los esfuerzos para enfrentar el problema? (Ya sea mediante voluntarios aportando su tiempo, haciendo donaciones y/o proporcionando lugares).
• ¿Cómo se financian los esfuerzos existentes? Por favor, explique.
• ¿Conoce alguna proposición o plan de acción proporcionado para el financiamiento del tratamiento de este problema en su comunidad? De ser así, por favor explique.
• ¿Conoce alguna evaluación de esfuerzos dirigida a enfrentar el problema? De ser así, en una escala del 1 al 10; ¿qué nivel de sofisticación presenta? (siendo 1 “nada sofisticada” y 10, “muy sofisticada”).
• ¿Los resultados de la evaluación se utilizan para implementar cambios en los programas, las actividades y las políticas o para crear nuevas?

Aquí, debemos responder dos preguntas:

• ¿Cómo administrar y qué puntaje se le otorgará a la Evaluación de Preparación Comunitaria?
• ¿Cómo utilizar la información sobre la preparación comunitaria? Analizaremos cada una de estas preguntas por separado. ¿Cómo administrar y qué puntaje se le otorgará a la evaluación de la preparación comunitaria?
  • Elegir y capacitar a los encuestadores.  Es probable obtener mejores resultados con personas que son buenos encuestadores o que son miembros de la comunidad, y por ende, confiables para los encuestados. De ser posible, es ideal encontrar encuestadores que reúnan ambos criterios. No es necesario que sean expertos o profesionales, pero deben sentirse cómodos en compañía de otras personas, ser capaces de pensar por sí mismos y saber cómo hacer que los demás se sientan cómodos, para poder obtener información de ellos. Además, aunque estén capacitados para realizar encuestas, también deben conocer el modelo de preparación comunitaria, para sondear las respuestas (Para desarrollar las aptitudes del encuestador, vea Realizar entrevistas, Métodos cualitativos para evaluar asuntos comunitarios y también Obtener y utilizar la retroalimentación de los clientes).
  • Elegir y capacitar a las personas encargadas del puntaje. Dado que el puntaje de la evaluación es bastante específico, aquellas personas que se encargarán de él deberán estar apropiadamente capacitadas tanto para hacerlo correctamente como para comprender el Modelo de Preparación Comunitaria (a continuación se ofrecen detalles del proceso de puntuación y de la capacitación de las personas encargadas de la puntuación).
• Corregir los instrumentos utilizados para la evaluación, y de ser necesario, adaptarlos al tema en cuestión. Es probable que sea necesario alterar o eliminar algunas preguntas para obtener la información necesaria sobre el tema.

Preparación Comunitaria: Guía para un cambio exitoso (verificación).

Repase las preguntas y aplique lo que considere necesario dependiendo del tema a tratar.

Las preguntas provistas son generales y pueden requerir cambios para adaptarse al problema en cuestión. Al formular las preguntas, se debe tener en cuenta que:

Las preguntas están íntimamente ligadas al proceso de puntuación, por lo tanto se deberán utilizar cuidadosamente para no perder su significado esencial.

En la mayoría de los casos se puede sustituir “el problema/asunto” por “el asunto específico de su comunidad”. Por ejemplo si el problema es la violencia familiar, la pregunta #2 se formularía de la siguiente manera: ¿Qué esfuerzos se llevan a cabo en su comunidad para tratar la violencia familiar?

Sin embargo, si una pregunta es irrelevante para el asunto a tratar, se puede prescindir de ella, a menos que esté escrita en negrita. Las preguntas en negrita son esenciales para la evaluación.

De la misma manera, se pueden incluir preguntas más específicas con respecto al problema a tratar. Éstas deberán incluirse al final para evitar una posible confusión en la evaluación.

Dos personas deberán formular las preguntas sobre un mismo asunto, en forma independiente, y después se reunirán para concensuar opiniones.

Es claro que las Dimensiones A y B se combinan. Esto es para mejorar la “fluidez” de las preguntas. También es claro que la información para evaluar estas Dimensiones parece estar relacionada. Por lo tanto es beneficioso leer las preguntas de ambas Dimensiones A & B, para obtener una evaluación general de cada una.

Al traducir las preguntas del inglés a otra lengua, se deberá consultar a una persona que conozca la lengua y la cultura meta. Posteriormente, otra persona deberá volver a traducir el texto al inglés para asegurar que el contenido original de las preguntas se haya mantenido intacto.

Haga una prueba piloto de sus preguntas para asegurarse de que son sencillas de entender y que proveen la suficiente información para evaluar cada dimensión.

• Seleccione de cuatro a diez personas para realizar las entrevistas. Deben ser personas que estén bien familiarizadas con la comunidad y se les debe seleccionar de una manera que refleje las percepciones de varios segmentos de la comunidad, en especial de aquellos afectados por el problema directa o indirectamente.

Las personas afectadas directamente por el problema sufren el impacto personalmente. Aquellas afectadas indirectamente sufren el impacto de segunda mano, con frecuencia a través de su trabajo. Por ejemplo, si el problema es la violencia juvenil, los jóvenes que son las víctimas o los que llevan a cabo el acto de violencia - y sus familias – son los que lo experimentan directamente. Los trabajadores sociales, la policía y el personal médico que se ocupa de las secuelas de la violencia lo experimentan indirectamente.

La experiencia indirecta puede ser casi tan traumática como la directa. No se puede decir que la gente es indiferente al tratar de salvarle la vida a un joven herido en la sala de guardia de un hospital, aunque esto suceda después del hecho en sí.

• Contacte a las personas identificadas y vea si están dispuestas a discutir el tema. Cada encuesta debe abarcar entre 30 y 60 minutos.
• Realice las entrevistas. Evite las discusiones con los encuestadas, pida aclaraciones cuand sean necesaria y utilice las referencias como se especifica. Documente o escriba las respuestas. Evite dar su propia interpretación o adivinar a que se refirió el encuestado.
• Evalúe las entrevistas. Determine la puntuación de las dimensiones y de preparación en general.

Evaluación del instrumento.

La evaluación es un proceso sencillo que se lleva a cabo paso a paso proporcionando los resultados de los niveles de preparación para cada dimensión. A continuación se proveen instrucciones para el proceso de evaluación.

(A continuación, en la Herramienta # 1, encontrará una planilla de puntuación junto con la escala de clasificación).

Se sugiere que dos personas participen en el proceso de puntuación para asegurar buenos resultados en este tipo de evaluación cualitativa. A continuación aparecen las instrucciones paso a paso.

• Antes de asignar la puntuación a cada dimensión, ambos evaluadores deberán leer la entrevista completa en forma independiente, para tener una impresión general. Aunque las preguntas en la entrevista pertenecen a una dimensión específica, las respuestas pueden variar en las diferentes secciones y proveerán información importante e ideas o comentarios adicionales que podrán ser utilizadas al evaluar otras dimensiones.
• Nuevamente y en forma independiente, los evaluadores deberán leer la escala de clasificación para la dimensión a evaluar. Se comenzará siempre con la primera escala de evaluación. Examine cada dimensión en forma independiente y resalte o subraye los enunciados referidos a la escala de evaluación. Si la comunidad supera el primer enunciado, continúe con el segundo. Se deberá cumplir con todos los niveles anteriores, y además incluir el enunciado que mejor refleje lo indicado en la entrevista, antes de otorgar la puntuación. En otras palabras; para que la comunidad llegue al nivel 7, deberá haber logrado lo manifestado en los enunciados 1 al 6.
• Cada evaluador completará la tabla de puntuaciones individuales en la planilla de puntuación.
• Cuando la puntuación individual esté completo, ambos evaluadores compararán sus puntuaciones con el objeto de llegar a un consenso. Discutirán los temas y los enunciados que pudiesen haber sido excluidos en una entrevista y que pudieran afectar la evaluación combinada final. Recuerde que las personas pueden tener diferentes opiniones y es importante explicar las decisiones tomadas. Cuando se han consensuado las opiniones, se deberá completar la tabla de puntuación combinada, en una de las planillas de evaluación. Sumar cada fila para obtener el resultado total de cada dimensión.
• Para obtener las puntuaciones calculadas para cada dimensión, dividir el total de la dimensión por el número de entrevistas. Por ejemplo; si dos evaluadores obtienen las siguientes puntuaciones combinadas de sus entrevistas:

Entrevistas #1 #2 #3 #4 #5 #6 TOTAL

Dimensión A 3.5 5.0 4.25 4.75 5.5 3.75 26.75

TOTAL Dimensión A 26.75 -:- # 6 entrevistas = 4.46

Repetir para todas las dimensiones y sumar las puntuaciones.

• Para obtener el ESTADO DE PREPARACIÓN GENERAL, dividir el total de las puntuaciones calculadas por el número de dimensiones. (6). Por ejemplo:
  • Dimensión A 4.46
  • Dimensión B 5.67
  • Dimensión C 2.54
  • Dimensión D 3.29
  • Dimensión E 6.43
  • Dimensión F 4.07

                                               26.46 26.46 -:- 6= 4.41

• El resultado obtenido reflejará el estado general de la preparación comunitaria.

Las puntuaciones corresponden a los niveles numerados y se “redondean hacia abajo” y no hacia arriba. De esta manera la puntuación entre 1.0 y 1.99 correspondería al primer nivel, la puntuación de 2.0 a 2.99 al segundo y así sucesivamente. En el ejemplo expuesto más arriba el promedio de 4.41 representa el cuarto nivel o de planificación anticipada.

Finalmente, en comentarios, escriba cualquier impresión sobre la comunidad, resultados especiales y cualquier enunciado eliminatorio que pueda estar relacionado con la puntuación de su comunidad.

¿Cómo utilizar  la información acerca de la preparación comunitaria?

Gracias a la información obtenida sobre las dimensiones y la preparación general, usted está en condiciones de desarrollar las estrategia apropriadas para su comunidad. Es ideal llevarlo a cabo mediante un proceso participativo de planificación, incluyendo a algunas o a todas las personas entrevistadas, a otras personas representativas de distintos sectores de la comunidad o a grupos afectados por el problema.

Primeramente se deberá observar la distribución de las puntuaciones a través de las dimensiones. ¿Son todas parecidas? ¿Algunos son más bajas que otras?

Para avanzar, la preparación en todas las dimensiones debe estar al mismo nivel.

Por lo tanto, si una o más dimensiones tiene puntuación más baja que otra, primero se deberán enfocar los esfuerzos en las estrategias para aumentar la preparación en esa o esas dimensiones. Es necesario asegurarse de que el nivel de intensidad de la intervención o estrategia, sea consistente con que el nivel de puntuación para esa dimensión o menor.

Para alcanzar el éxito, todo esfuerzo para lograr un cambio en la comunidad deberá comenzar con estrategias apropiadas para el nivel de preparación comunitaria que se tenga.

Metas y estrategias generales apropriadas para cada nivel.

• Falta de conciencia. Aquí la meta es la de crear conciencia de la existencia del problema.
  • Contáctese en forma individual con líderes/miembros de la comunidad. Realice visitas a grupos establecidos para informarles sobre el problema. Realice llamadas telefónicas a amigos y participantes potenciales.
  • Publique avisos que llamen la atención sobre el problema.
• Negación / Resistencia. Para afrontar este tema la comunidad debe estar consciente de que el problema existe.
  • Continúe con las visitas individuales y  aliente a aquellas personas con las que habló para que cooperen.
  • Discuta incidentes locales relacionados con el problema.
  • Acérquese y comprometa a entidades educativas y de salud para que cooperen con panfletos, carteles o folletos.
  • Comience a mencionar artículos, publicados en los medios de comunicación, que describan incidentes locales claves.
  • Publique en los medios de comunicación sus propios artículos sobre los efectos del problema en su localidad.
  • Prepare y someta a discusión boletines para la iglesia, los periódicos locales, clubes, etc.
  • Presente la información a otros grupos comunitarios locales.

Los medios de comunicación deben estar lo más cerca posible de la población, en especial durante las primeras etapas. Cuando sea posible, utilice los periódicos, la radio y la televisión. Tenga en cuenta que la gente no prestará demasiada atención a las noticias que aparecen en estos medios, hasta que reciban información sobre el problema de manera más personalizada. Por ejemplo: ubique la propaganda en lugares visibles como los boletines de las iglesias, pequeños periódicos, panfletos en lavanderías o en oficinas de correos, etc. (Vea cómo utilizar la Abogacía en los medios de comunicación. Para mayor información sobre los medios de comunicación y la comunicación en general, consulte Despertar conciencia e interés a través de la comunicación.

• Conocimiento parcial. Una vez que las personas reconocen el problema, deben tomar conciencia de que la comunidad puede hacer algo para resolverlo.
  • Empápese de información y preséntela en eventos locales y a grupos no relacionados entre sí.
  • Reparta carteles, panfletos y utilice carteleras.
  • Comience con sus propios eventos y presente la información relacionada con el problema.
  • Practique sondeos locales y entrevistas con la gente de la comunidad, por teléfono o de puerta en puerta.
  • Publique en los periódicos artículos de opinión con información general e implicaciones locales.

Para más información sobre los niveles anteriormente mencionados, consulte Llevar asuntos a la agenda pública y  Comunicación para promover  interés.

• Planificación anticipada. En este nivel las personas ya están listas para comenzar a pensar en cómo enfrentar el problema.
  • Publique información sobre el problema mediante presentaciones y en los medios de comunicación.
  • Visite y comprometa a los líderes de la comunidad.
  • Examine esfuerzos previos de la comunidad (currículos, programas, actividades, etc.) para determinar cuáles son las poblaciones objetivo y considere el nivel de éxito de los esfuerzos llevados a cabo anteriormente.
  • Dirija grupos de enfoque locales para discutir los temas y desarrollar estrategias.
  • Incremente la exposición en los medios de comunicación mediante anuncios en la televisión pública.
• Preparación.Aquí la meta es reunir información para sentar las bases, para planificar las estrategia necesarias para enfrentar el problema.
  • Realice estudios sobre el alcohol y las drogas en las escuelas.
  • Lleve a cabo estudios sobre la comunidad.
  • Patrocine un picnic comunitario para comenzar con el esfuerzo.
  • Organice foros públicos de discusión para desarrollar estrategias de base.
  • Pida la colaboración de grupos clave y personas influyentes para dar charlas a grupos y participar en programas locales de radio y televisión.
  • Planifique cómo evaluar el éxito de su esfuerzo.

Para mayor información sobre cómo implementar las estrategias para los niveles 4 y 5, vea Evaluar las necesidades y los recursos de la comunidad, Elegir estrategias para promover la salud y el desarrollo comunitario, Fomentar la participación en el trabajo comunitario, Desarrollar un plan estratégico, Enfoques participativos para planificar intervenciones comunitarias, Abogacía en los medios de comunicación, Reunirse con los medios de comunicación.

• Iniciación. A medida que los esfuerzos comunitarios avanzan y materializan, será necesario contar con la informacón específica de la comunidad para apoyar los prgoramas y las iniciativas ya existentes.
  • Dirija sesiones de capacitación interna acerca de la preparación de la comunidad para profesionales y  colaboradores.
  • Planifique esfuerzos publicitarios relacionados con el comienzo de las actividades o la iniciativa.
  • Asista a reuniones para informar sobre los avances del progreso.
  • Realice entrevistas con consumidores para informarse sobre las necesidades, mejorar los servicios ya existentes e identificar los lugares clave para publicar la información.
  • Comience búsquedas de recursos adicionales en las bibliotecas y en Internet, para posibles recaudaciones de fondos.
  • Comience una evaluación básica de esfuerzos.
• Estabilización. Ya que los programas y los esfuerzos están en marcha, es necesario estabilizarlos para mantener el esfuerzo general de la comunidad.
  • Planifique eventos dentro de la comunidad para mantener el apoyo a la causa.
  • Proporcione capacitación a profesionales locales.
  • Provea capacitación a miembros de la comunidad.•
  • Presente su programa de evaluación a través de la capacitación y los artículos en los periódicos.
  • Lleve a cabo reuniones trimestrales para evaluar el progreso obtenido y –de ser necesario-modificar las estrategias.
  • Celebre eventos de agradecimiento para los colaboradores y voluntarios locales.
  • Prepare y someta a discusión artículos, para los periódicos, que detallan los progresos obtenidos y los planes futuros.
  • Establezca una conexión de redes entre los proveedores de servicios y los sistemas de la comunidad.

Para mayor información sobre cómo llevar a cabo actividades apropiadas para los niveles 6 y 7, vea Contratar y formar al personal clave de organizaciones comunitarias, Buscar y formar voluntarios, Diseñar una sesión de capacitación, Realizar una sesión de capacitación, Dirigir un taller, Algunos métodos para evaluar iniciativas comunitarias integrales, Recompensar los logros y Obtener subvenciones y recursos financieros.

• Confirmación/Expansión. Una vez establecidos los servicios, el siguiente paso es expandirlos y mejorarlos.
  • Formalice la conexión de redes con acuerdos de servicios calificados.
  • Prepare una evaluación del perfil de riesgo de la comunidad.
  • Publique una guía local del programa de servicios.
  • Mantenga una base de datos completa y disponible para el público en general.
  • Cree una oficina de información local.
  • Inicie un cambio en el orden público mediante el apoyo de los funcionarios locales.
  • Acérquese a los medios de comunicación con el análisis de las tendencias específicas sobre el tema a tratar.
  • Utilice la evaluación de datos para modificar los esfuerzos.

Vea Comprender y redactar contratos y memorandos de acuerdo, Crear un departamento de conferenciantes, Cambiar políticas: Una visión general, Cambiar políticas para incrementar los fondos destinados a iniciativas en favor del desarrollo y la salud comunitaria, Modificar políticas para mejorar la calidad de los servicios, Realizar investigaciones para influir en políticas, Usar el sistema de evaluación para entender y mejorar la iniciativa y el paquete de herramientas de la CTB: Sustentando el Trabajo y la Iniciativa.

• Alto nivel de Propiedad/titularidad comunitaria. Una vez que la comunidad alcanza el nivel más alto, el truco es mantenerlo y continuar con el crecimiento. El trabajo no ha terminado – el crecimiento debe ser sostenido. No importa cuán buenos sean los programas y los servicios, siempre se pueden mejorar; no interesa cuanto se haga, siempre se puede hacer más. Si se le da la espalda, se perderá terreno ganado. No lo abandone, el trabajo nunca termina.
  • Mantenga el apoyo de las entidades comerciales locales y solicite su apoyo económico.
  • Diversifique los fondos.
  • Continúe con la capacitación más avanzada de profesionales y colaboradores.
  • Continúe asesorándose sobre el  problema y el progreso obtenido.
  • Utilice la evaluación externa y las observaciones que recibe sobre el programa para introducir las modificaciones necesarias.
  • Siga de cerca el resultado de la información para utilizarla para futuros subsidios.
  • Continúe con informes progresivos en beneficio de los líderes locales y patrocinadores. En este nivel los miembros de la comunidad conocen los esfuerzos realizados y harán lo necesario para mantenerlos.

Vea Promover la evaluación, la información y la responsabilidad comunitaria regular, Estrategias para la institucionalización a largo plazo de una iniciativa: Una visión general, Conseguir apoyo para programas específicos, Obtener recursos corporativos, Solicitar contribuciones y apoyo con donaciones en especie, Conseguir el patrocinio de terceras personas, Adquirir fondos públicos y Asegurar fondos de beneficiencia y acuerdos de donación preestablecidos.

En resumen

Comprender la preparación comunitaria--conocer la preparación de la comunidad para tratar un tema en particular--es una herramienta importante para quien se ocupa del desarrollo y salud de la comunidad. No se puede convencer a la comunidad de enfrentar un problema hasta que ésta está consciente de que el problema exister, y aún más, que le afecta. No se le puede obligar a actuar cuando aún no está lista o decider algo que va en contra de las ideas de la mayoría de sus miembros.

El modelo de preparación comunitaria provee un método accesible y relativamente rápida para evaluar el nivel de preparación de una comunidad en relación a un tema en particular. Los miembros de la comunidad con un mínimo de capacitación pueden utilizar la herramienta de evaluación y puntuación lo cual les deja un ahorro de los fondos que generalmente se gastan en expertos externos y los responsabiliza a resolver sus problemas utilizando conocimientos y recursos propios. Esa responsabilidad viene aparejada de una sensación de propiedad/titularidad y orgullo, la cual, a la par de los avances en los niveles de preparación hará que los esfuerzos de la comunidad tengan éxito.
 

Capítulo 2 Sección 9. Preparación Comunitaria

¿Qué es una preparación comunitaria?

___Preparación comunitaria es el grado de disposición al cual se encuentra la comunidad para tomar acción acerca de un problema.

La preparación comunitaria es:

___específica al problema.

___Medible.

___Medible en varias dimensiones.

___Variable multidimensional.

___Variable a través de diferentes segmentos de la comunidad.

___Capaz de ser incrementada exitosamente.

___Conocimiento esencial para atacar un problema.

¿Qué es el modelo para la preparación comunitaria?

___El modelo para la preparación comunitaria contiene seis dimensiones y nueve niveles.

Dimensiones de preparación comunitaria:

___Esfuerzos comunitarios.

___Conocimiento de la comunidad acerca de los esfuerzos.

___Liderazgo.

___Nivel de comodidad entre los miembros de la comunidad.

___Conocimiento de la comunidad de un problema.

___Recursos relacionados al problema.

Niveles de preparación comunitaria:

___No hay conocimiento.

___Negación/Resistencia.

___Poco conocimiento.

___Pre-planificación.

___Preparación.

___Iniciación.

___Estabilización.

___Confirmación/Expansión.

___Nivel alto de apropiación de su comunidad.

¿Por qué usar el modelo para la preparación comunitaria?

___Conserva valiosos recursos (tiempo, dinero, personal) guiando la selección de estrategias con mayor posibilidad de ser exitosas.

___Es una herramienta eficiente, baja en costo, y fácil de utilizar.

___Promueve reconocimiento comunitario y adjudicación del problema.

___A raíz del fuerte sentimiento de posesión de su comunidad, ayuda a asegurar que las estrategias sean congruentes  y sostenibles.

___Alienta el uso de expertos y recursos de origen local en lugar de crear dependencia en expertos y recursos foráneos.

___El proceso de cambio en la comunidad puede ser un reto complejo pero el modelo explica el proceso en pequeños pasos fáciles de seguir.

___Crea una visión comunitaria para el cambio saludable.

¿Cuándo se debe usar el modelo para la preparación comunitaria?

___En el transcurso de un esfuerzo continuo.

___Cada vez que se atienda un problema nuevo.

___Cuando varias comunidades diferentes o diferentes segmentos de la comunidad están involucrados.

___Cuando se planea un esfuerzo que involucra un proceso de participación.

___Cuando se está comprometido en el esfuerzo de planificación de una comunidad.

¿Quién debe involucrarse con el modelo para la preparación comunitaria?

___ ¿Quién debe considerar usar el modelo y/o administrar la evaluación?

• Políticos y planeadores.
• Activistas comunitarios.
• Organizaciones de servicios humanitarios y de salud.
• Coaliciones.
• Personas interesadas en la comunidad y cambio social.

___ ¿Quién debe ser encuestado cuando el modelo está siendo aplicado?

• Escuelas/ Universidades
• Gobierno municipal
• Fuerzas Policiacas
• Profesiones de salud y bienestar
• Servicios sociales
• Servicios de tratamiento y salud mental
• El clero o comunidad espiritual
• Comunidad
• Juventud
• Personas con ingreso fijo

¿Cómo se usa el modelo para la preparación comunitaria?

La administración y puntuación de la evaluación del modelo para la preparación comunitaria:

___Elija y entrene a los encuestadores.

___Elija y entrene a los anotadores de puntuación.

___Revise la herramienta de evaluación para que refleje el problema actual.

___Seleccione de 4 a 10 personas para encuestar.

___Póngase en contacto con las personas que han identificado y averigüe si están dispuestos a discutir el problema.

___Lleve a cabo sus encuestas.

___Evalúe sus encuestas.

Cuando use información de la preparación comunitaria:

___Inicie el proceso de planeación para los participantes si es posible.

___Para garantizar que se hacen avances, el nivel de preparación debe ser ecuánime en todos los niveles.

___Comience con estrategias apropiadas de acuerdo con el nivel de preparación de la comunidad.

___No deje de tratar. El trabajo nunca está terminado.

 

Ejemplo #1 - Prevención del suicidio en las comunidades nativas de Alaska

Después de escuchar sobre este modelo en una conferencia, una mujer nativa de Alaska, se acercó a pedir ayuda. En su pueblo de 600 habitantes, habían ocurrido18 suicidios en los meses anteriores. Pidió que el grupo se acercara a su pueblo y les enseñara a utilizar el modelo de preparación comunitaria. Debido a la urgencia del problema y contando con el apoyo económico del Centro de Investigación para el Control de Daños de Colorado, los miembros del grupo de apoyo se trasladaron al distante pueblo. El grupo no esperaba una concurrencia de más de 10 ó 15 habitantes del pueblo, pero se conmovió con el recibimiento de casi 100 nativos de la zona, entre jóvenes y ancianos, provenientes de diferentes pueblos. Muchos de ellos habían superado grandes desafíos para llegar a la reunión. No existen caminos entre los pueblos y el único acceso es por avión o navegando trabajosamente por el río, cuando no está congelado. En el pueblo no hay hoteles, por lo tanto, los viajeros deben encontrar alguna familia dispuesta a brindarles alojamiento. A pesar de estas dificultades, la gente encontró la manera de estar presente.

Al principio los miembros de la comunidad hablaron sobre el dolor y la sensación de impotencia que sentían por sus pérdidas. Se presentó el modelo y se dividió a los participantes en grupos de acuerdo a sus los pueblos de origen. Los miembros de cada grupo utilizaron el modelo para evaluar el nivel de preparación y para evaluar sus recursos y puntos fuertes. Un forastero podría pensar que estas personas carecían de recursos (no tenían clínicas ni refugios), pero los grupos de los distintos pueblos reorganizaron una infinidad de recursos, tanto humanos como culturales. Más tarde hablaron sobre lo agradecidos que se sentían por redescubrir esos puntos fuertes que habían olvidado en su dolor o porque no las habían reconocido como tales.

Los miembros de la comunidad ofrecieron su tiempo, creatividad y conocimientos culturales. Los jóvenes formaron su propio grupo para trabajar en estrategias para aplicar en las escuelas. Los mayores decoraron las paredes exteriores del centro comunitario. La mayoría eran sordos o ciegos, sin embargo se quedaron brindando su apoyo desde las 8 de la mañana hasta las 11 de la noche. Al finalizar, los grupos de cada pueblo resumieron las estrategias desarrolladas. Finalmente, todo el grupo formó un círculo y trabajaron en conjunto aportando ideas para delinear un plan de acción para mantener la comunicación y la cooperación entre los pueblos.

Señalaron que por primera vez en mucho tiempo, las comunidades se sentían optimistas y con autoridad. Una mujer del Departamento de Estado que estuvo presente en la reunión, estaba tan impresionada por los esfuerzos hechos que ofreció 20.000 dólares estadounidenses a cada una de las comunidades para comenzar a trabajar en las estrategias. Otra mujer donó 80 acres de terreno para edificar un Centro de Tratamiento. El grupo estaba tan motivado que logró avanzar desde los niveles inferiores de preparación hasta uno de los mayores en solamente dos días. Actualmente, estas comunidades continúan trabajando para lograr sus metas, con estrategias extraordinariamente exitosas. Después de haber tenido 18 suicidios durante los seis meses anteriores a la capacitación, no se registró ningún suicidio en esas comunidades en los tres años posteriores y actualmente la tasa de suicidios se ha mantenido muy baja.

Ejemplo #2 - Tai Chi en los parques  (Parques Tai Chi)

Esta sección fue desarrollada combinando porciones de material de evaluación participativa provistas por el Área de Desarrollo Sostenible y Salud del Medio Ambiente de la Organización Panamericana de la Salud.

Antecedentes

La iniciativa Tai Chi en los parques se implementó en los años 90 como una estrategia de salud pública en la municipalidad de Miraflores, en Lima, Perú. Actualmente la Asociación Tai- Chi en los parques es responsable por la manutención, el mejoramiento y el fomento de la iniciativa junto con Clubes Tai Chi y más de 20.000 personas que practican Tai Chi en la municipalidad.

La misión de los programas Tai Chi en los parques fue la de transformar a Miraflores en la municipalidad con la mayor cantidad de gente de la tercera edad, saludable y activa del Perú, promoviendo de esta manera, un envejecimiento saludable en la población. Los objetivos principales de esta iniciativa eran:

Incorporar la práctica diaria del Tai Chi y su filosofía como un hábito saludable y accesible para la vida de la población de ciudadanos mayores de Miraflores.
Lograr a través de la práctica del Tai Chi, un desarrollo físico, psicológico, social y espiritual en la población de personas mayores de Miraflores.

Para cumplir con estos objetivos el programa propuso las siguientes metas.

• Incrementar el número de personas que practicaban Tai Chi hasta 25.000.
• Multiplicar los efectos de la iniciativa a otros parques y compartir la experiencia con diversas municipalidades.
• Continuar recibiendo el apoyo del Ministerio de Salud y del Instituto Peruano del Deporte.
• Asegurar las aportaciones económicas para extender al programa hacia las comunidades más necesitadas.
• Distribuir los resultados del programa entre los trabajadores de la salud, con el fin de mejorar la colaboración en la construcción de un programa de cuidados básicos para las personas mayores basado en la promoción de la salud.

Las actividades de la iniciativa Tai Chi en los parque incluye:

• Clases semanales de Tai Chi en distintos parques de Miraflores.
• Apoyar la formación de clubes Tai Chi, que son grupos informales de Tai Chi, así como también el desarrollo de la red Tai Chi.
• Organizar reuniones tales como el Congreso de Tai Chi, organizado por el Instituto Peruano del Deporte.
• Promover actividades comunitarias tales como festivales, campeonatos de Tai Chi, conferencias, etc., organizadas en conjunto por la municipalidad de Miraflores y el Instituto Peruano del Deporte.
• Entrenar a personas mayores como instructores de Tai Chi, para aumentar los recursos humanos necesarios para la ampliación del programa.
• Compartir la experiencia de los talleres de capacitación con otras municipalidades.
• Preparar y publicar material de promoción.

Preparación

Después de varios años de implementar la iniciativa Tai Chi en los parques, se decidió que era tiempo de llevar a cabo un proceso de evaluación participativa. Se formó un subcomité de evaluación de 15 miembros representantes de los siguientes sectores e instituciones:

• Asociación Tai Chi en los parques.
• Red Tai Chi
• Federación Peruana de Kung Fu
• Instituto Peruano del Deporte
• Departamento de Salud de Miraflores
• Universidades locales
• Gabinete municipal
• Programa para Personas de la Tercera Edad de la Municipalidad de Miraflores
• Ministerio de Salud y de Desarrollo Social y de la Mujer.
• La organización no gubernamental EsSalud
• Clubes de Tai Chi formados por personas mayores que lo practican.
• PAHO/WHO
• Redes de grupos que trabajan con la salud en la ancianidad en Miraflores.

Comprometiéndose con la preparación, el grupo pudo identificar problemas potenciales y factores facilitadores de su trabajo en conjunto.

Las barreras potenciales incluían:

• Planes e intereses diferentes entre las instituciones y los sectores representados.
• Falta de coordinación entre los sectores y las actividades.
• Falta de políticas dirigidas hacia los mayores.

Entre los factores que facilitan el trabajo de grupo, sobresalen:

• La existencia de la Casa del Anciano, dependiente de la Municipalidad, cuyas instalaciones se utilizaban para las reuniones.
• La presencia de representantes de los usuarios del programa.
• Compromiso de parte de las autoridades locales para la participación comunitaria.
• Presencia de entrenadores Tai Chi reconocidos por la comunidad.

Definición de las preguntas para la evaluación en Miraflores.

El mayor interés del subcomité de evaluación fue el de entender la influencia de la iniciativa en el bienestar de las personas mayores de Miraflores. Después de discutir sobre el tema, el subcomité de evaluación formuló las siguientes preguntas.

• ¿Cuál ha sido la contribución de cada sector de interesados?
• ¿Qué factores facilitaron o dificultaron la participación de cada sector? Por ejemplo: competencia de intereses, creación de clubes de Tai Chi, dirigidos por usuarios del programa, etc.).
• ¿Qué impacto tiene el programa Tai Chi en los parques para:
  • Promover la integración social de los mayores?
  • Mejorar la salud de la población mayor?

Preguntas de evaluación seleccionadas en Miraflores.

El subcomité de evaluación de Miraflores decidió focalizar sus esfuerzos en contestar las siguientes preguntas de evaluación:

• ¿Qué impacto tiene el programa Tai Chi en los parques para:
  • Promover la integración social de los mayores?
  • Mejorar la salud de la población mayor.

Documentación de la información.

Con el fin de documentar las mejoras en la salud en aquellas personas que participan del Programa Tai Chi en los parques, el subcomité de evaluación utilizará diferentes fuentes de información. Por ejemplo, entrevistará a los participantes, (los participantes son la fuente de esta información) y revisará las planillas de asistencia (las planillas son la fuente de la información).

La información cualitativa ayuda a entender el significado de la iniciativa y sus efectos desde el punto de vista de la comunidad (Por ejemplo: la comunidad siente que la iniciativa mejora su calidad de vida).

• La información cualitativa provee descripciones completas de las actividades, el contexto y las conductas y generalmente se recopila mediante reseñas de documentos, observaciones y entrevistas.
• De igual manera se pueden expresar mediante números o en forma cuantitativa. Por ejemplo, se pueden sumar las respuestas de una entrevista para informar cuántas personas respondieron de un cierto modo, por ejemplo: cuántos participantes declararon sentirse más saludables después de inscribirse en el programa Tai Chi.
• De forma similar, un observador externo puede informar cuántas personas de un grupo demostraron una conducta especial, por ejemplo, cuántas de las personas presentes en la clase de Tai Chi practicaron los ejercicios y cuántas solamente observaron a sus compañeros.

La información cuantitativa se mide y se expresa mediante cifras o cantidades (por ejemplo: registros de la asistencia de personas mayores a las clases de Tai Chi, número de participantes entrenados como instructores de Tai Chi, etc.).

Interpretación de Resultados.

El Subcomité de Evaluación necesitaba saber si la población de personas mayores de Miraflores se sentía más saludable después de participar en el programa de Tai Chi en los parques. Para obtener la respuesta, entrevistaron a los participantes del programa, a los miembros de su familia y a miembros del programa municipal para la tercera edad. También observaron las clases de Tai Chi y las reuniones del programa de la tercera edad.

Los resultados arrojaron la siguiente información:

• Un extenso número de personas mayores cuyo nivel de actividad física era muy bajo antes del programa, informaron que actualmente están ejercitándose y son físicamente activos.
• Muchos de ellos pertenecen a clubes de Tai Chi y están recibiendo entrenamiento para convertirse en instructores.
• Los miembros de su familia afirman que se los ve más seguros y menos dependientes de los demás para sus necesidades diarias.
• Algunos de los participantes del programa se han unido a los comités que implementan actividades para la tercera edad en Miraflores.
• Sin embargo, aunque están físicamente presentes en las reuniones del Programa para la Tercera Edad de Miraflores, rara vez participan o expresan su opinión.

Preguntas basadas en los resultados.

• ¿Qué significan estos resultados?
• ¿Cómo puede interpretar esta información el subcomité de evaluación?
• ¿Qué información dan estos resultados sobre “energizar a las personas mayores” a través de la práctica de Tai Chi?

Definir las audiencias.

El subcomité de evaluación decidió que las noticias de los resultados que demostraban los beneficios de la práctica de Tai Chi en los parques deberían compartirse con los diversos grupos con el fin de alentar a más personas de la tercera edad a participar en el programa y de incluir nuevos compañeros en el proceso. Las audiencias incluían a los mayores, enfocándose en los hombres y en aquellas personas de menores ingresos, los miembros de su familia, las redes del vecindario y las asociaciones, instructores de Tai Chi, profesionales de la salud, personal municipal, organizaciones no gubernamentales y miembros financiadores.

Definir los mensajes clave dirigidos a las audiencias.

Una de las audiencias clave para la evaluación de los resultados fue la población de mayor edad de Miraflores. La idea de compartir los resultados con este grupo fue la de promover al Tai Chi como una estrategia de promoción de la salud y alentar a más gente a participar del programa en especial a hombres y personas de bajos recursos.

Algunos de los mensajes más importantes creados para este programa fueron los siguientes:

• El Tai Chi es el ejercicio más practicado por la población de la tercera edad de Miraflores.
• La práctica del Tai Chi puede mejorar su presión sanguínea, prevenir la depresión y mejorar su salud en general.
• (Para los hombres) El Tai Chi esta íntimamente relacionado con las artes del amor y es un deporte muy popular entre los hombres asiáticos.
• (Para poblaciones de bajos recursos) Cualquier persona puede practicar Tai Chi ya que no requiere de equipo especial y no cuesta nada.

Se presentaron los resultados de la evaluación y el énfasis se puso en la colaboración del comité de evaluación: sus logros, cómo trabajó, cuáles fueron los impedimentos y las posibilidades de cada estrategia, etc.

Acción Basada en los Resultados de la Evaluación.

Pregunta de la evaluación: ¿Cuál es el impacto del Programa Tai Chi en los parques, en el mejoramiento de la salud de la población de la tercera edad en Miraflores?

Información recolectada: La información recolectada demuestra que la práctica del Tai Chi podría mejorar la salud. Después de un año de práctica, los participantes mostraron que su presión arterial era más baja y se sentían menos deprimidos. Sin embargo la mayoría de las participantes eran mujeres de niveles de ingresos medios o altos.

Interpretación: La iniciativa para mejorar la salud de la población de mayor edad fue exitosa, sin embargo la recibieron más mujeres y personas con un porcentaje de ingresos medios o altos.

Recomendación: Expandir la iniciativa pero reanudar los esfuerzos para alentar a los hombres y a aquellas personas de bajos ingresos a unirse al programa.

Acción:

• Programar una reunión del comité de evaluación y de las organizaciones que trabajan en las áreas de población de bajos ingresos de la municipalidad para discutir cómo mejorar la promoción de la iniciativa.
• Incorporar demostraciones de Kung Fu y de otras artes marciales a las presentaciones de los clubes de Tai Chi para alentar a más hombres a unirse al programa.
• Preparar y distribuir un informe a los centros de salud, organizaciones no gubernamentales y otras instituciones que se ocupen de temas de salud para la tercera edad.

الأداة رقم 1: ورقة تسجيل النقاط ومعايير التصنيف المعتمَدة

ورقة تسجيل نقاط تقدير الاستعداد المجتمعي

اسم المسجّل: ___________________   التاريخ: _____________________

النقاط الفردّية: سجّلوا نقاط كل مسجِّل بشكل منفصل لكل مقابلة / بُعد. الجدول يتّسع لست مقابلات على الأكثر:

المقابلات	الأولى	الثانية	الثالثة	الرابعة	الخامسة	السادسة
البعد أ
البعد ب
البعد ت
البعد ث
البعد ج
البعد ح

 

النقاط الجمعيّة: لكل مقابلة، على المسجِّلَيْن أن يناقشا نتائجهما الفردية ويتّفقا على نقطة واحدة لكل مقابلة / بعد. هذه هي "النقاط الجمعيّة". سجلّوها أدناه وكرّروها لكل مقابلة ربطاً بكل بعد، ثم اجمعوا نتائج كل بعد، لتعرفوا مجموع كل بُعد، ثم تستخدمون المجموع للحصول على النتائج المحسوبة لاحقاً أدناه.

 

المقابلات	الأولى	الثانية	الثالثة	الرابعة	الخامسة	السادسة	المجموع
البعد أ
البعد ب
البعد ت
البعد ث
البعد ج
البعد ح

 

النقاط المحسوبة: استخدموا نقاط "المجموع" في الجدول أعلاه، واقسموا كل مجموع لكل بعد على عدد المقابلات التي تمّت. ثمّ اجمعوا النقاط المحسوبة، فيكون لكم مجموع النقاط المحسوبة.

 

مجموع البعد أ _______ ÷ عدد المقابلات _______ = _______

مجموع البعد ب _______ ÷ عدد المقابلات _______ = _______

مجموع البعد ت _______ ÷ عدد المقابلات _______ = _______

مجموع البعد ث _______ ÷ عدد المقابلات _______ = _______

مجموع البعد ج _______ ÷ عدد المقابلات _______ = _______

مجموع البعد ح _______ ÷ عدد المقابلات _______ = _______

نتيجة معدّل إجمالي الاستعداد المجتمعي (مجموع النقاط المحسوبة): _______

إجمالي مرحلة الاستعداد: خذوا النتيجة الأخيرة أعلاه وقسموها على 6 (عدد الأبعاد). واستخدموا المراحل أدناه لمطابقة النتيجة مع مرحلة الاستعداد. وتذكّروا أن تدوّروا إلى الرقم الأصغر بدل الأكبر.

مجموع النقاط المحسوبة _______ ÷ 6 = ______

نقاط مراحل الاستعداد

1. لا وعي أو لا معرفة

2. النكران / الممانعة

3. الوعي المبهم

4. ما قبل التخطيط

5. التحضير

6. التمهيد

7. الاستقرار

8. التأكيد / التوسّع

9. درجة عالية من التبنّي المجتمعي

التصريحات المؤهلة والملاحظات والانطباعات حول المجتمع المحلّي

معايير التصنيف المعتمدة لوضع نقاط كل بعد

البعد أ: الجهود المجتمعية الموجودة.

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1. لا وعي للحاجة إلى الجهود للتصدّي للمسألة.

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2. لا جهود تتصدّى للمسألة.

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3. عددٌ قليل من الأفراد يدرك الحاجة للقيام بمبادرة ما، ولكن لا حافز فوري لدى هؤلاء الأفراد للقيام بأي أمر.

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4. التقى بعض أعضاء المجتمع المحلي وبدؤوا بالتناقش حول تطوير جهود مجتمعية.

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5. بدأ التخطيط للجهود (برامج / نشاطات).

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6. جرى تطبيق الجهود (برامج / نشاطات).

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7. مضى على سير الجهود (برامج / نشاطات) عدّة سنوات.

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8. أصبح هنالك برامج ونشاطات وسياسات عديدة مختلفة تُغطّي مختلف الفئات العمرية وتصل إلى مروحة واسعة من الناس، وبدأت تتطوّر جهود جديدة بناءً على بيانات التقييم.

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9. أصبحت خطط التقييم تُستخدَم بشكل روتيني لاختبار فعاليّة الجهود العديدة المختلفة، وتُستخدم النتائج للقيام بالتغييرات والتحسينات.

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البعد ب:  معرفة المجتمع المحلي بالجهود.

 

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1. لا معرفة لدى المجتمع المحلي بالحاجة إلى الجهود للتصدّي للمسألة.

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2. لا معرفة لدى المجتمع المحلي بجهود تتصدّى للمسألة.

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3. عددٌ قليل من أعضاء المجتمع المحلّي سمع بالجهود، ولكنّ مدى معرفتهم عن هذه الجهود محدود.

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4. يعلم بعض أعضاء المجتمع المحلي بالجهود المحليّة.

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5. لدى أعضاء المجتمع المحلي إلمام أوّلي بالجهود (مثلاً، الهدف).

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6. عدد متزايد من أعضاء المجتمع المحلي يعلم بالجهود المحليّة، وهم يحاولون زيادة معرفة المجتمع المحلي بشكل عام بهذه الجهود.

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7. هنالك براهين أنّ المجتمع المحلي لديه إلمام محدّد بالجهود المحلية بما فيها الأشخاص المفاتيح وتدريب العاملين والزبائن المنخرطين، الخ.

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8. أصبح هنالك معرفة مجتمعية مُعتَبرة بالجهود المجتمعية المختلفة، كما بمستوى فعاليّة البرنامج.

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9. أصبح المجتمع المحلي على علم ببيانات تقييم البرنامج حول كيفية عمل مختلف الجهود المحليّة ومنافعها ومحاذيرها.

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البعد ت: القيادة (بما فيها القادة المعيّنون وأعضاء المجتمع المحلي المؤثّرون).

 

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1. القيادة لا تدرك المسألة.

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2. تعتقد القيادة أنّ الأمر ليس  مسألةً في هذا المجتمع المحلي.

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3. يدرك القائد/القادة الحاجة بالقيام بأمرٍ ما ربطاً بالمسألة.

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4. يحاول القائد/القادة البدء بالقيام بأمرٍ ما.

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5. أصبح القادة جزءاً من لجنة أو مجموعة تطرح المسألة.

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6. القادة فاعلون وداعمون لتطبيق الجهود.

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7. يدعم القادة متابعة الجهود الأوليّة ويدرسون الموارد المتوفّرة للاكتفاء الذاتي.

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8. يدعم القادة توسيع/تحسين الجهود من خلال المشاركة الفاعلة في توسيعها/تحسينها.

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9. يراجع القادة باستمرار نتائج تقييم الجهود، ويعدّلون دعمهم للجهود وفقاً لهذه النتائج.

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البعد ث: المناخ المجتمعي.

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1. الموقف السائد هو عدم الاكتراث للمسألة أو الانتباه لها، أو تجاهلها في المجتمع المحلّي. "المسألة لا تعنينا."

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2. الموقف السائد هو أنّه "لا يمكننا القيام بأي شيء"، أو "فقط هؤلاء الناس يقومون بهذا الأمر"، أو "لا نعتقد أنّ هنالك أمراً يجب أن يتغيّر".

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3. المناخ المجتمعي حيادي أو غير مهتم، أو يعتقد أن المسألة لا تؤثّر على المجتمع المحلي بشكل عام.

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4. بدأ الموقف المجتمعي يعكس اهتماماً في المسألة. "يجب أن نقوم بأمرٍ ما، ولكنّنا لا نعرف ما هو."

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5. الموقف في المجتمع المحلي هو أنّ "الأمر يعنينا"، وأعضاء المجتمع المحلي في طور الدعم المتواضع للجهود.

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6. الموقف المجتمعي هو أنّ "الأمر مسؤوليتنا"، وبدأ الانخراط المتواضع في الجهود ينعكس في المجتمع المحلّي.

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7. معظم المجتمع المحلي يدعم البرامج أو النشاطات أو السياسات بشكل عام. "بدأنا نتحمّل المسؤوليّة."

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8. قد يتحدّى بعض أعضاء المجتمع المحلي أو المجموعات برامج محدّدة، ولكن المجتمع المحلي بشكل عام يدعم بشدّة الحاجة للجهود، ومستوى المشاركة مرتفع. "علينا البقاء على اطّلاع بما يحصل ربطاً بالمسألة، ويجب أن نتأكّد أنّ ما نقوم به هو فعّال."

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9. الشرائح الأساسية للمجتمع المحلي داعمة بشدّة، وأعضاء المجتمع المحلّي منخرطون بفعاليّة في تقييم الجهود وتحسينها، ويطالبون بالمساءلة والمحاسبة.

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البعد ج: معرفة المجتمع المحلي بالمسألة.

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1. ليس معترَفاً بها كمسألة.

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2. لا معرفة حول المسألة.

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3. بعض الناس في المجتمع المحلي يعرف القليل عن المسألة.

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4. يتعرّف بعض أعضاء المجتمع المحلي إلى إشارات المسألة وعوارضها، ولكن المعلومات ناقصة.

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5. يعرف بعض أعضاء المجتمع المحلي أنّ إشارات المسألة والعوارض تحدث محليّاً، والمعلومات العامّة أصبحت متوفّرة.

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6. يعرف معظم أعضاء المجتمع المحلي إشارات المسألة والعوارض، وأنّها تحدث محليّاً، والبيانات المحليّة أصبحت متوفّرة.

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7. أعضاء المجتمع المحلي على علم بالمعلومات المفصّلة عن انتشار المسألة على الصعيد المحلي، وهم يستطيعون الوصول إلى هذه المعلومات.

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8. أعضاء المجتمع المحلي على علم بانتشار المسألة وبأسبابها وبعوامل الخطر وبالتبعات.

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9. لدى أعضاء المجتمع المحلي علمٌ بالمعلومات المفصّلة عن المسألة، كما عن فعاليّة البرامج المحليّة.

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البعد ح: الموارد المرتبطة بالمسألة (الناس والمال والوقت والمكان، الخ).

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1. لا وعي للحاجة إلى موارد من أجل التعاطي مع المسألة.

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2. لا موارد متوفّرة للتعاطي مع المسألة.

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3. المجتمع المحلّي ليس متأكّداً مّما يجب القيام به (أو من أين قد تأتي الموارد) للمبادرة بالجهود.

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4. في المجتمع المحلي أفراد ومنظمات و/أو أمكنة متوفّرة يمكن استخدامها كموارد.

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5. يبحث بعض أعضاء المجتمع المحلي في الموارد المتوفّرة.

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6. تم الحصول على الموارد و/أو تخصيصها للمسألة.

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7. يأتي جزءٌ معتبر من الدعم للجهود القائمة من مصادر محليّة متوقّع منها أن تؤمّن دعماً متواصلاً. وقد بدأ أعضاء المجتمع المحلي وقادته بالتطلّع إلى استمرار الجهود من خلال الوصول إلى مزيد من الموارد.

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8. جرى تأمين موارد ومصادر تمويل متنوّعة ويُتَوقّع من الجهود أن تستمر، وهنالك دعمٌ إضافي لمزيد من الجهود.

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9. الدعم للبرامج والنشاطات مؤمَّن ومستمر، والتقييم الروتيني متوقَّع ويتم، وهنالك موارد كافية لمحاولة المباشرة في جهود جديدة.

Una presentación en PowerPoint que resume los puntos principales de la sección.

• ¿Qué es el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

• ¿Por qué usar el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

• ¿Cuándo emplear el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

• ¿Quién debiera usar el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

• ¿Cómo usar el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

Casi todas las comunidades, grandes o chicas, urbanas, suburbanas o rurales, deben hacer frente, en cierta medida, al consumo y consumo del alcohol, tabaco y otras drogas. La mayoría de las comunidades tratan de combatir este problema y algunas son razonablemente exitosas. Otras se encuentran haciendo todo lo que se les ocurre y apenas manteniéndose a la par o, lo que es peor, perdiendo terreno.

La diferencia está algunas veces en la forma en que enfrentan el problema. Las que tienen más éxito muchas veces tratan de prevenir el problema desde el principio. Se enfocan en la comunidad como un todo y tratan de inventar formas de ayudar a los miembros de la comunidad que están más en riesgo, típicamente jóvenes, para evitar los comportamientos o situaciones que los pondrían en peligro. Aunque no ignoran el cumplimiento de la ley, los tratamientos médicos, las decisiones políticas, la educación u otras acciones necesarias para enfrentar el problema que ya existe, estas comunidades exitosas tratan de reducir permanentemente el consumo de las drogas, tomando una perspectiva de largo plazo.

La mayor parte de los modelos descritos en este capítulo miran tanto al presente, enfrentando un problema actual, como al futuro. En esta sección examinamos otro que hace lo mismo, el Marco para la Prevención Estratégica desarrollado por el Centro de Prevención del Consumo de Drogas (CSAP, por sus siglas en inglés), parte de la Administración de Servicios contra el Consumo de las Drogas y de Salud Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés) del Departamento de Servicios de Salud y Sociales de Estados Unidos.

¿Qué es el Marco para la Prevención Estratégica?

El Marco Estratégico de la Prevención, MPE, esquematiza un proceso que una organización, iniciativa, comunidad o estado pueden seguir para prevenir y reducir el consumo y abuso del alcohol, tabaco y drogas.

Este marco también puede aplicarse a otros problemas comunitarios, tales como la violencia, problemas relacionados a la salud, (obesidad, salud cardiaca, diabetes, SIDA), personas sin hogar o tensiones raciales y discriminación. En la misma medida, mientras que el MPE se enfoca básicamente en la juventud, no hay razón para que el modelo no se pueda adaptar a cualquier grupo de población.

El marco aborda los factores tanto de riesgo como de protección. Los factores de riesgo son aquellos elementos dentro de un individuo o su entorno que lo hacen más susceptible a comportamientos o condiciones particularmente negativas. Los factores de protección son lo opuesto, esos elementos dentro del individuo o su entorno que lo hacen menos susceptible a esos comportamientos o condiciones negativas. 

Los factores de riesgo y de protección varían, dependiendo de los problemas con los que se relacionan. Algunos casos de factores de riesgo por consumo de alcohol, por ejemplo, incluyen:

• La disponibilidad del alcohol en la comunidad, como sería el número de licorerías, la voluntad de los adultos para comprar alcohol para los adolescentes.
• Normas comunitarias que toleran y esperan el uso del alcohol entre los jóvenes y los adultos.

La aceptación del consumo y abuso del alcohol puede incluir tales elementos como la aceptación de atracones de bebida durante los fines de semana como un “alivio del estrés”, fiestas donde la norma es consumir grandes cantidades de alcohol y la disponibilidad del alcohol en eventos públicos, como serían festivales, conciertos, etc. Esta clase de tolerancia no se confina a comunidades de bajos ingresos o de trabajadores. En muchas comunidades de clase alta, cuando menos hasta hace 20 años o algo así, se consumían grandes cantidades de alcohol en las cenas, bodas, etc., con lo cual los invitados, muchos de ellos menores de edad, manejarían de regreso a casa cuando menos ligeramente borrachos.

• La pobreza y falta de oportunidades económicas para los jóvenes.
• Historia familiar de abuso del alcohol.
• Inicio temprano, antes de la adolescencia y adolescencia temprana en el uso del alcohol.

Algunos ejemplos de factores de protección para los mismos comportamientos:

• Relaciones familiares cercanas.
• Buena comunicación entre padres e hijos.
• Apoyo de compañeros para evitar el consumo del alcohol.
• Ser mujer.
• Valores comunitarios y familiares consistentes que se oponen al consumo y abuso del alcohol.

El Marco para la Prevención Estratégica aborda los factores de riesgo y de protección con un proceso de cinco fases. Enlistaremos las fases aquí y las discutiremos en detalle más adelante en la parte “práctica” de la sección.

Habilidades Requiridas para Implementar el Marco para la Prevención Estratégica

La Caja de Herramientas Comunitarias cuenta con cientos de secciones de “cómo hacerlo” que se pueden utilizar para ayudar a implementar el Marco para la Prevención Estratégica en cualquier comunidad. El diagrama del Marco para la Prevención Estratégica que se encuentra arriba está sobre puesto de acuerdo a  las aptitudes esenciales para la salud y el desarrollo de la comunidad que se encuentran en la Caja de Herramientas Comunitarias. Las siguientes ligas/vínculos llevan a las secciones de la Caja de Herramientas Comunitarias, Conjunto de Herramientas y “cómo hacerlo”, relacionadas con estas aptitudes esenciales.

1. Crear y mantener uniones y sociedades de colaboración

2. Valorar las necesidades y los recursos comunitarios

3. Analizar los problemas y las metas

4. Desarrollar un marco de trabajo o modelo del cambio

5. Desarrollar planes estratégicos y de acción

6. Construir liderazgo

7. Desarrollar una Intervención

8. Aumentar la participación y la asociación

9. Aumentar la competencia cultural

10. Abogar por el cambio

11. Influir el Desarrollo de las Políticas

12. Evaluar la Iniciativa

13. Implementar una iniciativa de mercadeo social

14. Aplicando por Subvenciones

15. Mejorar la gestión y desarrollo organizacionales

16. Sostener el trabajo o la iniciativa

Valoración. Para empezar, se integra un grupo de trabajo que incluya representantes de todos las partes interesadas (las personas que resultarán afectadas, directa o indirectamente, por el esfuerzo de prevención) para sondear a la comunidad y decidir cuál es el asunto más urgente que puede ser abordado exitosamente con los recursos disponibles. La valoración cuenta con tres elementos:

• Identificar y entender las necesidades de la población 
• Definir los recursos necesarios y su disponibilidad
• Evaluando la disponibilidad comunitaria

Desarrollo de potencial. Desarrollar el potencial de la comunidad para participar en un esfuerzo preventivo incluye la movilización de los recursos humanos, organizativos y financieros necesarios y, posteriormente, proporcionar la capacitación y la asistencia técnica adecuadas con el fin de que la comunidad tenga el conocimiento y las habilidades para planificar y hacer el trabajo.

Planificación. En esta fase, un grupo heterogéneo de interesados crea un plan con metas, objetivos y estrategias de acción dirigidos a cumplir con las necesidades de la comunidad. En el curso de la planificación, el grupo adopta un modelo lógico o marco para la acción, escoge de entre un número de posibles “mejores prácticas” basadas en la evidencia y determina los costos y otros recursos necesarios para implementar el plan exitosamente. 

Implementación. El plan se lleva a cabo.

Evaluación. Aunque está situada como la última fase, realmente ocurre durante todo el proceso. El programa se evalúa en términos del proceso (¿Realmente lograron lo que planearon hacer de la manera y en el tiempo planeados?), el impacto (¿Tuvo su programa el efecto pretendido en los factores de riesgo y protección identificados?) y los resultados (¿Alcanzó el programa sus metas conjuntas de cambio comunitario?). Los resultados de la evaluación son usados entonces para ajustar el programa para hacerlo más efectivo y el ciclo vuelve a empezar. 

¿Por qué usar el Marco para la Prevención Estratégica?

Dado que hay un gran número de modelos disponibles, ¿cuáles son las ventajas de usar el MPE?

• El MPE es global y participativo. El marco involucra la representación de todos los involucrados en el proceso desde el principio, incluyendo el grupo  al que el esfuerzo va dirigido. Esto lleva a la apropiación del programa de prevención por parte de la comunidad, el cual a su vez lleva a la participación y apoyo comunitarios, ambos factores importantes en su potencial de éxito.
• El MPE enfatiza el papel de la comunidad en la prevención. La piedra angular de la base filosófica del marco es que la prevención funciona nada más cuando toda la comunidad la apoya y cuando las necesidades reales de ésta se toman en cuenta. Esto está de acuerdo con la concepción de la OMS (Organización Mundial de la salud)/Comunidades Saludables de que la salud es un problema comunitario, sin importar quién está afectado por una condición particular, y que los esfuerzos exitosos para la promoción de la salud deben tomar una perspectiva comunitaria.
• El MPE está abierto y anima a las comunidades a encontrar sus propias soluciones. El MPE no promueve un programa hecho para acceder a la prevención, únicamente un proceso general. Provee un amplio rango de opciones probadas de dónde escoger y alienta a las comunidades a desarrollar sus propias variantes cuando sean apropiadas, empoderándolos de esta manera a resolver sus propios problemas y desarrollar sus propios valores para el futuro.
• El MPE apunta a crear cambio social a largo plazo enfocándose en los factores de riesgo y protección que pueden ser influenciados por los esfuerzos de prevención a corto o mediano plazo. El énfasis sobre los factores de riesgo y protección hace tanto a la protección manejable y la hace parecer más manejable. El hecho de que no parezca abrumadora hace más probable que las comunidades perseveren y logren resultados.
• El MPE proporciona a las comunidades modelos comprobados, basados en evidencias, para escoger. Más que recetar un programa en particular, el MPE proporciona recursos para ayudar a las comunidades a encontrar las mejores prácticas que sean apropiadas a sus necesidades.
• EL MPE cuenta con asistencia técnica asociada y ligas a otros practicantes y programas. A través de su página en la red, el CSAP une a las comunidades y programas de prevención con un gran número de recursos en línea de una variedad de fuentes. Particularmente, nosotros recomendamos consultar los recursos de la Caja de Herramientas Comunitarias para el Marco para la Prevención Estratégica, basados en la Herramienta #1 de esta sección. Otras fuentes incluyen la Plataforma de Prevención del CSAP, unas herramientas de programa de desarrollo, implementación y evaluación, los sitios en la red del CSAP y la SAMHSA y otras prácticas prometedoras.
• El enfoque del MPE sobre los factores de riesgo y protección pueden mejorar el bienestar a largo plazo de la comunidad. Por encima de su influencia sobre el problema en cuestión, la mayoría de los factores de riesgo y protección son generales también. Tales factores de protección para los jóvenes, por ejemplo, como la comunicación progenitor-hijo/a, apego a la comunidad, autoestima y expectativas altas llevarán muy probablemente no nada más a la disminución de la conducta peligrosa y auto destructiva, sino a que los jóvenes mismos se desarrollen como mejores progenitores y ciudadanos y como modelos a imitar de la siguiente generación.

Existe una pequeña distinción entre la prevención de una condición negativa (p. ej., consumo de sustancias) y la promoción de una positiva (p. ej., un estilo de vida saludable). Un programa de prevención bien manejado que se enfoca en eliminar los factores de riesgo y en reforzar los factores de protección se puede transformar en un programa promocional que estimula a los ciudadanos a tomar pasos positivos para hacer sus vidas tan saludables y satisfactorias como sea posible.

Algunas desventajas potenciales de usar el MPE

• Recursos limitados. Se debe hacer notar que mientras el CSAP asigna donativos a los estados y las comunidades, esos donativos son relativamente pocos. Los estados distribuyen la mayor parte de sus donativos a las comunidades, pero los donativos son competidos y pudiera ser difícil, particularmente para las comunidades con recursos limitados, obtener donativos que pudieran incrementar esos recursos. Aquellos que estén interesados en implementar el MPE por sí solos pueden esperar una cierta cantidad de asistencia técnica y guía de parte de las páginas electrónicas del CSAP y la SAMHSA, pero muy poco más. Para aquellos que no tienen recursos, esto puede no ser suficiente para hacer posible el uso del marco.

En EE.UU., la SAMHSA y el CSAP otorgan donativos a los estados a través del programa Iniciativa de Donativos Estatales (ISE), a las coaliciones comunitarias del Programa de Apoyo a las Comunidades Libres de Drogas y a las organizaciones comunitarias para prevenir la propagación del uso de las metanfetaminas. Adicionalmente, la SAMHSA otorga donativos a una variedad de organizaciones, instituciones y agencias para la prevención y tratamiento del consumo de drogas para personas con VIH/SIDA. Mientras que la cantidad total de esos donativos es relativamente grande, el número de beneficiarios sigue siendo pequeño y la mayoría son grandes organizaciones e instituciones. Los estados pueden distribuir sus ISE a organizaciones menores en las comunidades, pero la cantidad de dinero disponible sigue siendo relativamente modesta y no todos los estados reciben estos donativos.

• Insistencia en la implementación fiel de programas basados en evidencia. Mientras que es lógico usar prácticas comprobadas más que tratar de inventar una nueva, también es importante entender que incluso los mejores programas no funcionan bien en cualquier lugar y que no todas las partes de un programa dado pueden ser apropiadas en una situación particular. La insistencia en seguir las guías de implementación de un programa exactamente puede no tomar en cuenta el conocimiento de la comunidad, que puede ser la mayor ventaja de una organización local.
• Una gran carga administrativa. Los requisitos de informes sobre la donación del CSAP y la SAMHSA son cuantiosos y cubren cada aspecto del desarrollo, implementación y evaluación del esfuerzo de prevención. Para muchas organizaciones pequeñas basadas en comunidades con limitaciones de empleados, este requisito puede hacer imposible competir por los donativos.

Estas desventajas se aplican en gran medida a quienes buscan donativos del CSAP para implementar el MPE, a través de financiamiento estatal o directamente a través del CSAP. Para aquellos que nada más quieren usar el marco como referencia, el CSAP provee el acceso a una gran cantidad de información y puede hacer posible la creación de un programa de prevención efectivo usando recursos locales. En ese caso, tener que luchar contra los problemas potenciales señalados en los puntos 2 y 3 no es un problema.

¿Cuándo emplear el Marco para la Prevención Estratégica?

La prevención, idealmente, quiere decir sólo eso. El mejor momento para iniciar un programa preventivo es antes de que exista un problema serio. De hecho, con su énfasis en los factores de riesgo y protección, particularmente para los jóvenes, el marco  puede actuar como prevención para casi cualquier asunto indeseable, tanto como la promoción de comportamientos y ambientes sanos. A este respecto, es similar a desarrollar recursos.

La realidad en la mayoría de las comunidades, sin embargo, es que, dados los problemas que ya existen, la mayor parte de los asuntos no llegan a ser abordados hasta que alcanzan proporciones de crisis o, cuando menos, quedan cementadas en la conciencia pública. Por eso, el mejor momento para embarcarse en una iniciativa estratégica de prevención pudiera ser cuando la comunidad esté lista para prestar atención en esa dirección.

Se puede apresurar este proceso al evaluar dónde se encuentra la comunidad  fomentar la participación en el trabajo comunitario , y otros) e iniciando una campaña para elevar la disponibilidad al siguiente paso o el paso que sea necesario para que la comunidad se integre al plan de prevención. La primera parte de la iniciativa de prevención puede ser de hecho un esfuerzo para incrementar la disponibilidad de la comunidad. No se puede empezar a planear e implementar un programa de prevención por un rato, pero el desarrollo de la disponibilidad es parte del mismo esfuerzo.

Dicho lo cual, hay veces que el MPE puede ser particularmente apropiado y posible:

• Cuando hay recursos disponibles. Algunos de esos recursos pueden venir del CSAP, en la forma de donación y asistencia técnica. Otros pueden venir de la comunidad misma y consisten de gente con experiencia exitosa en la prevención, patrocinio local de esfuerzos de prevención, fondos de fundaciones comunitarias o agencias municipales, apoyo de los medios, etc.
• Cuando un problema comunitario ha entrado en la conciencia pública, pero antes de que alcance una etapa crítica. El momento ideal de iniciar un esfuerzo preventivo es antes que el problema se halla hecho tan grande que la prevención pueda quedar relegada para encarar sus efectos inmediatos, pero después que la gente se ha hecho consciente de que podría empeorar todavía sin algún tipo de intervención. Es un buen momento para persuadir a la comunidad que un programa preventivo puede ayudar a crear un futuro donde el problema simplemente no es un problema.
• Cuando un problema comunitario ha alcanzado la etapa crítica. En esta situación, la prevención, como se sugiere arriba, puede ser más difícil de vender. Sin embargo, si la prevención no es parte de la solución, persistirá el problema. Es importante convencer a la comunidad que un esfuerzo preventivo es vital para su salud en el largo plazo.
• Cuando la atención del público está sobre una población en riesgo, particularmente la de los jóvenes. La mejor manera de reducir el riesgo de cualquier población y particularmente la de los jóvenes, quienes todavía no están formados de muchas maneras, es evitar que se embarquen en comportamientos riesgosos. Trabajar con niños y sus familias, por ejemplo, puede tener efectos no nada más cuando esos niños se hacen adolescentes, sino, más profundamente, cuando se convierten en padres y madres. Si el público entiende eso,  la prevención se puede convertir en la elección de preferencia cuando se abordan los riesgos y factores de protección de una población.
• Cuando hay un esfuerzo comunitario de desarrollo económico en camino y la gente está preocupada por la calidad de vida de la comunidad. Debido a que el MPE tiene el potencial de influenciar el consumo de sustancias en el largo plazo, es la forma ideal de enfrentar los problemas de la calidad de vida. Un programa continuo de prevención exitoso es un activo comunitario que se puede usar para atraer negocios y sus empleados a una comunidad.
• Cuando ha surgido un movimiento popular para el mejoramiento de la comunidad y está buscando una forma de atender los problemas comunitarios. Muchos grupos de este tipo se preocupan con el cambio social de largo plazo. Un esfuerzo preventivo puede ser el vehículo ideal para abordar ese cambio, porque puede enfrentar tanto a la situación actual como a la siguiente generación. Un programa continuo de prevención del consumo de sustancias puede afectar lo que suceda el siguiente año, pero puede un tener un efecto más serio con lo que pase en 20 años.

¿Quién debiera usar el Marco para la Prevención Estratégica?

Al igual que con muchas de las preguntas ¿Quién…? en la Caja de Herramientas Comunitarias, ésta no nada más tiene más de una respuesta,  sino que es en sí más de una pregunta.

• ¿Quién puede implementar el MPE? Las respuestas múltiples surgen tanto de la manera que se asignan los donativos del CSAP como de que se pretende que el MPE sea incluyente y participativo.

El CSAP otorga diferentes clases de donativos que se centran en la prevención o la incluyen, como se dijo antes:

• Donativos de Incentivos Estatales (DIE), que van a los estados para financiar evaluaciones en todo el estado y para ser distribuidos entre las comunidades para programas preventivos locales monitoreados por el estado.
• Donativos para Programas de Apoyo a las Comunidades Libres de Drogas, que van directamente a las coaliciones comunitarias locales.
• Donativos a organizaciones, instituciones y agencias estatales y locales para abordar el uso de las meta anfetaminas.
• Donativos a organizaciones, instituciones y agencias estatales y locales para abordar el consumo de sustancias entre aquellos con VIH/SIDA.

La primera respuesta es, entonces, que el MPE debiera implementarse por aquellos que administran estos donativos en los niveles estatal y local. Pueden ser funcionarios estatales y locales de salud y servicios sociales, coordinadores de coalición, proveedores de servicios sociales, universidades, administradores de hospitales y clínicas, etc. Sin embargo, por la naturaleza de los donativos, estas personas nada más son el principio. Se les exige incluir, desde el principio, a todos los interesados, lo cual implica un rango más amplio de personas.

Si se toma una perspectiva comunitaria de la prevención, entonces los interesados engloban a todos los sectores de la comunidad y debieran estar representados en la planificación, implementación y evaluación del marco. Dentro de estas personas se incluyen:

• Miembros de la(s) población(es) en mayor riesgo.
• Profesionales de la medicina, particularmente aquellos que trabajan directamente con las poblaciones en riesgo.
• Trabajadores de servicios sociales.
• Profesionales en el tratamiento de alcohólicos y adictos, al igual que investigadores en el campo.
• Autoridades judiciales.
• Educadores.
• Funcionarios públicos electos o de nombramiento y responsables de la toma de decisiones en el nivel apropiado.
• Padres y madres.
• Jóvenes.
• Adultos mayores.
• La comunidad comercial.
• Miembros interesados de la comunidad.

Todos o la mayoría de estos grupos probablemente formarían parte del Grupo de Trabajo Epidemiológico con obligaciones por los diferentes donativos, pero siendo también parte de cualquier esfuerzo del MPE. Como se dice continuamente en la Caja de Herramientas Comunitarias, creemos que, en la mayoría de los casos, la planificación e implementación participativa de los programas lleva a esfuerzos que cumplen las necesidades reales de la comunidad y aseguran el apoyo de ésta.

Además, están también quienes pueden organizar programas del MPE y que no reciben donativos del CSAP, pero simplemente usan el marco para estructurar su trabajo. Posiblemente son organizaciones de salud o de servicios sociales basados en la comunidad, coaliciones comunitarias, departamentos de salud local o grupos similares que se comprometen con esfuerzos preventivos o para responder a las necesidades de la comunidad o como parte de una iniciativa local mayor.

• ¿A quién debieran servir los esfuerzos del MPE? Esta interrogante trata tanto de cómo se debiera apuntar a esos esfuerzos, como quiénes debieran ser los objetivos. El CSAP identifica tres clases de programas: universales, selectivos y señalados. Los programas universales están orientados hacia toda una comunidad o parte de una comunidad, aunque todos a quienes cubran no estén necesariamente en riesgo de consumo de drogas. Los programas selectivos tienen la intención de alcanzar grupos en riesgo: poblaciones específicas, vecindades, grupos de edad o culturales. Los programas señalados sirven a individuos que han sido identificados como de alto riesgo por el consumo de enervantes.

Un programa universal típico puede involucrar los esfuerzos educativos de la comunidad a través de los medios de comunicación, escuelas y organizaciones. Puede tratar de explicar los efectos del alcohol y otros fármacos diferentes, impartir clases de prevención en escuelas primarias y secundarias, identificar factores de riesgo y de protección, dar a conocer a la gente dónde pueden obtener más información y, en general, elevar la conciencia y preocupación comunitarias sobre el problema. Puede estar orientado a un vecindario, a la comunidad como un todo e incluso a todo un condado o al estado. A quiénes se serviría en este caso serían todos a quienes alcanzaran los programas, con la esperanza de establecer normas comunitarias que funcionen para la prevención y alerten a la comunidad sobre factores de riesgo existentes.

Las poblaciones en riesgo que pueden estar sujetas a un programa selectivo varían de una comunidad a otra. Algunas de las más comunes son:

• Jóvenes, particularmente en edad de secundaria y bachillerato/colegio. Por muchas razones, normalmente ésta es la población en mayor riesgo en cuanto al consumo de sustancias. A los adolescentes les gusta tomar riesgos, tienden a no pensar con cuidado en las consecuencias de sus acciones y la mayoría son capaces de hacer casi cualquier cosa cuando los animan sus compañeros. La adolescencia o un poco antes, es la edad típica para que la gente empiece a consumir alcohol, fumar y consumir otras drogas. Si se les puede convencer de no empezar o posponerlo hasta que estén lo suficientemente maduros para entender lo que están haciendo y cuáles pueden ser los resultados, hay probabilidades de que su uso y consumo de estas sustancias disminuya mucho.

Esto no es quiere decir que todos los adolescentes que consumen alcohol o usan drogas se van a convertir en adictos. En los Estados Unidos, muchísimos adolescentes toman, muchos de ellos en exceso, y un número menor de ellos, significativo de cualquier manera, fuman marihuana. Únicamente un pequeño porcentaje de éstos se hacen dependientes de éstas u otras sustancias. Esto no cambia el número de adolescentes no dependientes que mueren o sufren accidentes de tránsito y otras cosas o la cantidad de daños emocionales o a propiedades que pueden causar o sufrir mientras están drogados. Si todo lo que hace un programa preventivo es convencer a los jóvenes que piensen por un segundo antes de actuar, éste habrá hecho un enorme servicio a la comunidad.

• Mujeres embarazadas. La práctica médica actual advierte a las mujeres embarazadas en contra de tomar alcohol durante el embarazo. Beber excesivamente durante el embarazo puede llevar al síndrome de alcoholismo fetal, el cual produce bebés con numerosos problemas serios de desarrollo que incluyen casi siempre daño cerebral y rasgos faciales anormales y muchas veces incluye problemas de crecimiento y retraso mental. Fumar durante el embarazo puede ser responsable del bajo peso del niño al nacer y otros problemas para el bebé, por encima y arriba de sus efectos sobre la madre misma. Aunque los efectos no se han estudiado cuidadosamente como aquellos del alcohol y el tabaco, el uso de drogas, particularmente de la heroína y las anfetaminas, parece representar un peligro para el desarrollo fetal, también. Un programa preventivo efectivo puede eliminar una vida de dificultades tanto para la madre como para el bebé.
• Adultos mayores. Los adultos mayores que viven solos, lejos de su familia y muchas veces aislados, pueden estar en riesgo de consumir alcohol en exceso. Así como el metabolismo cambia con la edad, los adultos mayores pueden reaccionar de manera diferente a las medicinas. Pueden estar sobremedicados o sus medicinas pueden interactuar entre ellas o con el alcohol para producir una aparente demencia u otros síntomas. La cantidad de alcohol que alguna vez tomaron sin problema ahora puede ser excesiva. Lo peor de todo es que estos problemas rara vez son evidenciados por los profesionales de la salud, trabajadores sociales y otros que trabajan con los adultos mayores y pueden pasar desapercibidos. Los programas preventivos pueden poner a la vista estos problemas y ser abordados y ayudar a tener una vida más larga, productiva y satisfactoria.
• Las personas en situación de calle/indigentes. Muchos de los que se encuentran en situación de calle luchan contra diferentes clases de adicciones. El consumo de drogas muchas veces es la razón por la que se encuentran en situación de calle y esto contribuye a la dificultad de cambiar su estado. La drogadicción en la población en situación de calle también tiene que ver con problemas físicos y de salud mental que llevan al mal uso de distintos medicamentos recetados para condiciones físicas y psicológicas o automedicación con alcohol o narcóticos para apaciguar el dolor emocional o físico de enfermedades mentales o físicas.

Los programas señalados no se enfocan en las probabilidades (poblaciones probablemente en riesgo, por ejemplo), sino en individuos específicos que se sabe ya están involucrados en la drogadicción. Dependiendo del programa, estos individuos pueden identificarse y ser remitidos por personal escolar, progenitores, el sistema judicial, la fuerza pública, trabajadores sociales, terapeutas u otros que tengan contacto con ellos. En esos casos, los usuarios del MPE no serían únicamente los participantes sino también quienes los remitieron.

¿Cómo se usa el Marco para la Prevención Estratégica (MPE)?

Como se describe más arriba, el MPE cuenta con cinco fases. Las examinaremos en mayor detalle para ver cómo guían el uso del marco.

La SAMHSA y el CSAP proveen información, instrucción y apoyo técnico en su página web. Ahí se podrá encontrar una plantilla para la planificación de un esfuerzo, información sobre temas tales como factores de riesgo y protección y enlaces que llevan a listas y descripciones de programas basados en pruebas empíricas y muchos otros sitios de ayuda, incluyendo la Caja de Herramientas Comunitarias.

Fase 1: Valoración.

En la fase de valoración se determinan las necesidades de la comunidad y sus recursos y se identifican los factores de riego y protección existentes.

• Formar un grupo de trabajo epidemiológico. Este grupo hará el trabajo de valoración. Debido a que el esfuerzo preventivo requiere de una perspectiva comunitaria, el grupo de trabajo debiera involucrar a todos los sectores de la comunidad. Aquellos representados debieran incluir a:
  • La fuerza pública
  • El área de la educación
  • Los jóvenes
  • La justicia penal
  • Las organizaciones civiles
  • Los progenitores
  • Las organizaciones religiosas
  • Los adultos mayores
  • Los negocios
  • Los proveedores de servicios sociales
  • Los servicios de salud
  • Los militares
  • Los colegios y universidades
  • Los grupos étnicos
  • Las agencias de gobierno
  • Los funcionarios electos y por nombramiento
  • Los proveedores de cuidados infantiles

Una de las ironías del esfuerzo preventivo es que los más afectados y dañados por el problema, drogadictos y consumidores de drogas, son los que menos quieren involucrarse. Tal vez la mejor manera de darle la vuelta a esto, además de reclutar miembros de grupos de trabajo de la(s) población(es) en mayor riesgo, es incluir aquellos en proceso de recuperación de la dependencia del alcohol y las drogas. Entienden la cultura de las adicciones desde adentro, además de que saben de la necesidad de evitar que las personas ingresen a esa cultura.

• Evaluar las necesidades y recursos de la comunidad. El ideal aquí es hacer una valoración total de la comunidad. Si el patrocinador de la valoración es la municipalidad (p. ej., la oficina del Presidente Municipal), una institución u organización grande (una universidad) o una agencia estatal, probablemente tendrá los recursos para hacerlo. Si es una organización chica, popular o comunitaria o una coalición de tales organizaciones, tal vez deba depender de voluntarios y técnicas baratas y enfocarse más limitadamente, a menos que los miembros del grupo de trabajo puedan proveerles recursos financieros y de otro tipo.

En general, algunas de las preguntas que se puede tratar de contestar a través de la valoración de la comunidad incluyen:

• ¿Cuán extendidos están el uso y el consumo del alcohol, el tabaco y/u otras drogas en las comunidad?
• ¿Qué  sustancias parecen tener mayor disponibilidad? ¿Cuáles son las más consumidas?
• ¿Cuáles son las tendencias en el uso y disponibilidad de las sustancias en la comunidad?
• ¿Cuál son las poblaciones que están en mayor riesgo?
• ¿Dónde (geográficamente) es más serio el problema?
• ¿Favorecen particularmente ciertas poblaciones algunas sustancias y otras a otras? ¿Sucede lo mismo con las áreas geográficas?
• ¿Cuán pronto inician el consumo de ciertas sustancias la mayoría de los consumidores?
• ¿Qué clase de esfuerzos preventivos y servicios de atención ya existen? ¿Cuánto éxito tienen? ¿A cuánta población pueden atender?
• ¿Qué sustancias o aspectos de las adicciones presentan el mayor problema para la comunidad?

Una valoración de la comunidad sobre el consumo de sustancias se puede hacer usando algunos o todos los métodos disponibles. En general, entre más métodos de recolectar información se empleen, se tendrá un mejor retrato del problema en la comunidad. Algunas de las maneras básicas de averiguar sobre las necesidades y recursos comunitarios son:

• Encuestas. Éstas pueden desarrollarse en persona, por teléfono, por correo o por correo electrónico. Se pueden aplicar a grupos o individuos, al azar o por selección (población, área geográfica, edad, etc.). Si se aplican correctamente, pueden cubrir varios temas y producir una amplia gama de respuestas. 
• Entrevistas. Las entrevistas pueden ser individuales o grupales, estructuradas, semiestructuradas o sin estructura. Se pueden llevar a cabo en persona (normalmente consideradas más confiables) o por teléfono, lo cual haría posible un mayor número (para detalles sobre cómo efectuar entrevistas. 
• Grupos de enfoque. Un grupo de enfoque es una discusión guiada específica con la que se pretende obtener información sobre un tema en particular de un grupo. Se puede usar efectivamente para evaluar, pero se requiere un facilitador capacitado para guiar a los participantes y mantenerlos en el tema.

En encuestas y, particularmente al hablar con los miembros de la comunidad, puede haber personas con las que se quisiera entrar en contacto específicamente. Éstos pueden ser:

• Líderes comunitarios – Aquellas personas de cualquier condición de vida a quienes otros buscan para que los guíen y lideren. Pueden mantener posiciones oficiales de liderazgo en el gobierno o en instituciones, ser respetados por su estatus profesional o liderazgo social o tal vez ser reconocidos como personas íntegras y sabias.
• La población de interés o aquella en mayor riesgo. Generalmente, éstas son las mismas, aunque pueden no serlo. Se puede enfocarse en los jóvenes, por ejemplo, aunque los peores problemas estén entre adultos, con la esperanza de ponerle freno el consumo de sustancias en el futuro.
• Aquellos que tratan con la población de interés – trabajadores de la salud y sociales, maestros, policías, trabajadores de ayuda a la juventud, etc.
• Personas con afiliación a la población de interés. Progenitores, familias extendidas, grupos de Alcohólicos Anónimos, etc.
• Legisladores. Legisladores y otros que definen las leyes con respecto al uso de sustancias, al igual que aquellos líderes de opinión en la comunidad que ayudan a definir las actitudes hacia ello.
• Personas que han desarrollado investigación sobre el tema en la comunidad. Éstos pueden ser académicos o proveedores de la salud y de servicios sociales.

• Observación. Hay diferentes maneras en que la observación puede usarse en esta clase de evaluación de la comunidad. Puede significar caminar por las calles y notar las condiciones, observando si los niños afuera de las licorerías se acercan a los adultos para que les compren alcohol, identificar las casas donde obviamente se venden derivados de la cocaína o simplemente observar las interacciones en varias vecindades y parques. La observación participativa puede significar andar en coche o caminar una ruta junto a un agente de la policía, conociendo a los vendedores de droga o a los distribuidores o realmente haciendo una compra. El rango en realidad depende de lo que se esté buscando y de lo que los involucrados en la valoración puedan hacer. 
• Registros públicos. Mucho del trabajo pueden haberlo hecho ya distintas agencias federales, estatales y locales. En los Estados Unidos, el Censo, llevado a efecto en su totalidad cada diez años, es una rica fuente de información demográfica y de otros tipos. Las agencias locales, los Institutos Nacionales de Salud (de los cuales el CSAP forma parte) el Departamento de Salud y Servicios Sociales, departamentos estatales de servicios juveniles, todos pueden haber recolectado información sobre el uso de sustancias en una comunidad determinada y quizá esté a la disposición. 
• Evaluar la disposición de la comunidad. La disposición de la comunidad es el grado en que una comunidad está lista para tomar acción sobre un problema. Una vez que se entiende el nivel de disposición de la comunidad, se pueden planear los esfuerzos para iniciar a ese nivel y mover a la comunidad al siguiente y continuar así poco a poco.

Entender dónde se encuentra la comunidad y empezar desde ahí es increíblemente importante. Las personas simplemente no hacen lo que no están listas para hacer. Hasta que los miembros de la comunidad estén conscientes del problema y crean que es importante, no es muy probable que se obtenga el apoyo necesario para un esfuerzo preventivo exitoso. Las primeras tareas en ese caso puede ser llevar a la comunidad a ese punto e involucrarla en la planificación. Una vez que los miembros de la comunidad entienden el concepto de la prevención y ven su necesidad localmente, será más que probable la apoyen y participen en el esfuerzo.

Se han desarrollado las herramientas que identifican las dimensiones y niveles de disposición de la comunidad. Un instrumento para determinar la disposición de la comunidad que se puede aplicar fácilmente y ser calificado por los miembros de la comunidad se puede encontrar Preparación comunitaria y las secciones de la Caja de Herramientas Comunitarias que apoyan la mejoría de la disposición.

• Definir la necesidad más urgente que un esfuerzo preventivo puede influenciar. Puede haber muchas áreas donde posiblemente se requiere la prevención, entre los adolescentes, entre los adultos mayores, entre las personas de muy bajos recursos, etc. Las preguntas son ¿dónde es que el esfuerzo puede tener impacto? y ¿qué se les pide a los recursos que hagan? El problema de las adicciones entre una población particular puede ser mayor que la capacidad para enfrentarlas que se tenga en un principio. Se podría enfocar los esfuerzos en una población más manejable o un problema diferente (como el consumo de alcohol a diferencia del de los derivados de la cocaína, por ejemplo) con el que se puedan tener éxito y construir a partir de eso el potencial para llevar a cabo un proyecto más ambicioso.

Fase 2: Capacidad/Potencial.

No nada más la comunidad debe estar lista para enfrentar un esfuerzo de prevención, sino debe tener capacidad para hacerlo. Esto incluye consciencia y conocimiento del consumo y abuso de las drogas en la comunidad; una comprensión de cómo crear, implementar y mantener un programa preventivo; otros recursos comunitarios que puedan servir (están sirviendo) para abordar el problema; apoyo y participación comunitarios extensos; y el deseo de sostener el esfuerzo a largo plazo.

Esto no quiere decir que todos en la comunidad deben entender, apoyar y estar dispuestos a participar en un programa preventivo, aunque esto puede ser un ideal. Más bien, esto implica que debe haber una masa crítica de apoyo y conocimiento con el fin de llevar a cabo un programa efectivo.

Para desarrollar el potencial de la comunidad:

• Empezar con el grupo central. El grupo que llevó a cabo la valoración de la comunidad y otros que se han mostrado interesados en el esfuerzo preventivo desde el inicio constituye el grupo central. Muchos o la mayoría de ellos pueden estar dispuestos a permanecer activos para continuar con el plan e implementar el programa. Aun si no, pueden ayudar a reclutar a otros para que participen en las siguientes fases.
• Escoger o desarrollar un modelo lógico o teoría de la práctica para que guíe el esfuerzo. Un modelo lógico hará que el marco del MPE se expanda para que se pueda delinear exactamente cómo va a ser  el acercamiento al asunto.
• Usar lo que se sabe sobre el nivel de disponibilidad de la comunidad para dar publicidad al problema y motivar la participación. Dependiendo de lo que las personas de la comunidad están conscientes, tal vez se podría atraer la atención al problema de la drogadicción y hacer énfasis en su existencia y naturaleza en la comunidad. Usar las historias de miembros de la comunidad en recuperación de la adicción, especialmente si están dispuestos a contarlas ellos mismos, es una forma poderosa de hacer énfasis en la necesidad de la prevención. También es importante reclutar y trabajar con los medios  de comunicación en esto.

Si la comunidad está plenamente consciente del problema, tal vez se pueda concentrar el esfuerzo en ganar el apoyo y en reclutar a los voluntarios para empezar a planificar el programa. Tal vez se podría formar un consejo consultivo comunitario o un grupo similar para representar el esfuerzo.

• Ampliar la red de miembros de la comunidad interesados en prevenir la drogadicción. A medida que va  aumentando el conocimiento de la comunidad sobre la drogadicción debiera ser más sencillo reclutar personas para que ayuden con el esfuerzo preventivo. Se puede entrar en contacto con los miembros de la comunidad a través de los medios de comunicación, folletos, mensajes en tableros de avisos en sitios adecuados y, más efectivamente, a través del contacto personal. 

Se debe buscar individuos ya sea por sus habilidades o por su entusiasmo y se les debe pedir hacer cosas para lo que son buenos y/o encuentran interesante. Se puede encontrar voluntarios que tengan experiencia en desarrollo de currículo, relaciones públicas, trabajo con jóvenes, filmación y otras áreas que puedan beneficiar el esfuerzo. La gente cuya única habilidad aparente es su disponibilidad para ayudar puede ayudar a extender los contactos, dar apoyo logístico (rellenando sobres, hacienda citas, realizando llamadas telefónicas) e incluso ayudar a reclutar a otros voluntarios, al igual que a desarrollar habilidades directivas o de liderazgo en el largo plazo.

Fase 3: Planificación.

La fase de planificación es, por lo menos, tan importante como cualquier otra por dos razones: en primer lugar, enfatiza la naturaleza participativa del esfuerzo, por lo que, si está bien hecha, ofrece tanto diversidad de ideas como apoyo de la comunidad; en segundo lugar, crea la estructura, la organización y el contenido del programa preventivo, por los cuales el programa surgirá o fracasará. Por lo tanto, es importante planificar cuidadosamente. Más tiempo empleado en esta fase puede significar menos problemas y mayor éxito en el largo plazo. 

• Integrar un equipo de planificación. Este equipo pudiera ser el mismo que el equipo de valoración, además de algunos otros o pudiera ser totalmente diferente. Puede incluir o ser miembros del consejo consultivo, si ya se tiene uno. Los miembros de este equipo deben representar a todos los sectores de la comunidad. La composición del equipo debe ser tan diversa e incluyente como sea posible, cruzando líneas divisorias como las raciales, étnicas, de edad, clase, género y otras, para que todos en la comunidad sientan que su punto de vista es escuchado.
• Capacitar al equipo de planificación. Si el equipo de planificación es realmente incluyente, cuando menos algunos miembros pueden nunca haber tenido experiencia en juntas o en resolución de problemas en grupo, sin mencionar la intervención comunitaria. La mayoría puede tener relativamente poco conocimiento de la drogadicción o su prevención, más allá de entender que es un problema local que se desea enfrentar. Entre más capacitación se tenga, mejor trabajo va a hacer el equipo. Algunas de las áreas en las que la capacitación puede ser útil son:
  • Elaborar las reglas para las reuniones. Respetar a todos, dejar en claro que todas las opiniones tienen el mismo valor, atraer a aquellos que no han sido escuchados, tratar con las ideas más que con las personalidades, escuchar a cada uno sin interrupciones, mantener la mente abierta, estar dispuestos a transigir, no permitir que nadie domine, llegar al consenso, etc.
  • Solución de problemas. Los métodos de abordar los problemas en grupo, incluyendo técnicas tales como la lluvia de ideas, discusiones en grupos pequeños y representación de papeles o minidramas.
  • Drogadicción en la comunidad. Esto puede significar información sobre los efectos y las implicaciones en la salud causadas por diferentes sustancias ampliamente tomadas en la comunidad, qué sustancias representan el mayor problema, qué poblaciones están en mayor riesgo, etc. Los resultados de la evaluación de la comunidad, al igual que las estadísticas de diferentes fuentes, pueden proporcionar a los miembros del equipo un perfil de la adicción de la comunidad y algunas ideas sobre qué dirección tomar.
  • Factores de riesgo y protección. Qué son, cómo funcionan, cómo pueden usarse en el contexto de un programa preventivo y algunos ejemplos.
  • Valoración de los recursos. Muchos miembros del equipo pueden no haber pensado dentro de sus planes en hacer un presupuesto del costo de un programa preventivo o que los recursos del programa incluyen no nada más donativos, sino también el tiempo voluntariado, el conocimiento de la comunidad acerca del problema, el apoyo de la comunidad y los medios, destreza local (de parte de profesionistas, organizaciones e instituciones) y la disponibilidad de los funcionarios locales y la comunidad para cambiar las leyes locales y las políticas para favorecer la prevención.
  • Programas basados en la evidencia. Qué es un programa basado en la evidencia; cómo distinguir entre los programas de este tipo que pueden imitarse y aquellos que son específicos de las situaciones en las que operan; y cómo modificar tales programas para hacerlos más apropiados para una comunidad en especial.
• Analizar los factores locales de riesgo y protección. El CSAP recomienda contratar un consultor como el Grupo de Trabajo de KU o alguna organización similar, para que trabaje con la comunidad en este paso, pero la realidad es que muchas organizaciones o comunidades no tienen los recursos para ello. La ayuda puede estar disponible en algún colegio superior o universidad locales o en una o más organizaciones o individuos de la localidad. Cuando menos algunos factores de riesgo o de protección pueden haberse identificado en el curso de la evaluación de la comunidad y al valorar la disponibilidad de la comunidad.

Algunas organizaciones colocan los factores de riesgo de la adicción en adolescentes (al igual que otros comportamientos indeseables) en cuatro categorías: comunidad, familia, escuela y la relación individuo/compañero. El CSAP (vea la herramienta #2) añade a estas cuatro una categoría social, la cual incluye los roles de los medios de comunicación nacionales, el Internet y la cultura más amplia como moldeadores de las actitudes y comportamientos de los adolescentes.

Los factores de protección para la CHC están en las características individuales, en los vínculos (con la familia, particularmente, pero también con maestros y otros adultos importantes) y en las creencias saludables y los estándares claros impuestos en los adolescentes por sus familias y la comunidad.

Los valores de desarrollo (parecidos a los factores de protección) para niños y adolescentes también pueden dividirse en externos e internos (vea Desarrollo de valores positivos).

Los valores de desarrollo externos se dividen además en cuatro categorías:

• Apoyo. Las personas importantes para los adolescentes los estimulan, ayudan y respetan.
• Empoderamiento. El adolescente tiene la oportunidad de ejercer responsabilidad y sentirse en control de partes importantes de su vida.
• Límites y expectativas. Se espera que el adolescente de adhiera a reglas claras y cumpla con estándares altos.
• Uso constructivo del tiempo. Los adolescentes tienen la oportunidad de comprometerse con actividades significativas y productivas.

Los valores positivos también se dividen en cuatro categorías:

• Compromiso con el aprendizaje. Los adolescentes entienden el valor del aprendizaje y la educación y puede aplicarse a sí mismo en la escuela y otras áreas del aprendizaje.
• Valores positivos. Los adolescentes han desarrollado e internalizado un sistema positivo de valores.
• Competencias sociales. Los adolescentes poseen las habilidades personales e interpersonales para conducir su propia vida y comprometerse en relaciones positivas con otros.
• Identidad positiva. Los adolescentes se ven a sí mismos positivamente y poseen buena autoestima.

La meta aquí es entender cómo operan estos factores en la comunidad específica, cuáles son importantes y cuáles menos, cuáles son los que influencian más probablemente la adicción entre la población de riesgo.

• Elegir los factores en los que se van a concentrar el esfuerzo. Se debe elegir un número manejable de factores, no es posible avocarse a todo al mismo tiempo: eso indudablemente llevará al fracaso por sobrecargar las capacidades y recursos y dispersar los esfuerzos en todas direcciones. También se deberían seleccionar los factores que verdaderamente pueden influenciar y en un periodo de tiempo razonable.

Tratar de limitar la disponibilidad de las drogas, por ejemplo, no es nada más intentar cambiar las leyes y/o las actitudes en la comunidad. Las drogas pueden estar igualmente disponibles en la siguiente comunidad o vecindad o a través de fuentes diferentes de las que se trata de combatir. Además, las nuevas fuentes pueden ser más peligrosas para los usuarios que las anteriores, ambas en términos de las drogas que ofrecen y en su potencial de violencia. El esfuerzo puede deshacerse de las drogas en el vecindario o comunidad en cuestión, pero no quiere decir que se ha eliminado o incluso reducido su disponibilidad.

• Investigar y escoger una aproximación basada en la evidencia que pueda usarse con los factores de riesgo y protección que se seleccionaron. Los programas basados en evidencia son aquellos que se han estudiado formalmente usando diseños de investigación cuidadosamente estructurados y se ha encontrado que son efectivos en prevenir la adicción en las poblaciones que se implementaron. Algunos pueden haberse probado y funcionado en circunstancias diferentes y con distintos grupos, otros pueden ser específicos de una población o situación dadas; un programa enfocado a adultos mayores en zonas rurales, por ejemplo, o uno que se concentraba en adolescentes en centros urbanos.

Los programas que se encuentren también pueden tomar distintas formas. Ya discutimos los programas universales (dirigidos a toda la comunidad), los selectivos (dirigidos a una población de riesgo particular) y los señalados (dirigidos a individuos identificados como personas en riesgo o adictos). Otra forma de ver los programas es como individuales o medioambientales.

Los programas individuales están dirigidos a ayudar  a los individuos a mejorar el conocimiento, actitudes y habilidades que necesitan para cambiar comportamientos indeseables o mantener comportamientos saludables. Algunos ejemplos aquí pueden ser los cursos escolares sobre los efectos químicos y biológicos del alcohol y/o distintas drogas, programas sobre paternidad responsable, grupos para dejar de fumar y programas de “paso a paso” y similares.

Los programas medioambientales buscan modificar el medio ambiente para facilitarle a la gente cambiar o mantener su comportamiento. Éstos pueden incluir un cambio de política (particularmente porque se relaciona con la reglamentación de sustancias e imposición de leyes y reglamentos con respecto al uso y consumo de sustancias); los esfuerzos de los medios y de otros para educar a la comunidad sobre los peligros del consumo de sustancias (avisos en los paquetes de cigarrillos, campañas en contra de manejar bajo los efectos del alcohol) y los intentos para cambiar las actitudes y normas de la comunidad.

Las estrategias preventivas efectivas comúnmente incluyen tanto a los elementos individuales como a los medioambientales.

El CSAP promueve que las comunidades encuentren programas que funcionen especialmente para ellos. Al mismo tiempo, para los programas a los que dona recursos directa o indirectamente, requiere que una vez que escogieron un modelo basado en la evidencia lo copien exactamente. Hay razones obvias para ello: una vez que se prueba que un modelo funciona, es lógico tratar de reproducirlo perfectamente ya que cualquier cambio puede alterar su éxito. Si el programa que se escogió se adapta directamente a la comunidad y población específica, no hay razón real para no implementarlo como sus creadores lo hicieron.

Sin embargo, en algunos casos, debido a que las comunidades y sus poblaciones muchas veces difieren sutil y no tan sutilmente, aun el programa que se ajusta más a abordar la situación podría tener elementos que pueden no funcionar en la comunidad en cuestión o carece de elementos que pudieran mejorar su efectividad. En estos casos, es importante reconocer la experiencia y comprensión que se tiene de la comunidad y su historia.

Cuando se reciben fondos del CSAP o de alguna otra agencia, tal vez se puedan negociar los cambios adecuados en la implementación del modelo basado en evidencia seleccionado. Cuando no se están recibiendo fondos del CSAP o de otra agencia, sino simplemente se está usando el MPE como marco de un programa preventivo comunitario, se pueden hacer ajustes propios a medida que se planifica el programa. Se pueden tomar prestadas algunas estrategias de otro programa basado en evidencia que se haya examinado, por ejemplo, o inventar algunas estrategias propias que se pueden añadir al programa seleccionado.

Es lógico empezar con un programa basado en la evidencia. No es necesario inventar la rueda, especialmente si se sabe que ya está inventado. Sin embargo, mejorar la rueda no es imposible y si se tienen la oportunidad y las ideas para hacerlo, se puede inventar un programa preventivo que funcione más rápido o fácilmente y evite los baches específicos que se presentan por las particularidades de la comunidad en cuestión.

• Preparar un plan general para el esfuerzo. La estrategia incluye no nada más cómo lucirá el programa en sí, sino también otros elementos. Estos incluyen:
  • Las declaraciones de visión y misión del esfuerzo.
  • ¿Cómo se van a reunir los recursos necesarios? ¿Cuántos fondos se necesitarán y de dónde vendrán? ¿Cómo se va a reclutar a los empleados y/o los a los voluntarios de la comunidad?
  • El cronograma y el proceso de implementación del esfuerzo. ¿Qué se hará y  para cuándo? ¿Quién será responsable de qué?
  • ¿Qué resultados se esperan ver a corto y a largo plazo?
  • ¿Cómo se va a evaluar el proceso?

El plan debe estar suficientemente detallado para que pueda seguirse aun si todos los involucrados en la planificación decidieran de pronto retirarse a una isla tropical y no dejaran una dirección para contactarlos.

Presentar el plan a la comunidad y conseguir apoyo. La hipótesis aquí es que un esfuerzo preventivo, para ser exitoso, debe dirigirse a toda la comunidad e involucrarla. Entre mayor participación tenga la comunidad en el plan, más probable será que éste se lleve a cabo colectivamente.

Fase 4: Implementación.

Ahora es el momento de poner en práctica el programa de prevención. Esta fase no es sencilla, pero lo será si se ha hecho un buen trabajo de planificación y se cuenta con el apoyo de la comunidad. Poner atención al principio y a través de la fase de implementación hacia aspectos específicos de ésta, también hará el trabajo más sencillo.

• Contratar empleados y/o reclutar voluntarios. Ya sea que el programa tenga empleados asalariados o voluntarios o una combinación de ambos, es importante encontrar a las personas adecuadas para que trabajen en él. 
• Apegarse al plan para el proceso de implementación. Mientras que las fechas límites pueden verse afectadas por factores externos, como cuánto tiempo toma contratar empleados o hacer una remodelación, etc., la implementación del plan será mucho más fácil si el equipo se apega al proceso delineado en el plan. Es fácil saltarse pasos o ignorar el plan, pero eso va a causar pérdida de tiempo y dificultará el proceso o el arranque del programa. Se ha desarrollado un plan por un motivo y generalmente será mejor si  se sigue.

Lo mismo aplica para los métodos, contenido y estructura del programa mismo. Se ha escogido un modelo basado en la evidencia porque ha sido comprobado y porque parece ajustarse a la comunidad en cuestión, su población y los problemas que enfrenta. Es recomendable vigilar el modelo de tan cerca como sea posible, cuando menos durante el periodo inicial, para ver si funciona tan óptimamente en este caso, como lo hizo para otros grupos que lo probaron.

• Continuar prestando atención a los recursos. Se pueden haber obtenido los recursos necesarios por el momento, pero eso no quiere decir que ya se puede descansar. Como veremos, para que el programa mantenga su éxito, el esfuerzo debe continuar. Casi todos los fondos tienen un límite de tiempo (normalmente un año o menos), así que la necesidad de fuentes nuevas o continuadas nunca acaba. No se tiene que pasar cada minuto buscando fondos y otros recursos. Se debe, sin embargo, estar al tanto de las necesidades del programa, aprovechar las oportunidades que surgen, buscar nuevas y mantener buenas relaciones con las fuentes actuales de financiamiento, y siempre preparar documentación y otros materiales para el financiamiento y otras solicitudes. Así como el mejor tratamiento para la drogadicción es la prevención, la mejor cura contra una crisis de recursos es evitar que se presente. 
• Mantener informada a la comunidad. Por medio de artículos de noticias y comunicados de prensa, conferencias a grupos, presencia en los eventos de la comunidad y otras acciones se  les puede dar  publicidad a los éxitos del programa y así continuar generando el interés y apoyo de la comunidad.

Fase 5: Evaluación

Únicamente al monitorear y evaluar el esfuerzo se puede saber cuán exitoso es y qué partes de éste deben cambiarse o reforzarse. La evaluación debe ser continua durante toda la existencia del programa de prevención y debiera cubrir cuando menos tres áreas:

• Evaluación del proceso. ¿Se hizo lo que se propuso hacer? ¿Se cumplió con el calendario? ¿Se llegó al número de personas y la población que se planeó? ¿Se otorgó la clase de servicios o actividades que se quería, de la manera como se quería? Si no, ¿por qué no? ¿Hubo barreras que no se esperaban?
• Evaluación del impacto del programa.¿Está teniendo el programa el efecto deseado sobre los factores de riesgo y protección sobre los que se concentra? Se puede estar haciendo exactamente lo que se planeó, pero esto puede tener poco o ningún efecto en los factores de riesgo y protección escogidos o puede estar teniendo efectos con los que no se contaban. Se tendrá que buscar otra manera de influenciar esos factores o determinar si simplemente no se estaba implementando el programa adecuadamente.
• Evaluación de los resultados.¿Ha llevado el esfuerzo a los resultados deseados, niveles más bajos de adicción a drogas y alcohol, menos muertes por manejar bajo los efectos del alcohol, mejores servicios para los adultos mayores? Nuevamente, el programa puede estar afectando los factores de riesgo y protección escogidos de las maneras que se anticiparon, pero eso puede no haber llevado a los resultados deseados. En ese caso, se deberá decidir si se estaban abordando los factores de riesgo y protección equivocados y cuáles se debieran abordar o si hay otra manera de alcanzar las metas.

Los resultados de la evaluación deberían reevaluarse regularmente, típicamente una vez al año, y usarse para ajustar el programa de manera que responda a las necesidades cambiantes de la comunidad o para cambiar o mejorar áreas de éste que no están funcionando tan bien como pudieran. Ése es la importancia de la evaluación, mejorar el programa. Encontrar maneras de hacer más fuerte el esfuerzo no significa aceptar el fracaso, sino más bien una forma de mantener el trabajo dinámico. Ningún programa es perfecto ya que siempre hay maneras de mejorarlo. Los programas que nunca cambian generalmente decaen en el largo plazo: los cambios revitalizan a los empleados y participantes y deja espacio a la experimentación que lleva a nuevos descubrimientos.

Cuando se hacen cambios importantes, se debe informar a la comunidad sobre ellos y pedir ayuda si se necesitan. Los ajustes pueden necesitar más voluntarios, más financiamiento, un método diferente de acercarse a las personas o algún otro cambio con el que la comunidad pueda ayudar. La oportunidad de realmente brindar ayuda pone la propiedad/titularidad del programa en manos de la comunidad y por consiguiente se obtiene su apoyo.

La SAMHSA y el CSAP no incluyen una sexta fase del proceso preventivo, pero sugerimos una aquí. Va a ser familiar para los usuarios regulares de la Caja de Herramientas: perseverar indefinidamente. Realmente se está tratando de lograr un cambio social de largo plazo y eso toma tiempo. Se pueden ver los cambios deseados, pero eso no quiere decir que sean permanentes o parte de la cultura de la comunidad o que van a seguir siendo parte de esa cultura sin nutrirlos. Los cambios deben mantenerse y eso significa continuar, cuando menos algunos de los elementos más importantes del programa preventivo por tanto tiempo como la adicción siga siendo un problema social.

En resumen

El Marco para la Prevención Estratégica del CSAP tiene la intención de ser una estructura para los programas preventivos de las adicciones, aunque, por su generalidad, fácilmente también puede ser usado para otros programas preventivos. Los componentes de su proceso (valoración, construcción de capacidad, planificación, implementación y evaluación) son similares a los de otros modelos lógicos y marcos descritos en este capítulo.

El Marco para la Prevención Estratégica, como muchos algunos otros modelos para promover la salud y desarrollo comunitario se enfoca en los factores de riesgo y protección. Los factores de riesgo son aquellos elementos que en el individuo, la familia, los compañeros o la sociedad hacen más fácil o más probable que alguien caiga en adicciones. Los factores de protección, por otro lado, son aquellos elementos en el individuo o su entorno que hacen más sencillo o más probable que evite caer en la adicción. La suposición es que si se pueden reducir o debilitar los factores de riesgo y reforzar los factores de protección en una población o comunidad, sus miembros estarán menos sujetos a experimentar problemas con las adicciones.

El CSAP proporciona financiamiento para la prevención tanto a los estados en EE.UU. como directamente a las organizaciones. Para los programas preventivos que no son financiados mediante donativos del CSAP, la agencia también proporciona herramientas e información en Internet para ayudar con cada fase del desarrollo e implementación. La página en la red del CSAP también proporciona enlaces con programas basados en la evidencia que pueden usarse en la fase de implementación con, cuando menos, algún grado de certeza de que sí funcionan.

في ما يلي قائمة مراجعة تلخّص النقاط الأساسية الموجودة في النص:

ما هو "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي""؟

____ يضع "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي" خطوطاً عريضة لمسار يمكن أن تتبعه منظمة أو مبادرة أو مجتمع محلي (أو ولاية أو محافظة) من أجل الوقاية والتخفيف من استخدام الكحول والتبغ والمخدّرات والإدمان عليها.

____ يركّز "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي" على إزالة عوامل الخطر وتقوية عوامل الحماية.

____ عوامل الخطر هي العناصر عند الفرد أو البيئة التي تجعله أكثر عرضةً لسلوكيات أو أوضاع سلبية معيّنة.

____ عوامل الحماية هي، بالمقابل، تلك العناصر عند الفرد أو البيئة التي تجعله أقل عرضةً لهذه السلوكيات أو الأوضاع السلبية.

____ "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي" فيه خمس مراحل:

• الدراسة

• بناء القدرات

• التخطيط

• التطبيق

• التقييم

لماذا استخدام "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي"؟

_____ "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي" جامع وتشاركيّ.

_____ يشدّد "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي" على دور المجتمع المحلي في الوقاية.

_____ إنّ "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي" مفتوح ويشجّع المجتمعات المحليّة على إيجاد حلولها الخاصّة.

_____ يهدف النموذج إلى خلق تغيير اجتماعي طويل الأمد من خلال التركيز على عوامل الحماية وعوامل الخطر التي يمكن أن تتأثّر بجهود الوقاية قصيرة ومتوسّطة الأمد.

_____ يزوّد إطار العمل المجتمعات المحلية بنماذج ومثْبَتة ومبنية على أدلة للاختيار منها.

_____ يؤمّن هذا النموذج مساعدة تقنيّة وروابط إلى ممارسين آخرين وبرامج أخرى.

_____ إنّ تركيز "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي" على عوامل الحماية وعوامل الخطر يمكن أن يحسّن رفاه المجتمع المحلي على المدى الطويل.

السيئات المحتملة لاستخدام "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي":

____ الموارد المحدودة.

____ الإصرار على التطبيق الوفي لبرامج مبنيّة على أدلة.

____ الحمل الإداري الثقيل.

متى علينا استخدام "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي"؟

____ قبل أن تصبح المشكلة جدّية.

____ عندما تكون الموارد متوفّرة.

____ عندما تكون المشكلة المجتمعية قد دخلت في الوعي المجتمعي ولكن قبل أن تصل إلى مرحلة الأزمة.

____ عندما تكون المشكلة المجتمعية قد وصلت إلى مرحلة الأزمة.

____ عندما يكون هنالك تركيز عام على المجموعة المعرّضة، لاسيّما الشباب.

____ عندما تكون هنالك جهود تنمية اقتصادية مجتمعيّة قائمة والناس تتطلّع إلى نوعية الحياة المجتمعية.

____ عندما تكون قد نشأت حركة قاعدية للتحسين المجتمعي وهي تبحث عن طريقة لطرح المسائل المجتمعية.

مَن يجب أن يستخدم "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي"؟

____ أعضاء المجموعات الأكثر تعرّضاً.

____ المهنيّون الطبّيون، لاسيّما الذين يعملون مباشرةً مع المجموعات المعرّضة.

____ العاملون في الخدمات الإنسانية.

____ المهنيّون في علاج الكحول والمخدّرات، بالإضافة إلى الباحثين في هذا المجال.

____ مسؤولو إنفاذ القانون.

____ المربّون.

____ المسؤولون المعيّنون والمنتخَبون.

____ الأهل.

____ الشباب.

____ الكبار في السن.

____ مجتمع الأعمال.

____ أعضاء المجتمع المحلّي المعنيّون.

كيف نستخدم "إطار عمل الوقاية الاستراتيجي"؟

المرحلة الأولى: الدراسة

_____ نشكّل مجموعة عمل متعلّقة بالأمراض.

_____ ندرس الحاجات والمقدّرات المجتمعية.

_____ نقوم بقياس الاستعداد المجتمعي.

_____ نحدّد الحاجة الأكثر إلحاحاً التي يمكن أن توثّر عليها جهود الوقاية.

المرحلة الثانية: بناء القدرات

____ نبدأ بالمجموعة النواة.

____ نختار أو نتبنّى نموذجاً منطقياً أو نظرية ممارسة لتوجيه جهودنا.

____ نستخدم ما نعرفه عن مستوى استعداد المجتمع المحلي للإعلان عن المسألة والتشجيع على المشاركة.

____ نوسّع شبكة أعضاء المجتمع المحلّي المهتمّين بمكافحة الإدمان.

المرحلة الثالثة: التخطيط

_____ نقوم بجمع فريق تخطيط.

_____ ندرّب فريق التخطيط.

_____ نقوم بتحليل عوامل الحماية والخطر.

_____ نختار العوامل التي سنركّز عليها.

_____ نقوم بأبحاث ونختار مقاربة مرتكزة إلى أدلة يمكن استخدامها مع عوامل الخطر وعوامل الحماية التي اخترنا.

_____ نقوم ببناء خطة عامّة للجهود.

_____ تقدّمون الخطّة إلى المجتمع المحلي وتجمعون الدعم.

المرحلة الرابعة: التطبيق

_____ نكلّف موظّفين و/أو نستقطب متطوّعين

_____ نلتزم الخطّة المُعتمَدة لمسار التطبيق.

_____ نستمرّ في مراقبة للموارد.

_____ نبقي المجتمع المحلّي على علم بما يجري.

المرحلة الخامسة: التقييم

_____ نقوم بتقييم المسار.

_____ نقوم بتقييم تأثيرات البرنامج.

_____ نقوم بتقييم النتائج.

_____ نستخدم نتائج التقييم لتعديل البرنامج ليصبح أكثر فعاليّة.

_____ نواصل العمل إلى ما لا نهاية.

الأداة رقم 1: دعائم عدّة العمل المجتمعي لإطار عمل الوقاية الاستراتيجي

الدراسة

جعبة الأدوات 2: دراسة حاجات المجتمع المحلّي وموارده

جعبة الأدوات 3: تحليل المشكلات والأهداف

الفصل 3: تقدير حاجات المجتمع المحلي وموارده

الفصل 17، القسم 1: تقديم لمسار حل المشكلات

الفصل 17، القسم 2: التفكير النقدي

الفصل 17، القسم 3: تحديد المشكلة وتحليلها

الفصل 17، القسم 4: تحليل الأسباب الجذريّة للمشكلات: تقنية "لكن لماذا؟"

بناء القدرات

جعبة الأدوات 1: إنشاء ائتلافات وشراكات والمحافظة عليها

جعبة الأدوات 6: بناء القيادات

جعبة الأدوات 8: زيادة المشاركة والعضوية

جعبة الأدوات 15: تحسين التطوير الإداري والتنظيمي

الفصل 1، القسم 3: نموذج التطبيق: بناء قدرات من أجل تغيير المجتمع المحلّي والنظام

الفصل 1، القسم 10: استخدام أدوات مرتكزة إلى الإنترنت لتعزيز الصحة والتنمية المجتمعيّتَيْن

الفصل 4: وضع المسائل على أجندة الجمهور، لاسيّما الأقسام التالية:

القسم 2: إيصال المعلومات عن مسائل الصحة والتنمية المجتمعيّة

القسم 3: اكتساب دعم المجتمع المحلي للتصدي لمسائل الصحة والتنمية في المجتمع المحلي

القسم 4: التحدّث عن المخاطر وعوامل الحماية المتصلة بالمسائل المجتمعيّة

الفصل 5، القسم 5: إنشاء ائتلاف (1): بدء ائتلاف

الفصل 5، القسم 6: إنشاء ائتلاف (2): صيانة الائتلاف

الفصل 6: تعزيز الاهتمام بالمسائل المجتمعية

الفصل 7: التشجيع على الانخراط في العمل المجتمعي، لاسيّما الأقسام التالية:

القسم 1: بناء خطة لزيادة المشاركة في العمل المجتمعي

القسم 2: تعزيز المشاركة بين المجموعات المتنوعة

القسم 6: إشراك أصحاب النفوذ الأساسيين في المبادرة

القسم 7: إشراك الأشخاص الأكثر تأثّراً بالمشكلة

الفصل 9: تطوير بنية تنظيميّة للمبادرة

الفصل 10: توظيف الموظفين الأساسيين في المنظمات المجتمعية وتدريبهم

الفصل 11: تجنيد وتدريب المتطوعين

الفصل 12: توفير مساعدة تدريبية وفنية

الفصل 13: أفكار توجيهية في القيادة، لاسيّما الأقسام التالية:

القسم 1: تطوير خطّة لبناء القيادة

القسم 3: أنواع القيادة

القسم 5: تطوير فصائل من القيادات المجتمعيّة: نموذج لتعلّم الخدمة

القسم 11: القيادة التعاونية

الفصل 14: الوظائف الأساسية للقيادة

الفصل 15: كيف تصبح مديراً فعالاً

الفصل 16: تيسير المجموعة وحل المشكلات

الفصل 27: الأهلية الثقافية في عالم متعدّد الثقافات، لاسيّما الأقسام التالية:

القسم 2: بناء علاقات مع ناس من ثقافات مختلفة

القسم 6: خلق فرص لأعضاء المجموعة للتعرف إلى نقاط التشابه والاختلاف بينها وإلى مقدّراتها

القسم 10: فهم الثقافة والمنظمة الاجتماعية والقيادة لتعزيز الالتزام

القسم 11: بناء مجتمعات محلّية جامعة

التخطيط / التطبيق

جعبة الأدوات 4: تطوير إطار أو نموذج للتغيير

جعبة الأدوات 5: تطوير خطط استراتيجيّة وخطط عمل

جعبة الأدوات 7: تطوير التدخلات

جعبة الأدوات 8: زيادة المشاركة والعضوية

جعبة الأدوات 10: المناداة من أجل التغيير

الفصل 2، القسم 1: بناء نموذج منطقي أو نظرية للتغيير

الفصل 8: بناء خطّة استراتيجية

الفصل 17، القسم 6: ابتكار الحلول واختيارها

الفصل 17، القسم 7: تحويل الحلول إلى ممارسة

الفصل 18: كيف نقرّر أين نبدأ

الفصل 19: اختيار التدخّلات المجتمعية وتكييفها، لاسيّما الأقسام التالية:

القسم 1: معايير اختيار الممارسات والتدخّلات المجتمعية الواعدة

القسم 2: فهم عوامل المخاطر والحماية واستخدامها في اختيار أهداف محتملة واستراتيجيات تدخّل واعدة

القسم 3: تحديد استراتيجيات وتكتيكات خفض المخاطر

القسم 4: تكييف التدخلات المجتمعية في الثقافات والمجتمعات المحلّيّة المختلفة

الفصل 20: تأمين المعلومات وتعزيز المهارات، لاسيّما الأقسام التالية:

القسم 8: مساعدة الأهل على ممارسة الوقاية مع أطفالهم والمراهقين

القسم 9: تأسيس منظّمات شبابيّة

الفصل 21: تحسين الدعم والحوافز والموارد

الفصل 22: برامج إرشاد الشباب

الفصل 23: تعديل الوصول والعوائق والفرص

الفصل 24: تحسين الخدمات، لاسيّما:

القسم 1: نظرة عامة على تطوير وتحسين الخدمات المجتمعية

القسم 8: تأسيس برنامج تثقيف الأقران

الفصل 25: تغيير السياسات، لاسيّما:

القسم 1: نظرة عامّة على تغيير السياسات

القسم 3: استخدام حوافز الضرائب لدعم صحة المجتمع المحلّي وتطوره

القسم 4: دعم القوانين المحلّية لتعديل الوصول إلى المنتجات والممارسات غير الصحّية

الفصل 27، القسم 7: بناء منظمات مؤهلة ثقافيّاً

الفصل 33: تنظيم حملة تحرك مباشر

الفصل 34: المناداة عبر الإعلام

الفصل 35: الرد على الهجوم المضاد

التقييم

جعبة الأدوات 12: تقييم المبادرة

الفصل 1، القسم 5: نموذج التقييم: تقييم مبادرات مجتمعيّة شاملة

الفصل 1، القسم 11: التقييم التشاركي

الفصل 36: مدخل إلى التقييم

الفصل 37: بعض العمليات في تقييم تدخل مجتمعي

الفصل 38: بعض الطرق في تقييم مبادرات مجتمعية شاملة

الفصل 39: استخدام التقييم في فهم المبادرة وتحسينها

الفصل 40: إدامة الأداء النوعي

الفصل 41: مكافأة الإنجازات

الاستدامة والأهليّة الثقافيّة

جعبة الأدوات 7: تطوير التدخلات

جعبة الأدوات 9: تحسين الأهليّة الثقافية

جعبة الأدوات 16: إدامة العمل أو المبادرة

الفصل 7، القسم 2: تعزيز المشاركة بين المجموعات المتنوعة

الفصل 19، القسم 4: تكييف التدخلات المجتمعية في الثقافات والمجتمعات المحلّيّة المختلفة

الفصل 27: الأهلية الثقافية في عالم متعدّد الثقافات

الفصل 45: التسويق الاجتماعي للمكوّنات الناجحة من المبادرة

الفصل 46: التخطيط للمأسسة طويلة الأمد

الأداة رقم 2: مبادئ مركز مكافحة الإدمان للوقاية من الإدمان

تقسَّم المبادئ إلى ستة مجالات: الفردي والعائلي والأقران والمدرسي والمجتمعي والاجتماعي/البيئي.

المجال الفردي

1. بناء مهارات اجتماعية وشخصّية

2. تصميم تدّخلات حسّاسة للثقافات

3. ذكر التبعات الفوريّة

4. مزج نشر المعلومات والحملات الإعلاميّة مع التدخّلات الأخرى

5. تأمين بدائل إيجابية لمساعدة الشباب الموجودين في بيئات معرّضة بدرجة عالية على تطوير مهارات اجتماعية وشخصيّة بطريقة فعّالة وطبيعيّة

6. إدراك وجود علاقة بين استخدام المواد ومروحة من مشكلات المراهقين الصحّية الأخرى

7. إدخال تحديد المشكلة والإحالة في برامج الوقاية

8. تأمين النقل لبرامج الوقاية

المجال العائلي

1. استهداف العائلة بأكملها

2. المساعدة على تطوير الصلات بين الأهل في البرنامج، وتأمين الطعام والنقل وهدايا صغيرة، ورعاية نزهات للعائلات، وتأمين الحساسيّة تجاه الثقافات

3. مساعدة أهالي الأقليّات على التجاوب مع المسائل العرقيّة والثقافيّة

4. تطوير مهارات أهليّة (والديّة)

5. التشديد على الترابط العائلي

6. تقديم جلسات يتعلّم فيها الأهل والشباب ويطّبقون المهارات

7. تدريب الأهل على الإصغاء والتفاعل

8. تدريب الأهل على استخدام تقنيات تأديب إيجابيّة ومتّسقة

9. الترويج لمهارات جديدة في التواصل العائلي من خلال تقنيات تفاعليّة

10. استخدام استراتجيات تساعد على تخطّي مقاومة الأهل للبرامج المرتكزة إلى العائلة

11. تحسين المهارات الوالديّة وسلوك الأطفال بدعم مكثّف

12. تحسين أداء العائلة من خلال العلاج العائلي عند اللزوم

13. استكشاف بدائل في الراعين المجتمعيين والمواقع للمدارس

14. تسجيل التدريب والتثقيف على شرائط فيديو

مجال الأقران

1. بناء نشاطات بديلة والإشراف عليها

2. إدخال فرص بناء المهارات الاجتماعية ومهارات بناء العلاقات

3. تصميم برامج بديلة مكثّفة تشمل مروحةً من المقاربات والتزاماً سخيّاً بالوقت

4. إيصال وعادات الأقران ضد تعاطي الكحول والمخدّرات الممنوعة

5. إشراك الشباب في تطوير البرامج البديلة

6. إشراك الشباب في التدخلات التي يديرها الأقران أو التدخلات التي تتضمّن مكوّنات يُديرها الأقران

7. مكافحة تأثيرات الأعراف والسلوكيات المنحرفة من خلال خلق بيئة للشباب ذوي السلوكيّات المشكلات تسمح لهم بالتفاعل مع مَن هم دون مشكلات

المجال المدرسي

1. تجنّب الاعتماد فقط على التدخّلات ذات التوجّه المعرفي المصمَّمة لتأمين المعلومات عن التبعات السلبيّة

2. تصحيح المفاهيم الخاطئة عن تفشّي الاستخدام بالتزامن مع مقاربات تعليمية أخرى

3. إشراك الشباب في التدخلات التي يديرها الأقران أو التدخلات التي تتضمّن مكونات يُديرها الأقران

4. إعطاء التلاميذ الفرص لممارسة المهارات المكتسَبة حديثاً من خلال مقاربات تفاعليّة

5. مساعدة الشباب على الحفاظ على المهارات من خلال جلسات تقوية

6. إشراك الأهل في المقاربات المرتكزة إلى المدرسة

7. إدخال الالتزام بالوقاية من الإدمان في سياسات المدرسة

مجال المجتمع المحلّي

1. بناء استراتيجيات وقاية شاملة وتكاملية بدلاً من نشاطات مرتكزة إلى المجتمع المحلي لمرّة واحدة

2. السيطرة على البيئة المحيطة بالمدارس والأماكن الأخرى التي يرتادها الشباب ويجتمعون فيها

3. تأمين وقت ممنهج للشباب مع الكبار من خلال الإرشاد

4. زيادة المواقف الإيجابيّة من خلال الخدمات المجتمعية

5. تحقيق نتائج أفضل مع مرشدين منخرطين بدرجة عالية

6. التشديد على الكلفة لأرباب العمل نتيجة استخدام المواد والإدمان عليها من قبل العاملين،

7. نشر سياسة الشركة الواضحة حول الإدمان

8. إشراك ممثّلين من كل منظمة تلعب دوراً أساسيّاً في تحقيق أهداف الائتلاف

9. المحافظة على أعضاء الائتلاف الناشطين من خلال تزويدهم بمردود ذي معنى

10. تحديد غايات محدّدة وتعيين مسؤوليّة محدّدة لتحققها لجان مصغّرة ومجموعات عمل

11. التأكّد من التخطيط ومن الفهم الواضح لفعاليّة الائتلاف

12. وضع أهداف مرتكزة إلى النتائج

13. دعم عدد كبير من نشاطات الوقاية

14. التنظيم على مستوى الحي

15. قياس التقدّم من منظور مرتكز إلى النتائج والقيام بتعديلات على خطة التحرّك لتلبية الغايات

16. إشراك الموظّفين الأجيرين كمؤمّنين للموارد وميسّرين وليس كمنظّمين مباشرين مجتمعيين

المجال الاجتماعي / البيئي

1. تطوير الوعي المجتمعي وجهود الإعلام

2. استخدام الإعلام الجماهيري بالشكل المناسب

3. تأمين وقت ممنهج مع الكبار من خلال الإرشاد

4. تجنّب استخدام شخصيّات السلطة

5. بث رسائل تكراراً لمدّة طويلة من الوقت

6. بث رسائل من خلال قنوات متعدّدة عندما تكون عاليةً احتمالات مشاهدة الجمهور أو استماعه

7. نشر المعلومات عن مخاطر المواد أو الصناعة التي تروّج لها

8. الترويج لاستبدال الأصناف المعروفة مخاطرها

9. الترويج لمحاذير استخدام التبغ في الأماكن العامّة وفي أماكن العمل الخاصّة

10. الترويج لقوانين الهواء النظيف في الداخل

11. جمع تدريب النادل في المشارب إلى إنفاذ القوانين

12. إدخال المسؤولية القانونية مع الخدمة في المشارب

13. زيادة أسعار الكحول والتبغ من خلال ضرائب عالية

14. زيادة عمر السماح بشراء الكحول إلى 21 سنة

15. الحد من أماكن بيع الكحول وكثافتها

16. استخدام استراتيجيات "الأحياء ضد المخدّرات"

17. إنفاذ قوانين عمر الحد الأدنى للشراء من خلال عمليّات شراء مموّهة

18. استخدام  المجموعات في المجتمع المحلي لتأمين المردود الإيجابي والمردود السلبي للبائعين

19. استخدام عمليّات إنفاذ قانون بتواتر أعلى

20. استخدام قوانين "استخدم واخسر"

21. سَن قوانين وسياسات رادعة لقيادة السيارات مع احتساء الكحول

22. إنفاذ القوانين المتعلّقة بقيادة السيارات المترافقة مع احتساء الكحول

23. الجمع بين حواجز ضبط الشرب والقيادة وأجهزة كشف النفَس الإيجابية

24. سحب رخص القيادة ممن يشرب ويقود

25. تجميد أو حجز السيّارات للمُدانين بقيادة السيارات بعد الشرب

26. استهداف السائقين تحت السن القانوني  للقيادة.

المثل الأوّل:

استراتجيّات بيئية مثبَتة لمكافحة تناول الكحول عند الشباب تحت السن، عبر استخدام إطار عمل لاستراتيجيات الوقاية

ملاحظة: قد لا يشكل تناول الكحول من قبل الشباب مشكلة كبرى في بعض المجتمعات العربية التي تحظر بيعها بالكامل. غير أن الكحول متاحة بنسب متفاوتة من السهولة في كثير منها. حتى في المجتمعات التي تحظر الكحول كلياً هناك مشكلة كبرى حيث يزداد الميل إلى الحصول عليها والإفراط في استهلاكها لأسباب مختلفة.

إلى جانب ذلك تقوم في جميع المجتمعات العربية مشكلة موازية تتعلق بالمخدرات التي يسهل الوصول أكثر من الكحول، وهي مشكلة باتت تأخذ أبعاداً كارثية خصوصاً مع عجز المجتمعات العربية عن حل مشكلات التنمية الاجتماعية والتطور بطرق سلمية ومتماسكة. تجدر الإشارة إلى أن الحظر أو التحريم وحده لا يكفي لردع الشباب عن إساءة استخدام الكخول والمخدرات ولا لمنع الجهات التي توفر هذه المواد للشباب في انتهاك لكل القوانين الاعتبارات الصحية والأخلاقية.

يزداد تباعاً عدد المؤسسات والبرامج االتي تعمل على هذه المشكلات والتي يمكن اللجوء إليها. على سبيل المثال: في مجال المخدرات يمكن اللجوء إلى الموقعين التاليين عند الحاجة إلى معلومات ودعم:

• للأطفال والشباب: مؤسسة "مينتور العربية" على الموقع www.mentorarabia.org
• للشباب وكل الأعمار: مؤسسة  “التخفيف من أضرار المخدرات في الشرق الأوسط وشمال إفريقيا"  MEHARAعلى الموقع:
• www.menahra.org

المثل الثاني:

المثال التالي مبني في الأصل على دليل يعرض استراتيجيات تقود إلى مكافحة إتاحة الكحول للشباب والمراهقين في المجتمعات. للاستعمال في الظروف المختلفة يمكن بيسرٍ اختيار تلك الاستراتيجيات الملائمة وتطويرها بالتعاون مع جمعيات ومراكز مكافحة الإدمان، والمجالس المحلية، والمدارس...الخ.

هذه عشر استراتيجيات بيئية للحد من تناول الشباب الصغار الكحول – حيث لا يحظر بيعها و/أو لا يُضبط بالكامل.

تقوم  هذه الاستراتيجيّات على قاعدة براهين قويّة. كل استراتيجية تشمل تلخيصاً مختصراً عن بحث ميداني  كما تشمل نصّاً إضافيّاً يصف مسائل متعلّقة بالتخطيط والتطبيق وبتقييم الاستراتيجية. وتتضمّن الأمثلة كذلك نماذج عن أدوات أو أوراق عمل أو قواعد لتسهيل عمل المجتمع المحلّي.

تجدون أدناه وصفاً مختصراً للاستراتيجيات العشر:

1. شعور أكبر بالمسؤولية عند من يوفرون المشروب: يمكن استخدام  برنامج تثقيفي للتجار والموزعين والمقدمين مصمّم للحد من بيع الكحول للقاصرين والكبار. يشمل البرنامج جهوداً اكبر في المناداة والإعلانات عبر وسائل الإعلام الجماهيري ووسائل التواصل الاجتماعي لتعزيز التغييرات في السياسات المرعية وتدريب الباعة والموزعين والشرطة السياحية وأجهزة حماية المستهلك على الرصد وتوعية الشباب وتحمل المسؤولية عما يقدمونه من مشروب أو "خدمات". .
2. التفتيش ومراقبة الكحول: وهي استراتيجية أكثر فعاليّة عندما تنفَّذ بوتيرة عالية ويُعلَن عنها بشكل جيّد، وعندما تلتمس الدعم المجتمعي والمساعدة والمشاركة من الأهل والجمعيات والناس عموماً، وعندما تنطوي على عقوبات على كل المؤسّسات المعنية وليس فقط على البائع/مقدّم الخدمة.
3. حظر "الساعة السعيدة" في الأماكن التي يتاح فيها تقديم الكحول (التي يجري فيها تقديم حسم على أسعار الكحول في الحانات والمطاعم في بعض الساعات الأولى من المساء للتشجيع على الاستهلاك). هذه تُزيل إحدى البيئات الأكثر تشجيعاً على الإسراف في استخدام الكحول.
4. تنظيم أمكنة بيع الكحول وكمياتها: هذا يخفّف من وصول الصغار إلى الكحول عبر جعله أقل إتاحة في بيئتهم القريبة.
5. حواجز سلامة المرور (السير) والتأكّد من أنّ السائقين لم يشربوا: وهي فعّالة للغاية في التخفيف من حوادث السير والإصابات وحوادث الموت المتعلّقة بالكحول، وهي تصبح كذلك أكثر فعاليّة عندما تترافق مع حملة نشيطة للتوعية العامّة.
6. قوانين ترخيص تدريجيّة للسائقين: هذا يستلزم مراحل أولية أثناء تعلم القيادة ومتوسّطة وكاملة، كل منها محدّدة بوضوح، ما يخفّف من حوادث السيّارات من قبل السائقين المراهقين، ولكن ينبغي أن يجري التنفيذ بشكل مناسب.
7. قوانين تحدد المسؤولية القانونية للمُضيف الاجتماعي:أي وضع الكبار الذين يقدّمون الكحول للقاصرين أو لمَن هم تحت تأثير الكحول أمام مسؤولياتهم، لأهم مسؤولون بحكم القانون إذا ما قُتل القاصر أو أصيب، أو إذا قَتل القاصر أو أصاب شخصاً آخر.
8. تسجيل البراميل (حيث تباع البيرة في براميل): والمقصود بذلك منع الأصدقاء أو الأقارب الأكبر الذين يسمح لهم القانون بتناول المشروب من شراء براميل البيرة لحفلات المراهقين. ويمكن إنجاز التسجيل عبر عدّة طرق. على سبيل المثال، يمكن وضع علامات دائمة على كل برميل تحدّد أين تم بيعه ومتى، أو اشتراط أن يتم تقديم طلبات الشراء من قبل الشخص المعني  بنفسه في المحل.
9. الحد من بيع الكحول في النشاطات العامّة ما يضبط توفّر الكحول في التجمّعات كالحفلات ومهرجانات الشوارع والأحداث الرياضيّة.
10. زيادة الضرائب على بيع الكحول: هذا  يؤدّي إلى انخفاض في مستويات الشرب ووتيرة تناول الكحول، لاسيّما الإسراف في المشروب عند الشباب، فضلاً عن انخفاض في نسب حوادث السير القاتلة ومعدلاتأقل في بعض الأنواع من الجرائم. وإنّ العديد من الاستطلاعات تشير إلى أنّ معظم الناس يدعم زيادة الضرائب على الكحول.

معدلة عن دليل "مكافحة تناول الصغار الكحول: استخدام الوصول إلى المخرجات، عبر إطار الوقاية الاستراتيجي التابع لإدارة خدمات الصحة النفسية والإدمان، من أجل تحقيق النتائج". للمزيد من المعلومات المعمّقة على هذه الاستراتجيات البيئية المرتكزة إلى براهين لمكافحة تناول المشروب من قبل مَن هم تحت السن، يمكن مراجعة الدليل الكامل (وهو باللغة الإنكليزيّة ومتوفّر إلكترونيّاً):. Preventing Underage Drinking: Using Getting To Outcomes™ with the SAMHSA Strategic Prevention Framework to Achieve Results. Imm P, Chinman M, Wandersman A, Rosenbloom D, Guckenburg S, Leis R. (2007). Preventing Underage Drinking: Using Getting to Outcomes with the SAMHSA Strategic Prevention Framework to Achieve Results, RAND, TR-403-SAMHSA. Santa Monica, CA: RAND Corporation.

Una presentación en PowerPoint que resume los puntos principales de la sección.

• ¿Qué es la Evaluación del Impacto en la Salud?

• ¿Por qué realizar una Evaluación del Impacto en la Salud?

• ¿Cuándo realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

• ¿Quién debería involucrarse en realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

• ¿Cómo realizar una Evaluación del Impacto en la Salud?

Usted es un planificador/diseñador en una ciudad de tamaño mediano. La ciudad está por embarcarse en un ambicioso proyecto de desarrollo que le traerá comercio y empleos, vivienda accesible a precios de mercado y una nueva vida a una zona empobrecida de la ciudad. Sin embargo, los residentes actuales protestan. Dicen que la construcción demorará años y que ese desarrollo traerá mucho más tráfico a la zona. Eso hará que la circulación de peatones y usuarios de bicicletas  – transporte común en un vecindario donde mucha gente no puede acceder a tener auto y donde hay muchos chicos  – sea más peligrosa y difícil. El desarrollo bloqueará el acceso al río, donde muchos residentes encuentran alivio del calor en las noches de verano. Además, están convencidos que esa construcción incrementará el ruido y la polución ambiental, y afectará su salud de un modo adverso.

¿Qué pasa si tienen razón? Su oficina podría pasar años en riñas legales  –un grupo de residentes, con la ayuda de un activista comunitario, ya ha encontrado un abogado que los represente gratis. Además, su objetivo es mejorar la vida de los residentes de la zona, no empeorarla. ¿Qué puede hacer para asegurarse que el desarrollo mejore la salud de la comunidad y sea justo para la mayoría de los residentes de bajos ingresos de la zona?

Una posibilidad es averiguar qué efectos sobre la salud tendrá el proyecto, como ha sido propuesto, y si podría causar daño a los residentes de la zona. Esta sección se trata sobre un método de hacer solamente eso – la evaluación sobre el impacto en la salud (EIS). La EIS es una herramienta que pueden usar los gobiernos a todos los niveles, corporaciones privadas y de desarrollo, o grupos defensores y otras organizaciones para anticipar los efectos sobre la salud (ya sean positivos o negativos) que un proyecto, un plan de multi-proyectos a largo plazo o una política podrían tener sobre la gente, y saber usar ese conocimiento para respaldar sus decisiones.

¿Qué es la Evaluación del Impacto en la Salud?

Un consenso entre los que asistieron a una reunión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se llevó a cabo en Gotemburgo, Suecia, define la EIS como "una combinación de procedimientos, métodos y herramientas por la cual una política, un programa [una serie de proyectos en el tiempo] o un proyecto,  puedan ser juzgados en base a los efectos potenciales sobre la salud de una población y la distribución de esos efectos entre la población". En lenguaje más simple, es una forma de averiguar si una acción o política propuesta afectará la salud de la gente que está de algún modo expuesta a ello y cómo.

Ya que hay una diferencia, obviamente, entre un proyecto único y una serie de proyectos, para el propósito de esta sección, englobaremos a ambos bajo el término “proyecto”. Consideraremos un proyecto como una actividad que tiene consecuencias físicas claras, oponiéndolo a una política, que puede establecer una guía para futuras acciones en cualquier número de zonas y sectores.

Una EIS no está destinada a determinar la toma de decisiones sino a respaldarla. Ayuda a los que toman las decisiones a elegir entre las opciones, prediciendo las consecuencias en la salud que cada opción pueda conllevar. Las EIS están diseñadas para combinar con las necesidades y las condiciones de lugares y circunstancias diferentes, más que tener una estructura fija. Pueden ser, y han sido, usadas a nivel local, nacional e internacional y han sido aplicadas en proyectos y políticas, en tales sectores como la agricultura, el desarrollo residencial, el transporte, la minería, la industria y la recreación. Las EIS pueden ser útiles al tomar decisiones en áreas tales como los impuestos y la política exterior, las estrategias para el empleo y la planificación urbana.

La práctica real de una EIS involucra a uno o más practicantes –  idealmente ambos formados y experimentados en conducir EIS – estudiando la investigación existente sobre temas potenciales y recolectando antecedentes de evidencia de la gente que es experta en el tema del proyecto o la política (la agricultura, el transporte, etc.), los residentes y otros miembros de la comunidad, los funcionarios de sectores involucrados, los profesionales de la salud, etc. Además, el practicante de la EIS podría concurrir o llevar a cabo reuniones entre varios sectores, involucrar a la comunidad en reuniones con promotores o funcionarios, y de otra forma, controlar el proceso para recoger tanta información como sea posible sobre los efectos potenciales en la salud y las potenciales áreas de promoción de la salud asociadas con el proyecto o la política propuestos. Por último, los practicantes de la EIS preparan un informe que debería ser presentado a todos los involucrados, incluyendo a la comunidad. Los responsables de tomar las decisiones para el proyecto o política pueden usar el informe – que incluye recomendaciones para varias opciones – para respaldar su decisión.

Una  EIS puede ser encomendada por las agencias supervisoras del gobierno o por los hacedores de la política interesados en el proyecto o la política propuestos; por el contratante que lleva a cabo el proyecto, por los gobiernos locales, regionales y nacionales; o por los ciudadanos o grupo de ciudadanos, dependiendo de las circunstancias. Generalmente tiene mucho más peso cuando la autoridad del gobierno está detrás, sin importar quién lo comisiona

Las EIS se realizan en una de tres formas, dependiendo del tiempo, los recursos y el personal disponible.

• Escritorio. Como el nombre lo implica, esta EIS es un proceso burocrático esencialmente, enfocado principalmente en la investigación existente y en el contacto telefónico con los interesados. Probablemente podría ser llevado a cabo por una o dos personas, y podría tomar de dos a seis semanas.
• Rápido. Una EIS rápida usa tanto la investigación existente como las técnicas de evaluación rápidas, incluyendo de este modo trabajo de campo e investigación literaria. Aunque podría llevarse a cabo por uno o dos investigadores, podría involucrar más y durar cerca de tres meses.
• Exhaustivo. Una EIS exhaustiva busca descubrir tanta evidencia como sea posible, usando una búsqueda extensa de la literatura y otra evidencia existente, entrevistas en profundidad y encuestas a la comunidad, algo de investigación original, si es apropiado, y mucho contacto con expertos y agencias de los sectores involucrados en el proyecto o la política en estudio. Este tipo de EIS puede llevar 6 meses o más y puede requerir un equipo que lo lleve a cabo.

La EIS ideal se planifica  a través de un proceso participativo que involucra a todos los interesados, y es llevada a cabo con la cooperación de las partes involucradas. En la práctica, eso puede significar alentar a que varias agencias—agencias gubernamentales particularmente—trabajen juntas y compartan información. También puede significar cambiar la cultura de los profesionales que aceptan y le dan la bienvenida a la participación de la comunidad.

En teoría, las EIS son potenciales– miran hacia adelante también. Una EIS, para que sea más útil, debería realizarse antes que un proyecto o política se implementen (y mucho mejor, antes de que esté completamente planificado) para que en caso de que hubiera impactos sobre la salud, ya sean positivos o negativos puedan tomarse en cuenta en el diseño final. En la práctica, las EIS son, a veces, simultáneas – funcionan mientras el proyecto o la política se implementan – o en retrospectiva – después de su finalización. Las EIS simultáneas o retroactivas son mejores que nada y pueden causar ajustes que se dirijan a los impactos en la salud. Sin embargo, es más difícil cambiar algo que ya está construido o está en operación que adaptar los planes para eso. En lo posible, las EIS deberían realizarse mucho antes que los proyectos o las políticas sean implementadas.

A las EIS las guían cuatro valores básicos:

• La democracia. En lo posible, todos los interesados afectados o que toman parte en la acción o en la política propuesta deberían tener voz en la planificación y el desarrollo de una EIS y deberían entender sus consecuencias posibles.
• La igualdad. Las EIS deberían evaluar los impactos en la salud en toda la población, tratando a todos de forma justa e igualitaria y prestando particular atención a las necesidades de las poblaciones más vulnerables (los niños, los mayores, la gente de bajos ingresos, etc.).
• El desarrollo sostenible. Se debería prestar atención a los impactos de un proyecto o política propuestos (tanto los obvios como los no tan obvios), tanto a corto plazo como a largo plazo,. Eso significa que un proyecto o una política importante debería ser examinada no solamente a la luz de los impactos en la salud actuales, sino que también los posibles impactos en el futuro.

Podemos mirar esto tanto como un tema de salud – ¿Las precauciones que tomamos para la salud hoy serán las adecuadas dentro de 10, 20 ó 100 años? – y como un tema social más amplio no solamente para la salud individual sino también para la salud de la sociedad a largo plazo. ¿Desarrollamos un sistema de irrigación que ayude a los granjeros ahora pero que causará que un acuífero se seque dentro de diez años? ¿Construimos viviendas con técnicas y materiales de construcción que usen recursos renovables, que se queden ahí indefinidamente, y proveemos un medio ambiente saludable para los habitantes?

• El uso ético de la evidencia. La investigación debe ser objetiva en el proceso de una EIS y debería ocuparse de la realidad, más que sólo buscar y usar resultados de investigación para confirmar una posición ya tomada. Eso significa incluir toda la información legítima que encuentre, independientemente de si está de acuerdo o no con una parte particular de la acción o política propuestas.

El uso ético de la evidencia tiene que ver no solamente con la ética sino también con la efectividad de una EIS. En general, hay cuatro niveles de efectividad de una EIS:

Efectividad directa: Un proyecto o política es modificado o cancelado como resultado de una EIS.
Efectividad general: Se lleva a cabo una EIS de manera apropiada y considerada adecuadamente, pero no ocasiona ningún cambio en la decisión original – o porque los cambios no son necesarios o porque la evidencia fue completa y cuidadosamente sopesada y la decisión final fue que cualquier impacto en potencia sobre la salud era menos importante para el bienestar nacional, regional o de la comunidad que los resultados en potencia de la propuesta original.
Efectividad de oportunidades: Se usa la EIS solamente para confirmar o apoyar la propuesta original. Puede dar como resultado una evidencia sesgada o suprimida, o una EIS legítima que se realice solamente para propósitos equivocados.
Ineficacia: Una EIS que sea implementada pero ignorada o que se lleve a cabo de forma tan pobre que no sea de utilidad.

Para que una EIS entre en cualquiera de las primeras dos categorías – las categorías de efectividad real – hay que considerar y presentar toda la evidencia para que pinte una realidad tan completa como sea posible de la situación. Recién ahí, los que toman las decisiones pueden hacerlo verdaderamente informados. Por otro lado, un resultado oportunista es un ejemplo de un uso no ético de la evidencia – sin mencionar la información que entra en conflicto con las suposiciones de los que toman las decisiones, o modificar las estadísticas u otra información para ajustarse a la decisión que las autoridades quieren ver.

Se debe observar que, aunque generalmente pensamos que el comportamiento no ético se le permite a los que están en el poder para confirmar su estatus o por aquellos que quieren sacar provecho económico, esto también puede ser producto de la ideología. Es menos común probablemente, pero no imposible, que los defensores de la salud pudieran ignorar datos que contradijeran sus objeciones a un proyecto. Nadie es inmune en tratar de asegurar que su filosofía prevalezca.

Como la mayoría de los otros modelos que discutimos en este capítulo, EIS mira a la salud desde una perspectiva comunitaria. Cuando examina los efectos potenciales de la salud en una propuesta, considera los determinantes sociales, económicos y políticos de la salud, así como también los físicos.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) incluye en estos determinantes:

• Factores biológicos (tipo corporal, otros factores genéticos)
• Factores de estilos de vida individuales ( fumar, ejercicio, dieta)
• Redes sociales y comunitarias (familia, grupos de amistades, clubes y asociaciones, comunidades en la fe)
• Condiciones de vida y de trabajo (educación, ambiente de trabajo, agua, saneamiento, vivienda)
• Condiciones generales socio-económicas, culturales y ambientales (ingreso, ambiente físico, acceso al aire libre, estatus por género y casta, etc.)

Estos factores pueden actuar solos, en combinación o interactuar para determinar la salud y el bienestar general de los individuos, las comunidades e incluso de las naciones enteras.

Esta lista de determinantes combina bien tanto con los diez determinantes sociales de la salud expuestos en “The Solid Facts” [Hechos Sólidos], una publicación de la OMS realizada por Richard Wilkinson y Michael Marmet, como también con los nueve elementos necesarios de una comunidad saludable presentados en el Estatuto de Ottawa, una declaración que surgió de una conferencia de la OMS en 1986 en Ottawa, Canadá.

Extraído de Hechos Sólidos:

• La pendiente social (Equidad: el alcance de la diferencia en riqueza y oportunidad entre los que tienen más y los que tienen menos)
• Estrés
• Experiencia temprana de vida
• Exclusión social (en oposición a integración social)
• Trabajo
• Desempleo
• Apoyo social
• Adicción
• Comida
• Transporte

Extraído del Estatuto de Ottawa

• Paz
• Techo
• Educación
• Comida
• Ingresos
• Un ecosistema estable
• Recursos sostenibles
• Justicia social
• Igualdad

La atención que se le presta a los determinantes sociales incrementa la amplitud de lo que podríamos considerar impactos en la salud. Mientras que los impactos en la salud se visualizan en términos médicos directos – los productos químicos de una planta industrial o fluidos de una granja pueden envenenar los abastecimientos de agua, por ejemplo, causando tipos de cáncer específicos – también pueden ser indirectos y mucho menos visibles.

El ascendente ruido del tránsito como resultado de un área comercial lejana podría alterar el sueño de los residentes en una comunidad y afectar sus sistemas inmunes, aunque el desarrollo en sí mismo no tenga un impacto directo sobre sus vidas.  Las subvenciones a la industria o las fluctuaciones de la moneda en otro continente podrían causar pérdida de ingresos e infligir estrés a los trabajadores en una ciudad fabril norteamericana, llevando al abuso de sustancias y a un problema mayor de salud pública.

Es por eso que una EIS puede ser tan importante. En el mejor de los casos, puede prevenir directamente consecuencias negativas en la salud. Aun en situaciones donde no puede -un proyecto local o una política es incapaz de controlar la economía global – al predecir sus peores efectos, una EIS quizás pueda ayudar a evitarlos. Más específicamente, puede hacer que los políticos y otros que tengan autoridad estén conscientes del tema y esto los motive para considerar formas de tratarlo.

Una nota: Al momento de escribir esto (2008), las EIS no se usan ampliamente a escala mundial.

La Unión Europea ha hecho un compromiso legal para tomar en consideración los impactos en la salud de políticas, programas y proyectos nuevos, pero le deja a los miembros individuales –que a su vez se lo dejan a consideración de las provincias o municipalidades –decidir cómo se debe hacer. El resultado es que hay lugares en donde regularmente se emplean EIS independientes, en otros lugares las EIS se incorporan en evaluaciones de impacto ambientalista (EIAs), y en otros donde hay muy poca evaluación formal.

El resto del mundo está menos comprometido con el concepto EIS. Las EIS se han usado hasta cierto punto en Canadá y Australia y en varias partes del mundo en desarrollo, pero en su mayor parte en el contexto de los proyectos que podrían tener un impacto obvio sobre la salud –sistemas acuíferos, represas, minas en la superficie y cosas por el estilo. En los Estados Unidos, el uso de las EIS está todavía en pañales; muchas veces están confinadas a una evaluación de impacto ambientalista y pueden examinar posibles problemas de salud que son obvios (aumento de asma por incremento en el tránsito, por ejemplo), más que las implicancias sutiles a largo plazo o la posibilidad de la promoción de la salud.

¿Por qué realizar una Evaluación de Impacto de la Salud?

Las EIS, si están bien hechas, son concienzudas y llevan tiempo. ¿Por qué debería invertir tiempo, dinero y esfuerzo en ellas?  Hay varias respuestas a esta pregunta.

• Las EIS promueven mejores decisiones. Una EIS les brinda a los que toman las decisiones la mejor información disponible posible sobre el proyecto o la política en la que están por embarcarse. Eso significa menos sorpresas, si es que hay alguna, en el transcurso del trabajo y muchos menos errores para enmendar más tarde.
• Las EIS promueven la cooperación intersectorial. Las agencias gubernamentales y otras instituciones u organizaciones que representan sectores particulares –salud, agricultura, industria, educación, transporte, vivienda, recreación, servicios sociales, etc. rara vez trabajan juntas para planificar e implementar proyectos, especialmente cuando esos proyectos parecen ser competencia de sólo uno de ellos. Una EIS para un proyecto de transporte podría juntar a todos o combinar ingenieros de carreteras, funcionarios de salud pública, grupos ambientalistas, ciudadanos que vivan cerca de los caminos actuales y los propuestos que están siendo afectados, funcionarios del sector del agua, proveedores de energía, granjeros con propiedades anexas, arquitectos paisajistas, compañías camioneras y otros, para examinar todos los aspectos del proyecto. Por lo menos, algunas de las relaciones intersectoriales que surjan probablemente perdurarán cuando la EIS se termine y tendrán también un efecto positivo en muchas otras políticas y proyectos.
• Las EIS elevan el perfil y los temas de la salud y  hacen posible que sean considerados en todas las circunstancias. Las EIS elevan el conocimiento general y proponen a la salud como un factor importante a considerar, se requiera o no en una situación particular, atrayendo la atención de funcionarios de gobierno, promotores, la industria y el público sobre los impactos en la salud.
• La EIS abogan por un enfoque participativo que valore, incluya y le otorgue poder a la comunidad. Esto les permite a los afectados por un proyecto o política que se les consulte y escuche o – aun mejor– que se les permita participar en la planificación e implementación de la EIS y, a través de ella, de la política o proyecto en sí. Este enfoque aumenta la cantidad de conocimiento y la creatividad implementadas en resolver problemas y manejar desafíos, le otorga poder y les da voz a los miembros de la comunidad, incrementa la confianza de la comunidad en el proceso y alienta el apoyo comunitario sobre el resultado final. 
• Las EIS reúnen a la comunidad. Al enfatizar la importancia de los impactos de la salud en todos los segmentos de la comunidad y al involucrar a todos los segmentos en el proceso de la EIS, las EIS pueden unir comunidades y establecer relaciones entre la gente que de otra forma tendría muy poco contacto.

A través de procesos participativos, una EIS puede también reunir a líderes y a activistas de la comunidad con agencias gubernamentales, promotores y otros, para resolver las diferencias y construir lazos personales que conducirán a la colaboración en la planificación e implementación de otros proyectos y políticas.

• Las EIS promueven la equidad. Uno de los valores que gobiernan a una EIS tiene que ver con la promoción de la equidad y la consideración particular de los impactos de la salud sobre las poblaciones vulnerables. Esto promueve el tratamiento justo de todos los involucrados, está dirigido a las necesidades de los más vulnerables y está balanceado con los intereses de la población en general.  Las EIS les dan la palabra a los intereses de la comunidad y por lo tanto también promueven la igualdad en la participación.
• Las EIS promueven prácticas y comportamientos saludables. El objetivo de una EIS es no sólo entender y prevenir los aspectos negativos de un proyecto o política, sino también estimular los posibles impactos positivos en la salud. Un conjunto habitacional nuevo, por ejemplo, puede ser construido no sólo sin compuestos orgánicos volátiles (COVs) – productos químicos contenidos en pegamentos y solventes que se usan en la construcción, los cuales pueden causar problemas de salud a mucha gente, sino también puede incluir senderos para ciclistas y peatones y otras características que estimulan el ejercicio y promueven la salud cardiaca. Por lo tanto, las EIS pueden promover la salud al  anticipar los riesgos posibles y al implementar prácticas saludables.
• Las EIS pueden usarse en situaciones numerosas y variadas. Las EIS pueden e intentan ser adaptadas para el uso en proyectos individuales locales, regionales y nacionales, planes de multi-proyectos a largo plazo y decisiones políticas que pueden abarcar de todo, desde desarrollo económico local hasta políticas extranjeras del país. Además, pueden estar individualmente diseñadas para proyectos y políticas en todos los sectores y en diferentes tipos de circunstancias locales, regionales o nacionales.  Por la flexibilidad del concepto, las EIS pueden ser una herramienta valiosa para la toma de decisiones a cualquier nivel.
• Las EIS potenciales suministran información antes del hecho, dejando tiempo para hacer ajustes en los planes. La EIS intenta ser a futuro y dar información que pueda guiar las decisiones sobre cómo implementar proyectos y políticas. Esto puede eliminar problemas en algún momento futuro, manejar quejas e inquietudes, evitar posibles batallas legales y otros conflictos y hacer que las cosas marchen mejor generalmente. Aun cuando una EIS sea simultánea o retrospectiva, puede hacer que la corrección de los problemas sea posible como también agregar características que promuevan la salud.
• Las EIS pueden promover el desarrollo sostenible y la responsabilidad ambiental. Como el desarrollo sostenible y el interés por el medio ambiente están unidos a la salud de las comunidades y poblaciones de manera inextricable (y, de hecho, están identificadas específicamente como determinantes de la salud), las recomendaciones de las EIS a menudo se unen a ellas. La conservación del espacio abierto, las fuentes de energía alternativa, la limpieza del medio ambiente, los materiales de construcción no-tóxicos, los frenos a la contaminación y el ruido, las técnicas de cultivo y los fertilizantes orgánicos – todos éstos pueden ser elementos que tratan con los impactos en la salud y también con el desarrollo sostenible y la conservación ambiental.
• Las EIS se adapta a las necesidades de muchos grupos diferentes. Los gobiernos locales, regionales y estatales pueden emplear una EIS para asegurar que cualquiera de los proyectos o políticas que ellos asuman, tengan los resultados deseados sin efectos secundarios negativos inesperados para la salud  Los contratistas y promotores pueden tomar decisiones sobre la construcción y otros grandes proyectos que, en el futuro, evitarán problemas y cumplirán con los requerimientos del gobierno. Las comunidades y las organizaciones comunitarias pueden asegurarse que la salud de la comunidad es de principal consideración al tomar decisiones sobre los proyectos y las políticas que los afectan. Los defensores de los desfavorecidos y otros grupos vulnerables –niños, discapacitados, gente mayor– pueden ocuparse de que las necesidades de esos grupos sean consideradas cuidadosamente cuando se toman las decisiones.
• Las EIS ayudan al desarrollo de las políticas. Las EIS aseguran que la salud sea una inquietud cuando se consideradas las políticas, y que los posibles impactos de una política sobre la salud sean entendidos antes de ser implementados. Esto contribuye a mejores políticas, más integrales, y ayuda a eliminar las consecuencias no previstas.
• Las EIS ayudan a que la UE y otros legisladores hablen acerca de los requisitos en el diseño de políticas. En lugares donde las leyes y regulaciones locales, regionales, nacionales o internacionales dictan lo que debe incluirse o considerarse cuando se desarrollan o implementan las políticas, las EIS pueden suministrar la información que los que toman las decisiones necesitan para cumplir con los requisitos.
• Las EIS reconocen que otros factores, además de la salud, guían las decisiones. La EIS puede ayudar a los que toman las decisiones a sopesar todos los factores que inciden al diseñar un proyecto o desarrollar una política. Si hay posibles efectos adversos sobre la salud para un pequeño número de personas, a cambio de un beneficio económico enorme para muchos –muchos de los cuales pueden salir de la pobreza – una EIS podría servir para cambiar la decisión de hacer que el impacto sobre la salud sea una prioridad… y eso puede ser apropiado.
• Las EIS son un proceso proactivo que incrementa los resultados positivos y disminuye los resultados negativos. Una EIS le da la oportunidad a los que toman las decisiones de tomar medidas activamente para mejorar la salud y el bienestar de la población, mientras que se cumplen los proyectos necesarios deseados o se desarrollan las políticas que mejoran la comunidad, la región o la nación. Los que toman las decisiones pueden crear una situación fructuosa en la cual todos cosechen los beneficios.

¿Cuándo realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

Como dijimos antes, el tiempo en el que una EIS se realice puede ser antes de que el proyecto o la política sea implementada (potencial), durante la implementación (simultánea) o después de que el proyecto o la política se haya establecido (retrospectiva). Aunque cualquiera de las tres puede ser valiosa, parece claro que lo ideal es una EIS potencial.  Recopilando todos los hechos e información antes de empezar un proyecto o implementar una política hace que sea más posible que salga bien y que no se tenga que arreglar el lío más tarde. Algunos partidarios de la EIS sienten que las EIS simultáneas o retrospectivas no son para nada verdaderas EIS, sino que simplemente monitorean o evalúan el proyecto o la política.

Por lo tanto, el mejor momento para iniciar una EIS es durante el proceso de planificación, mucho antes de que una actividad esté programada para empezar o que la política esté en marcha. Una EIS posterior, ya sea simultánea o retrospectiva, puede ser útil y puede llevar a corregir errores que se cometen o se cometieron en la actividad en curso. Sin embargo es mucho más difícil cambiar un proyecto o reformar una política una vez que esté en curso o – peor – que ya haya sido completada, que cambiar los planes de antemano. Además, cuando una EIS simultánea o retrospectiva identifica un posible impacto de la salud negativo, existe la posibilidad de que ya haya una comunidad u otros grupos llamando la atención hacia el problema y quizás protestando. Considerar los impactos antes del hecho no sólo lleva a tratarlos con más facilidad, sino que también evita desconfianza y conflictos innecesarios.

¿Quién debería involucrarse en realizar una Evaluación del Impacto en la Salud?

Realmente hay dos maneras de contestar esta pregunta. La primera es una discusión sobre quién necesita ser incluido en el proceso participativo de la EIS y la segunda es una consideración de quién debería realmente liderar el proceso y realizar la evaluación – como veremos, supone una gran cantidad de trabajo; una parte es técnica y  todo esto requiere una variedad de habilidades. Veremos la segunda de éstas en la parte de “cómo hacerlo” de la sección y nos centraremos en esta discusión en a quién se debe incluir en el proceso.

Un proceso verdaderamente participativo es uno en el que todos las partes interesadas están representados y en el cual su rol es importante más que meramente simbólico. Eso significa que ellos, además de ayudar a formular recomendaciones, realmente toman parte en la implementación y en el monitoreo de la EIS. también ayuda formular recomendaciones.

Las partes interesadas incluyen:

• Aquellos que están afectados directamente por las acciones o políticas propuestas.  Estos individuos podrían entrar en varias categorías:
  • Miembros de la población a quienes apuntan los cambios, si corresponde.
  • Miembros de la población que se encuentren en las proximidades físicas más cercanas y que serán afectados directamente por el trabajo u otras acciones que se realicen. Algunos ejemplos son aquellos que viven al lado de un sitio de edificación nueva o un proyecto de irrigación propuesto; aquellos que viven en una ruta entre una población mayor y un área a desarrollar; y aquellos a los que por estar al lado o aun relativamente lejos de un complejo industrial previsto, por el viento o por una corriente de agua se les contamine la zona. (La industria pesada en el Reino Unido, en Alemania y en Polonia es responsable de la mayor parte de la lluvia ácida en Noruega, por ejemplo.)
  • Los miembros de las poblaciones más vulnerables que podrían resultar afectadas – niños, mayores, discapacitados, idiomas y otros grupos minoritarios, grupos de bajos ingresos.
  • Los residentes y los funcionarios de las comunidades o zonas en las que los programas o proyectos propuestos se llevarán a cabo (incluyendo las asociaciones del vecindario y cosas por el estilo).
  • Los residentes y los funcionarios de las comunidades que se verán afectados por las acciones y políticas propuestas (por ejemplo, las comunidades expuestas a un tráfico carretero más pesado por el desarrollo del turismo).
• Aquellos que están involucrados en realizar las acciones y políticas propuestas. Son las personas responsables de realmente hacer el trabajo de un proyecto o de implementar los detalles de una política. Algunas posibilidades:
  • Promotores privados y firmas constructoras
  • Agencias de gobierno locales, regionales y nacionales y funcionarios
  • Diseñadores
  • Policía, bomberos, trabajadores de la salud y otros proveedores de servicios públicos
• Las organizaciones no gubernamentales, sin fines de lucro (ONGs) interesadas en los temas de las poblaciones afectadas. En muchos países, especialmente en los EEUU, éstas son a menudo los grupos que realmente hacen el trabajo de llevar a cabo políticas de salud o relacionadas con la salud, sirviendo a aquellos que tienen problemas de salud física y mental, y tratando la prevención de la violencia, temas ambientales y otros tantos desafíos para la comunidad. Ellos a menudo se ven representando a las poblaciones vulnerables y pueden entender las necesidades de aquellas poblaciones más claramente que las agencias de gobierno que las supervisa o que los que toman las decisiones que deciden sus destinos. Tiene sentido involucrarlos a ambos para este entendimiento porque ellos se ven afectados en carne propia por los proyectos y las políticas.
• Grupos defensores. Siempre que el tema de su defensa sea una causa o una población, estos grupos deberían ser incluidos en el proceso de la EIS desde el comienzo. Si se les incluye, pueden ser tan útiles, de determinadas formas, como las ONGs.  Si son excluidos, sospecharán mal (con razón) del proceso y pueden crear problemas tanto para la EIS como para el proyecto o política que se está analizando. Siendo parte del proyecto, pueden solucionar cualquier problema cuando surja y el proceso se desenvolverá sin tantas dificultades.
• Los mismos que toman las decisiones. Éstos son las personas – agencias gubernamentales, desarrollistas, arquitectos, planificadores, funcionarios locales –quienes realmente controlan el diseño e implementación de los proyectos o las políticas. Se da por sentado que deberían estar representados en el proyecto de la EIS. En primer lugar, conocen los detalles del presupuesto, los límites de tiempo y otros factores que hacen que una opinión dada sea factible o que sea imposible. Tan importante como eso, el peso de la decisión recae sobre sus hombros. Es para ventaja de ellos  – y para ventaja de una buena decisión – que entiendan la verdadera esencia de la evidencia y sus implicaciones.
• Las agencias de gobierno que tienen responsabilidad en los temas y/o las poblaciones en cuestión. Las agencias en varios sectores a menudo tienen que decidir si realizar un proyecto o política. No sólo deberían ser incluidos por esa razón sino porque cuanto mejor entiendan las razones para que un proyecto o política se realice de determinada forma, es más probable que puedan hacerlo realidad.
• Los representantes de otros sectores que son afectados por la propuesta. Un proyecto de agricultura, por ejemplo, puede afectar directa o indirectamente el suministro de agua, el transporte, el medio ambiente y el empleo, por nombrar sólo unas pocas posibilidades. Si se incluye a las agencias o departamentos responsables por esas áreas, éstas proporcionarán información mejor y más completa, fomentarán la cooperación y la comunicación intersectorial y mantendrán a todos los sectores de importancia bien informados.
• Los trabajadores de la salud a nivel local, nacional o internacional. Estos individuos son los que están en mejor situación para juzgar los impactos y riesgos sobre la salud y pueden dar un valor agregado inconmensurable a la utilidad de una EIS.
• Patrones y sindicatos.  Estos grupos pueden predecir la viabilidad de varias opciones ya que son los responsables de poner en práctica la labor de un proyecto y se ven afectados por las elecciones de los que toman las decisiones. Pueden también tener reglas internas o condiciones del contrato que establezcan qué se puede hacer y qué no se puede hacer en el transcurso del proyecto.
• Los comisionados de la EIS  – aquellos que la ponen en funcionamiento (y pagan por ella, en muchos casos.). Podría ser un promotor privado  –sólo porque tienen que pagar muchas veces por evaluaciones de impacto ambiental como parte del proceso de su permiso– una municipalidad, el gobierno nacional, una organización, etc.
• Aquellos que realmente realizan una EIS. Se da por sentado que la gente que lleva a cabo la EIS está involucrada en su planificación y su implementación. Ése es su trabajo.

¿Cómo realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

Una EIS tiene tanto aspectos prácticos como políticos y  realmente no se los puede separar. Los aspectos políticos tienen que ver con la motivación y el apoyo para realizar una EIS, como también su financiamiento. El aspecto práctico tiene que ver con la mecánica y la logística de reunir a los participantes apropiados, ensamblar e implementar un plan y presentar la información y las formas de actuar posibles. Examinaremos ambos  –el aspecto político primero, porque algunos de los elementos políticos tienen que estar en su lugar al menos para que una EIS exista.

Aspectos políticos al  realizar una EIS

• Para que una EIS se haga conocer y particularmente para que sea institucionalizada, los políticos y las agencias de gobierno por lo menos tienen que estar deseosos de contemplar algunos conceptos básicos.
  • Que la salud es lo suficientemente importante para ser parte integral de un proyecto o política que tenga impacto sobre ella.
  • Que la salud no es un tema individual, sino que tiene que ser visto en un contexto más amplio  – comunitario, regional, nacional o internacional, dependiendo del alcance del proyecto o la política propuesta.
  • Que la salud es más que el alivio, la eliminación o la prevención de las enfermedades, lesiones o condiciones médicas, sino que también incluye la promoción, las implicaciones psicológicas y otros aspectos de la salud.
  • Que los determinantes sociales de la salud y otros son reales y de crucial importancia para crear una comunidad y una sociedad saludables.
  • Que la salud trasciende cualquier departamento o ministerio  –es decir, que se necesita más que las agencias de salud pública se involucren en estudiar los impactos de un proyecto o una política, y que la colaboración interdepartamental e intersectorial es necesaria para entender completamente los impactos en la salud de los proyectos y políticas.
  • Que necesitan la mejor información, la más exacta, la más completa posible para tomar buenas decisiones que tengan en cuenta los impactos en la salud.           
• Las EIS no ocurrirán con regularidad o con control de calidad si no están institucionalizadas con una base legal de algún tipo  –una ley, una regulación de agencia, una política clara, requisitos de permiso, etc. Esta base legal tiene que exponer estándares claros sobre lo que una EIS necesita incluir y quién estará involucrado, en cualquier nivel que se realice (Un reglamento reciente de la UE, por ejemplo, que requiere que cualquier proyecto nuevo o política importante realice una Evaluación Ambiental Estratégica –EAE – especifica que la población y la salud deben evaluarse junto con otros factores).
• Las EIS tienen que ser remuneradas. Debería haber un mecanismo consistente para financiar las EIS. Esto debe quedar por escrito en la legislación o reglamentos del gobierno, o nunca se lograrán.  Podrían financiarse como punto de presupuesto específico con fondos del gobierno o con un presupuesto del departamento o ministerio que le competa. Un punto de presupuesto específico tiene más sentido ya que elimina la posibilidad de que los departamentos o las agencias discutan sobre quién tiene la responsabilidad de pagar una EIS en un área donde ambas tengan supervisión.

Otro método de financiamiento posible, por lo menos para los proyectos que fueron iniciados por firmas privadas, es que el promotor, la corporación o el contratista paguen la EIS como parte del proceso de permiso, como lo hacen en los EEUU con las EIAs (Evaluaciones del Impacto Ambiental). Una opción podría ser alguna combinación de fondos públicos y privados, por lo menos en algunos casos. Aunque hay situaciones donde los ciudadanos, un grupo defensor o una ONG podrían encomendar una EIS para proteger una población en riesgo, los fondos no deberían depender de la gente afectada sino que debería ser responsabilidad del gobierno, en cierto sentido, como lo son las EIAs  (En esa situación, la ley especifica quién paga la EIA).

• Las agencias de gobierno tienen que colaborar para que una EIS sea de alta calidad. Los que generalmente observan todos los aspectos de la propuesta y clarifican las posibles implicaciones para la salud contenidas en ellas son el departamento o ministerio de la salud, la agencia gubernamental del sector con la que el proyecto o la política están directamente relacionados y a menudo otros que están relacionados. La construcción de un área comercial, por ejemplo, podría involucrar a los departamentos de la salud, del medio ambiente (calidad del aire, el ruido, la conservación de los espacios libres, etc.), el transporte (los modelos del tránsito, carreteras mejoradas o nuevas), el empleo (los factores económicos), la agricultura (los efectos de las zonas cultivadas cercanas) y la vivienda (el desplazamiento por el desarrollo), entre otros.

Las burocracias del gobierno a menudo acostumbran a ser secretas y competitivas, más que abiertas y colaborativas.  Para que las EIS funcionen bien, tienen que entender que trabajando juntos se benefician todos y hace que sus trabajos sean más fáciles.

• El gobierno debe desear involucrarse, escuchar (y atender) las inquietudes y consejos de aquellos que se verán afectados. Las burocracias a menudo se resisten mucho más a trabajar con los ciudadanos que con otros burócratas. La cultura de los departamentos y agencias gubernamentales pueden necesitar un cambio para que eso ocurra. En lo que respecta a la necesidad de colaboración entre las burocracias, los burócratas necesitan ver las ventajas de una participación pública (apoyo ciudadano, mayor confianza en las decisiones de los funcionarios, reducciones de las protestas o juicios posteriores al proyecto o la política) antes de comprometerse con ella a pleno.

Aspectos prácticos de realizar una EIS

No hay ninguna receta de cómo realizar una EIS. Por definición, cada una se adapta a su contexto –el lugar de la política propuesta, los sectores y el tipo, la controversia que genera, los niveles de compromiso de parte del gobierno, etc. Sin  embargo hay una formula general de cinco pasos para cualquier EIS y un conjunto de lineamientos lógicos, aunque no rígidos, que acompasan a las etapas, los cuales ayudan a realizar una EIS efectivamente.

Elegir la gente para realizar la EIS

El primer paso en el proceso es elegir los asesores para llevar a cabo la EIS. El consenso general, aunque no universal, entre los que proponen una EIS es que la gente que lleva esta responsabilidad debería tener formación o experiencia en una EIS, sin importar que antecedentes tenga – salud pública, investigación en las ciencias sociales, administración pública u otra cosa completamente distinta. Aunque no se ha discutido ampliamente, la capacitación debería incluir probablemente una base en temas de salud pública y en los factores determinantes de la salud, como también en la perspectiva más amplia de la salud como tema de una comunidad (o más vasto). La capacitación debería también acompasar la mecánica de cómo realizar una EIS –involucrando a la comunidad, incluyendo y consultando con todas las agencias y organizaciones importantes, generando opciones, etc., y tal vez algo de enseñanza/práctica de cómo reconciliar puntos de vista opuestos, cómo convencer a los sectores para que trabajen juntos, resolver conflictos y facilitar la discusión.

John Kemm, un destacado teórico y partidario de las EIS, cree que la capacitación es menos necesaria que una formación general en tratar con la gente y algo de habilidad para realizar investigación. Él cree que la EIS es tan necesaria que es más importante diseminarla por todos lados tan rápido como sea posible, que esperar hasta que un número considerable de personas sean expertas en liderar el proceso. Otros sienten que están condenados al fracaso si se embarcan en un proceso sin una capacitación específica y experiencia en llevar a cabo una EIS.

El autor se ubica en una posición intermedia, como lo explica el próximo párrafo. Parece razonable asumir que un número de personas tiene la habilidad –y las características personales necesarias para realizar una EIS exitosa como resultado de la formación y la experiencia que ya tienen. Capacitar a los asesores del impacto en la salud es seguramente buena idea, pero en un campo nuevo como una EIS, gran parte de la pericia que se necesita llegará indudablemente, en cualquier caso, con la experiencia. La mejor capacitación bien podría ser trabajar con alguien que ha realizado las EIS exitosamente en el pasado.

Entonces, ¿quiénes serán los probables realizadores de una EIS? Tomando en cuenta las habilidades que necesitan, cuanto menos capacitación necesiten, más rápido estarán listos para empezar la tarea –probablemente surgirán de uno de los campos mencionados arriba o quizás de otros tales como la psicología de la comunidad o del mundo de la ONG, donde muchas de estas habilidades se necesitan y se practican regularmente. Otras fuentes posibles son las universidades, los institutos de investigación y el gobierno. Los que dirijan las EIS –vengan de donde venga– deberían saber relacionarse y comunicarse eficaz y amablemente con una amplia gama de personas, sentirse cómodos enfrentando el conflicto y las contradicciones aparentes, saber cómo navegar y negociar en el gobierno y otras burocracias, entender la investigación y mantener la calma sea lo que sea que se les interponga en el camino.

Hay aspectos políticos relacionados también con esta elección. Las EIS más objetivas serán realizadas, obviamente, por personas que no tengan interés personal en el resultado y no tengan relación con las agencias o las otras partes involucradas. Los gobiernos y las otras entidades a menudo están tentados a tener actividades como las EIS dirigidas por personas que probablemente favorezcan su política preferida. Debería haber algún tipo de reparo en emplear a personas que tengan alguna inclinación particular o que tengan obligaciones para con los que están a cargo de la EIS. Tanto la necesidad de un uso ético de la evidencia como la utilidad de una EIS oportuna, hace que la elección de los practicantes sea importante y no debería ser impuesta por la política.

La EIS consiste en cinco pasos:

• Investigación de antecedentes
• Planificación
• Evaluación
• Informe
• Valoración

Veremos cada una por separado y señalaremos algunos lineamientos generales dentro de cada una para proporcionar un mayor entendimiento del proceso de la EIS, así como también una serie de pasos que se deberían seguir para realizar ese proceso.

• Investigación de antecedentes. Cada proyecto o política debe investigarse para determinar si una EIS es necesaria. Hay por lo menos dos razones que aducen que una EIS no es necesaria. Una es que el proyecto o la política simplemente no tengan impacto en ningún área que afecte a la salud.

La segunda razón es que el proyecto o la política ya tomen en consideración específicamente la salud.  Esto podría ilustrarse por una edificación que se diseñó con el estándar de oro del LEDM (Liderazgo en Energía y Diseño Medioambiental) –la más alta calificación otorgada por el Consejo de Construcciones Verdes de EEUU. En ésta se usaron materiales no tóxicos, además de que se dispuso de varias hectáreas de su sitio para la recreación y el espacio abierto, creando senderos para peatones y ciclistas y usando un diseño que promovía la interacción social y la actividad grupal entre los residentes.

La investigación de antecedentes es la primera tarea, a veces la última, al realizar una EIS. La identidad del investigador puede presentar problemas. Si contrata un individuo o un grupo para que asesore la EIS, él o ellos tendrán el conocimiento o la experiencia para juzgar si una EIS sería valiosa en una circunstancia dada. Desafortunadamente, él o ellos, tendrán un conflicto de intereses: si deciden que una EIS es innecesaria, se quedan fuera del trabajo. Si se le encomienda la tarea a la comisión de la EIS, puede suceder algo similar. Las EIS toman mucho tiempo e involucran a la comisión en tratar con la comunidad y otros sectores, cosa que no tendrá muchas ganas de hacer –como también el peligro de que falte algo importante. Una buena opción podría ser contratar a alguien con el conocimiento y la pericia específica para hacer la investigación y después contratar a alguien más para llevar a cabo la EIS, si fuera necesario.

• Planificación. La planificación es el diseño real de la EIS. En este nivel se identifican inicialmente las formas en las que la decisión en cuestión pudieran  posiblemente afectar la salud (positiva o negativamente). Al final del proceso de planificación se debería tener un plan completo de cómo realizar la evaluación.

Como lo hemos discutido, no hay una manera única de llevar a cabo una EIS. Depende de las circunstancias individuales de cada lugar y situación.  A continuación verá una manera lógica de estructurar el proceso de planeamiento, pero no debería tomarse como la única.

• Usando la lógica, los conocimientos previos y las inquietudes de la comunidad, haga una conjetura educada de los posibles impactos en la salud de un proyecto o política propuestos.
• Determine los sectores, las poblaciones, los grupos y los individuos que se deben consultar o integrar al proceso.
• Arme un equipo entre ellos para planificar y hacer el trabajo de base para la EIS. Este equipo debería estar compuesto por tantos interesados como sea posible, incluyendo a aquellos directamente afectados y los que son parte o representan a las poblaciones vulnerables.

La composición de este grupo depende del tiempo. Si el tiempo es corto, no tendría sentido tratar de incluir a la comunidad en el equipo de planificación, aunque se necesita consultarlos y mantenerlos informados. Es necesario asegurarse de que todas las agencias gubernamentales pertinentes sean incluidas, o por lo menos que estén alrededor, ya sea para evitar que falte algo importante y para asegurar que los temas territoriales no interfieran con el proceso.

Un equipo participativo incluyente es el ideal. Muchos comisionados de la EIS contratan un consultor o una firma para llevar a cabo la EIS, y ese individuo o ese grupo pueden asegurarse que se escuche a todos, o no. Si tenemos poco tiempo será menos probable que el proyecto sea incluyente y participativo, pero debería apuntar a esas metas hasta el punto que sea posible.

Un argumento a favor de usar una propuesta de equipo es que ésta les da a todos la posibilidad de establecer relaciones personales intersectoriales. Estas relaciones no sólo hacen que trabajar juntos en el contexto de una EIS sea más fácil, sino que también mejora las relaciones entre los sectores para el futuro. Las EIS, no son, después de todo, los únicos procesos que pueden beneficiarse de varias agencias estatales que cooperen o de la colaboración entre el gobierno y la comunidad.

• Familiarícese con el estado actual del proyecto o la política y con las decisiones que pueden o deben tomarse. ¿Algunos de los aspectos de un proyecto o política deben cancelarse o cambiarse y si así fuera, cuáles? ¿Hay otros proyectos o políticas que dependen de esto viceversa, y cuáles son? ¿Qué es lo que el proyecto o la política tienen la intención de lograr? ¿Cuáles se espera que sean sus beneficios y para quién? ¿Afecta a alguna población o grupo vulnerable?
• Determine qué evidencia se necesita. Las diferentes EIS necesitarán distintos tipos de evidencia. Algunas pueden confiar, en gran parte, en versiones directas y entrevistas. Otras pueden requerir el monitoreo de cosas como la contaminación del agua o el flujo de tránsito. Otras todavía pueden confiar, en parte, en estudios epidemiológicos (amplios exámenes basados en los problemas de la salud desde muchos ángulos). Casi todas necesitarán alguna combinación de tipos de evidencia. Los tipos de evidencia que se necesitaría buscar incluyen:
• La evidencia existente. Los estudios del tema que son relevantes para la situación actual, los estudios de la población(es) y del área geográfica que será afectada, las estadísticas, etc. éstas pueden estar disponibles de varias agencias involucradas o de consultores o pueden encontrarse en publicaciones profesionales, en bibliotecas o en la Internet.
• La evidencia que necesita recolectarse Hay distintos tipos de evidencia que pueden ser útiles acá. Uno es las condiciones del suelo – el estado físico del área geográfica, la logística (el transporte, la energía, el agua, etc.), la proximidad a las residencias y áreas frecuentadas (las escuelas, las iglesias, los parques, los distritos comerciales) y la situación de la población afectada. (Una vez más, las agencias podrían ser de utilidad acá, como los expertos en el campo). Otro tipo de evidencia radica en la información de informantes claves y de la comunidad en general –los líderes comunitarios o los voceros, los grupos defensores, la gente que tenga conocimiento de la historia del área y la gente afectada por el proyecto o la política a examinar. Un tipo final de evidencia consiste en estudios o estadísticas que son necesarios que las EIS realicen o reúnan, particularmente en las poblaciones vulnerables. Este trabajo puede ser hecho por consultores o, si es oportuno, por los asesores u otros miembros del equipo.
• Asignar responsabilidades a todas las partes de la EIS. Todos deberían entender de forma clara simplemente cuál es su rol –la planificación y supervisión, cumpliendo tareas específicas, asistiendo a reuniones, contactando o entrevistando a la gente, etc. – y el período de tiempo que conlleva. Los asesores son por lo general responsables de supervisar el proceso entero, además de cualquier otra tarea específica que tomen, asegurándose de que los miembros del equipo cumplan con sus compromisos y los plazos de vencimiento.
• Evaluación. Hasta este punto, se ha estado planificando. Ahora es hora de realizar la evaluación real – reunir y estudiar la evidencia e identificar la naturaleza, el tamaño y  los objetivos de los posibles impactos bajo las diferentes opciones. Los pasos aquí no son realmente pasos que puedan ser asumidos al mismo tiempo, si hay un número de personas involucradas en la evaluación.
  • Revisar la evidencia existente. Esto es, en gran parte, una cuestión de seguir la pista y leer estudios e informes estadísticos, ya sea que estén publicados o no. Esto se le puede asignar a un investigador experimentado mientras los otros trabajan en otras tareas (Posiblemente implique buscar en las bibliotecas de la universidad y en los archivos de las agencias y departamentos gubernamentales –aquí es donde las buenas relaciones con las personas de muchos sectores resulta útil). El revisor lleva la responsabilidad de determinar la confiabilidad de los estudios y de otra evidencia existente. No todos los estudios se arman y se realizan bien y no todas las conclusiones que se sacan son necesariamente lógicas o exactas. Es tarea del revisor decidir si el estudio fue hecho para calcular realmente lo que se proponía y si la interpretación de los resultados del investigador surtirá efecto bajo escrutinio. Si no es así, la evidencia no debería usarse o debería presentarse con la explicación de que es de algún modo sospechosa.

Algunos pasos clave para emprender un objetivo y una revisión metódica son:

Usar un enfoque estándar para guiar el proceso
Ser sistemático
Enfocarse en una cuestión específica
Evaluar la calidad de los estudios incluidos en la revisión
Analizar y combinar los descubrimientos
Presentar conclusiones y recomendaciones claras

Seguir estos pasos tendrá como resultado una consideración imparcial de los hallazgos y reafirmará uno de los valores claves detrás de una EIS: El uso ético de la evidencia.

• Familiarizarse con el proyecto o la política propuestos. Visitar los sitios de trabajo, las áreas naturales, las fábricas, las minas, las tierras cultivadas, las carreteras, etc., que la política o el proyecto propuesto o actual afecte y aprender todo lo que se pueda sobre él. Obtener y estudiar programas, mapas, rutas propuestas y cosas por el estilo. Conocer el vecindario, la región, etc., que  se verá afectará por el proyecto o la política, en qué circunstancias están los residentes, cuáles son los límites geográficos y sociales del proyecto o la política, qué conexiones tiene con otras áreas geográficas y sociales cercanas o lejanas. Entender las intenciones de los que toman las decisiones –sus suposiciones sobre los costos y los beneficios del proyecto o la política, sus efectos planeados, etc. Ser claro en las diferencias entre el proyecto propuesto o la política y lo que realmente existe. Investigar todas las leyes y reglamentos relevantes. Entender si algo tuviera que cambiar si el proyecto o la política se implementara. Saber a qué áreas podrían afectar el proyecto o la política propuestos, además de esa en particular que le concierne.
• Enterarse cuál es la variedad de opciones. Algunos proyectos o políticas pueden estar sujetos a cancelación, o a cualquier cambio que se les necesite hacer para dirigir los impactos en la salud (no necesitamos tanto esta carretera como para arriesgar a que surjan efectos adversos en la salud al construir el proyecto). Otros pueden ser modificados solamente en cierta forma (la carretera tiene que ser construida – la cuestión es dónde ponerla). Otros, aun, pueden estar severamente limitados en los cambios que pueden absorber (la carretera tiene que atravesar por ese lugar, pero queremos suavizar los efectos en la salud causados por su construcción y por el uso de la población local). Si hay opciones definidas, la carretera puede ir acá, acá o acá (Opciones 1, 2, ó 3) – hay que ser conscientes de qué son, y si son las únicas opciones posibles, o si otras podrían considerarse si fueran prácticas.      
• Realizar entrevistas individuales y grupales, mantener reuniones, administrar encuestas, etc. para reunir evidencia y obtener aportes de la comunidad.

La comunidad o la población debería estar informada durante todo el proceso. Haya o no un grupo de planificación participativa, la comunidad debería saber que la EIS existe, quién está involucrado y a quiénes representan. Se le debería describir la EIS a la comunidad desde el comienzo y ésta debería estar al tanto de su curso. Esto ayudará a que los ciudadanos no sientan que el gobierno o una gran empresa o la conspiración corporativa del gobierno simplemente está misteriosamente haciendo lo que quiere y que encontrará y decidirá lo que se le antoje (y ayudará a que se evite eso precisamente).

• Reunir o recopilar estadísticas y otra evidencia que en el momento no esté disponible, que sea necesaria para una imagen completa de la situación. En algunos casos, cuando el tiempo y los recursos lo permiten, eso puede implicar un estudio específicamente para la EIS.
• Reunir información disponible de varias agencias, ONGs, institutos de investigación, negocios, instituciones y otros grupos cuyas responsabilidades e inquietudes sean directa o indirectamente relevantes para la EIS o el tema, el sector, el área geográfica o la posible población afectada. Aquí la evidencia puede incluir cosas tales como datos de un ESE (estatus socio-económico), estadísticas de salud y demográficas, información científica, etc. 
• Evaluar los impactos del proyecto o la política propuestos sobre la salud de las poblaciones afectadas. Esto es, en cierto sentido, la sustancia de la EIS. Una vez que la evidencia ha sido reunida y estudiada, necesita ser analizada para entender los posibles impactos en la salud. Esto puede ser un ejercicio complejo, que involucra no sólo los efectos inmediatos de la salud en términos médicos –la contaminación ambiental que puede causar o agravar enfermedades respiratorias, por ejemplo–, sino también los determinantes sociales de la salud.

Una nueva edificación o política que desaloje a la gente del vecindario y por consiguiente trastoque a las familias y las redes sociales, puede tener tanto efecto sobre la salud como la contaminación ambiental o el vertedero de sustancias carcinogénicas. Una edificación industrial puede impactar la contaminación ambiental a muchos cientos de kilómetros, ya sea por las emisiones reales, o en la forma de tránsito pesado. Puede afectar el equilibrio económico de una zona, arrojando a la gente que está en el borde financiero a la pobreza o sacándolos de ella. La última circunstancia crea un dilema, ya que los que toman las decisiones son los que tienen que sopesar el impacto positivo en la salud de la seguridad económica contra los riesgos médicos en aumento.

Sin embargo, éste es el propósito de una EIS. No están pensadas para decirles a los que toman las decisiones qué tienen que hacer, sino para darles una imagen completa para que puedan tomar una decisión informada. Si esa decisión es difícil e involucra factores contradictorios, es mucho más importante que lo hagan con los ojos abiertos y puedan explicar la razón que hay detrás.

Se debería destacar que las EIS pueden también servir para guiar proyectos y políticas indiscutibles en una dirección positiva. Karen Lock, en un artículo en línea BMJ (vea Recursos), cita un plan de desarrollo regional que fue diseñado alrededor de una EIS llevada a cabo para determinar qué tipo de construcción le daría el impacto positivo más fuerte ( y se supone que sea el impacto negativo más débil) sobre la salud de la población de la zona.

• Determinar los impactos que acompañan a las diferentes opciones. Nuevamente, esto puede ser complejo, y no se garantiza que sea 100% exacto. Cuán exacto sea depende de la habilidad y la experiencia de los que realizan la EIS, como también cuánto consultan con otros en campos relacionados, para asegurarse que conocen todo lo que pueden sobre las consecuencias posibles de varios planes. También depende de si las opciones están predeterminadas o si pueden ser generadas por el equipo de la EIS, basadas en la evidencia.

Hay algunas preguntas básicas que se pueden hacer para ayudarlos a pensar en las opciones y sus impactos. Si un impacto en la salud negativo viene con el plan del proyecto o la política mientras existe, ¿cómo podría eliminarse? ¿Las alternativas son prácticas? ¿Son accesibles? ¿Quién se beneficiará? ¿A quién beneficiará el plan si se lo deja como está? ¿Hay una opción que convierta lo negativo en positivo? Crear un espacio único para peatones en una edificación puede eliminar la amenaza de lesiones y enfermedad a los chicos que juegan afuera, y crear un área donde la gente pueda crear relaciones sociales y también hacer ejercicio, promoviéndose de ese modo prácticas saludables).

Hacerse este tipo de preguntas y sopesando las respuestas debería dar una base para proveer opciones y hacer recomendaciones, la próxima etapa en el proceso.

• Informes y recomendaciones. Una vez que se ha analizado la evidencia y se ha terminado la evaluación, el equipo de la EIS distribuye el informe a los comisionados del proceso, la comunidad, y varias agencias, las organizaciones e instituciones involucradas. El informe tiene dos partes: La primera describe el proyecto o la política propuesta, el proceso de la EIS, la evidencia reunida, las conclusiones que se sacaron y las opciones consideradas. La segunda consiste en recomendaciones para minimizar las consecuencias negativas y ensalzar las consecuencias positivas para cada opción. Donde sea oportuno, las recomendaciones deberían presentar opciones predeterminadas en orden prioritario o sugerirlas (también dando prioridad), basándose en su análisis de la situación.

Las recomendaciones deberían generarse en base a la evidencia. Esto significa que sean apolíticas y objetivas, usando toda la evidencia relevante y confiable, analizándola científicamente en lo posible, y tratando de entender y reconciliar (o explicar) conclusiones conflictivas donde existan. También significa sopesar todos los factores involucrados, no sólo la salud. Mientras la intención de una EIS sea evaluar los impactos en la salud, una de las suposiciones detrás del proyecto es que puede haber varios propósitos conflictivos, –a  menudo todos positivos– y en algunos casos, no se buscar tener dos cosas que sean incompatibles. Los que toman las decisiones pueden tener que hacer elecciones difíciles, y el proceso de la EIS puede ayudarlos.

El informe debería estar enmarcado para que todos los involucrados puedan entenderlo. Si hay consideraciones complejas científicas, de ingeniería u otras, deberían incluirse en el reporte completo, pero debería haber un resumen que la persona común lo entienda, que explique la evidencia y las conclusiones que se sacaron. Es de particular importancia que todos los afectados por el proyecto o la política tengan un entendimiento claro de lo que se revisó, de cuáles fueron las conclusiones y las recomendaciones, y hasta qué punto se consideraron sus inquietudes. Si ellos confían en el proceso, serán muchos más propensos a apoyar la decisión final.

El informe debería presentarse directamente a los que toman las decisiones, y las conclusiones y las recomendaciones deberían ser explicadas detenidamente y personalmente por los que realizaron la EIS. Es crucial que los que toman las decisiones entiendan el informe completamente para que puedan usar la información contenida para su mejor provecho.

El informe debería estar disponible  a todos los interesados y no solamente como un archivo público que pueden encontrar en la intendencia o en los archivos nacionales. Debería ser accesible –enviado a todos los hogares afectados,  si fuera un número manejable, por ejemplo, y/o publicado en el diario o distribuido a las bibliotecas públicas. También podría enviarse a las organizaciones que ayudan a la población afectada o presentarse en las reuniones públicas. De cualquier forma que se haga, se deberían hacer esfuerzos para asegurar que la comunidad sepa que se ha llevado a cabo una EIS y lo que se ha descubierto.                                        

Es importante que todos también – desde los que toman las decisiones hasta el público en general – entiendan que la EIS no es una directiva , sino una herramienta para ayudar a los que toman las decisiones a razonar cuál es el mejor plan. Pueden elegir no tomar ninguna o alguna de las recomendaciones de la EIS, pero deberían poder explicar por qué y defender sus decisiones con argumentos en contra.

• Valoración de la efectividad de la EIS. Como hemos discutido, las EIS pueden ser directamente efectivas (la EIS acarreó cambios en el proyecto original, el plan o la política); generalmente efectivas (la EIS fue realizada y considerada, pero no produjo ningún cambio); oportunamente efectivas (la EIS fue usada solamente para confirmar o apoyar la propuesta original); o inefectivas (la EIS fue ignorada, o fue realizada tan mal que resultó inútil). El proceso de la EIS, sus resultados y conclusiones, sus recomendaciones y su efecto sobre los que toman las decisiones, todo debe considerarse en una evaluación para entender si fue efectivo y por qué o por qué no.

El proceso puede ser evaluado en varios puntos. ¿Cuán bien reflejó  los valores que guían a la EIS en democracia, equidad, sostenibilidad y el uso ético de la evidencia? ¿Cuán participativa e incluyente fue y cuán bien se manejó para convencer a los interesados a participar? ¿Cuán exitosa fue al alentar la cooperación intersectorial? ¿Cuán bien se dividieron las responsabilidades (si se involucró más de una persona al llevar a cabo la EIS?

¿Las conclusiones tomaron en cuenta toda la evidencia? ¿Reflejaron exactamente la información contenida en esa evidencia? ¿Tomaron en cuenta todos los factores determinantes de la salud implicados?   ¿Mencionaron y describieron las inquietudes de la salud conflictivas (la calidad del aire vs. la seguridad financiera, por ejemplo)?

¿Las recomendaciones salieron de las conclusiones? ¿Fueron razonables, tomando en consideración factores tales como los gastos, la burocracia, la logística, las privaciones a los ciudadanos, etc.? ¿Se les prestó seria atención y se les dio prioridad a los impactos sobre las poblaciones vulnerables?

¿Se siguieron las recomendaciones? Si no, ¿por qué no? Si es afirmativo ¿cómo se implementaron (es decir, aprobaron una ley, se modificaron las acciones, se sustituyeron materiales, se eligió una ruta diferente, etc.? ¿Cuán útil fue la EIS desde el punto de vista de los que tomaban las decisiones?

Los resultados del proyecto o la política podrían también considerarse, pero lo más probable es que entraran en la categoría de una evaluación del proyecto o de la propia política. Esa evaluación sería progresiva e, idealmente, implicaría volver y quizás examinar algunas de las recomendaciones originales de la EIS, como también suministrar retroalimentación sobre la efectividad del proceso de la EIS. 

Las condiciones, las poblaciones y las circunstancias económicas cambian y los impactos en la salud pueden cambiar con ellos. Aparecen nueva información y nuevas amenazas a la salud, mientras desaparecen las anteriores. Cuando eso sucede, debería haber ajustes que reflejen los cambios y  labores para continuar apoyando a las comunidades saludables. Las EIS y prestar atención continua a sus conclusiones y recomendaciones pueden contribuir a que los proyectos y las políticas sean dinámicos y respondan a las necesidades de la salud reales de la comunidad, de la región o de la nación que se pretende beneficiar.

En resumen

La Evaluación del Impacto en la Salud (EIS) es un proceso que intenta entender y hacer recomendaciones sobre los posibles impactos en la salud de los proyectos, planes y políticas locales, regionales, nacionales e internacionales.  Involucra a todos los actores – agencias de gobierno en varios sectores, contratistas y promotores, funcionarios locales, instituciones cívicas, la gente afectada por la política o la acción propuesta, etc. –por lo menos hasta el punto de planificar y llevar a cabo la EIS, y también se supone que los informa sobre sus resultados.

Una EIS no pretende ser una directiva para lo que deberían hacer los que toman las decisiones, sino más bien una herramienta para darles la información más exacta posible con la que trabajar. No están atados a sus recomendaciones, pero pueden usarlas para sopesar los intereses y los objetivos en competencia y para  tomar decisiones que parezcan tener el mayor beneficio para el público en general y el menor potencial de conflicto.

Los valores que guían a las EIS son la democracia, la igualdad, la sostenibilidad y el uso ético de la evidencia. Si estos valores se practican, una EIS bien realizada, que sea considerada cuidadosamente por los que toman las decisiones, puede obtener como resultado no solamente un proyecto bien planeado y bien realizado y una política efectiva y equitativa, sino también apoyo comunitario y un proyecto o política que proteja verdaderamente y realce la salud pública y contribuya a la creación de una sociedad saludable.
 

¿Qué es la evaluación del impacto en la salud?

___Una EIS es una combinación de procedimientos, métodos y herramientas por la cual una política, un programa [una serie de proyectos en el tiempo], o un proyecto pueden ser juzgados en base a los efectos potenciales sobre la salud de una población y la distribución de esos efectos entre la población.

___Una EIS no pretende determinar , sino apoyar la toma de decisiones.

___Una EIS puede ser llevada a cabo como un proceso integral de escritorio, rápido.

___Una EIS puede ser potencial, simultánea o retrospectiva.

___Los valores que la guían son la democracia, la igualdad, la sostenibilidad y el uso ético de la evidencia.

___La EIS toma una comunidad o una perspectiva de la salud más amplia y considera los factores sociales, psicológicos, económicos, ambientales y políticos de la salud como temas específicos de la salud al evaluar los impactos de la salud.

¿Por qué realizar una Evaluación del Impacto en la Salud?

___Las EIS contribuyen a tomar mejores decisiones.

___Las EIS promueven la cooperación intersectorial

___Las EIS elevan el perfil de la salud y de los temas de la salud y hacen posible que sean considerados en todas las circunstancias.

___Las EIS abogan por un enfoque participativo que valore, incluya y le otorgue poder a la comunidad.

___Las EIS juntan a la comunidad

___Las EIS promueven la equidad.

___Las EIS promueven prácticas y comportamientos saludables.

___Las EIS pueden usarse en situaciones numerosas y variadas.

___Prospective HIAs provide information before the fact, leaving time to make adjustments in plans.

___Las EIS futuras suministran información antes del hecho, dejando tiempo para hacer ajustes en los planes.

___Las EIS pueden promover el desarrollo sostenible y la responsabilidad ambiental.

___La EIS se adapta a las necesidades de muchos grupos diferentes.

___Los creadores de las políticas de una EIS dirigen los requisitos de la creación de las políticas.

___La EIS reconoce que otros factores además de la salud guían las decisiones.

___La EIS es un proceso proactivo que mejora los resultados positivos y disminuye los resultados negativos

¿Cuándo realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

___En lo posible, las EIS deberían llevarse a cabo antes de que el proyecto o la política propuestos estén completamente planificados o implementados para poder sacar provecho de la información que provee la EIS.

¿Quién debería involucrarse en realizar una Evaluación del  Impacto en la Salud?

___Las EIS deberían involucrar a los representantes de todos los interesados.

Éstos incluyen:

___Aquellos que están afectados directamente por las acciones o políticas propuestas.

___Aquellos que están involucrados en realizar las acciones y políticas propuestas.

___Las organizaciones no gubernamentales, sin fines de lucro (ONGs) interesadas en los temas de las poblaciones afectadas.

___Los grupos defensores.

___Los mismos que toman las decisiones.

___Las agencias de gobierno que tienen responsabilidad en los temas y/o las poblaciones en cuestión.

___Los representantes de otros sectores afectados por la propuesta.

___Los trabajadores de la salud a nivel local, nacional o internacional.

___Los patrones y los sindicatos.

___Los comisionados de la EIS –aquellos que la ponen en funcionamiento (y pagan por ella, en muchos casos).

___Aquellos que realmente llevan a cabo la EIS.

¿Cómo realizar una Evaluación del Impacto en la Salud?

Aspectos políticos de realizar una EIS:

___Para que la EIS se convierta en algo común y particularmente para que se institucionalice, los políticos y las agencias de gobierno tienen que entender:

• Que la salud es lo suficientemente importante para ser parte integral de un proyecto o política que tenga impacto sobre ella.
• Que la salud no es un tema individual, sino que tiene que ser visto en un contexto más amplio – comunitario, regional, nacional o internacional, dependiendo del alcance del proyecto o la política propuestos.
• Que la salud es más que el alivio, la eliminación o la prevención de las enfermedades, lesiones o condiciones médicas, y que también incluye la promoción, las implicancias psicológicas y otros aspectos de la salud.
• Que los determinantes sociales de la salud y otros son reales y de crucial importancia para crear una comunidad y una sociedad saludables.
• Que la salud trasciende cualquier departamento o ministerio –es decir, que se necesita más que las agencias de salud pública se involucren en estudiar los impactos de un proyecto o una política, y que la colaboración interdepartamental e intersectorial es necesaria para entender completamente los impactos en la salud de los proyectos y políticas.
• Que necesitan la mejor información, las más exacta, la más completa posible para tomar buenas decisiones que tengan en cuenta los impactos en la salud.                

___Las EIS no ocurrirán con regularidad o con control de calidad si no están institucionalizadas con una base legal de algún tipo –una ley, una regulación de agencia, una política clara, requisitos de permiso, etc.

___Las EIS tienen que ser remuneradas.

___Las agencias de gobierno tienen que colaborar para que una EIS sea de alta calidad.

___El gobierno debe desear involucrarse, escuchar (y atender) las inquietudes y consejos de aquellos que se verán afectados.

Aspectos prácticos de realizar una EIS:

___Elegir a la gente que lleve a cabo la EIS.

___Los practicantes de la EIS tienen la formación y la experiencia, en teoría, o por lo menos tienen las habilidades profesionales, interpersonales y organizativas necesarias para realizar una EIS exitosamente.

___La EIS consiste en cinco pasos:

• Investigación de antecedentes
• Planeamiento
• Evaluación
• Informe
• Valoración

___La investigación de antecedentes es el examen del proyecto o la política para ver si se necesita una EIS.

___La planificación el diseño  real de la EIS – identificando las formas en las que la decisión en cuestión pudieran posiblemente afectar la salud (positiva o negativamente)–, la gente que pudiera ser afectada, cómo deben ser evaluados los impactos, de quién será la opinión experta que se necesita para tener una imagen completa, qué recursos se necesitan para realizar la EIS, qué tipos de evidencia se debería reunir, etc.

___Una guía general para desarrollar un plan podría seguir estos pasos:

• Usando la lógica, los conocimientos previos y las inquietudes de la comunidad, haga una conjetura educada de los posibles impactos en la salud del proyecto o política propuestos.
• Determine los sectores, las poblaciones, los grupos y los individuos que se deben consultar o integrar al proceso.
• Arme un equipo entre ellos, representando a los interesados,  para planificar y hacer el trabajo de base para la EIS.
• Familiarícese con el estado actual del proyecto o política, con las alternativas posibles a las opciones actuales y las decisiones que pueden o deben tomarse.
• Asigne responsabilidades a todas las partes de la EIS.

___Ejecute la evaluación real.

• Revise la evidencia existente.
• Familiarícese con el proyecto o la política propuestos.
• Entérese de la variedad de opciones.          
• Realice entrevistas individuales y grupales, mantenga reuniones, administre encuestas, etc. para reunir evidencia y obtener aportes de la comunidad.
• Reúna o recopile estadísticas y otra evidencia que en el momento no esté disponible, que sea necesaria para una imagen completa de la situación.
• Recopile la información disponible de varias agencies, negocios, instituciones y otros grupos cuyas responsabilidades o inquietudes sean directa o indirectamente relevantes para la EIS o para el asunto, sector, área geográfica o población potencialmente afectada.
• Evalúe los impactos del proyecto o la política propuestos sobre la salud de las poblaciones afectadas.
• Determine los impactos que acompañan a las diferentes opciones.
• Forme y distribuya un informe entendible, en dos partes, a todos los interesados y al público, describiendo el proceso de la EIS y las conclusiones y dando recomendaciones de cómo maximizar los impactos positivos en la salud y minimizar los impactos negativos en la salud del proyecto o la política.
• Evalúe la efectividad de la EIS.

___Siga usando las conclusiones y las recomendaciones de la EIS para guiar la implementación del proyecto o la política, haciendo ajustes y revisiones cuando sea necesario, para reflejar las condiciones cambiantes o información nueva.

نفذت جمعية للصحة العامة  مروحة واسعة من دراسات حالات تُظهر كيف تتعاطى مجتمعات محلّية من مختلف الأنواع والأحجام مع تقاطع الصحّة العامّة والنقل. ولقد قدّمت قياسات أثر الصحّة هذه لصانعي القرار فرصة للتأكّد من أخذ الصحّة والعدالة كليهما في الاعتبار عند صياغة أنظمة وسياسات للنقل. في ما يلي أمثلة متعدّدة عن قياسات الأثر نُفّذت لتقييم مشاريع نقل:

المثل الأوّل: قياس أثر طريق سريع على الصحّة

قادت مجموعة، أَطلقت على نفسها اسم "الناس تنتظم من أجل المطالبة بالحقوق البيئية والاقتصاديّة"، جهوداً مرتكزة إلى مشاركة الناس في المجتمع المحلّي  من أجل تحسين الصحّة البيئية في حي "إكسلْسيور" في سان فرانسيسْكو. ارتكزت المخاوف على التعرّض لمخاطر صحيّة غير سليمة ناجمة عن حركة المرور أو السير، بما فيها تلوّث الهواء وضجيج زحمة السير وخطر السلامة. لذا عملت المجموعة مع باحثين من "برنامج الصحّة والعدالة والاستدامة" في دائرة الصحّة العامّةفي المدينة، و"كلية الصحّة العامّة" في جامعة كاليفورنيا في بيركلي. وقام الجميع بتنفيذ قياس الآثار الصحية الناجمة عن نظام السير والنقل في الحي وذلك  بمشاركة الأهالي، ما أدّى إلى تحركّ للحكومة المحلّية، إذ قامت بدراسة جديدة لكيفية معالجة طرق الشاحنات ولتصميم نظام النقل في الحي.

المثل الثاني: قياس أثر الصحّة لخط حزام المدينة

استخدمت السلطات في مدينة أتلانْتا (ولاية جورجيا) قياس الآثار الصحّية لتوجيه مخطط مشروع تنموي كبير على خط حزام المدينة. ولقد شجّعت نتائج الدراسة مسؤولي المدينة على تمويل عملية تصميم عناصر مختلفة في المخطط، مثل خدمات نقل محسَّنة، وجعل المساحات الخضراء والأطعمة الصحّية في المتناول، وفرص جديدة للنشاط الرياضي، وإسكان بكلفة مقبولة، وذلك تلبية لاعتبارات صحّية.

المثل الثالث: البرنامج النموذجي للنقل بوسائل غير مجهّزة بمحرّك

موّلت "الإدارة الفدرالية للطرق السريعة" أربعة مجتمعات محليّة في مختلف أنحاء البلاد في محاولة لإظهار فوائد تحسين شبكات المشي وركوب الدراجات الهوائيّة. بعضٌ من النتائج التي تمّ رصدها تشمل التغييرات في 1) استخدام المركبات ووسائل النقل، و2) معدّلات المشي وركوب الدراجة الهوائيّة، و3) التدابير الصحية والبيئية. في ما يلي لائحة بأسماء هذه المجتمعات المحلّية الأربعة، وتتوفّر معلومات إضافية من خلال النقر على الروابط

المثل الرابع: طرق آمنة للكبار

قامت دائرة المواصلات بالشراكة مع منظمة أهلية عام 2003 بإطلاق حملة لتوفير الطرق الآمنة للمسنّين، وتهدف الحملة إلى معالجة النسبة غير الملائمة نهائيّاً من تسهيلات المشاة في مدينة نيويورك، وإلى تشجيع المواطنين المسنّين على المزيد من المشي. وركّزت توصياتها على مراعاة التغييرات الحسيّة والجسديّة التي تحصل مع التقدم في العمر، عند تصميم الطرقات. كما شملت التوصيات وضع تقاطعات في وسط الطرقات تكون مرئيّة بشكل واضح، فضلاً عن ترميم جوانب الطرقات ومنحنيات المشاة، وجعل الطرقات مسطّحة بقدر الإمكان، وزيادة الوقت المخصّص للمشاة لقطع الطريق. ومنذ تطبيق هذا البرنامج، انخفضت وفيّات المشاة والحوادث في كافّة المناطق المشمولة في الحملة بنسب تتفاوت بين 9% إلى 60%.

المثل الخامس: ائتلاف النقل عبر الدرّاجات الهوائيّة

يسعى ائتلاف التنقل بالدرّاجات الهوائيّة إلى خلق أحياء صحّية ومستدامة من خلال الترويج للدرّاجات الهوائيّة كوسيلة تنقل، مع تعزيز الفكرة القائلة بأنّ هذا التحوّل سيُفيد البيئة وفرص العيش فضلاً عن الصحّة المجتمعيّة. لتحقيق هذه الغاية يعمل الائتلاف من خلال المناداة إضافة إلى التثقيف، وهو يقدّم دروساً عن سلامة ركوب الدرّاجات الهوائيّة لصفوف الرابع ابتدائي وحتى السابع، ودروساً عن سلامة المشاة للكبار كما للشباب. ومن خلال هذه الدروس، يتمكّن الطلاّب من تعلّم قواعد السير، والدرّاجات والخوذات، ومن بناء توقّعات مدروسة فيما يتعلّق بسلوك المشاة ووسائل النقل في مناطق المدارس والمشاة. كما ينشط الائتلاف في تعزيز "برنامج النقل إلى المدارس بالدرّاجات والمشي في ولاية أوريغون، ويصل هذا البرنامج إلى الأطفال وعائلاتهم من خلال الدوائر التربوية في محاولة لتشجيع الاستخدام الآمن للنقل الفعّال من وإلى المدرسة.

المثل السادس: الخطوط التوجيهيّة لتصميم الطرقات المدينيّة

عملت شركة في ولاية شمال كارولينا على إدخال خطوطها التوجيهيّة لتصميم الطرقات في أنظمة تخطيط المناطق، التي توجب أن يتبعها المتعهّدون، بما يؤمّن شبكة من الطرقات الكاملة متّصلة بشكل جيّد. تسمح هذه الخطوط التوجيهية بالمرونة في تنفيذ الطرقات الكاملة، من أجل تأمين انتهاء كل شارع بأكثر طريقة مفيدة وفعّالة ممكنة. في نهاية عام 2009، كانت شركة "شارلوت" قد أنهت 16 مشروعاً لشوارع كاملة، وكانت في خضم العمل على 18 مشروعاً آخراً. تتضمّن النجاحات حتّى تاريخ كتابة هذه السطور 11 تقاطعاً معدّلاً (وعشرة تقاطعات يُخطَّط لها)، و15 رصيفاً جديداً (و40 أرصفة يخطَّط لها)، وأكثر من 50 ميلاً [حوالي 75 كلم) من خطوط الدرّاجات الهوائيّة.

المثل السابع: سياسات من أجل بيئات ومجتمعات محلّية ناشطة وقابلة للسكن

جرى تطوير برنامج "سياسات من أجل بيئات ومجتمعات محلّية ناشطة وقابلة للسكن" من قِبل قسم الصحّة العامّة في مقاطعة لوس أنجلس عام 2006، استجابةً لتنامي للحالات المزمنة عند سكان البيئات المَبنيّة، مثل البدانة وأمراض التنفّس والسكّري. يعمل البرنامج على المبادرة في تغيير السياسات، وهذا التغيير يؤدّي إلى التخفيف من عدد الأفراد والمجتمعات المحلّية التي تتعرّض إلى نوعيّة هواء سيئة، وكسل النشاط الجسدي، وتغذية غير صحية، ويتم هذا التغيير من خلال تحسين البيئة المَبنيّة. وللقيام بذلك، أمّن البرنامج منحاً لخمس وكالات منفصلة حكوميّة بلديّة وأخرى غير ربحيّة، من أجل مساعدتها على متابعة مشاريع التنمية في مجتمعاتها المحلّية بذاتها. وتشمل النجاحات السابقة خلق "الخطّة الرئيسيّة للدرّاجات الهوائيّة والمشاة" كجزء من مكوّنات الصحّة والرفاه في الخطّة العامّة للمدينة.

المثل الثامن: قياسات أثر الصحّة في البلاد

يقدّم مشروع "قياس الآثار الصحّية" خريطة تفاعليّة تظهلر قياسات آثار الصحّة التي جرى تطبيقها في الولايات المتّحدة. يمكنكم استخدام النموذج الأصلي من الخريطة والنظر إلى المشاريع التي تحصل في هذه المنطقة، أو استلهام الخريطة لوضع خريطتكموبيان المشاريع المختارة وفقاً للظروف، ونوع المنظّمة، ومستوى صناعة القرار، والقطاع.

للاستزادة عن المشاريع كلها يمكن العودة إلى مصدر الأمثلة والدراسات: "الجمعية الأميركية للصحّة العامّة" The American Public Health Association من خلال موقعها. ويمكن الاستفادة من النصوص الأصلية عن الأمثلة أعلاه من الرابط:

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عرض تقديمي ل PowerPoint تلخيص النقاط الرئيسية في هذا الباب.

• Introducción: ¿Qué es la promoción de la salud?
• ¿Cuál es la evidencia de su efectividad?
• ¿Qué es la Guía para la documentación de iniciativas de promoción de la salud?
• ¿Por qué se debería usar la Guía?
• ¿Quién debería usar la Guía?
• ¿Cómo se usa la Guía?

Introducción: ¿Qué es la promoción de la salud?

La promoción de la salud es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS o WHO, por sus siglas en inglés) como “el proceso que le permite a las personas incrementar el control sobre su salud”. Este concepto se pone en práctica usando enfoques participativos; los individuos, las organizaciones, las comunidades y las instituciones colaboran para crear condiciones que garanticen la salud y el bienestar para todos.

En términos más sencillos, la promoción de la salud fomenta cambios en el entorno que ayudan a promover y proteger la salud. Estos cambios incluyen modificaciones en las comunidades y los sistemas, por ejemplo, programas que garanticen el acceso a los servicios de salud o políticas que establezcan parques públicos para la actividad física de las personas y la convivencia de unos con otros.

La promoción de la salud implica una manera particular de colaborar. Ésta incluye lo siguiente:

• Está basada en la población: La promoción de la salud considera la salud en términos de toda la población, es decir, de todas las personas que comparten el lugar, tal como un municipio o una región, o la experiencia de ser jóvenes o pobres, o el estar expuestas a un determinado riesgo. Para más información sobre comunidad y su función en la promoción de la salud, por favor consulte la Caja de Herramientas Comunitarias, específicamente Nuestro modelo de práctica: Cómo capacitar para crear el cambio en la comunidad y los sistemas.
• Es participativa: La promoción de la salud implica la colaboración de todos los interesados directos de la comunidad en la selección, la planificación, la ejecución/implementación, la evaluación y el mantenimiento de las intervenciones, las políticas y las condiciones que fomentan la salud. Para más información sobre los enfoques participativos consulte la Caja de Herramientas Comunitarias, específicamente los siguientes: Fomentar la participación en el trabajo,
• Es intersectorial: La promoción de la salud hace participar a todos los sectores o partes de la comunidad — ciudadanos individuales, empresas, instituciones gubernamentales, comunidades de fe y organizaciones no gubernamentales como las que prestan servicios sociales y de salud, organizaciones sociales y culturales, etc.— en la realización de cambios que fomenten la salud en sus programas, políticas y prácticas.
• Es sensible al contexto: La promoción de la salud toma en cuenta todos los aspectos pertinentes del lugar y el tiempo, incluyendo la historia, la información demográfica, la experiencia previa, la geografía, la cultura, la política, la economía, la estructura social y otros factores importantes. Para más información sobre cómo tomar en cuenta el contexto en su trabajo, por favor consulte el Conjunto de Herramientas 2: Valorar las necesidades y los recursos comunitarios, Conjunto de Herramientas 9: Aumentar la competencia cultural, Desarrollar un plan para identificar los recursos y necesidades locales, Entender y describir la comunidad, Adaptar intervenciones comunitarias para diferentes culturas y comunidades y Competencia cultural en un mundo multicultural.
• Opera en múltiples niveles: La promoción de la salud opera en muchos niveles diferentes —a nivel del individuo y de relaciones, a nivel organizacional, comunitario y a nivel del sistema más amplio— para alcanzar las metas de salud de la población. Para más información sobre diferentes modelos para promover la salud, por favor consulte Algunos otros modelos para promover la salud y el desarrollo comunitario.

La meta más importante de la promoción de la salud es el mejoramiento continuo de las condiciones relacionadas a la salud y el estatus de toda la población, haciendo hincapié en las necesidades de los miembros de la comunidad más marginados o excluidos.

Determinantes Sociales de la Salud---La Carta de Ottawa y La Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud

Una conferencia de la OMS en Ottawa, Canadá en el año 1986, adaptó la Carta de Ottawa, un documento que reconoce que la salud no es el producto simplemente de condiciones médicas u otras directamente relacionadas con la salud, sino que se trata de un tema integral, determinado por un conjunto de factores sociales y ambientales. La Carta de Ottawa especificó estos determinantes sociales de la salud:

• Paz
• Refugio
• Educación
• Alimento
• Renta
• Un ecosistema estable
• Recursos sostenibles
• Justicia social
• Equidad

En su informe final en el año 2008, la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS enfocó su atención en varios determinantes sociales claves que conducen a desigualdades o diferencias injustas o evitables en los resultados de la salud:

• Distribución desigual de poder, ingresos, bienes y servicios: Algunos grupos de personas - por ejemplo, los pobres, las mujeres y otros de estatus sociales más bajos- tienen exposiciones desiguales a factores estresantes y experiencias que causan daño a la salud.
• Exclusión social o marginación: Algunos grupos de personas – por ejemplo, indígenas o aquellos que sufren discriminación – tienen acceso desigual a la ayuda social o material para aliviar los efectos de condiciones estresantes.

Para promover equidad en la salud, la Comisión de la OMS recomienda:

• Mejorar las condiciones de la vida cotidiana: Esto implica asegurar la educación y escolarización de la primera infancia, incluyendo los accesos denegados a niñas y otros. También implica reducir la exposición a condiciones duras, tales como toxinas ambientales y los estresantes diarios de la vivienda poco digna, la violencia y otras condiciones de vida.

Asegurar mecanismos de protección social: Esto requiere que los gobiernos adopten políticas y construyan sistemas que permitan un nivel de vida saludable para todos.

La promoción de la salud trabaja sobre el principio de que la salud de la población es un producto no sólo de hacerse cargo de necesidades de la salud específicas, tales como asegurar la atención primaria de salud, sino también de abordar estos determinantes sociales más amplios. Este principio es la base del concepto de la promoción de la salud, la Guía, y el trabajo de la OPS y otras oficinas regionales de la Organización Mundial de la Salud.

¿Qué es la evidencia de la efectividad de la promoción de la salud?

En este contexto, las “evidencias” se refieren a una indicación de que los esfuerzos para promover la salud están funcionando o dando resultados el establecimiento de una base de evidencias para la promoción de la salud puede ser un reto particular porque:

• Las iniciativas de promoción de la salud son difíciles de documentar: La promoción de la salud hace participar /involucra a múltiples socios a niveles múltiples para cambiar los programas, las normas (políticas) y las prácticas que afectan a la salud. Puede ser retador documentar lo que se está haciendo para mejorar la salud.
• Su complejidad hace difícil ver las causas y los efectos: Debido a que los múltiples factores influyen en múltiples resultados relacionados entre sí, es un auténtico reto establecer qué aspectos de una iniciativa particular condujeron a un determinado resultado. En este contexto, la evidencia puede mostrar la contribución de múltiples modificaciones o cambios ambientales —tales como nuevas políticas, programas y prácticas— en resultados relacionados con la salud de la población.
• Mucho del trabajo prometedor efectuado en países o comunidades en desarrollo nunca es documentado: La bibliografía de investigación está en gran medida constituida por informes del trabajo realizado en países más prósperos por investigadores que tienen mayor acceso a los recursos de investigación. Por lo tanto, la información sobre muchos esfuerzos prometedores de promoción de la salud efectuados en comunidades/países de menores ingresos no está disponible para el público.

Programa Global sobre Efectividad en la Promoción de la Salud (PGEPS)

Con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, la Asociación Internacional para la Promoción y Educación de la Salud (AIPES) lanzó el PGEPS en el año 2001. Este proyecto ha involucrado a equipos de todo el mundo- incluyendo el Grupo de Trabajo de la Iniciativa Regional para Evaluar la Efectividad de la Promoción de la Salud de la OPS – en el desarrollo e implementación de métodos para extender la base de evidencia. Esta Guía OPS para documentar las iniciativas de la promoción de la salud es una de las herramientas, resultantes de ese esfuerzo.

¿Qué es la Guía para Documentar Iniciativas de Promoción de la Salud?

La finalidad primaria de la Guía para la Documentación de la PAHO es crear un formato sencillo y estándar para ayudar a documentar las iniciativas de promoción de la salud. El uso de la Guía permitirá ampliar las indicaciones sobre cómo están funcionando las actividades encaminadas a crear condiciones que promuevan la salud y la equidad en materia de salud.

La Guía para la Documentación de la OPS (PAHO, por sus siglas en inglés) es un cuestionario con siete partes, que pide información acerca de la actividad o esfuerzo de promoción de la salud.

Muchas actividades prometedoras de promoción de la salud realizadas en las Américas no son documentadas y sus efectos de dichos esfuerzos no son analizados. El objetivo de la Guía de la OPS es ampliar la información disponible sobre cómo están funcionando las actividades o esfuerzos, incluidas las efectuadas en partes del mundo con recursos limitados para la investigación. El uso de la Guía ayudará a: (a) describir los esfuerzos de promoción de la salud que tienen lugar en las Américas y otras regiones de la OMS, y (b) analizar los procesos utilizados para promover la salud que se pueden compartir con otros alrededor del mundo.

La Guía también debería beneficiar a los que la utilizan. La reflexión sistemática sobre la práctica puede conducir al perfeccionamiento de los métodos y a nuevas ideas para mejorar la iniciativa. El involucrar y lograr que los socios de la comunidad participen en la documentación puede contribuir a mejorar la comprensión de lo que sucedió, así como aumentar la eficacia o la influencia en aquellos que le dan sentido al esfuerzo. El establecer un registro claro de lo que sucedió y cuáles fueron los resultados puede hacer más probable que otros ayuden a sostener y continuar esfuerzos valiosos.

El responder a las preguntas planteadas en la Guía podría tomar algún tiempo y reflexión, pero serán un tiempo y una reflexión bien utilizados. En última instancia, la difusión de la documentación debería contribuir a la comprensión de las iniciativas de promoción de la salud entre los financiadores o patrocinadores y las instancias normativas, lo que establecen las políticas o normas. El utilizar la Guía debería ayudar a las organizaciones a mejorar sus esfuerzos y obtener reconocimiento y financiamiento. Los casos documentados también servirán como ejemplos prácticos que pueden ser útiles para iniciativas nacionales o internacionales similares.

¿Por qué usar la Guía?

El responder las preguntas de la Guía de Documentación de la OPS tomará tiempo para los involucrados en la iniciativa, incluidas las entrevistas con interesados directos los cuales tienen una perspectiva del esfuerzo o actividad. Usted ya está lo suficientemente ocupado tratando de apoyar esta y otras actividades, entonces ¿por qué dedicar tiempo a crear este registro de su iniciativa de promoción de la salud?

Existen varias buenas razones para usar la Guía, por ejemplo:

• El uso de la Guía contribuirá a crear una base de evidencias que ayudará a impulsar el campo de la promoción de la salud. Mejores normas y prácticas basadas en este conocimiento podrían ayudar a mejorar la vida de millones de personas en todo el mundo.
• El uso de la Guía contribuirá a un mejor conocimiento sobre qué actividades tienen éxito en América Latina y le mostrará al resto del mundo prácticas importantes de promoción de la salud usadas en América Latina.
• El intercambio de información mediante el uso de la guía le permitirá a usted conectarse con otros que trabajan en este campo, en su propio país y en otros países.
• Al incluir a los socios de la comunidad mediante la investigación para la acción participativa, usted puede facultar a participantes en su iniciativa y lograr que aprendan nuevas aptitudes/habilidades.
• El uso de la Guía dará lugar a un análisis cuidadoso de su esfuerzo o actividad, le ayudará a conocer más a fondo sus puntos fuertes e identificar las áreas a mejorar, y de ese modo, hará su trabajo más eficiente.
• La documentación le permitirá comunicar a otros lo que usted ha realizado, quizás por medio de sitios web o informes en publicaciones periódicas. Como resultado, usted tiene la oportunidad de obtener reconocimiento y credibilidad internacional.
• La descripción de los logros de su esfuerzo o actividad puede destacar el perfil de su grupo. Esto a su vez, podría aumentar sus posibilidades de conseguir financiamiento y otro tipo de apoyo.

¿Quién debería usar la Guía?

La Guía para documentar iniciativas de promoción de la salud es para el uso de cualquier grupo que realice una iniciativa encaminada a garantizar condiciones que promuevan la salud y la equidad en materia de salud. Algunos de los esfuerzos o actividades documentadas quizá sean programas relativamente pequeños, que incluyen unas pocas organizaciones en municipios locales, mientras que otros tal vez abarquen estados, provincias o países enteros. Algunos esfuerzos/actividades podrían estar orientados a grupos culturales, raciales o étnicos muy específicos, o a grupos de riesgo debido a condiciones de salud particulares, tal como programas para la inmunización de los niños o esfuerzos para promover la actividad física o la nutrición saludable para reduri el riesgo de la diabetes o enfermedades cardiovasculares.

Los ejemplos de personas, organizaciones o instituciones que podrían usar la Guía incluyen:

• Organizaciones no gubernamentales (ONGs) u organizaciones comunitarias involucradas en actividades de salud y/o de servicio social humanitario
• Organismos de salud, municipales o de servicio social locales, estatales/ provinciales o nacionales
• Ministerios, Secretarías y Departamentos de Salud de todos los niveles
• Activistas de salud comunitaria
• Iniciativas de entornos saludables (en las comunidades, escuelas, lugar de trabajo, etc.)
• Comunidades y organizaciones religiosas
• Equipos de evaluación de los efectos en la salud
• Grupos ecologistas
• Individuos u organizaciones preocupadas por brindar una vivienda asequible para las familias e individuos marginados, incluyendo aquellos los cuales no tienen vivienda o viven en lugares informales
• Individuos u organizaciones que trabajan para mejorar la equidad en materia de salud y para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas y las familias marginadas
• Aquellos trabajando para cambiar las condiciones de vida; por ejemplo, al asegurar el acceso al agua potable limpia para ser consumida, a una vivienda digna, o al saneamiento.

¿Quiénes en la iniciativa o la organización deberían realmente participar en la documentación? Todo depende. Si el trabajo de las iniciativas para la promoción de la salud fue distribuida entre muchas personas diferentes – las cuales estaban haciendo tareas diferentes en sectores diferentes de la comunidad – entonces estos líderes clave deberían estar involucrados en la parte de documentación y al darle sentido al esfuerzo. El diálogo podría ser facilitado por una o dos personas cercanas al esfuerzo. El reportero/relator el cual completa la Guía podría simplemente ser un administrador o un buen escritor el cual reúne toda la documentación de otros y lo organiza todo en el formato apropiado. En una organización más pequeña o en un programa o esfuerzo donde una persona está pendiente del trabajo sea realizado, podría tener más sentido para esa persona al completar la documentación. En muchos casos, una combinación de estos métodos podría ser utilizado, con diferentes personas completando las partes de la documentación con la cual ellos están más familiarizados.

¿Cómo utilizar la guía?

Como fue explicado anteriormente, la Guía adopta la forma de un cuestionario, en lugar de un manual. Al responder a las preguntas, y agregar cualquier material que sea necesario para describir plenamente y analizar su esfuerzo o actividad, usted creará la documentación que le permitirá demostrar la efectividad de su trabajo. Esto también les permitirá a otros reproducir lo que hizo usted en su situación. Además, le ayudará a determinar lo que está haciendo bien y lo que tiene que modificar o cambiar para mejorar la salud de la comunidad.

En esta sección examinaremos las preguntas formuladas en la Guía para ayudarle a describir y documentar su trabajo. El principal objetivo es cómo responder de mejor manera las preguntas para transmitir la información que otros quizá necesiten para poder repetir (reproducir) ese trabajo y así usted poder sacar el mayor provecho del proceso para su organización.

La Guía se divide en siete secciones donde se hacen diferentes preguntas para obtener información acerca de diversos aspectos de la iniciativa de promoción de la salud. Examinaremos cada una de estas partes por separado.

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Esta sección se concentra en la documentación de las fuentes de información.

• Fecha de presentación o entrega: Fecha en la cual se completó, presentó o entregó el cuestionario de la Guía.
• Información para contactarse con usted: Información para ponerse en contacto con la persona que respondió/completó el cuestionario.
• Organismo principal: Información para contactar al organismo que tiene la responsabilidad primaria de la iniciativa.
• Otros organismos asociados: Información para contactar otros organismos, instituciones, empresas, etc., involucrados en la iniciativa o que la apoyan. La pregunta (formulario) proporciona espacios para incluir hasta cinco (5) organismos asociados (o respuestas). Si tiene información adicional puede adjuntar otra hoja.

RESUMEN DE LA INICIATIVA/PROYECTO/PROGRAMA

Esta sección recopila información básica sobre el proyecto y proporciona un panorama visión general de la iniciativa.

• Título o nombre de la iniciativa: ¿Con cuál nombre la iniciativa es conocida?
• Propósito(s), finalidad u objetivos: ¿Qué plantea hacer la iniciativa?, ¿cuál es su objetivo principal? Por ejemplo, éste podría ser aumentar el acceso a oportunidades para la actividad física, mejorar el acceso a agua potable limpia, reducir la exposición a toxinas ambientales, reducir los traumatismos/lesiones sufridos en accidentes de carretera, aumentar la participación en la educación primaria, etc.
• Resultados/beneficios óptimos esperados: Cuáles son los resultados/beneficios óptimos esperados de la iniciativa (relacionados con el proceso y el producto del esfuerzo) según sea apropiado o adecuado para la iniciativa.
• Plazo para la iniciativa: Indique la fecha de inicio y la fecha final o proyectada usando el menú del calendario que aparece cuando se selecciona cada campo. Si la iniciativa está en curso y es continua introduzca la fecha del comienzo y marque la casilla “En curso/continua”. Hay una casilla para comentarios y observaciones para que usted proporcione una explicación si es necesario para las respuestas marcadas. Esto es optativo.
• Etapa de la ejecución o implementación: Indique que etapa o fase de la iniciativa se está documentando: inicio, en curs/proceso o completada.
• Cobertura geográfica: Seleccione en el menú desplegable el país en el cual se ejecuta o se ha ejecutado/implementado la iniciativa. Marque cada división geográfica apropiada – provincia/estado/región etc. – en que se está ejecutando/implementando el programa e inserte en el campo de texto el nombre o nombres de la división geográfica.
• Entorno: Esto podría incluir la escuela, la comunidad, el lugar de trabajo, etc., donde la iniciativa se está realizando o fue realizada. En las casillas, marque el entorno apropiado, marque más de uno cuando corresponda e indique entornos adicionales, si la opción apropiada no está en la lista dada.
• Descripción breve: En forma narrativa, describa la iniciativa en no más de 300 palabras (en un espacio no mayor de una página). Debe ser un resumen conciso de la iniciativa.

CONTEXTO GENERAL

Características del entorno:

Esta pregunta se divide en 2 secciones:

• La primera sección, procura obtener información sobre las características del entorno antes de la puesta en práctica/implementación de la iniciativa o programa. La segunda sección, busca obtener información acerca del entorno en el momento actual, que puede ser durante la ejecución/implementación, o después de que ésta si se ha completado/llevado acabo la iniciativa.

La información específica para responder a la pregunta solicitada incluye:

• Demografía- características de la población. En este caso, los datos demográficos de la población en general – el sexo, la edad, el estado civil, que sea urbana o rural, el nivel de ingresos, la raza o el grupo étnico, etc. – son pedidos. ¿Quiénes son las personas con las que usted está trabajando o ha trabajado? ¿Cómo se comparan sus características demográficas (por ejemplo, edad, sexo, educación, ingresos, posición/estatus social) con las de la población general de la comunidad? ¿Cómo se relacionan esas características con la razón por la cual usted ha elegido trabajar con este grupo?
• Perfil de la salud de la población – la esperanza de vida, la mortalidad infantil, las enfermedades o trastornos de salud especialmente frecuentes en la comunidad o la sociedad, la amenaza de epidemias, el saneamiento, la nutrición, los aspectos positivos poco usuales de la salud de la población (la longevidad excepcional, la ausencia de trastornos médicos comunes – hipertensión o enfermedades cardiovasculares, por ejemplo – la capacidad pulmonar notable, etc.), la exposición a riesgos para la salud ambiental tanto naturales como causados por el hombre (contaminación, parásitos). ¿Cuáles son los aspectos positivos y negativos de la salud de la población con la cual usted está trabajando? ¿Hay amenazas particulares para la salud comunitaria o la salud de la población específica (por ejemplo, lactantes y niños de comunidades desfavorecidas)? ¿Es la incidencia de una o más enfermedades o trastornos particularmente elevada o particularmente baja? ¿Existen condiciones locales que representen barreras para la promoción de la salud (por ejemplo, ausencia de medidas de saneamiento, pobreza extrema, costumbres locales que propician prácticas nocivas para la salud)? ¿Existen condiciones que favorecen la promoción de la salud (por ejemplo, medio ambiente limpio, prácticas de agricultura sostenible, buena atención de salud universal y un régimen alimentario saludable)?
• Contexto político. La naturaleza del gobierno nacional, el apoyo gubernamental a la promoción de la salud, las facciones políticas existentes en la comunidad o la sociedad o las prioridades políticas podrían ser todos elementos importantes para el éxito de su esfuerzo o actividad. ¿Cuál es el carácter del gobierno local? ¿Es la salud una prioridad política? ¿Los funcionarios elegidos buscan entender si las opciones de políticas son buenas para la salud de la población? ¿Cuáles son las relaciones entre su población y varias otras en la comunidad? ¿Cuál es la historia de esas relaciones? ¿Afectan la entrega/prestación de los servicios de salud o la posibilidad de que haya condiciones que fomenten la salud de grupos particulares? ¿El ambiente político afectará (o afecta) su actividad o las decisiones acerca de cómo realizarla? Si es así, ¿cómo? Estos y otros factores políticos similares amplios podrían ser examinados aquí.
• Condiciones socioeconómicas – El estado de la economía, el empleo y el mercado de trabajo, las divisiones económicas en la sociedad, la migración económica (la migración/mudanza de personas de las zonas rurales a las ciudades en busca de trabajo e ingresos, por ejemplo, o un gran número de migrantes o personas desplazadas), el apoyo gubernamental a los pobres (subsidios alimentarios, vivienda, subsidios de ingresos, etc.) y la participación del gobierno en la economía en general.
• Condiciones socioculturales. ¿Cuáles son los niveles de educación, los antecedentes culturales y religiosos, las normas y valores de la población con la cual usted está trabajando? ¿Cómo se comparan con los de la comunidad en su totalidad? ¿Hay factores socioculturales que dificultan llegar a esta población? ¿Hay factores socioculturales que excluyen o aíslan socialmente a esta población o que afectan específicamente su salud y bienestar? ¿Tendrá o tuvo la iniciativa que cambiar actitudes o normas sociales para hacer que la promoción de la salud sea una prioridad para este grupo?
• Ciudadanía: grado de participación – un panorama del grado de participación en iniciativas de la comunidad que tiene el ciudadano promedio en el área específica en que se concentra la iniciativa. En un contexto más amplio, se podría referir a la disposición de los interesados directos (los que se preocupan por la iniciativa) a participar en cualquier cosa que atraiga su atención. Por ejemplo, ¿Es el gobierno represivo o puede sentirse amenazado por lo que ve como una movilización de grupos independientes? Esto se podría referir a cuán familiarizados están los interesados directos con los problemas/asuntos y su disposición percepción de su capacidad para participar plenamente. ¿Fueron todos los interesados directos incluidos en las diversas fases de su esfuerzo o actividad (o en la fase que usted está documentando)? Si no fueron incluidos todos, ¿participaron algunos interesados directos? ¿Cuáles grupos? ¿Cuál fue el mecanismo mediante el cual participaron los interesados directos? ¿Hubo barreras para la participación de los interesados directos y cómo fueron (o no) superadas?

Estos factores pueden tener un efecto profundo sobre el cómo llevar a cabo su esfuerzo o actividad y cómo ésta es recibida por la población. Dado que el contexto puede tener mucha influencia en cualquier iniciativa de promoción de la salud, es importante describirlo cuidadosamente para que otros puedan determinar si una iniciativa similar podría o no funcionar en sus propias situaciones.

Por qué se puso en marcha esta iniciativa: ¿Qué influyó el comienzo de la iniciativa/intervención? Marque las casillas apropiadas de las opciones dadas y explique en el campo de texto. Si no está incluida una opción apropiada, marque la casilla “Otras” y explique en el campo de texto. Para más información, consulte el Conjunto de Herramientas 7: Desarollar una intervención, y Evaluar las necesidades y los recursos de la comunidad, especialmente ,

• En respuesta a una necesidad no cubierta o insatisfecha. Podría, por ejemplo, haber habido poca o ninguna información de salud disponible a una población particular o que esa población no tuviera el acceso a agua potable limpia o comida saludable.
• En respuesta a una crisis. Un accidente como la fusión del reactor nuclear en Chernobyl en Ucrania en 1986 podría exigir un esfuerzo o actividad encaminada a abordar las posibles consecuencias para la salud. Lo mismo podría suceder en el caso de un desastre natural, como la virtual destrucción de Nueva Orleans por el huracán Katrina en el 2005, cuando varios pies de agua contaminada generaron enormes problemas de salud para quienes (muchos de ellos de bajos ingresos) todavía estaban en la ciudad.
• En respuesta a una oportunidad. Una subvencióin estuvo disponible para hacerle frente a un problema de salud de importancia para la comunidad; por ejemplo, un grupo de la comunidad podría movilizarse para abordar un problema preocupante (como la violencia, la obesidad en la niñez, la falta de saneamiento, etc.)
• En respuesta a una solicitud política. Un funcionario público, respondiendo a las demandas de los constituyentes, podría obtener apoyo político para un esfuerzo de promoción de la salud en un determinado vecindario o ciudad. Por ejemplo, un esfuerzo o actividad para garantizar la seguridad de la comunidad podría ser iniciada como un intento de ganar votos antes de una elección. Se podría destacar un problema particular mediante la publicación de un informe influyente, la cobertura en los medios de comunicación del problema o la presión pública para que sea abordado.
• En respuesta a la acción de los ciudadanos o la comunidad. Un individuo o grupo de personas se organizaron para abordar un problema de salud pública, por ejemplo, un grupo de padres que organizan una patrulla de seguridad vial para las escuelas, una comunidad preocupada por los delitos en el vecindario crea un grupo de vigilancia policial comunitaria, etc.
• En respuesta a una oportunidad de financiamiento. Se cuenta con fondos para un grupo o por medio de éste, que se destinan para abordar un problema de salud o de la comunidad.
• Iniciada por una persona en nombre de una organización. Por ejemplo, una persona movilizó a una comunidad para luchar por una iniciativa promovida por una determinada organización.

Estrategias/modelos o marcos conceptuales/lógicos utilizados en el diseño de esta iniciativa: Marque “Sí” o “No” si la iniciativa fue o no guiada por alguna estrategia, modelo o marco conceptual. Los ejemplos incluyen las estrategias Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables (HMC, por sus siglas en inglés); Mercados Saludables (HM, por sus siglas en inglés); Escuelas Promotoras de la Salud (HPS, por sus siglas en inglés). En caso afirmativo, identifique qué estrategias, modelos o marcos se usaron y descríbalos brevemente. Señale qué aspectos de estos modelos y marcos se incorporaron y cómo los conceptos y principios de la promoción de la salud sustentaron la iniciativa.

FINANCIAMIENTO

Esta sección procura determinar las inversiones, la fuente de fondos y otros recursos necesarios para la puesta en práctica/implementación de la iniciativa. Para más información sobre recursos financieros, consule Generar, gestionar y mantener los recursos financieros.

• Presupuesto. Algunas iniciativas habrán tenido un presupuesto específico, otras no. Sin embargo, trate de asignar un valor a lo que se ha invertido o gastado en la iniciativa para comenzarla, anualmente para mantener sus actividades y la cantidad total gastada si la iniciativa se ha completado.
• Fuentes de financiamiento. Seleccione las fuentes de financiamiento y llene la casilla “Otras” si no está indicada la opción apropiada. Si los fondos provienen de un donante mediante el financiamiento de proyectos, subvenciones u otros apoyos, por favor señale la fuente y la cantidad recibida.
• Recursos no financieros. Los recursos para la implementación de las iniciativas de promoción de la salud exitosas van más allá de los recursos meramente financieros. Ellos incluyen recursos humanos con aptitudes técnicas y para la capacitación, etc., y activos comunitarios tales como materiales, infraestructura, voluntarios para el transporte, contribuciones en especie, espacios, cobertura en los medios de comunicación, etc. Por favor mencione los elementos con se contó para apoyar la implementación de la iniciativa seleccionada.
• Adecuación de los recursos financieros. ¿Es (fue) su presupuesto adecuado para alcanzar las metas? Si la respuesta es negativa, explique los retos y las deficiencias.
• Adecuación de los recursos no financieros. ¿Estuvieron los recursos disponibles, incluyendo los activos comuntarios, adecuados para alcanzar las metas de la iniciativa? En caso negativo, explique los retos y las deficiencias.

PROCESOS/ ASOCIACIONES O ALIANZAS

Las siguientes tres preguntas se centran en las asociaciones

• Colaboradores clave y sus funciones y responsabilidades. Mencione los nombres de todos los socios o asociados que han participado o participan en la iniciativa (personas, organizaciones o instituciones) y para cada uno señale las funciones y responsabilidades principales.
• La evolución de las asociaciones o alianzas y las funciones y las responsabilidades. Indique si las asociaciones cambiaron con el transcurso del tiempo y, si lo hicieron, describa cómo cambiaron.
• Asociaciones o alianzas nuevas. Señale si se forjaron asociaciones o alianzas nuevas durante la implementación/ejecución de la iniciativa e indique cuáles fueron las asociaciones o alianzas nuevas (no las que incluyó inicialmente sino las que se incorporaron por una razón u otra durante la intervención).

ESTRATEGIAS

Estas preguntas procuran determinar qué estrategias se usaron para facilitar la puesta en práctica o implementación de la iniciativa. Éstas son principalmente las estrategias clave para la promoción de la salud descritas en las cartas de Ottawa, del Caribe y de Bangkok:

• Las estrategias que se han usado/se están usando. Seleccione cada estrategia que se usó al implementar o ejecutar la iniciativa seleccionada. Para cada estrategia seleccionada se debe de responder a un conjunto adicional de preguntas para entrar en detalles o explicar la estrategia seleccionada. Esta sección y estas preguntas serán particularmente útiles para los funcionarios técnicos que implementan o ejecutan las iniciativas de promoción de la salud ya que explican los detalles asociados con cada estrategia.
  • Participación – Se concentra en involucrar a los interesados directos o actores sociales involucrados clave, el público destinatario y otros socios en la toma de decisiones, para apoyar la implemantación o ejecución, posiblemente la movilización de recursos, etc. Esto se refiere a lograr o establecer una “identificación” de las personas con la iniciativa en el entorno respectivo. ¿Qué hizo la iniciativa o proyecto para permitirles a las personas participar? ¿Cómo se hizo y cómo funcionó?
  • Asociaciones o Alianzas/colaboración/acción intersectorial – Cómo se establecieron relaciones de trabajo entre diversos sectores de la comunidad —el gobierno, las empresas, organizaciones, instituciones, organizaciones no gubernamentales, personas clave, comunidades de fe, etc.— para así implementar o poner en práctica la iniciativa específica. ¿Qué se hizo para promover la colaboración entre los diversos socios y los interesados directos?
  • Empoderamiento/fortalecimiento o construcción de la capacidad – ¿Cómo la iniciativa ayudó a las personas a tener un mayor control sobre las fuerzas que repercuten en su vida y qué estrategias se usaron? ¿Cómo se capacitó a las personas o se desarrollaron sus aptitudes (por ejemplo, para la detección del cáncer mediante el autoexamen, la elaboración de presupuestos o compartir aptitudes para la vida y la transferencia de conocimientos a las personas)? ¿Cómo las personas involucradas pudieron hacer las cosas y completar la implementación o ejecución de la iniciativa para producir los resultados deseados?
  • Políticas públicas – Cambiar políticas oficiales (leyes, reglamentos, normas y procedimientos establecidos) y políticas no oficiales (edictos, etc.) que afectan la manera en que se hacen las cosas y, en consecuencia, influyen en el desarrollo de las personas con respecto al problema específico que aborda la iniciativa. ¿Qué hizo la iniciativa para cambiar las políticas o abogar por la modificación de las políticas y las leyes? ¿Cómo se hizo?
  • Comunicaciones y relaciones públicas – Suministrar información, aumentar la concientización, obtener información de las poblaciones destinatarias u objetivo, y mantenerlas informadas. Incluye también un análisis de la comunicación entre los interesados directos y los socios participantes en la implementación o ejecución de la iniciativa.
  • Abogacía/Promoción de la Causa – Se refiere a las maneras o estrategias usadas para ‘vender’ las ideas de la iniciativa, convencer a las personas para que apoyen y proporcionen recursos, presentar información/evidencia o datos probatorios para fundamentar los cambios de las políticas y propiciar otros cambios (por ejemplo, la forma en que son brindados los servicios, los cambios físicos en una estructura o el entorno físico, etc.). Para más información sobre la abogacía o promoción de la causa, consulte el Conjunto de Herramientas 10: Abogar por el cambio, y Organizar una abogacía efectiva.
  • Construcción y fomento del liderazgo – ¿Cómo se organizaron las personas responsables para implementar o ejecutar la iniciativa organizada? ¿Qué estructuras oficiales/informales se establecieron para la toma de decisions? ¿Cuál fue la estrategia de liderazgo de la iniciativa y quién participó en ella? ¿Cómo la iniciativa capacitó o adiestró e incorporó nuevos líderes?
  • Creación de entornos propicios/ de apoyo – ¿Qué hizo la iniciativa para apoyar el cambio comunitario que usted deseaba ver? ¿En cuáles normas culturales trató de influir la iniciativa y cómo lo hizo? ¿Cómo cambió la iniciativa el acceso a bienes y servicios para apoyar la modificacióno cambios del comportamiento individual?
  • Mejorar el acceso a los recursos/servicios --¿Qué políticas modificó la iniciativa para permitir a los miembros de la comunidad tener un mayor acceso a los recursos y servicios? ¿Qué hizo la iniciativa para facilitarle a las personas el acceso a los programas comunitarios? ¿Qué se hizo para hacer más asequibles los servicios?
• Retos que enfrenta la iniciativa – Describa cualquier reto que enfrentó la iniciativa el cual no fue abarcado en la pregunta 24. Incluya también una descripción de lo que se hizo para superarlos.
• Las acciones / estrategias que utiliza la iniciativa – Describa cualquier estrategia o acción que usó la iniciativa y que no fuer abarcada en la pregunta 24. Incluya también una discusión sobre cómo estas acciones y estrategias contribuyeron negativa o positivamente a la iniciativa.

RESULTADOS

• Logros/resultados/beneficios notables: Haga una lista y / o describa los principales logros, resultados o beneficios de la iniciativa.
• Objetivos/Metas de Desarrollo del Milenio Plus: ¿Ayudó (o ayudará) el esfuerzo a lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)? ¿Qué objetivos aborda? Seleccione todos los objetivos pertinentes y explique brevemente cómo se hizo esto. Se incluye el ODM Plus y se le pide a usted que lo seleccione si procede. Debido a que abarca varias enfermedades y, lo que es más importante, los factores de riesgo, se presenta una lista y se le pide que marque todas las casillas pertinentes para la iniciativa.

Los Objetivos/Metas de Desarrollo del Milenio. En el 2000, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo se propuso cumplir los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas en septiembre de ese año. Estos objetivos, los cuales se proyectaron lograr para el 2015, fueron acordados por 189 países y oficialmente adoptados por 147. Su propósito es estimular y coordinar esfuerzos para mejorar los resultados que afectan a las personas más pobres del mundo, las que tratan de sobrevivir en condiciones de extrema pobreza. Si bien algunos países y comunidades han avanzado enormemente para alcanzarlos, son pocas las actividades encaminadas a lograr los ODM que están bien documentadas.

Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para el 2015 son:

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Reducir a la mitad el porcentaje de personas cuyos ingresos sean inferiores a un dólar por día.
2. Lograr la enseñanza primaria universal.
3. Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer.
4. Reducir la mortalidad en la niñez. Reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los niños menores de 5 años.
5. Mejorar la salud materna. Reducir en tres cuartas partes la tasa de mortalidad de las mujeres en el parto, y lograr el acceso universal a la salud reproductiva.
6. Combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades. Detener y comenzar a reducir la propagación de la infección por el VIH/sida, brindar acceso universal al tratamiento de la infección por el VIH para el 2010.
7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. Difundir los principios de la sostenibilidad del medio ambiente, fomentar la biodiversidad, reducir a la mitad el porcentaje de personas sin acceso a agua potable.
8. Desarrollar y fomentar una asociación mundial para el desarrollo. Establecer sistemas y asociaciones o alianzas que reconozcan y atiendan las necesidades de los países en desarrollo – en particular los más pobres–, aumenten y promuevan la asistencia para el desarrollo, la gestión de los problemas de la deuda y el comercio, proporcionen a los países en desarrollo acceso a los medicamentos esenciales a precios asequibles y les permitan aprovechar y tener acceso a tecnologías disponibles como los teléfonos, los teléfonos móviles y la Internet.

Los ODM Plus. En reconocimiento de los retos relacionados, muchos de quienes trabajan en los ODM se inclinan a agregar algunos otros ODM importantes relacionados con la salud. Se agregó el “Plus” en reconocimiento al hecho de que algunos países pueden tener necesidades o problemas particulares (la violencia, las enfermedades crónicas, problemas ambientales) que se deben abordar para cumplir los ODM, o debido a la importancia especial de esos problemas y necesidades para las comunidades.

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Esfuerzos o actividades de la OPS para abordar los ODM: La iniciativa "Rostros, voces y lugares". La Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) ha implementado un esfuerzo regional para abordar los ODMs relacionados con la salud. La iniciativa conocidad como “Rostros, Voces y Lugares” fue adoptada por la OPS en el 2006. Como es resaltado en la Guía de documentación de la OPS, la iniciativa procura establecer voluntad política al nivel más alto y, al mismo tiempo, proporcionar asistencia técnica para abordar los factores sociales y económicos determinantes de la salud a nivel local. También aboga por los grupos más vulnerables y ayuda a fortalecer la ciudadanía haciendo hincapié en los derechos y las responsabilidades compartidos. Esto se logra mediante la colaboración intersectorial e interinstitucional que reúne los esfuerzos y el compromiso para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

De acuerdo con la OPS, la finalidad de Rostros, Voces y Lugares es:

Responder a las necesidades de las comunidades más pobres y más vulnerables desde la perspectiva de los factores sociales determinantes de la salud.
Elevar los valores de la igualdad y el panamericanismo.
Sincronizar los esfuerzos y unificar las medidas, acciones y la voluntad para alcanzar los ODM.
Promover los objetivos de salud pública entre las personas y los territorios.
Recalcar los derechos y las responsabilidades, para garantizar el desarrollo sostenible.
Consolidar el poder de abogar por los más vulnerables.
Pasar del énfasis en los países pobres a un énfasis en las personas que viven en la pobreza.

Con su iniciativa Rostros, la OPS procura fomentar “un modelo de desarrollo sostenible que procura, pide y requiere una multiplicidad de factores y interesados involucrados (participantes) en los diferentes niveles para abordar exitosamente los determinantes sociales de la salud” y las muchas causas de la pobreza.

• Cambios resultantes de la iniciativa: ¿A qué niveles propició cambios la iniciativa? Por ejemplo, ¿a nivel del comportamiento o actitudes de los individuos? ¿De grupos (prestadores de servicios de salud, instancias normativas o los que estipulan las politicas)? ¿Organizaciones o instituciones? ¿La comunidad? ¿La sociedad? Seleccione los que sean pertinentes y describa los cambios logrados.
  • Cambios a nivel individual. Aumento de la capacidad de los individuos para resolver sus propios problemas y satisfacer sus propias necesidades. Estos podrían incluir el desarrollo de una fuerza de trabajo capacitada, el surgimiento de liderazgo en la comunidad, un avance en las aptitudes de la organización, o la actitud individual el cambio de comportamiento.
  • Cambios a nivel de la comunidad.Estos pueden consistir también en una modificación de las actitudes de la comunidad (sobre el abuso del alcohol o la violencia doméstica, por ejemplo) o una mayor concientización de la comunidad (sobre la necesidad de servicios particulares, o de la frecuencia de determinados comportamientos o sucesos). También pueden incluir una mayor capacidad de abogacía o de movilización en la comunidad (coaliciones, redes de comunicación, organización de la comunidad) o una mayor democratización (más personas involucradas directamente en la toma de decisiones, una mayor participación, la aparición de líderes de la comunidad). También puede adoptar la forma de una creación de nuevos recursos o activos de la comunidad (clínicas de salud o dispensarios, escuelas, organizaciones, pozos de agua potable, etc.) o el compromiso de la comunidad con el mejoramiento de la calidad de vida para todos.
  • Cambios en las políticas a nivel local, regional, estatal o provincial y nacional. Esto podría incluir el mejoramiento de la infraestructura (caminos, servicios públicos o utilidades y comunicaciones), y cambios en las políticas institucionales.
  • Cambios a nivel de la organización o institución. Estos podrían incluir mejoras y cambios en las organizaciones y las instituciones (públicas y privadas) que trabajan a nivel de la comunidad o que forman parte de la iniciativa. Ejemplos de tales cambios podrían ser una mayor asignación de recursos a las cuestiones relacionadas con la iniciativa, el establecimiento de una unidad nueva responsable de la promoción de la salud, la asignación de personal para trabajar en la iniciativa, la institucionalización de métodos participativos en los planes de trabajo, etc.
• Cuál cambio fue sumamente importante y por qué: Indique cuáles de los cambios logrados y señalados en la pregunta 29 fueron sumamente importantes y explique por qué.
• Sostenibilidad: ¿Se trata de una iniciativa que requiere sostenibilidad (no es una intervención de un proyecto que está específicamente sujeta a un plazo determinado)? Si es una iniciativa que se debe mantener, indique si ha sido o no mantenida. En caso negativo, explique por qué no y, en caso afirmativo, explique lo que se hizo para permitir que la iniciativa fuera sostenida/ integrada/incorporada en otras actividades o procesos.
• Proceso de evaluación: Describa cómo se evaluó la iniciativa. ¿Cómo pudieron identificar los involucrados en la iniciativa lo que funcionó y cómo? ¿Cómo determinaron lo que se debía cambiar y cómo? ¿Qué información ayudó a organizar mejor el proceso, fijar fechas y manejar la logística? ¿Cómo se midió el éxito? (¿Qué medidas de resultados/beneificos fueron utilizados?) ¿Se usó la evaluación para ajustar y mejorar el esfuerzo?
• Principales enseñanzas aprendidas: ¿Qué se aprendió tanto del esfuerzo actividad en su totalidad y en cada fase de la iniciativa (planificación, implementación o ejecución, evaluación, sostenibilidad) sobre la eficiencia y la eficacia de los procesos, métodos y sistemas utilizados? ¿Qué se determinó/aprendió sobre la exactitud de las expectativas de la iniciativa? ¿Sobre la eficacia del trabajo para obtener los resultados deseados? ¿Sobre si los resultados deseados tuvieran las consecuencias deseadas (es decir, ¿fue la iniciativa el mecanismo correcto?)? ¿Qué se aprendió sobre lo que se podría haber hecho mejor en relación al esfuerzo? ¿Es esta actividad aplicable a otras circunstancias o solo funcionaría en esta comunidad u otra muy similar y por qué?
• Recomendaciones: ¿Qué recomendaciones se pueden hacer para mejorar esta y otras iniciativas similares en el futuro?
  • La revisión de la intervención. ¿Cómo se podría modificar la iniciativa para hacerla más eficiente y eficaz? ¿Qué se podría hacer en forma diferente la próxima vez?
  • Las implicaciones para la investigación participativa. ¿Cómo se podría incorporar a más interesados directos y participantes en todas las fases del proceso? ¿Sería esto factible en todas las fases, dada la naturaleza de la actividad? ¿Necesitarían algunos de ellos capacitación o supervisióno tutoría, y cómo se podrían proporcionar?
  • Las implicaciones para la práctica. ¿Qué prácticas podrían ser consideradas como mejores prácticas en esta iniciativa, o podrían ayudar a otros al tratar de lograr resultados similares a los de esta iniciativa? Es importante describir aquí lo que no funcionó y lo que funcionó, ya que eliminar determinados métodos o enfoques puede ser tan útil como sugerir el empleo de otros.
• Materiales de comunicación, herramientas, manuales, protocolos de comunicación, entre otros: Debido a que una finalidad de este ejercicio es compartir experiencias y facilitar el progreso de iniciativas de la promoción de la salud, comparta el material, las herramientas, los documentos, etc., elaborados para apoyar esta iniciativa. Esto será útil en particular para los profesionales que intentan poner en práctica iniciativas similares en sus respectivos países.
• Fotografías: Enumere y adjunte en un archivo por separado toda fotografía que permita conocer la historia de la iniciativa ejecutada. Incluya una descripción breve de lo que representan y un título corto.

En resumen

La Guía para la documentación de iniciativas para la promoción de la salud de la OPS tiene como finalidad ayudar a crear un registro de los esfuerzos y actividades de promoción de la salud que se realizan en todo el mundo, incluyendo el proceso de planificación, diseño, implementación o ejecución, evaluación y sostenibilidad. Se concentra en el contexto, así como en sus métodos, resultados y las enseñanzas aprendidas. Al responder a las preguntas en la Guía, usted tendrá una imagen completa de lo que ha hecho, cómo lo ha hecho y lo que es importante. Esta documentación permitirá transmitir lo que usted ha aprendido y ayudará a otros a crear comunidades saludables.

Introducción: ¿Qué es la promoción de la salud?
___La promoción de la salud es “el proceso que le permite a las personas incrementar el control sobre su salud”.

___La promoción de la salud es una manera de pensar y trabajar que considera que el progreso continuo y el mantenimiento de la salud individual y de la población es un componente esencial del funcionamiento de una comunidad.

___La promoción de la salud se concentra en los factores sociales determinantes de la salud y en asuntos o problemas de salud específicos.

___El proceso de promoción de la salud es y está:

• Basado en la población
• Participatorio
• Intersectorial
• Sensible al contexto
• Tiene niveles multiples.

¿Qué es la Guía para la documentación de las iniciativas de promoción de la salud de la OPS?

___La Guía es un cuestionario con siete partes, que pide información acerca de su esfuerzo o actividad.

___El propósito o finalidad de la Guía es crear un mecanismo para la documentación de las iniciativas de promoción de la salud.

¿Por qué se debería usar la Guía?

___El uso de la Guía contribuirá a crear una base de datos que impulsará el campo de la promoción de la salud.

___Contribuir información mediante el uso de la guía le permitirá a usted conectarse con otros que trabajan en este campo, en su propio país y en otros países.

___Al incluir a los participantes en la recopilación de datos mediante la investigación para la acción participativa, usted puede facultar a los participantes en la iniciativa y lograr que adquieran nuevas aptitudes y habilidades.

__ El uso de la Guía dará como resultado un análisis cuidadoso de su esfuerzo o actividad, le ayudará a conocer mejor los puntos fuertes de su iniciativa y a identificar áreas que es preciso mejorar y, de ese modo, hará más eficaz su trabajo.

___El uso de la Guía puede ayudarle a crear una nueva perspectiva de su esfuerzo o actividad y a encontrar nuevas ideas.

___Al documentar su esfuerzo o actividad por medio de la Guía, su iniciativa puede ser colocada en el sitio web de la OPS, y talvez en una revista internacional también.

___El uso de la Guía de la OPS le permitirá describir los logros de su esfuerzo o actividad y destacar su perfil en la comunidad y ante los financiadores y otros potenciales colaboradores, socios y defensores.

___Al utilizar la Guía y documentar su trabajo, usted puede ayudar a asegurar que la promoción de la salud se convierta en un elemento esencial del concepto de salud comunitaria.

¿Quién puede usar la Guía?

___La Guía es para uso de todo individuo, grupo o institución que realice una iniciativa, intervención o programa encaminado a promover la salud de las poblaciones y las comunidades saludables en las Américas, incluyendo:

• Organizaciones no gubernamentales (ONG) u organizaciones comunitarias involucradas en actividades de salud o de servicio social humanitario
• Organismos o agencias de salud, municipales o de servicio social humanitario locales, estatales/ provinciales o nacionales
• Ministerios, Secretarías y Departamentos de Salud Pública de todos los niveles
• Activistas de salud comunitaria
• Iniciativas de entornos comunitarios saludables (comunidades, escuelas, lugar de trabajo, etc.)
• Comunidades y organizaciones religiosas
• Equipos de evaluación/valoración de los efectos en la salud
• Grupos ecologistas/ambientalistas
• Las personas u organizaciones encargadas de proveer vivienda asequible para personas marginadas y las familias, incluyendo aquellos que no tienen hogar
• Los que trabajan para cambiar las condiciones ambientales (dar o ayudar a las personas a tener acceso a agua potable, por ejemplo) con el fin de erradicar enfermedades

¿Cómo se utiliza la Guía?

___Responda a todas las preguntas y llene las casillas, pensando cuidadosamente en cada una.

___Utilice la descripción resultante para:

• Presentarla a la OPS, a fin de contribuir a la documentación de los esfuerzos o  actividades de promoción de la salud en las Américas.
• Obtener reconocimiento y credibilidad en este campo.
• Informar a la comunidad o la región acerca de su trabajo.
• Analizar su programa, determinar dónde se deben hacer modificaciones, qué áreas es preciso recalcar y fortalecer, y dónde se necesitan recursos adicionales.
• Transmitir lo que usted ha aprendido – acerca de lo que funciona bien y lo que no funciona – a otros, que luego pueden repetir (reproducir) su trabajo.
• Presentar un esfuerzo o actividad que haya sido éxitosa como un ejemplo de mejores prácticas o un mejor proceso.
• Convencer a los financiadores de la eficacia o el potencial de su trabajo.

Resumen:

El Grupo de Trabajo de la OPS para la Efectividad de la Promoción de la Salud ha desarrollado la Guía para la Documentación de Iniciativas de Promoción de la Salud como un recurso para dar apoyo a los países en las Américas en sus esfuerzos para documentar las iniciativas de promoción de la salud. Los siguientes ejemplos son 15 estudios de caso completados con la Guía.

Los 15 estudios de caso representan una mezcla de experiencias de países de bajos, medianos y altos recursos en las Américas con una variedad de contextos políticos, sociales, económicos y políticos.  Los estudios de caso fueron implementados en diferentes niveles, nacionales o locales, y con el objetivo de alcanzar una variedad de grupos de la población. La mayoría de los estudios de caso fueron implementados al utilizar la comunidad o municipalidad como el escenario o entorno, pero también fueron reportados casos que se enfocaron en escuelas y el lugar de trabajo.

Lea el reporte Facilitando el avance de la promocion de la salud en las Americas: Lecciones de los 15 estudios de caso para un análisis de las características, los asuntos y los temas que se tuvieron en común en la implementación de estos programas e iniciativas de la promoción de la salud.

Ejemplo 1: Medidas de colaboración para lograr cambios en las comunidades y reducir los riesgos de enfermedades crónicas y disparidades de salud en la ciudad de Kansas, Misuri (Estados Unidos)

Autores: Jerry Schultz, Steve Fawcett, Vicki Collie-Akers

En el 2000 se formó la Coalición contra Enfermedades Crónicas de la Ciudad de Kansas, Misuri, en respuesta a dos hechos: 1) la invitación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) a presentar propuestas para la campaña Enfoques Raciales y Étnicos para la Salud Comunitaria 2010 (REACH, por sus siglas en inglés) y 2) las evaluaciones o valoraciones sobre la salud de las minorías publicadas por dos organizaciones que señalaban considerables disparidades en la salud entre los habitantes afroamericanos y los latinoamericanos de la ciudad de Kansas.

Esta área urbana se caracterizaba por altos niveles de pobreza y pocas oportunidades para adoptar hábitos y comportamientos saludables. La Coalición está formada por organizaciones de salud, médicas, comunitarias y vecinales; grupos religiosos, comercios así como residentes de la ciudad de Kansas. Con el tiempo, la Coalición pasó a incluir a comunidades indígenas entre sus grupos de población destinatarios u objetivo, aunque los intentos para llegar a ellos nunca dieron fruto.

La misión de la Coalición es mejorar los resultados de salud relativos a la diabetes y las enfermedades cardiovasculares al promover el acceso a servicios de salud de calidad, ambientes saludables y estilos de vida sanos, mediante la prestación de servicios preventivos y asistenciales comunitarios integrales, asequibles, adaptados a las diferencias culturales, y con responsabilidad comunitaria y en enfocado en el cuidado de su bienestar y en servicios de prevención.

La Coalición propone cinco fases interrelacionadas:

• Planificación concertada o colaborativa y desarrollo de capacidades;
• Medidas de acción e intervenciones específicas;
• Cambios en el sistema y la comunidad;
• Cambio generalizado de comportamientos;
• Mejora de los resultados para la salud de la comunidad.

La Coalición elaboró un plan de acción global que proponía 86 cambios en la comunidad. A través del programa “Elige Seis” también se ofrecieron recursos a colaboradores o socios clave para apoyar la implementación de seis puntos del plan de acción (por ejemplo, seis programas, prácticas o políticas nuevas o modificadas). Los recursos incluían subvenciones, apoyo técnico y materiales para el programa.

La Coalición contribuyó al logro de unos 675 cambios comunitarios entre el 2001 y el 2007. Algunos ejemplos incluyen los siguientes: la modificación de las horas de apertura de clínicas para aumentar el acceso, la adopción de líneas directrices o pautas sobre los cuidados clínicos, la inclusión de información sobre la salud en los boletines informativos de los vecindarios, el uso de las instalaciones de iglesias para actividades físicas y la creación de clubes de caminatas o senderismo.  Los resultados de una evaluación participativa sugieren que la Coalición fue un catalizador eficaz para lograr cambios ambientales o en el entorno a fin de reducir las desigualdades en los niveles de salud relacionadas con la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Algunos de los puntos fuertes más importantes de la Coalición fueron la amplia red social de contactos con que contaba el primer director del proyecto y el establecimiento de relaciones con un gran número de organizaciones comunitarias. Sin embargo, ciertos retos experimentados a la hora de implementar las mini-subvenciones, que incluyeron requisitos gubernamentales y una administración presupuestaria interna complejos, crearon tensión en las relaciones establecidas con estas organizaciones.  Otro de los obstáculos fue la participación y colaboración limitadas por parte de la colectividad latinoamericana (una de las comunidades destinatarias u objetivo).

Entre el 2001 y el 2007, la Coalición recibió generosas subvenciones como parte de la Iniciativa REACH 2010 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés).  Una nueva subvención de cinco años recibida en el 2008 prevé la continuidad de esta iniciativa exitosa y posibilita más esfuerzos sostenidos a fin de reducir las disparidades en materia de salud.  La modificación principal que se precisa hacer es elaborar una estrategia eficaz para incorporar a la comunidad latinoamericana en la iniciativa.

Ejemplo 2: Ayuda a Domicilio para Ancianos San Vicente y las Granadinas

Agradecemos a los siguientes individuos los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Carrie Mathews, Juno Lawrence, Patsy Wyllie, Rosita Alexander-Snagg

En agosto de 2002 se puso en marcha el programa de Ayuda a Domicilio para Ancianos, una iniciativa del gobierno de San Vicente y las Granadinas implementada por el Ministerio de Desarrollo Social para mejorar y apoyar la atención a los ancianos.  Los beneficiarios proyectados eran personas mayores de 60 años, aisladas y confinadas en sus casas, y aquellos con necesidades particulares.  El programa contaba con 92 proveedores de cuidados domiciliarios, 2 supervisores y un encargado de casos, y recibió apoyo de una iglesia local.

La misión de la iniciativa era ofrecerles a los ancianos un ambiente favorable y un sentimiento de pertenencia a la comunidad, y a la vez aumentar su autoestima y atender a sus necesidades básicas de salud y socioemocionales.  La iniciativa proponía una estrategia holística, por un lado prestando cuidados asistenciales a los ancianos, y por otro, informando a los cuidadores sobre el estilo de vida de los ancianos y capacitándolos para atenderlos. Estos servicios eran brindados de forma gratuita a los beneficiarios.

La Cruz Roja de San Vicente y las Granadinas impartió cursos de capacitación en primeros auxilios a los cuidadores a domicilio. Las enfermeras ofrecieron cuidados de enfermería generales y supervisaron a los aprendices durante su internado (práctica de formación). El Ministerio de Salud envió representantes para ayudar en el programa de capacitación. Gracias a la participación y al apoyo de todos los ministerios, los servicios son ofrecidos en todas las áreas del país.

Actualmente, 450 ancianos se benefician de esta iniciativa, que se considera como una medida eficaz de reducción de costos ya que sería más oneroso para el gobierno prestar esos cuidados en un establecimiento residencial. Los indicadores sociales han cambiado; la ayuda familiar y comunitaria para los ancianos también ha mejorado.  Los ancianos expresaron sentimientos de bienestar y seguridad, mientras que sus familiares declararon sentirse más tranquilos al saber que están bien atendidos.

En los distritos ha aumentado el uso de las instalaciones médicas. Los ancianos han comenzado a prestar más atención a su dieta y nutrición. Los encargados de formular políticas ahora comprenden mejor la posición de los ancianos en la sociedad. Los programas de capacitación también han sido una fuente de empleo para los proveedores de cuidados.

Sin embargo, faltó la participación de hombres en el proyecto como proveedores de cuidados, los recursos económicos y humanos fueron limitados, los materiales y equipos fueron insuficientes, y faltó apoyo por parte del sector privado. Asegurar que los beneficiarios legítimos tuvieran acceso al programa ha sido un reto continuo, al igual que limitar la interferencia política a un mínimo. Así mismo la iniciativa no tenía documentación oficial/formal ni un sistema de evaluación.

La iniciativa contribuyó a lograr cambios positivos para la comunidad de ancianos de San Vicente y las Granadinas.  Debido a que la inciativa se encuentra en la fase de implementación y mantenimiento, deben hacerse evaluaciones continuas. Asimismo, es necesario considerar nuevas fuentes de financiamiento para sostener la iniciativa que, hasta ahora, ha dependido exclusivamente del gobierno.

Ejemplo 3: Programa Nacional de Bienestar en San Vicente y las Granadinas

Agradecemos a los siguientes individuos los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Carrie Mathews, Juno Lawrence, Patsy Wyllie, Rosita Alexander-Snagg

En el 2006, el Departamento de Educación Física y Deporte del Ministerio de Desarrollo Social de San Vicente y las Granadinas puso en marcha el Programa Nacional de Bienestar, que fue implementado a través de instituciones y grupos comunitarios. Entre las organizaciones e instituciones participantes se hallaban el Ministerio de Salud y Medio Ambiente, Hogares para Ancianos (Thompson Home, Golden Age Homes), el Penitenciario de Su Majestad y otros grupos comunitarios de varios distritos. La iniciativa estaba destinada a beneficiar a la población en general y, en particular, a personas relacionadas con las organizaciones e instituciones participantes.

Dado que las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen un problema importante y urgente en San Vicente y las Granadinas, siendo responsables del 80% de las muertes en el país, la finalidad de la iniciativa era concientizar a los participantes sobre estilos de vida saludables y los beneficios de participar de manera regular en actividades físicas. Uno de los objetivos principales era modificar la creencia de que la salud es importante solamente cuando uno está enfermo y convencer a la población para adoptar una actitud más proactiva respecto a su salud.

Aunque no se hizo un seguimiento oficial ni se utilizó un sistema de evaluación, la ampliación o expansión del programa a otras comunidades ha sido una indicación positiva de que están occuriendo cambios. Las comunidades manifestaron ser más conscientes de la importancia de la actividad física y expresaron interés en participar en el programa.  Asimismo, aumentó la utilización de recursos de la comunidad (por ejemplo, los centros comunitarios y sitios recreativos) y las instalaciones médicas en los distritos. El aumento de la actividad física de la población puso de relieve uno de los cambios positivos de comportamiento fruto del programa.

El estudio de caso puso de manifiesto algunos retos, como la falta de participación de hombres en el proyecto, la escasez de recursos humanos y económicos, materiales y equipo, y la falta de apoyo del sector privado. Además, el cambio en el emplazamiento o localidad de ciertas actividades dificultó la participación de algunos participantes.  Será necesario conseguir un financiamiento adecuado de otras fuentes.

Ejemplo 4: Inuit Tutarvingat (Centro Inuit en la ONSA) Ottawa, Ontario, Canadá

Agradecemos a los siguientes individuos los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Katherine Minich, Suzanne Jackson

La Iniciativa Inuit Tutarvingat se puso en marcha en el 2000 en respuesta a la Comisión Real Canadiense sobre Pueblos Aborígenes (RCAP, por sus siglas en inglés).  Las organizaciones participantes incluyeron el Centro Métis, el Centro de las Primeras Naciones y el Sector de Comunicaciones.  La iniciativa tenía como objetivo beneficiar a la población Inuit, que presenta los índices de salud más bajos de Canadá. Los responsables de formular políticas, trabajadores gubernamentales y la población general son el público destinatario u objetivo de la iniciativa.

El principal propósito de la iniciativa es promover prácticas que le permitan a la población Inuit recuperar un estilo de vida saludable y mejorar su nivel de salud mediante la realización de estudios de investigación y difusión de sus resultados, actividades de educación y concientización, el desarrollo de recursos humanos y el intercambio de información sobre políticas y prácticas de salud específicas para la población Inuit.  La iniciativa se propone lograr cambios en múltiples niveles: a nivel personal y en organizaciones, comunidades y la sociedad.

La iniciativa tiene 5 objetivos:

1. Mejorar y promover la salud de la población Inuit mediante actividades basadas en el conocimiento;
2. Promover la comprensión de los problemas de salud que afectan a la población Inuit;
3. Facilitar y promover la investigación, y establecer relaciones de colaboración o asociaciones en ese campo;
4. Fomentar la participación de la población Inuit en la prestación de servicios de salud;
5. Reafirmar y proteger las prácticas tradicionales de curación Inuit.

Lograr cambios en la población Inuit ha sido difícil puesto que la población está dispersa en un vasto territorio.  Además, dado que no existe un sistema formal de seguimiento o evaluación, es difícil cuantificar los cambios y resultados. La escasez de los datos étnicos que se recogen hace difícil determinar en qué medida se beneficia la población Inuit en general.  Algunos productos y recursos se destinan a grupos específicos, pero su aceptación y efectos se desconocen. Sin embargo, los cambios a nivel de la organización han facilitado al personal la búsqueda de pequeñas subvenciones.

La iniciativa se ha topado con diversos obstáculos, entre ellos, la dificultad para retener al personal Inuit, desafíos relativos a las causas primeras de los problemas de salud de la población y cambios de gobierno que pusieron en cuestión la continuidad del financiamiento.

Aunque no se ha determinado la eficacia de la iniciativa debido a la falta de evaluación y seguimiento oficial, ésta parece ir por buen camino. Según la iniciativa, los comunicados están llegando a su público destinatario u objetivo, el Centro está ganando visibilidad y se han obtenido recursos y establecido relaciones de colaboración o asociaciones. Sin embargo, la iniciativa debe centrar sus esfuerzos en un menor número de problemas con proyectos más largos y globales, consolidar las relaciones de colaboración o asociaciones con sectores de salud y educación, y elaborar documentación sobre los objetivos. Asimismo, es necesario establecer y mejorar un sistema para evaluar y hacer un seguimiento del rendimiento de la iniciativa.

Ejemplo 5: Iniciativa de Escuelas Promotoras de la Salud Guyana

Agradecemos a los siguientes individuos e instituciones los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Anthony Hunte, Dionne Broone, Juno Lawrence, Lucy Anderson, Lydia Indira Badal, Preeta Sajwack, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación de Guyana

La iniciativa Escuelas Promotoras de la Salud se puso en marcha en 2002 en Guyana para responder a los crecientes problemas sociales y de salud relacionados con los estilos de vida y comportamiento en el país. Las principales organizaciones al frente de la iniciativa fueron el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación de Guyana, y la Organización Panamericana de la Salud (oficina de Guyana). Entre las organizaciones participantes se incluyeron el Consejo Caribeño para Ciegos, el Ministerio de Servicios Humanos y Seguridad Social, la Clínica Dental Cheddie Jagan, el Centro de Rehabilitación Ptolemy Reid, Money Gram, el Ministerio de Agricultura, el Ministerio de Cultura, Juventud y Deporte, Organizaciones de Servicios Benévolos, el Programa de Avance Económico de Linden (LEAP, por sus siglas en inglés), el Cuerpo de Paz, la Cruz Roja de Guyana, la red nacional de mujeres y organizaciones de mujeres Women Across Difference (Mujeres más allá de las diferencias, posible traducción), el Banco Mundial y la Iglesia Anglicana de St. Sidwells.

La iniciativa fue implementada en guarderías infantiles y escuelas primarias y secundarias, así como en las comunidades respectivas en las que estaban situadas las escuelas. El público destinatario u objetivo incluyó las asociaciones de padres y maestros, los comités asesores para el progreso de la comunidad y niños en edad escolar de todos los grados.

La iniciativa tiene por objetivo crear ambientes de cooperación que promuevan cambios positivos por medio de actividades de educación y adquisición de competencias en los distintos grupos destinatarios u objetivo. La misión es “crear y sostener la capacidad de las comunidades escolares de integrar la salud en todos los aspectos de la vida escolar y mejorar la salud de los niños, estudiantes, maestros, padres, tutores y otros miembros de la comunidad escolar. La iniciativa está facilitando una colaboración más eficaz entre los servicios de salud primaria y las escuelas, mejorando su capacidad para detectar las necesidades de asistencia o apoyo y ofrecer con rapidez dicha asistencia médica a niños y jóvenes, frenando y previniendo de ese modo la adopción de hábitos dañinos para la salud como el tabaquismo, el consumo de alcohol y narcóticos, prácticas sexuales tempranas y/o peligrosas, y embarazos precoces no deseados. La OPS y el Ministerio de Salud ofrecieron ayuda técnica. La asociación de padres y maestros aportó los recursos humanos y varias organizaciones internacionales ofrecieron el financiamiento.

Según la iniciativa, no es posible describir los logros y/o resultados de Escuelas Promotoras de la Salud debido a la falta de un sistema formal de evaluación o seguimiento que permita recopilar de manera periódica los datos necesarios para respaldar cualquier afirmación. Sin embargo, las comunidades participantes han señalado que se han producido ciertos cambios en el comportamiento de padres e hijos.

Los retos variaron según las diferentes etapas de la iniciativa. En la etapa de planificación, hubo una falta de acuerdos oficiales entre las partes interesadas pertinentes, y se careció del financiamiento adecuado y de personal capacitado. Durante la etapa de implementación, no existían sistemas oficiales de seguimiento para controlar los progresos realizados, ni estrategias eficaces para asegurar una buena comunicación con el público y entre las partes interesadas con relación a la iniciativa.

La iniciativa se mantendrá gracias al apoyo de las Unidades de Salud Escolar dentro de los Ministerios de Salud y Educación. Ambas unidades tienen la responsabilidad de coordinar las actividades dentro de cada ministerio y compartir esa información con el otro ministerio a través de un pequeño comité.

Ejemplo 6: Iniciativa para la Calidad de Vida de Crooked Creek – Un proyecto de desarrollo comunitario en Indianápolis, Indiana, Estados Unidos

Autores: Alicia Chadwick, Corporación de Desarrollo Comunitario del Noroeste de Crooked Creek; Helen W. Lands, Centro Vecinal de Fay Biccard Glick en Crooked Creek; Mary Beth Riner, Escuela de Enfermería de la Universidad de Indiana, y Marty Rugh, St. Vincent Health

El objetivo de la iniciativa era mejorar la calidad de vida de los residentes de un vecindario geográficamente definido de una gran ciudad de la región del centro-oeste de Estados Unidos. Una junta consultiva/consejera supervisó la realización de una evaluación global a cargo de estudiantes de enfermería que se utilizó para elaborar una propuesta de financiamiento para un grupo asesor nombrado por el alcalde de la ciudad.  Al usar el modelo Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables de la OPS, varios sectores de la comunidad aunaron sus esfuerzos para examinar las condiciones que promueven la salud y el bienestar. Entre las organizaciones participantes se incluían un hospital, una agencia de servicios sociales, una agencia de promoción de viviendas y una universidad.

Las metas de la Iniciativa para la Calidad de Vida de Crooked Creek proponían mejorar la calidad de vida de los residentes de Crooked Creek mediante la revitalización de los entornos construidos (edificios comerciales y comunitarios, viviendas, carreteras, aceras, etc.), el establecimiento de nuevas relaciones de colaboración o asociaciones entre organizaciones de los sectores de la salud, educación y servicios sociales, y la participación de los residentes en el mejoramiento de la comunidad. Entre las iniciativas emprendidas para lograr estos objetivos cabe señalar: inversiones en un programa de viviendas para residentes de bajos y medianos ingresos; la construcción de un Pabellón Familiar para responder a las necesidades cívicas, sociales, intergeneracionales, culturales y recreativas de los residentes y las familias de Crooked Creek, y la creación de un Programa de Salud Escolar para estudiantes locales.

Se construyó el Pabellón Familiar Fay Biccard Glick en  Crooked Creek, que actualmente proporciona un excelente espacio para encuentros comunitarios, actividades juveniles, familiares y recreativas, y locales asequibles para recepciones de bodas, reuniones familiares, ceremonias de graduación, días de puertas abiertas y servicios religiosos. El Programa de Salud Escolar amplió el ámbito de prestación de servicios de salud más allá de los muros tradicionales del hospital y forma parte ahora de una visión más global para contribuir al fomento de comunidades saludables. Los consejos escolares han adoptado políticas escolares más saludables y son capaces de abordar problemas crónicos como el asma, la obesidad y el ausentismo. Las inversiones en viviendas permitieron terminar tres residencias colectivas para doce residentes con discapacidades (la más reciente de ellas construida con métodos ecológicos), y se efectuaron costosas reparaciones en las casas de 33 propietarios ancianos, además de asesorar a unos 60 posibles compradores de casas sobre el proceso de adquisición y dar ayuda financiera a 12 vecinos de Crooked Creek para la entrega inicial de su primera casa.

El proyecto Pabellón Familiar se topó con varias dificultades, como por ejemplo el contratista original abandonó la obra a medio camino, causando un retraso de ocho meses y costos de construcción superiores a los presupuestados inicialmente. Fue necesario contratar a otro contratista y obtener fondos suplementarios para completar la obra. El Programa de Salud Escolar resultó ser más complejo cuando los socios del programa se dieron cuenta de que había que adaptar las intervenciones al carácter único de cada una de las escuelas para responder a las necesidades de su población estudiantil particular. El programa de inversiones en viviendas concluyó que los proyectos eran sostenibles solamente si la organización continuaba obteniendo fondos del sector público y privado para financiar los proyectos.

Entre las lecciones aprendidas gracias a la implementación de la iniciativa destacan: 1) Las organizaciones individuales se fortalecen al establecer relaciones de colaboración; una organización nueva y sin experiencia se beneficia al asociarse con una organización consolidada, lo que a su vez puede incitar a otras organizaciones a apoyarla también. Por su parte, las organizaciones ya establecidas se benefician de la energía y aspectos empresariales del establecimiento de nuevas organizaciones. 2) Tener un buen plan con datos precisos es fundamental para obtener financiamiento y apoyo. 3) Los encargados de implementar la iniciativa deben asegurar que la dirección (altos directivos y miembros del consejo) participen y se mantengan informados constantemente a fin de asegurar la sostenibilidad de la iniciativa a largo plazo. De no ser así, se corre el riesgo de que la iniciativa sea reemplazada por un programa nuevo, lo que no significa necesariamente que sea mejor.

Ejemplo 7: La salud participativa: la experiencia de Guarulhos, São Paulo, Brasil

Autores: Rosilda Mendes, Paulo Fernando Capucci, Douglas Brandalise, Emilia Broide. También agradecemos a Jonas Diaz por asistir en la preparación de este estudio de caso.

La iniciativa se lleva a cabo en Guarulhos, Sao Paulo, como una de las estrategias para responder a los problemas relacionados con la salud y las condiciones de vida, y tiene como objetivo promover y mejorar la participación popular y establecer una vía de comunicación que permita incluir en la elaboración de políticas de salud las necesidades expresadas por la población. El proyecto prioritario Salud Participativa funciona mediante la promoción de foros locales abiertos al público que se celebran cada dos años. Entre 2005 y 2007 se celebraron un total de 37 foros en los que participaron 5.700 representantes de comunidades locales, profesionales de la salud, gerentes de salud, ONG, iglesias, etc.

El principal objetivo de la iniciativa es aumentar el control por parte de la población de sus servicios de salud y la gestión de las políticas públicas relacionadas con la salud, y ayudar a determinar el estado de salud prevalente en áreas específicas al menor nivel posible de división del espacio urbano local. La iniciativa se puso en marcha en 2005 con foros de Salud Participativa celebrados en veintidós áreas de la ciudad, junto con Foros Presupuestarios Participativos. En el 2007, se celebraron Sesiones Plenarias de Salud Participativa en cada uno de los Distritos de Salud que se habían organizado como base para la gestión de la salud. Desde las primeras Sesiones Plenarias, se ha elegido a unos 1.300 representantes para integrar Consejos de Salud locales para las 65 Unidades Básicas de Salud, hospitales y centros de salud especializados del municipio. Para finales de 2009, se celebrarán 14 Foros.

Los Consejos de Salud locales han ampliado su ámbito de acción de modo que han pasado de intervenir en cuestiones de salud locales a abordar cuestiones sociales de mayor alcance. Así pues, las intervenciones están orientadas ahora a los problemas cotidianos locales que sufren las comunidades. El Proyecto ha dado lugar a un cambio en la política de salud y ámbitos relacionados a la administración municipal. Se ha reconocido públicamente que el hecho de que la orientación de las discusiones se centre en la política de salud pública es fruto de la iniciativa. Se han registrado mejoras en las Unidades Básicas de Salud en cuanto a la calidad de la atención médica ofrecida.  Además, se han realizado importantes avances en la identificación de necesidades de salud más específicas expresadas por la población. El hecho de que el público haya tomado control de las cuestiones de salud ha creado una nueva tendencia en la población, que en lugar de simplemente formular quejas populares, se esfuerza por elaborar propuestas específicas para que se realicen cambios en el sector de la salud y se obtenga mayor apoyo del mismo. El público entiende ahora, por ejemplo, la lógica de invertir en la atención de salud primaria a través de Unidades Básicas de Salud, en lugar de aumentar el número de grandes hospitales. Se han producido cambios positivos relacionados con el establecimiento de mecanismos de participación en los que participan numerosos actores locales. No obstante, se ha dado entre los Consejos la tendencia a un cierto exclusivismo que ha dificultado el logro de una participación social más plena.

Entre las lecciones aprendidas en esta experiencia figura la necesidad de garantizar el apoyo del gobierno local a fin de incrementar con éxito la participación social y mejorar la planificación de actividades a fin de garantizar la sostenibilidad del proyecto.  Definir el presupuesto, un elemento central para apoyar las actividades permanentes necesarias para el proyecto, es bastante compleja y requiere la participación de numerosos actores.  Lo más importante para el proyecto es que no debería mantenerse al margen de las actividades y políticas locales.  Por consiguiente, debe ser abierto y no imponérsele límites preestablecidos.

Ejemplo 8: Iniciativa de Escuelas Saludables en los Departamentos de Asunción, Central, Misiones, Itapúa y Cordillera. Paraguay

Autor: Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

La iniciativa de Escuelas Saludables comenzó en Paraguay en la década de 1990, impulsada por el Ministerio de Salud con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud. Su objetivo era promover la salud en el entorno escolar y el desarrollo integral de los niños y niñas dentro de la comunidad educativa.

En el año 2000 se puso en marcha un proyecto piloto en 17 escuelas distribuidas por áreas urbanas, periurbanas y rurales de los Departamentos Central, Cordillera y Misiones. En cada escuela seleccionada se creó un Comité de Gestión integrado por autoridades escolares, padres, estudiantes y representantes de organizaciones e institucionales locales. Las 17 escuelas centraron su intervención en cuatro áreas: atención de salud primaria, infraestructura, capacitación y proyectos participativos. Aunque este esfuerzo empezó inicialmente con gran impulso, no fue posible mantenerlo con el tiempo. No obstante, el proyecto creó un terreno fértil que permitió mantener una serie de iniciativas en el marco de Escuelas Saludables y, en ocasiones, sirvió de elemento catalizador para poner en marcha nuevos procesos.

En octubre del año 2008 las autoridades del nuevo gobierno relanzaron la iniciativa Escuelas Saludables, en el marco de un proyecto conjunto entre los Ministerios de Salud y de Educación. Se llevó a cabo una evaluación de datos para analizar conjuntamente y lograr un consenso sobre los criterios de acreditación. Se establecieron alianzas de cooperación estratégica con organizaciones tales como el programa VIDA (de prevención de enfermedades cardiovasculares) y con organismos internacionales como UNICEF, PNUD y FNUAP. Las acciones emprendidas en esta etapa han otorgado importancia al interés profundo y constante de todas las partes interesadas. Conviene señalar que el Ministerio de Educación y Cultura ha modificado el programa de estudios de educación secundaria técnica en el ámbito de la salud a fin de reorientarlo hacia la promoción de la salud, contribuyendo de ese modo al proceso de implementación de las iniciativas de Escuelas Saludables.

Uno de los retos de esta iniciativa ha sido que numerosas experiencias en el ámbito de la salud escolar se describen a sí mismas como una iniciativa de Escuelas Saludables o Escuelas Promotoras de la Salud, a pesar de que no se hayan establecido criterios uniformes para esta designación. Estas experiencias son promovidas por distintos sectores: el municipio, distritos de salud, el gobierno local y la comunidad educativa. El objetivo actual es unificar la Estrategia mediante la elaboración de criterios de acreditación que orienten a las instituciones en la formulación de líneas de acción, junto con un sistema de seguimiento. La meta actual es elaborar una estrategia unificada en 40 escuelas seleccionadas de 5 regiones. Se establecerán condiciones de base, junto con un sistema para recopilar y analizar datos de forma continua y sistemática.

Entre las dificultades encontradas destacan: (1) los recursos limitados y la dispersión de esfuerzos de la Dirección General de Promoción de la Salud, lo que entorpeció el mantenimiento del proceso, y (2) la falta de coordinación dentro de los programas del Ministerio de Salud, que dificultó una acción integrada basada en objetivos comunes.

Entre las lecciones aprendidas se incluyeron: la necesidad de recopilar y analizar datos de forma sistemática, difundir información entre las principales partes interesadas de manera que se puedan evaluar los resultados, y la necesidad  de empoderar a la comunidad (gobiernos locales y otros actores sociales) a fin de evitar que los procesos no obtengan resultados concluyentes.

Facilitar la interpretación colectiva del concepto de Escuelas Saludables ayudará a los actores sociales a identificar los factores de protección y fomentar respuestas eficaces. Son las instituciones gubernamentales quienes deben asumir principalmente la responsabilidad y vincular los esfuerzos con los de otras instituciones que operan en esta área. La estrategia de Escuelas Saludables crea una oportunidad para transformar el entorno escolar en un espacio que fomente la producción social de salud.

Ejemplo 9: Promoción de entornos y estilos de vida saludables en escuelas primarias de cuatro estados mexicanos México

Autores: Luz Arenas Monreal, Pastor Bonilla Fernández, Cristina Caballero García, Elba Abril, Héctor Hernández P., Sofía Cuevas B.

En el año 2006, el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) de México puso en marcha el proyecto Promoción de Espacios Saludables en Escuelas de Nivel Primario en cuatro estados mexicanos, en colaboración con los Servicios de Salud de los estados de Guerrero y Jalisco, el Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo y escuelas públicas de los estados de Morelos, Jalisco, Guerrero, y Sonora. Este proyecto fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Utilizó un enfoque integrado para mejorar el entorno físico, emocional y social de los niños en edad escolar y abordó problemas que afectan a esta población tal como el sobrepeso, la obesidad, las adicciones, la degradación medioambiental y la violencia familiar y social.

En un primer momento se organizaron grupos de reflexión con profesores de cuatro Estados para ayudar a identificar los determinantes de la salud (condiciones de vivienda, trabajo y educación; entorno físico; factores psicosociales; redes de apoyo social y familiar; etc.) que afectaban a la población en las áreas en las que se realizaría la iniciativa. Las principales características observadas entre las familias de los niños en edad escolar fueron: baja clase social, bajo nivel educativo de los padres, pobreza y migración a Estados Unidos. Durante la primera fase se recopilaron datos de medición preliminar como el peso/edad, peso/altura, edad/ altura, prevalencia de caries y tabaquismo, obteniéndose los siguientes resultados: coexistencia de malnutrición y sobrepeso u obesidad en niños de todas las escuelas participantes, alta prevalencia de caries y un porcentaje importante de niños que actualmente fuman y/o consumen bebidas alcohólicas.

Durante la segunda fase se realizaron intervenciones educativas sobre temas tales como la autoestima y la cultura de paz, la protección y el cuidado del medio ambiente, la prevención del tabaquismo y la nutrición e higiene. Como resultado de ello, se observó una mejora del nivel de conocimientos relacionados con una alimentación sana y una higiene adecuada, así como una mejora de las competencias relacionadas con la separación de desechos y el cuidado de los recursos naturales. Los profesores señalaron un descenso de la violencia y un mayor uso de medios más pacíficos para resolver los conflictos entre los escolares. Se crearon dos comités de salud: uno de niños y otro de padres. Se establecieron vínculos entre las escuelas y los centros locales de salud para facilitar el acceso de los niños a los servicios de salud.

Los niños mostraron dificultades para aplicar fuera del entorno escolar lo que habían aprendido gracias a la iniciativa, lo que puso de relieve las limitaciones de iniciativas centradas exclusivamente en las escuelas que no incluyen a la comunidad en su conjunto. Hubo dificultades también para influir en los organismos responsables de elaborar las políticas públicas (venta de alimentos sanos en las escuelas y sus proximidades) en los Estados de Guerrero y Morelos. En los Estados de Jalisco y Sonora, donde ya existían reglamentos sobre la venta de alimentos en las escuelas, la iniciativa logró sensibilizar a las familias acerca del consumo de alimentos sanos.

Este proyecto contribuyó a la inclusión de enfoques de promoción de la salud más integrados en las iniciativas emprendidas por el INSP, como por ejemplo promover el establecimiento de un grupo de estudio sobre la Promoción de Estilos de Vida Saludables.

Ejemplo 10: El Movimiento de Salud Mental Comunitaria de Bom Jardim, Fortaleza Brasil

Agradecemos a Maria Gabriela Curubeto Godoy la cual asistió en la preparación de este estudio de caso.

El Movimiento de Salud Mental Comunitaria de Bom Jardim, en Fortaleza, Brasil, se propone ofrecer servicios a las personas con distintos tipos de enfermedades mentales a fin de mejorar su integración en la comunidad y promover el empoderamiento a nivel individual, de grupo y social. Se ha implementado en 22 centros comunitarios de 5 vecindarios situados en el área del “Gran Bom Jardim” del municipio de Fortaleza. La iniciativa centra sus esfuerzos en las familias de riesgo, vulnerables, que viven en una pobreza extrema. Este grupo de población se caracteriza por un bajo nivel educativo, desempleo, falta de oportunidades y baja autoestima.

La iniciativa comenzó cuando dirigentes y misioneros de iglesias locales que trabajaban en la región formaron un grupo de voluntarios para ofrecer refugio y orientación o consejería a la población que en ese momento no tenía acceso a servicios de salud mental. En un principio, los esfuerzos para hacer participar al gobierno local fueron inútiles. No obstante, con el cambio de gobierno en el 2005, la iniciativa adquirió mayor reconocimiento e impulso, lo que permitió establecer una serie de alianzas y aumentar el flujo de recursos para ampliar las intervenciones y servicios. Entre las partes interesadas que participan actualmente en la iniciativa figuran los departamentos de salud locales y estatales, la población indígena, universidades locales, el sector privado, las ONG que trabajan con jóvenes delincuentes y el Programa PETI (Programa para Erradicar el Trabajo Infantil).

La iniciativa incorporó diversas estrategias para lograr sus objetivos. Se establecieron grupos de terapia comunitaria, así como otros grupos destinados a facilitar procesos terapéuticos personales dentro de acciones colectivas (bio-danza, terapia a través del arte, grupos de fomento de la autoestima, etc.). Se ofrecieron talleres y sesiones de masoterapia, reiki y técnicas de respiración y relajación. Se organizaron eventos teatrales y musicales en lugares públicos a fin de facilitar una apropiación por parte de la comunidad de lugares que habían estado dominados por el tráfico de drogas y la violencia. Se ofrecieron gratuitamente a todos los miembros de la comunidad actividades culturales y artísticas como clases de música, lengua, pintura y teatro. Se estableció un jardín y una farmacia comunitarios, y se ofreció formación profesional a los jóvenes. Por último, se llevaron a cabo esfuerzos para integrar a las personas con enfermedades mentales en estas actividades a fin de apoyar un proceso para disminuir el estigma asociado con los problemas de salud mental y apoyar la desinstitucionalización de estos pacientes.

Se han señalado resultados positivos fruto de esta iniciativa. La actitud general de la comunidad respecto a cómo tratar a los grupos de población subatendidos ha cambiado de una perspectiva personal a una perspectiva colectiva y social. La identidad de la comunidad ha mejorado de tal modo que los habitantes de Bom Jardim se muestran orgullosos de su vecindario, mientras que antes de la iniciativa lo describían como feo y violento. Se ha establecido una red para ayudar a los miembros de la comunidad a cuidarse mejor a sí mismos. Se han creado nuevos vínculos con otras partes interesadas que trabajan en la comunidad y con el sector privado. Los jóvenes de la comunidad afirman sentirse más motivados para lograr un nivel de estudios superior y el estigma asociado con los problemas psicológicos ha disminuido. Además, la iniciativa ha recibido reconocimiento nacional y diversos galardones nacionales y regionales.

Entre los desafíos encontrados en la implementación de la iniciativa se incluyen los cambios de gobierno que provocaron demoras e incertidumbre sobre la continuidad de la iniciativa, las dificultades para mantener y aumentar los recursos a medida que la iniciativa se ampliaba, y la resistencia de otras instituciones a colaborar con las actividades de la iniciativa.

Las enfermedades mentales llevan asociado un importante estigma social, sobre todo cuando se trata de grupos de población pobres y con acceso a escasos servicios. Esta experiencia demostró la viabilidad de empoderar, mejorar el capital social y ampliar las actividades terapéuticas y educativas para estos grupos de población. Asimismo, promovió una nueva forma, inclusiva y transformadora, de considerar las cuestiones relacionadas con la salud mental.

Ejemplo 11: Iniciativa Rostros, Voces y Lugares en el municipio de Corredores, Costa Rica

Agradecemos a los siguientes individuos e instituciones los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Gerardo Galvis, Idalí Ledesman, Sandra Murillo, Xinia Bustamante,  el equipo local de salud de Ciudad Neilly, el Municipio de Seguridad Alimentaria de Corredores.

La iniciativa Rostros, Voces y Lugares (RVL) en Corredores, Costa Rica, comenzó en el año 2006 en el marco de una iniciativa de alcance más amplio iniciada en 1998 con el objetivo de mejorar la seguridad alimentaria y nutrición en la región. En Corredores, la iniciativa centró sus esfuerzos también en los ámbitos del agua y saneamiento. En ella participaron el Ministerio de Salud, el gobierno municipal, escuelas locales, el mercado Paso Canoas, la Asociación de Acueductos Rurales, INCAP/OPS, servicios locales de salud, grupos comunitarios y el Comité de Seguridad Alimentaria local. Se estableció una oficina de RVL en el municipio a fin de facilitar las actividades de coordinación, implementación y seguimiento. La organización comunitaria existente permitió un mayor compromiso de todos los actores participantes para trabajar en colaboración.

La iniciativa trabajó con mujeres, poblaciones indígenas y niños en el marco de diversos proyectos como el cultivo de alimentos y la elaboración de pan.  Niños en  escuelas participaron en el diseño e implementación de programas de reciclaje en sus escuelas. Se estableció un jardín comunitario en dos comunidades indígenas con producción de alimentos para fines de abastecimiento de la población y venta. Se ofreció formación /capacitación y recursos a las personas que trabajaban en la eliminación de desechos sólidos (guantes, atuendo apropiado), y se estableció un comité local de eliminación de desechos sólidos para mejorar la capacidad y dotar de mayor dignidad a este importante trabajo, lo cual contribuyó al desarrollo local y la sostenibilidad medioambiental.

La iniciativa promovió una mayor sensibilización sobre cuestiones relacionadas con la seguridad alimentaria y la nutrición, no sólo a nivel de los hogares individuales, sino también a escala comunitaria. Los índices de mortalidad infantil han disminuido en Corredores desde el inicio de esta iniciativa, lo que se atribuyó a la mayor sensibilización y educación de la población. Todas las madres reciben actualmente atención prenatal independientemente de su situación social. Se observó también un mayor nivel de empoderamiento comunitario,  donde los miembros han demostrando más confianza para identificar problemas y examinar soluciones de forma conjunta. Los profesionales de la salud también indicaron sentirse más motivados para trabajar en la comunidad.

Trabajar dentro del marco de la iniciativa RVL ayudó a atraer atención nacional a esta región del país, lo que dio lugar a un incremento del compromiso y los recursos disponibles para trabajar con estas comunidades y grupos de población vulnerables. Los esfuerzos realizados para resolver problemas relacionados con la seguridad alimentaria, el agua y el saneamiento ayudaron también a identificar otros problemas importantes para la comunidad como la degradación medioambiental y la violencia intrafamiliar, y tener una influencia en los mismos. Como resultado de ello, la orientación de la iniciativa cambió para centrar su atención en los determinantes de la salud, aunando los esfuerzos de diversas instituciones y sectores, y poniendo de relieve sus papeles para lograr el bienestar de la comunidad.

La ausencia de una buena gestión o administración a nivel nacional y entre algunas de las instituciones participantes fue uno de los desafíos importantes señalados. La falta de seguimiento por parte del personal técnico a nivel nacional, debido principalmente a la ubicación remota del municipio, creó varias dificultades. El alto nivel de abandono escolar por parte de los niños para trabajar en los campos también dificultó el éxito de la iniciativa, a pesar de que los directores de las escuelas hicieran algunos esfuerzos para asegurar que los niños siguieran asistiendo a la escuela.

Gracias a su planteamiento de abordar distintos determinantes de la salud, esta iniciativa mejoró de forma exitosa la calidad de vida de la comunidad habilitando a las mujeres a ser más independientes y a desempeñar un papel más proactivo a escala individual, familiar y comunitaria, mejorando el acceso a los alimentos y la calidad de los mismos, e incrementando los ingresos familiares. La iniciativa ayudó a fortalecer la cohesión social y la capacidad de la comunidad de organizarse y participar activamente en la búsqueda de soluciones a sus propios problemas. Esta experiencia pone de relieve la importancia de no limitarse a identificar los problemas que afectan a una comunidad, sino también comprender sus causas subyacentes y la capacidad de la población para tomar decisiones y actuar tanto a nivel individual como colectivo.

Ejemplo 12: Detección precoz del cáncer de mama mediante servicios móviles de mamografía Uruguay

Agradecemos a los siguientes individuos los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Adriana Serra, Elena Garcia Martinez, Maria Isabel Ressio Charvet, Mariana Perera, Mario Gonzalez, Rosana Díaz Rus

La iniciativa de Unidades Móviles de Mamografía, que forma parte del Programa de Detección Oportuna del Cáncer de Mama coordinado por la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, se inició en 2003 en cuatro municipios del estado de Colonia en Uruguay, a saber, Juan Lacaze, Colonia Valdense, Nueva Helvencia y Rosario. Su objetivo era mejorar la detección precoz de tumores malignos y mejorar el cuidado de la salud propia y las autoexploraciones mamarias en las mujeres de estos municipios o municipalidades. Antes de ponerse en marcha esta iniciativa, las mujeres residentes en esta área remota del país no tenían acceso a servicios mamográficos, lo que las obligaba a desplazarse a la capital del estado para recibir esos servicios. Esta situación afectaba de forma desproporcionada a las mujeres de los sectores más pobres de la comunidad.

Diversas partes interesadas locales participaron en la etapa de planificación de la iniciativa mediante el establecimiento de un Comité Local en cada uno de los municipios o municipalidades seleccionados. Este Comité Local recaudó fondos para sufragar los costos de desplazamiento de la clínica móvil a las comunidades y pagar los servicios de los profesionales de la salud de la clínica. Los miembros de la comunidad se ofrecieron también a transportar hasta la clínica a las mujeres que no podían desplazarse por sus propios medios, ya fuera por razones de distancia o por sufrir alguna discapacidad física. Debido a la disponibilidad limitada de los servicios móviles en cada comunidad, los esfuerzos se centraron principalmente en las mujeres de 40 ó más años de los vecindarios más pobres y sin acceso regular a servicios de salud.

De las aproximadamente 10.500 mujeres mayores de 40 años que vivían en esos municipios o municipalidades, la iniciativa logró realizar una mamografía a 5.392, esto es, alrededor de un 51% de ese grupo de población. La demanda de estos servicios fue alta. Aunque se utilizaron el 100% de las citas médicas disponibles, cada municipio todavía tenía una larga lista de espera de usuarias que habrían deseado ser examinadas. Como resultado de ello, se instalaron dos equipos mamográficos permanentes en dos de las localidades incluidas en esta iniciativa. A pesar de que estos servicios sólo están disponibles actualmente en clínicas privadas, fue gracias a la demanda de este tipo de servicios por parte de la población.

La iniciativa se enfrentó al principio a cierta resistencia. Algunas mujeres no sabían bien en qué consistía una mamografía, por lo que se sentían temerosas y ansiosas de someterse al examen. Por ello, fue importante explicarles los aspectos científicos del examen y asegurarse de que entendieran los importantes beneficios del mismo. Como resultado de ello, se creó una campaña informativa que fue presentada por dirigentes locales a través de los medios de comunicación a fin de responder a las principales inquietudes de la población con relación a los exámenes mamográficos.

La iniciativa tuvo éxito asimismo en lograr una mayor sensibilización acerca del cáncer de mama mediante una campaña continua destinada a mejorar los conocimientos de las mujeres sobre su cuerpo y sus derechos. Estos esfuerzos mejoraron la atención prestada por las mujeres a su propia salud, así como sus conocimientos sobre el cáncer de mama, aunque también hizo que fuera difícil para la iniciativa responder a la demanda de servicios que generó este incremento de conocimientos.

Los municipios incluidos en esta iniciativa contaban con un alto nivel de organización y participación comunitaria, lo que contribuyó enormemente al éxito de la planificación e implementación de las actividades. No obstante, surgieron importantes rivalidades entre estos lugares, lo que dificultó el establecimiento de redes y vínculos de colaboración.

La iniciativa también dio lugar a la elaboración  y desarrollo de dos importantes políticas, a saber, una que permite a las mujeres tomarse un día libre por año para someterse a una mamografía, y otra que ofrece mamografías gratuitas cada dos años (bienales) a las mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 59 años.

Ejemplo 13: Iniciativa de Azucarlito como lugar de trabajo libre de humo de tabaco en Uruguay

Agradecemos a los siguientes individuos los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Adriana Serra, Elena Garcia Martinez, Maria Isabel Ressio Charvet, Mariana Perera, Mario Gonzalez, Rosana Díaz Rus

La iniciativa de “Edificio sin humo de tabaco” de la empresa Azucarlito se puso en marcha en 2002 con el objetivo de mantener un entorno de trabajo sin humo de tabaco en una fábrica azucarera de Paysandú, en Uruguay. La iniciativa comenzó en respuesta al interés manifestado por la dirección de la fábrica y un grupo de empleados en trabajar en un entorno laboral sin humo de tabaco. Un estudio inicial preliminar determinó que el 10% de los trabajadores de la fábrica eran fumadores. Los programas establecidos anteriormente para ayudar al personal a dejar de fumar no habían sido eficaces.

En un principio se llevaron a cabo actividades destinadas a mejorar los conocimientos sobre las consecuencias negativas del tabaquismo y los beneficios de mantener espacios libres de humo de tabaco. Asimismo, se discutieron las diferencias existentes entre “fumadores activos” y “fumadores pasivos”. Se establecieron grupos, moderados por un médico y un especialista en promoción de la salud, para discutir las responsabilidades individuales y colectivas respecto a la salud de todos los trabajadores. Se crearon también grupos de apoyo para las personas que deseaban dejar de fumar. Por último, la alta dirección de la fábrica instituyó una política en la que declaraba a Azucarlito como un “lugar de trabajo libre de humo de tabaco” y estipulaba las sanciones que se aplicarían a quienes infringieran las nuevas reglas establecidas.

Como resultado de la iniciativa, muchos de los miembros del personal dejaron de fumar, mientras que otros redujeron considerablemente el número de cigarrillos que fumaban al día. La iniciativa atrajo la atención de los medios de comunicación, que promovieron a Azucarlito como el “Primer lugar de trabajo libre de humo de tabaco” del país, haciendo que otras organizaciones pusieran en marcha sus propias iniciativas para asegurar espacios de trabajo sin humo de tabaco.

El liderazgo y coordinación ejercidos por un organizador comunitario de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer fue fundamental para el éxito de la iniciativa, junto con la amplia participación y apoyo de todos los niveles dentro de la compañía. La compañía Azucarlito había expresado su compromiso de proteger la salud de sus trabajadores, lo que permitió obtener apoyo de los niveles superiores de gestión dentro de la compañía. Otro de los factores esenciales señalados para el éxito de la experiencia fue el liderazgo ejercido por un gerente particular antiguo fumador que había sufrido graves problemas de salud a consecuencia de su hábito de fumar. Los trabajadores también participaron activamente en todas las etapas de la iniciativa. Entre los desafíos encontrados destaca la resistencia de los fumadores de la compañía, sobre todo de los niveles superiores de gestión, a participar en las actividades y programas de la iniciativa.

La iniciativa de Azucarlito como edificio libre de humo de tabaco estableció un importante e innovador modelo para los programas y políticas de promoción de la salud en Uruguay. La experiencia recibió reconocimiento nacional y fue reproducida en distintas instituciones. Sirvió también como modelo para la elaboración del Decreto nacional 268/05, que prohíbe fumar en todos los espacios cerrados del país como parte de la iniciativa nacional de espacios 100% libres de humo de tabaco.

Ejemplo 14: Convertir a la Intendencia Municipal de Rivera en un lugar de trabajo libre de humo de tabaco Uruguay

Agradecemos a los siguientes individuos los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Adriana Serra, Elena Garcia Martinez, Maria Isabel Ressio Charvet, Mariana Perera, Mario Gonzalez, Rosana Díaz Rus

La iniciativa para convertir a la Intendencia Municipal de Rivera en un lugar libre de humo de tabaco fue iniciada en 2004 con el objetivo de transformar el edificio principal de la Intendencia del municipio de Rivera en un lugar de trabajo sin humo. La iniciativa fue concebida e implementada por el personal de la Intendencia Municipal y un coordinador de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer. Se colaboró también con el programa de radio “Entre Todos”, que ayudó a difundir información sobre la iniciativa y sus resultados entre la población general.

En un primer momento se estableció un grupo de trabajo llamado “Grupo Pro Calidad de Vida”, integrado por miembros del personal y la dirección de distintos departamentos de la Intendencia Municipal, al que se le ofreció un espacio de oficina con acceso a teléfono, computadora, impresoras e Internet. El grupo de trabajo se reunió regularmente para examinar las decisiones y actividades relacionadas con la iniciativa. Durante el curso del proyecto, este grupo evolucionó para adaptarse a las necesidades de las diversas tareas y etapas de la iniciativa. La diversidad del grupo y el alto nivel de compromiso y participación de sus integrantes fueron destacados como uno de los principales factores que contribuyeron al éxito de la iniciativa.

Una de las principales contribuciones de este grupo fue la redacción de una política interna relativa al tabaquismo en el lugar de trabajo. Esta política, una vez aprobada, llevó a la creación de áreas designadas para fumadores y transformó la Intendencia Municipal de Rivera en la primera 100% sin humo de tabaco de Uruguay. Se implementaron también programas para ayudar a dejar de fumar, que fueron ofrecidos a todo el personal. La iniciativa fue reconocida oficialmente por la oficina del Intendente o Alcalde y la autoridad legislativa de la ciudad aprobó un cambio en la legislación municipal para apoyar la iniciativa. La participación del Intendente o Alcalde en las actividades aumentó durante el curso de la iniciativa. Los sindicatos locales apoyaron también los esfuerzos realizados.

Se preparó una campaña de sensibilización y concientización para compartir información acerca de la magnitud del problema y los riesgos del humo de tabaco directo e indirecto para los trabajadores del edificio. Para ello se realizaron presentaciones y se impartieron talleres en los que participaron un oncólogo y profesores universitarios, y se utilizaron carteles, pegatinas y otros materiales publicitarios como alfombrillas para ratón de computadora. Asimismo, se colocaron ceniceros en lugares estratégicos con carteles para recordar a las personas la obligación de apagar sus cigarrillos antes de entrar al local.

Uno de los desafíos vividos al principio fue el hecho de que la contaminación por el humo del tabaco en los lugares de trabajo no era percibida como un problema por el personal, la dirección e incluso los servicios de salud. A medida que las personas se fueron sensibilizando y concientizando gracias a los esfuerzos de la iniciativa, la cuestión empezó a ser percibida como un problema que era necesario resolver. Otro de los efectos positivos observados fruto de la iniciativa fue la percepción por parte del personal local de salud respecto a cómo se ve afectada la salud de la población por el humo del tabaco. Este fenómeno hizo que los servicios de salud apoyaran las actividades de la iniciativa y que hubiera una mayor promoción de las políticas locales públicas para luchar contra la contaminación por humo de tabaco en los espacios de trabajo.

Un factor importante que dificultó el éxito de esta iniciativa fue la falta de voluntad por parte de ciertos miembros del personal para dejar de fumar en el trabajo. La política tenía por finalidad que los fumadores abandonaran su hábito o limitaran su consumo de tabaco a las áreas no relacionadas con su trabajo. No obstante, se necesitaron esfuerzos intensos y constantes para hacer respetar la normativa a fin de reducir considerablemente la contaminación por humo de tabaco en el lugar de trabajo.

La iniciativa ha sido sostenible y ha logrado mantener un buen nivel de participación a fin de consolidar los resultados obtenidos. El nivel de contaminación por humo de tabaco en el edificio ha disminuido, junto con el número de fumadores entre los miembros del personal. La política de prohibición de fumar en el lugar de trabajo está bien establecida y es respetada. Actualmente, los esfuerzos del grupo de trabajo se centran en documentar la experiencia a fin de optimizar la difusión de sus resultados y las lecciones aprendidas en la comunidad y entre los profesionales de la salud.

Ejemplo 15: Promoción, prevención y educación comunitaria en salud cardiovascular en Tala, Uruguay

Agradecemos a los siguientes individuos los cuales asistieron en la preparación de este estudio de caso: Adriana Serra, Elena Garcia Martinez, Maria Isabel Ressio Charvet, Mariana Perera, Mario Gonzalez, Rosana Díaz Rus

Esta iniciativa comunitaria, que se puso en marcha en 2002 en el municipio de Tala, Canelones, se proponía promover una mejor comprensión de un concepto integral de la salud y fomentar la adopción de estilos de vida saludables. En la iniciativa participaron el gobierno local, organizaciones comunitarias, servicios de salud públicos y privados, escuelas rurales y urbanas, iglesias locales, la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, universidades, organizaciones deportivas, profesionales de la salud, trabajadores comunitarios de la salud y dirigentes comunitarios. En un primer momento se realizó un estudio preliminar para evaluar el perfil de la población y los principales problemas que la aquejaban. El estudio puso de relieve el envejecimiento de la población, que se veía afectada por una gran cantidad de problemas de salud prevenibles. Estos problemas eran causados principalmente por cambios en los hábitos alimentarios, el estilo de vida sedentario, el alcoholismo, el tabaquismo, el alto consumo de drogas psicoactivas y el deterioro de las condiciones sociales, económicas y medioambientales que afectaban la salud cardiovascular. El desempleo era particularmente alto, sobre todo entre la población rural. Los servicios de salud se centraban casi exclusivamente en ofrecer tratamiento, sin existir apenas actividades de promoción, prevención y educación.

Las actividades fueron diversas e incluyeron entre otros una campaña mediática de amplio alcance acerca de la importancia de llevar un estilo de vida saludable, la integración de equipos de salud en las escuelas, el establecimiento de grupos comunitarios y la realización de actividades de desarrollo de capacidades. Este esfuerzo inicial dio lugar a una serie de proyectos (eliminación adecuada de desechos, control de vectores, prevención de ETS, abuso de sustancias y violencia familiar, etc.), que siguieron todos ellos la misma orientación de acción estratégica y se centraron en los grupos de población más vulnerables, así como los grupos con riesgos específicos de sufrir enfermedades cardiovasculares (obesidad, diabetes, adicciones, etc.).

Entre los resultados observados destacan: mayor sensibilización entre los profesionales de la salud acerca de la importancia de promover estilos de vida saludables y una mejor comprensión de las estrategias y mecanismos de promoción de la salud; mayor aceptación de los esfuerzos realizados de forma participativa y con la comunidad; aumento de los conocimientos y hábitos saludables entre los adolescentes y los ancianos; mayor participación y menor aislamiento de la población anciana; mejor comprensión de las cuestiones relacionadas con la salud escolar gracias a la implementación de un sistema más eficaz de seguimiento y referencia de pacientes; y el establecimiento de grupos de salud comunitarios tales como “Adultos en Movimiento”, que trabaja para prevenir la violencia doméstica.

Uno de los factores importantes que apoyó la iniciativa fue el cambio del gobierno nacional ocurrido en 2005, y dio lugar a un incremento de los avances tecnológicos e hizo que los medios de comunicación prestaran mayor atención a las cuestiones de salud. Este cambio de gobierno también conllevó a un cambio estructural en el sistema de salud, dotándolo en lo sucesivo de una mayor orientación hacia la promoción y educación, y fortaleciendo las estrategias de atención primaria de la salud. Como consecuencia de ello se dio inclusión a distintos actores sociales locales en el proceso de toma de decisiones, lo que facilitó enormemente la planificación e implementación de la iniciativa, y lo que a su vez suscitó un mayor interés en la iniciativa por parte de la comunidad y fomentó su compromiso con la misma.